Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2013

Generalized anxiety disorder: what do we know about the diagnosis?

Определение и критерии
Генерализованное тревожное расстройство – ГТР (F41.1 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра – МКБ-10) – протекающее хронически или в виде обострений заболевание, которое характеризуется выраженным напряжением, беспокойством, дурными предчувствиями, касающимися повседневных событий и проблем, возникающих на протяжении периода не менее 6 мес.
В соответствии с критериями МКБ-10 диагноз ставится при сочетании данных проявлений с 4 или более симптомами среди следующих:

• симптомы напряжения (мышечное напряжение, локализованные или разлитые боли в мышцах, беспокойство и неспособность расслабиться, чувство нервозности, волнения, «заведенности» или психического напряжения, ощущение кома в горле или затруднения при глотании);
• симптомы гипервозбудимости вегетативной нервной системы (ощущение усиленного или ускоренного сердцебиения или тахикардия, потливость, дрожь или тремор, сухость во рту);
• симптомы со стороны органов грудной и брюшной полости (затрудненное дыхание, чувство удушья, боль или дискомфорт в груди, тошнота или дискомфорт в животе);
• симптомы со стороны психического состояния (ощущения головокружения, неустойчивости, дурноты, предобморочного состояния, чувство нереальности объектов или собственной отчужденности, «как будто я нахожусь не здесь» (деперсонализация), страх потери контроля, сумасшествия, потери сознания, страх смерти);
• общие симптомы (ощущение прилива волн жара или холода, онемения или чувство покалывания);
• другие симптомы (повышенная реакция или вздрагивание на неожиданные малозначимые ситуации, трудности концентрации внимания или ощущение пустоты в голове из-за волнения и тревоги, постоянная раздражительность, нарушения засыпания из-за беспокойства).

Эпидемиология
Распространенность за год составляет 1,7–3,4% [1], в течение жизни – 4–8% [2–5]. С возрастом показатели распространенности возрастают, достигая пика в интервале от 45 до 59 лет (7,7%) [4]. В условиях первичного звена медицинской практики встречаемость ГТР превышает 8% [6]. Женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины (7 и 4% соответственно) [4].

Течение болезни
Средний возраст начала заболевания составляет 21–30 лет [7–9], причем первое обращение к психиатрам приходится на средний возраст [10]. При раннем начале (до 30 лет) заболевание возникает первично, а при позднем – коморбидно другим психическим и соматическим расстройствам [11]. Заболевание протекает хронически, зачастую всю жизнь; у среднего пациента зрелого возраста средняя продолжительность заболевания – 20 лет [10], может отмечаться флуктуация тяжести имеющихся расстройств. По данным Всемирной организации здравоохранения, 27% больных ГТР испытывают умеренные или серьезные нарушения социального и профессионального функционирования, сопоставимые с наблюдающимися при больших депрессиях и хронических соматических заболеваниях, количество пропущенных рабочих дней в месяц у них в среднем составляет 4,6 [12].

Коморбидность
В 80% случаев ГТР возникает коморбидно другим расстройствам. Наиболее часто заболевание «осложняется» депрессивными нарушениями (62,4%), дистимией (39,5%), другими тревожными расстройствами (до 35%), злоупотреблением алкоголем (37,6%) и лекарственными препаратами (27,6%) [13]. Среди соматических симптомов ГТР чаще всего сопутствуют боль в груди и усиленные сердцебиения (45%), физическая слабость (20%), нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (синдром раздраженной кишки – 40%), головокружения (20%), хронические соматические заболевания (сахарный диабет).

Диагностика и дифференциальная диагностика
Лишь 1/3 больных ГТР в условиях первичного звена медицинской помощи диагностируются верно [14].
В значительной части случаев это связано с недооценкой в условиях общемедицинской сети психического компонента состояния и смещением акцента внимания врачей в сторону соматовегетативного компонента заболевания.
В зависимости от преобладания тех или иных проявлений соматической тревоги больным ставятся неверные диагнозы:

• сердечно-сосудистых (аритмии, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, порок митрального клапана);
• эндокринных (гипертиреоз, гипогликемия, феохромоцитома), желудочно-кишечных (синдром раздраженной толстой кишки);
• неврологических (височная эпилепсия, вестибулярные расстройства, синдром вегетативной дистонии);
• респираторных расстройств (бронхиальная астма, хронические обструктивные болезни легких);
• других общих заболеваний (системные заболевания, авитаминоз, злокачественные новообразования, порфирия и др.).

Ввиду общности симптоматики должна осуществляться дифференциальная диагностика с:

• депрессивными расстройствами, особенно дистимией;
• другими тревожными расстройствами;
• явлениями интоксикации некоторыми препаратами (психостимуляторы, симпатомиметики);
• синдромом отмены (алкоголя, бензодиазепинов).

ГТР-7 (GAD-7) – проверенный и эффективный метод скрининга ГТР и оценки его тяжести в клинической практике [15]. Основанный на критериях 4-го издания Руководства по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-IV), метод оценки ГТР-7 позволяет легко интерпретировать результаты. Метод можно рассматривать как ориентир, но при этом он не должен подменять собой клиническую оценку.
Для определения оценки по шкале ГТР-7 следует просто сложить баллы, полученные при ответе на каждый из пунктов анкеты. Таким образом, общий балл может меняться в диапазоне от 0 до 21. Результаты поделены на 4 категории по признакам потенциальной тревожности, как показано в таблице (см. вшивку). При пороговом значении, равном 10, чувствительность метода оценки ГТР достигает 89%, а специфичность – 82%.