Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2013
Расстройства личности и хроническая соматическая патология на модели ревматоидного артрита и хронической обструктивной болезни легких (обзор литературы) №01 2013
Номера страниц в выпуске:38-46
Представления о необходимости учитывать индивидуальные характерологические особенности пациента при диагностике и лечении соматической патологии насчитывают многовековую историю. Тем не менее первые научные исследования роли конституционального личностного предрасположения при соматической патологии были осуществлены лишь в конце XIX – начале XX вв. При этом приоритет рассмотрения вклада характерологических аномалий при соматическом заболевании (СЗ) принадлежит интернистам.
Role of personality in chronic medical disease: comparing rheumatoid arthritis and COPD (a review)
D.F.Pushkarev
First Moscow State Medical University I.M.Sechenov
Представления о необходимости учитывать индивидуальные характерологические особенности пациента при диагностике и лечении соматической патологии насчитывают многовековую историю1. Тем не менее первые научные исследования роли конституционального личностного предрасположения при соматической патологии были осуществлены лишь в конце XIX – начале XX вв. При этом приоритет рассмотрения вклада характерологических аномалий при соматическом заболевании (СЗ) принадлежит интернистам.
В отечественной литературе роль конституционально-личностных характеристик при соматической патологии рассматривалась в трудах выдающихся терапевтов: И.Е.Дядьковского (1830 г.), С.П.Боткина (1885 г.), Г.А.Захарьина (1910 г.), Д.Д.Плетнева (1930 г.). В частности, еще в 1830 г. И.Е.Дядьковский отметил, что особенности личности и темперамента пациента могут влиять на течение СЗ, видоизменяя клиническую картину и прогноз заболевания. Г.А.Захарьин (1910 г.) также подчеркивает значимость личностного фактора в возникновении и течении СЗ. Однако в отличие от И.Е.Дядьковского, рассматривающего психическую и соматическую сферы в единстве, Г.А.Захарьин особое значение придает «образу жизни» – характерологически обусловленному набору повседневных привычек, служащих, по мнению автора, основной причиной большинства СЗ.
Психопатологическая оценка роли личности в условиях хронического СЗ представлена в работах отечественных психиатров Е.А.Шевалева (1936 г.), Е.К.Краснушкина (1947 г.), В.А.Гиляровского (1948 г.), Л.Л.Рохлина (1957 г.).
В одной из ранних статей «О переживании болезни» (1936 г.) Е.А.Шевалев отмечает, что предиспозиция к формированию психических нарушений под действием соматической вредности чаще всего относится к латентным свойствам личности (существующим задолго до момента актуализации патологии внутренних органов) и отчетливо выступающим в ситуации тяжелого СЗ.
Л.Л.Рохлин (1957 г.), рассматривая возникающие при СЗ психопатологические расстройства, подчеркивает значимость личностного фактора в процессе формирования «сознания болезни». Автор разграничивает «восприятие» пациентом болезни и «отношение» к ней. Таким образом, в структуре личности соматического больного выделяется два полюса: психологические установки по отношению к СЗ и характеристики телесной перцепции, определяющие непосредственное, чувственное восприятие болезни. Данная позиция на соответствующем своему времени уровне знаний предвосхищает современные модели. Последние рассматривают вклад личности в формирование нозогенных расстройств раздельно: с одной стороны, с учетом целостной структуры характерологических аномалий (в рамках традиционных категорий расстройств личности – РЛ), а с другой – акцентуаций соматоперцептивной сферы (А.Б.Смулевич, 2011).
Значительный прогресс в исследовании соотношений РЛ и соматоперцептивных акцентуаций связан с выполненными в психологическом ключе работами A.Goldscheider (1929 г.) (концепция «аутопластической картины болезни») и Р.А.Лурия (1944 г.) (концепция «внутренней картины болезни»), также разделяющими вклад общепсихологических характеристик личности и соматоперцептивной конституции в ходе адаптации к хроническому СЗ.
На современном этапе публикуемые научные работы в зависимости от трактовки соотношений личностной и соматической патологии можно разделить на 3 основные направления.
В ряде исследований рассматривается один вектор – влияние характерологических аномалий на формирование заболеваний внутренних органов и систем организма (РЛ→СЗ) (W.Pieringer, 1978). К этому направлению принадлежат преимущественно работы, выполненные в рамках психодинамической парадигмы (K.Menninger, 1938; J.Gallacher, 1988; H.Weiner, 1977;
S.Peterson и соавт., 1988)2.
В качестве альтернативы данному подходу в литературе представлены работы, в которых соматическая патология, напротив, рассматривается в качестве фактора, провоцирующего изменение характеристик личности (СЗ→РЛ). Данное направление также представлено преимущественно исследованиями, выполненными в рамках психологической парадигмы (В.Н.Мясищев, 1966; М.С.Лебединский, 1970; I.Pilowsky, 1986, 1997; Z.Lipowsky, 1988; R.Druss, 1995; D.Fortune и соавт., 2002; C.Donnellan и соавт., 2006).
Наконец, третье направление соответствует клинической позиции и предполагает освещение роли личности в аспекте формирования психопатологических расстройств (ПР) у соматических больных (РЛ+СЗ→ПР) (R.Kahana, G.Bibring, 1964; A.Barsky, G.Klerman, 1983; С.Г.Жислин, 1965; Ю.Ф.Приленский, 1971; В.В.Ковалев, 1972; А.Б.Смулевич и соавт., 2005; Н.Д.Лакосина, И.И.Сергеев, 2005; Б.А.Волель, 2009). Работы этого направления с клинических позиций представляют наибольший интерес.
у соматических больных
Переходя к обсуждению вклада личности в формирование ПР при СЗ, отметим, что тяжелые психотические расстройства с нарушением сознания (делирий, аменция, онейроид), галлюцинаторно-параноидные состояния, а также разные формы деменции в обзоре не рассматриваются. Дело в том, что в патогенезе указанных расстройств участие личностного фактора минимально, тогда как ключевая же роль принадлежит биологическому страданию головного мозга (K.Bonhoeffer, 1917; А.С.Тиганов, 1999).
В отечественной психиатрии возникающая в условиях СЗ психическая патология традиционно рассматривается в свете динамики психопатий – патологических (нозогенных) реакций (А.Б.Смулевич, 2000, 2007)3 . Наряду с последними в отечественной литературе приводятся описания возникающих в условиях соматической патологии патохарактерологических (ипохондрических) развитий – ИР (Г.К.Ушаков, 1987; А.А.Корнилов и соавт., 2003; П.И.Сидоров, 2008), причем вклад личности в формирование нозогенных реакций и ИР оценивается неоднозначно.
Ряд исследователей рассматривают конституциональное предрасположение в качестве ведущего фактора возникновения психической патологии при СЗ. В частности, В.В.Ковалев (1972 г.) отмечает тесную связь «патологических реакций на соматическую болезнь» с преморбидными характеристиками личности больного. Автор предполагает существование «устойчивых» пар: тревожно-мнительная личность – депрессивный тип реакции; ригидная личность – сверхценно-ипохондрический тип; истероидная личность – одноименный тип реакции. При обсуждении роли личности при возникновении ИР В.В.Ковалев отмечает, что основой для патохарактерологического развития всегда служит преморбидная личность пациента и формирование ИР, как правило, происходит по механизму заострения отдельных конституциональных черт, причем в ряде случаев возможно изменение общей структуры личности, когда на первый план выступают ранее факультативные свойства. Таким образом, взгляды В.В.Ковалева соотносятся с позицией Е.А.Шевалева (1936 г.), также рассматривавшего возникновение нозогений в контексте актуализации латентных свойств преморбидной личности.
Ряд авторов, отрицая ведущее значение личностного фактора при формировании психической патологии у больных СЗ, расценивают нозогенные реакции и ИР не как самостоятельные ПР, но как «вторичные» проявления динамики психопатии – ее декомпенсации (О.В.Кербиков, 1971; А.Е.Личко, Н.Я.Иванов, 1980; А.А.Корнилов и соавт., 2003).
В предложенной А.Б.Смулевичем (2011 г.) типологической модели нозогенных реакций конституциональное предрасположение относится к числу ведущих факторов возникновения ПР при СЗ. По мнению автора, возможность манифестации нозогений при наличии РЛ возрастает; отдельные РЛ в свете этой концепции дифференцируются по признаку подверженности формированию нозогений. Уязвимость к нозогениям чаще регистрируется у пациентов с такими типами РЛ, как истерическое, обсессивно-компульсивное, аффективное, паранойяльное, при этом типология нозогений соотносится с типом РЛ. Так, тревожно-фобические реакции предпочтительны для избегающего и истерического РЛ, сверхценные и бредовые реакции – для паранойяльного. Выделяются также отдельные типы РЛ, предрасполагающие к возникновению широкого спектра нозогений. В частности, при истерическом РЛ реализуется возможность формирования конверсионных, диссоциативных, тревожно-фобических и аффективных нарушений.
Концепция А.Б.Смулевича находит доказательное подкрепление в масштабном клинико-эпидемиологическом исследовании А.В.Андрющенко (2011 г.), посвященном оценке распространенности ПР у соматически больных. Данные, полученные автором в ходе эпидемиологического обследования 1546 пациентов кардиологического (496 наблюдений), онкологического (516 наблюдений) и дерматологического стационаров (534 наблюдения), выявили значительную, превышающую популяционную, распространенность (49,1% против 10–11%) традиционных категорий РЛ. Результаты факторного анализа обобщенных данных о соотношении личностных (патохарактерологических и соматоперцептивных) аномалий и нозогений подтвердили, что конституциональное предрасположение относится к высоко значимым преципитирующим факторам, участвующим в формировании нозогенных реакций, в первую очередь аффективных, ипохондрических и коэнестезиопатических4.
Необходимо отметить, что изложенной выше позиции придерживаются не все исследователи, изучающие данную проблему. Некоторые авторы, исходя из психологического подхода, минимизируют вклад личности, отдавая приоритет воздействию телесного страдания (Leventhal и соавт., 2001). В числе характеристик, ответственных за возникновение ПР, выделяются такие клинические параметры СЗ, как угроза летального исхода, острое или хроническое течение болезни, режим лечения, этиология, предполагаемые последствия заболевания, контролируемость течения СЗ (K.Wikblad, K.Montin, 1992; A.Zautra, S.Manne, 1992; Leventhal и соавт., 2001)5. Эта позиция, хотя и сравнительно широко представлена в литературе, обусловлена скорее методологическими и теоретическими ограничениями: прослеживающейся на сегодняшний день среди исследователей-интернистов и психологов тенденцией к минимизации или игнорированию личностного фактора либо «отщеплению» от него отдельных социодемографических и культуральных составляющих (J.Levenson, 2010).
Сходным образом приверженцы биопсихосоциального (D.Turk, 1996; T.Covic и соавт., 2003; M.Hoyt, A.Stanton, 2012), или «системного» подхода (H.Selye, 1984; A.Antonovsky, 1993; В.В.Марилов, 2007)6, а также диатез-стрессовой модели (Д.Ю.Вельтищев и соавт., 2009) рассматривают конституционально-личностное предрасположение в качестве второстепенного (модулирующего) фактора формирования ПР при СЗ. Ведущее значение при этом отводится совокупности факторов, в том числе психологическому стрессу (M.A.Arango, P.O.Cano, 1998), реализуемому через биологические, в частности нейроэндокринные, механизмы (J.Dekkers и соавт., 2001; А.Е.Зелтынь и соавт., 2009; Д.Ю.Вельтищев, 2009), а также дефициту социальной поддержки7 (N.White и соавт., 1992; Y.Jang и соавт., 2002).
Несмотря на определенную эвристичность данного подхода (интегративная мультифакторная оценка роли личности учитывает как ведущие, так и дополнительные факторы, позволяя избежать неоправданного редукционизма), возможности использования подобных концепций в клинической практике ограниченны. Соответствующие ограничения определяются множеством сложных для анализа (и прежде всего статистического) разноплановых факторов, причем относительный вклад каждого из них либо не оценивается вовсе (M.Hoyt, A.Stanton, 2012), либо рассматривается скорее на основе положения в теоретической этиопатогенетической схеме (K.Kendler и соавт., 1995; Д.Ю.Вельтищев, 2009; A.Troy, I.Mauss, 2011), чем на базе непосредственного клинического сопоставления.
В числе современных публикаций, освещающих проблему психической патологии у соматически больных с позиций психосоматического балансирования, необходимо отметить диссертационное исследование Б.А.Волель (2009 г.) «Небредовая ипохондрия при соматических, психических заболеваниях и расстройствах личности». Рассматривая проблему «hypochondria cum material» с этих позиций, автор базируется на результатах обследования 142 пациентов дерматологической, кардиологической и онкологической клиник. В работе предложена типологическая систематика ИР, в которой отдельные типы ИР ранжируются в зависимости от вклада конституционально-личностного и соматического факторов: в одних случаях первостепенную роль играет РЛ (например, при паранойяльном ИР), в то время как для других типов значимость личностного предрасположения минимальна, уступая влиянию соматического воздействия (например, при ИР по типу ипохондрической дистимии).
Необходимо, однако, указать на существенные ограничения данного исследования. В работе использовалась нозологически гетерогенная выборка, а тяжесть течения соматической патологии ранжировалась произвольно, по условным критериям (перспектива летального исхода, число госпитализаций на 1 больного, снижение профессиональной трудоспособности). Неоднородность клинического материала, недостаточная сопоставимость нозологических форм, наблюдаемых при разных соматических патологиях, не позволила автору проанализировать значимость соматических переменных, лишая возможности соотнести вклад личностного и соматического факторов в формирование ПР.
В ряде работ (преимущественно зарубежных авторов) вклад личности в формирование ПР при СЗ рассматривается с позиций дименсионального подхода, позволяющего (в отличие от категориального, оперирующего целостными таксономическими единицами) выделять определенные характерологические черты вне основной структуры личности, подлежащие психометрической регистрации. Речь идет о клинических проявлениях акцентуаций8 соматоперцептивного круга – невротизме, эмоциональной реактивности, врожденной лабильности вегетативной нервной системы (H.Weitbrecht, J.Glatzel, 1979). В качестве характерной для этого круга личностной патологии выступает феномен соматосенсорной амплификации (J.Abramowitz, A.Braddock, 2008), проявляющийся фиксацией на сенсациях со стороны телесной сферы, а также обостренным самонаблюдением, склонностью оценивать свойственные нормальной телесной перцепции висцеральные ощущения как патологические, относящиеся к симптомам болезни. К числу личностных девиаций, выделяемых на базе аномалий соматопсихической сферы наряду с группой «соматизеров» (W.Katon и соавт., 2001; R.Noyes и соавт., 2005) и алекситимией (P.Sifneos, 1973; G.Taylor и соавт., 1997; M.Joukagamaa и соавт., 1996), относится также невропатическая конституция, впервые описанная французскими авторами (B.Morel, 1860; J.-M.Charcot, 1883; J.Dejerine, 1887)9. Представляя собой самостоятельные конституционально обусловленные патохарактерологические дименсии, независимые от традиционных категорий РЛ10, акцентуации соматоперцептивной сферы, по мнению исследователей (А.Б.Смулевич, 2011), могут оказывать существенное влияние на возможность формирования психопатологических нарушений в условиях хронического СЗ.
Таким образом, на современном уровне знаний роль личности в формировании ПР у соматически больных оценивается неоднозначно. Одни авторы указывают на конституционально-характерологические аномалии как на ведущий фактор возникновения психических нарушений, другие же признают лишь модулирующее значение личности. Ряд исследователей рассматривают личность целостно, в рамках категориальной модели, и в то же время выделяют отдельные дименсии (акцентуации соматоперцептивной сферы), которые позиционируются в качестве независимых факторов предрасположения к формированию ПР при СЗ. Результаты немногочисленных сравнительных исследований, оценивающих вклад личности в формирование психических расстройств, выводящих проблему на клинико-эпидемиологический уровень (Б.А.Волель, 2009, А.В.Андрющенко, 2011), ограниченны в силу недостаточной сопоставимости исследуемых нозологических форм.
В свете существующих на сегодняшний день противоречий для уточнения роли РЛ при возникновении ПР представляется целесообразным провести сравнительный анализ структуры РЛ при двух различных хронических СЗ, сопоставимых по влиянию на качество жизни (Centers for Disease Control and Prevention, 2000), но контрастирующих по регистрируемым коморбидным ПР. Данные литературы позволяют предположить, что моделью, демонстрирующей подобные различия, могут служить сравнительные характеристики двух нозологических форм – ревматоидного артрита (РА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
Психопатологические расстройства при РА и ХОБЛ
РА и ХОБЛ сопоставимы по ряду параметров. Обе нозологии, как правило, манифестируют в одном возрастном периоде (В.И.Мазуров, 2005; D.Mannino и соавт., 2003), характеризуются прогредиентным течением и высокой инвалидизацией (В.Н.Амирджанова, 1989; Б.А.Черняк, И.Н.Трофименко, 2008), неблагоприятным влиянием на показатели качества жизни (E.Breslin, 1998; J.Poole и соавт., 2007; Б.А.Черняк, И.Н.Трофименко, 2008). Консервативные методы лечения обоих заболеваний подразумевают использование системных глюкокортикостероидов, что приводит к сопоставимым побочным эффектам терапии (K.Coffman, J.Levenson, 2011; J.Levenson и соавт., 2011)11. В то же время ПР, наблюдаемые при указанных нозологиях, существенно различаются как количественно (эпидемиологически), так и по клинической структуре.
ПР при РА отмечены многими авторами (C.Dickens и соавт., 2002; А.Е.Зелтынь и соавт., 2009). Оценки распространенности психических нарушений при этом заболевании достигают 85% (C.Dickens и соавт., 2002; J.Levenson и соавт., 2011). По результатам исследования Р.Р.Ахуновой и К.К.Яхина (2012 г.), посвященного выявлению психической патологии у больных РА, у 64,1% на момент обследования регистрировались пограничные (непсихотические) ПР, что превышает популяционный показатель в 2 раза (R.Kessler и соавт., 2005). Таким образом, РА обоснованно рассматривается большинством авторов как СЗ, характеризующееся высокой частотой коморбидных психопатологических нарушений (J.Levenson и соавт., 2011).
В частности, C.Laurin и соавт. (2007 г.) в ходе клинического интервьюирования 116 больных ХОБЛ выявили непсихотические ПР в 49% наблюдений. В ряде работ распространенность психических расстройств среди больных ХОБЛ оценивается на уровне популяционной нормы. По данным A.Asnaashari и соавт. (2012 г.), распространенность психопатологических нарушений среди больных ХОБЛ, согласно психометрической оценке, составила 42,3%, что статистически сопоставимо с зарегистрированным в группе контроля показателем – 36,4%.
Среди психопатологических нарушений при РА наиболее существенное место традиционно отводится аффективной патологии (О.В.Кремлева, 2007; А.Е.Зелтынь и соавт., 2009), и в частности расстройствам депрессивного спектра.
Среди первых упоминаний о депрессивной патологии у больных РА было сообщение E.Robinson и соавт. (1977 г.). На материале обследования 144 пациентов с РА исследователи показали, что более 1/3 из них на момент исследования имели признаки «большой» депрессии (major depression по классификации DSM-III) или дистимии. В настоящее время распространенность депрессивных расстройств при РА оценивается в широких пределах – 13–65% (A.Zautra, B.Smith, 2001; C.Dickens и соавт., 2002; C.Sheehy и соавт., 2006; P.Nicassio, 2008).
При РА регистрируются, как правило, выраженные (соответствующие критериям тяжелого или умеренного депрессивного эпизода по Международной классификации болезней 10-го пересмотра – МКБ-10) депрессивные расстройства с очерченным фазным течением, сопряженным с обострениями СЗ (C.Dickens и соавт., 2002). В клинической картине депрессии преобладают, помимо собственно гипотимии, тревожные проявления с опасениями неблагоприятного исхода заболевания, тяжелой инвалидизации, беспомощности, страхом обезображивания внешнего облика (А.Е.Зелтынь, 2010). Нередко отмечаются признаки витализации аффекта – нарушения сна и аппетита (M.Timonen и соавт., 2003). Так, по данным разных авторов, от 25 до 57% больных РА отмечают нарушения сна в структуре депрессии (G.Treharne и соавт., 2007). Тяжесть депрессивных проявлений при РА соотносится с высокой распространенностью суицидальных мыслей. По данным G.Theharne и соавт. (2000 г.), среди стационарных больных РА с коморбидной депрессией суицидальные мысли выявлялись у 30% больных.
Широкая представленность депрессивных расстройств при РА позволила некоторым авторам (Д.Ю.Вельтищев и соавт., 2009; А.Е.Зелтынь и соавт., 2009) позиционировать депрессию в качестве «основного» ПР, сопутствующего ревматоидному процессу.
При ХОБЛ, как и при РА, наиболее распространенными ПР большинством авторов признаются депрессии (E.Breslin, 1998; J.Maurer и соавт., 2008; C.Laurin и соавт., 2007). Однако при детальном анализе обнаруживаются существенные отличия как распространенности, так и клинической структуры аффективной патологии по сравнению с РА.
Распространенность депрессии при ХОБЛ в целом оценивается как более низкая, чем при РА, – в пределах от 6 до 42% (R.Mikkelsen и соавт., 2004; C.Laurin и соавт., 2007; J.Maurer и соавт., 2008; L.Bemt van den и соавт., 2009).12
Указания на сравнительно небольшую распространенность депрессивных расстройств при ХОБЛ подкрепляются данными исследований, выполненных в рамках психологической парадигмы. Так, по результатам диссертационной работы О.С.Ахмедовой (2008 г.), посвященной изучению психологических характеристик больных ХОБЛ (патопсихологически и психометрически обследованы 116 пациентов), не было выявлено значимых изменений эмоционального фона по сравнению с возрастной популяционной нормой. Более того, автор подчеркивает недооценку большинством пациентов тяжести своего состояния и «недостаточную эмоциональную вовлеченность» по отношению к заболеванию, т.е. описывает явления, в психологическом смысле противоречащие картине нозогенной депрессии.
Отмечаются также различия в течении и клинической картине депрессивных расстройств, выявляемых при двух рассматриваемых СЗ. В то время как при РА в большинстве случаев регистрируются очерченные депрессивные фазы, сопряженные с обострениями ревматической патологии, то депрессии при ХОБЛ, напротив, связаны с ритмом соматической патологии лишь в незначительной степени и характеризуются преимущественно затяжным и хроническим течением по типу дистимии (J.Manen и соавт., 2002; R.Mikkelsen и соавт., 2004). Наиболее часто в клинической картине депрессий при ХОБЛ доминируют апато-дисфорические проявления (И.В.Теслинов, 2009). При этом, в то время как для больных РА характерны депрессивные нарушения, соответствующие тяжелому или умеренному депрессивному эпизоду по МКБ-10, среди больных ХОБЛ более распространены депрессии небольшой степени тяжести (G.Garuti и соавт., 2003).
Данные о состояниях патологически повышенного аффекта среди больных ХОБЛ в доступной литературе не обнаружены.
В числе психопатологических нарушений, сравнительно часто возникающих у больных РА наряду с депрессиями, выделяются также расстройства тревожного круга (E.Murphy и соавт., 1988), распространенность которых оценивается в пределах 9,5–44,4% (R.Frank и соавт., 1988; M. van Dyke и соавт., 2006)14.
Речь идет прежде всего о таких клинических категориях, как генерализованное тревожное расстройство, смешанное тревожно-депрессивное расстройство, паническое расстройство по МКБ-10 (E.Murphy и соавт., 1988). В ряде случаев авторы, опираясь на данные психометрической оценки, избегают клинической терминологии, ограничиваясь общими указаниями на «тревогу» и «тревожные расстройства» (anxiety, anxiety disorders) (J.Maurer и соавт., 2008; J.Cleland и соавт., 2007). Тем не менее анализ приводимых описаний позволяет предположить, что рассматриваемая патология тревожного спектра в клиническом смысле соответствуют тревожным нозогенным реакциям, сопряженным с обострениями РА15.
Распространенность расстройств тревожного спектра, как и депрессий, при ХОБЛ в целом ниже, чем при РА – от 2 до 35% (R.Mikkelsen и соавт., 2004; C.Laurin и соавт., 2007; J.Maurer и соавт., 2008; L. van den Bemt и соавт., 2009). Речь идет прежде всего о паническом расстройстве с явлениями гипервентиляции (I.Aydin, A.Ulusahin, 2001), возникновение которого ассоциировано с выраженностью объективных симптомов одышки, а также с острыми приступами коморбидной бронхиальной астмы (N.Livermore и соавт., 2008). При этом необходимо отметить зависимость приводимых оценок распространенности тревожных расстройств при ХОБЛ от характеристик изучаемых выборок: сравнительно высокие значения распространенности указываются преимущественно для пациентов с ХОБЛ крайне тяжелого течения с выраженной дыхательной недостаточностью, в первую очередь при состояниях, близких к терминальным, – в этой ситуации патология тревожного спектра регистрируется более чем в 70% случаев (K.Hill и соавт., 2008).
В то же время исследования, основанные на более репрезентативном материале, демонстрируют достаточно низкие значения распространенности анксиозных нарушений у пациентов с ХОБЛ, зачастую приближающиеся к популяционной норме (5,5–10,5%) (J.Somers, E.Goldner и соавт., 2006; A.Asnaashari и соавт., 2012).
Астенические расстройства16 отмечаются у 80–93% больных РА (R.Riemsma и соавт., 1998). Астенические нарушения при РА характеризуются вялостью, раздражительностью, чувствительностью к громкому шуму, яркому свету, чутким поверхностным сном, снижением работоспособности (Р.Р.Ахунова, К.К.Яхин, 2012) и соответствуют понятию гиперестетической астении (раздражительной слабости). При этом выраженность астении связана с интенсивностью суставных болей и подчиняется ритму обострений и ремиссий РА (B.Huyser и соавт., 1998; R.Jump и соавт., 2004)17.
У больных ХОБЛ астенические расстройства также рассматриваются большинством авторов в качестве распространенной патологии (H.Tel и соавт., 2012).
Пациенты с ХОБЛ склонны рассматривать утомляемость как второй по значимости после одышки симптом (Blinderman и соавт., 2009; Janson-Bjerklie и соавт., 1986; Walke и соавт., 2007). Турецкие исследователи S.Çınar и N.Olgun (2010 г.) на основании анкетирования больных ХОБЛ отмечают «аномальную утомляемость» (abnormal fatigue) в 97% наблюдений. В работах, включающих клиническое обследование больных ХОБЛ, помимо психометрических методик, приводятся более умеренные значения. Так, J.Peters и соавт. (2010 г.) сообщают о наличии признаков «патологической утомляемости» у 50% обследованных пациентов.
Таким образом, представленность астении среди больных ХОБЛ количественно сопоставима с таковой среди пациентов с РА. Однако клиническая структура астенических состояний существенно различается для этих двух СЗ. Клиническая характеристика астении при ХОБЛ в отличие от РА соответствует картине соматогенной астении: повышенная утомляемость зачастую сопровождается гиперсомнией с явлениями дневной сонливости, преобладанием физической (мышечной) слабости (K.Сoffman, J.Levenson, 2011). Астенические жалобы при ХОБЛ в отличие от фазных нарушений при РА сохраняются хронически. По результатам проведенного H.Tel и соавт. (2012 г.) анкетирования 300 пациентов с ХОБЛ, 80% опрошенных отмечали регулярный либо постоянный характер субъективного ощущения слабости или утомления. Динамика астенических нарушений при ХОБЛ характеризуется явлениями психосоматического параллелизма: выраженность астении ассоциирована с прогрессированием основного СЗ – степенью необратимой бронхиальной обструкции, тяжестью регистрируемой дыхательной недостаточности (K.Theander, M.Unosson, 2004; K.Woo, 2000), а к сопутствующим депрессивным расстройствам привязана лишь в ограниченной степени (E.Breslin и соавт., 1998).
Доступная литература, посвященная другим формам психической патологии (невротическим, сверхценным, бредовым расстройствам) при изученных СЗ, ограниченна. Тем не менее опубликованные работы позволяют предполагать значительную распространенность невротических расстройств при РА в отличие от ХОБЛ.
Так, по данным Р.Р.Ахуновой и К.К.Яхина (2012 г.), из 192 обследованных авторами больных РА у 33,9% отмечались соматоформные (конверсионные, вегетативные) расстройства, у 32,8% – нарушения обсессивного круга. Указанные значения соотносятся с данными Э.С.Тоирова и А.Х.Имамова (2010 г.), по результатам обследования 168 больных РА, оценивающих представленность соматоформных (истерических, сенсоипохондрических) расстройств при РА на сходном уровне – 23,8%. Расстройства, квалифицируемые авторами как обсессивно-фобические (навязчивые сомнения в правильности диагноза, опасения неблагоприятного исхода лечения), при РА, по данным этого исследования, выявляются реже – лишь в 4,8% наблюдений.
Таким образом, распространенность нарушений невротического круга у больных РА соответствует оценкам распространенности этих ПР (А.В.Андрющенко, 2011) при других тяжелых хронических СЗ или превышает таковые – 28,1% для соматоформных и 1,5% для обсессивно-компульсивных расстройств.
Для полноты анализа психопатологических нарушений при обсуждаемых СЗ необходимо отметить также еще один ряд ПР, закономерно регистрируемых при ХОБЛ и не отмечаемых при РА (Y.He и соавт., 2008). Речь идет о злоупотреблении/зависимости от психоактивных веществ, в первую очередь о курении табака: более чем у 80% больных ХОБЛ регистрируется никотиновая зависимость (D.Tashkin и соавт., 2001), играющая этиопатогенетическую роль в формировании данного СЗ. Алкоголизм также рассматривается в качестве значимой коморбидной проблемы при ХОБЛ (S.Ewig, A.Torres, 1999).
Таким образом, данные литературы свидетельствуют, что ПР при ХОБЛ и РА, несмотря на их сопоставимость по таким показателям, как возраст манифестации, снижение качества жизни и степень инвалидизации, существенно различаются как по распространенности, так и по своим клиническим характеристикам. Соответственно, при использовании указанных СЗ в качестве модели для изучения создаются благоприятные условия для оценки вклада конституционально-личностного фактора в формирование психопатологических нарушений, наблюдаемых при данных нозологиях.
Расстройства личности у пациентов с РА и ХОБЛ
Проведение сравнительного анализа вклада РЛ как фактора формирования ПР требует оценки предпочтительного накопления конституционально-характерологических аномалий при избранных СЗ. Однако объем доступной литературы для этих двух нозологий различается: в то время как описанию личности больных РА посвящено множество трудов, публикации, освещающие характеристики РЛ у пациентов с ХОБЛ, сравнительно немногочисленны.
Первые упоминания об особом складе личности у значительной части больных РА прослеживаются еще в опубликованной в начале XX в. монографии ревматолога R.Jones (1909 г.), характеризовавшего обследованных пациентов как «настойчивых, упорных» и «стойких перед лицом трудностей». В современной трактовке это описание можно соотнести со стеническими чертами, а также с психологическим понятием «упругости» личности (resilience) (R.Druss, 1995). В дальнейшем «ревматоидная личность» была подробно рассмотрена в работах I.Halliday (1942 г.), F.Dunbar (1943 г.), F.Alexander (1950 г.) и других авторов18 и сводится к образу «девчонки-сорванца» – англ. tomboy (F.Dunbar, 1943). Этим пациенткам присущи «мальчишеское поведение» (F.Alexander, 1950), стремление принять мужскую гендерную роль, добиться доминирующего положения в семье (S.Kaplan, 1967). Им свойственны многообразные атлетические увлечения (A.Johnson и соавт., 1947), высокая двигательная активность (B.Gardiner, 1980), оптимизм, «стоическое» отношение к физическим страданиям и стрессам (A.Ziegler, 1982). В дальнейшем наблюдения авторов психодинамического направления были подкреплены и дополнены работами, выполненными в психологической традиции. В литературе отмечены такие черты больных РА, как алекситимия в виде ограничения спонтанного проявления негативных эмоций в конфликтных ситуациях, особенно злости, ярости и гнева (Cobb, 1959; R.Moos, G.Solomon, 1965; A.Poulsen, 1991), перфекционизм (R.Moos, 1964), повышенный невротизм (D.Cohen, 1949; D.Wiener, 1952), склонность к агрессивному, соревновательному стилю взаимодействия с окружением (R.Moos, 1964; P.Kiviniemi, 1977; H.Levitan, 1981).
Следует отметить, что, по мнению некоторых авторов, наблюдаемые личностные характеристики больных РА («ревматоидная личность») являются не конституциональными, но приобретенными в ходе заболевания. Эта точка зрения подкрепляется данными ряда сравнительных и катамнестических исследований (D.Ward, 1971; H.Robinson и соавт., 1971; S.Crown и соавт., 1975; R.Mindham и соавт., 1981). В пользу этой позиции косвенно свидетельствуют и наблюдения G.Elliott
(1989 г.), отметившего значимые корреляционные связи аномальных черт личности больных РА с тяжестью основного заболевания, что позволило автору рассматривать РЛ как непосредственный результат ревматологической патологии.
В литературе представлены также исследования, в том числе выполненные с привлечением объективированных психометрических методик и групп сравнения, не выявившие значимой статистической связи между характеристиками личности больного и возникновением РА (S.Meyerowitz, 1971; H.Smythe, 1984; Е.А.Никольская, 1990; Н.В.Вуколова, 1997; L.-O.Persson, D.Sahlberg, 2002).
Заслуживает внимания и позиция ряда авторов (R.Rimon, 1969; H.Moldofsky, W.Chester, 1970; R.Rimon, R.Laakso, 1985), предлагающая компромисс между двумя рассмотренными выше, казалось бы, конкурирующими позициями. Авторы предположили, что признаки типичной «ревматоидной личности» могут выявляться лишь у особой группы больных РА («психосоматический тип»), в то время как большая их часть характерологически может соответствовать принятым в психологии нормам.
Таким образом, интерпретации характеристик личности больных РА, представленные в литературе, различаются: если одни авторы рассматривают «ревматоидную личность» в качестве преморбида РА, то другие предполагают нажитой характер обозначаемой этим термином личностной аномалии. Кроме того, по мнению ряда исследователей, «ревматоидная личность» выступает в качестве облигатной констелляции черт, наблюдаемой у всех больных РА, в то время как в альтернативной трактовке подобные особенности рассматриваются лишь в рамках предиспозиции к возникновению данного СЗ. Тем самым допускается возможность возникновения РА у личностей иного склада. Несмотря на имеющиеся разногласия, приводимая в литературе информация позволяет предположить существование «типичной» аномалии характера, регистрируемой среди больных РА, а массив феноменологических описаний «ревматоидной личности» (I.Halliday, 1942; F.Dunbar, 1943; F.Alexander, 1950; B.Gardiner, 1980) в значительной мере единообразен и свидетельствует о консенсусе в данном вопросе.
Прежде чем обратиться к литературе, посвященной личностной предиспозиции ко второй из двух избранных в настоящей работе нозологий – ХОБЛ, необходимо отметить, что исследования (клинические и психологические) этого направления немногочисленны и до сих пор ограничиваются работами (преимущественно психологически ориентированных), выполненными на небольших выборках. Дефицит информации отчасти компенсируется научным материалом, полученным в рамках изучения «болезней образа жизни», где личность рассматривается не как фактор прямого предрасположения к формированию соматической патологии, но как источник устойчивых поведенческих паттернов, имеющих опосредованное отношение к личности больных ХОБЛ. Речь, в частности, идет о широкомасштабных исследованиях особенностей личности хронических курильщиков20. Поскольку приравнивать личность курильщика к личности больного ХОБЛ было бы некорректным, эти данные могут быть использованы лишь в соотнесении с результатами исследования непосредственно личности пациентов с ХОБЛ.
Тем не менее представляется необходимым упомянуть эти работы, учитывая определяющую роль хронического курения как важнейшего этиологического фактора ХОБЛ, а также в свете дефицита исследований, посвященных прямому изучению личностных характеристик этих больных.
В упоминавшемся выше исследовании О.С.Ахмедовой (2008 г.) при сравнении личностных особенностей пациентов с ХОБЛ и здоровых лиц показано, что у пациентов с ХОБЛ по сравнению со здоровыми менее выражены волевые задатки (самоконтроль, способность держаться принятой линии поведения), соответственно, преобладает импульсивный модус поведения. По данным зарубежных авторов, среди личностных характеристик у пациентов с ХОБЛ выявляются преимущественно черты неустойчивости (D.Fishman и соавт., 1971), «буйство» – англ. obstreperousness (A.McSweeny и соавт., 1981), а также склонность к манипулятивному поведению (B.Burns и соавт., 1969). В исследовании H.Paz-Diaz и соавт. (2007 г.) у больных ХОБЛ обнаружена склонность к сниженному контролю над эмоциями и нарушению социальных контактов. С клинической точки зрения, указанные патохарактерологические свойства предположительно можно рассматривать в рамках диссоциального РЛ с патологией влечений по аддиктивному типу (А.Б.Смулевич, 2012)21.
Полученные результаты коррелируют с эпидемиологическими данными о личности хронических курильщиков. Так, в масштабном популяционном исследовании (J.-F.Etter, 2010) почти 3 тыс. добровольцев при помощи опросника TCI-125 (Temperament and Character Inventory – R.Cloninger, 1994) была выявлена стойкая ассоциация между курением и низкими значениями по шкале самонаправленности и настойчивости, что в клиническом смысле соответствует импульсивным чертам характера. Клиническое диссертационное исследование О.Ю.Кононенко (2008 г.) также показало более высокую частоту курения среди лиц с диссоциальным РЛ сравнительно с показателем, зарегистрированным в группе контроля.
С другой стороны, опубликованы отдельные работы, не подтверждающие предположения о существовании у больных ХОБЛ особого аномального склада личности (H.Bauer, I.Duijsens, 1998; И.В.Теслинов, 2009). Таким образом, вопрос о представленности разных категорий РЛ среди пациентов с ХОБЛ, как и об особом характерологическом профиле при этом СЗ, на современном уровне знаний остается открытым.
Подводя итоги, следует отметить, что в литературе, посвященной вкладу личности в формирование ПР при хронической соматической патологии, представлены различные, порой конкурирующие позиции. Одни авторы указывают на конституционально-характерологические аномалии как на ведущий фактор возникновения психических нарушений, другие же признают лишь модулирующее значение личности. Ряд исследователей рассматривают личность в рамках категориальной модели, в то время как другие авторы выделяют отдельные личностные черты/дименсии, позиционируемые в качестве факторов предрасположения к формированию ПР при СЗ.
Соответственно, представляется целесообразным провести сравнительный анализ роли конституционально-личностного предрасположения, включающий как традиционные категории РЛ, так и соматоперцептивные акцентуации, при разных хронических СЗ. В качестве модели могут быть при этом избраны такие контрастирующие по признаку частоты коморбидных психических расстройств нозологии, как РА (характеризуется высокой распространенностью ПР, в первую очередь аффективных) и ХОБЛ (по ряду оценок, представленность ПР приближается к популяционной норме).
Причины этих различий остаются неясными, однако данные литературы позволяют предположить их связь с гетерогенностью конституционально-личностного предрасположения при этих двух СЗ. Таким образом, при сопоставлении структуры личности при РА и ХОБЛ создаются благоприятные условия для оценки вклада конституционального фактора в формирование психопатологических нарушений.
Избранные СЗ предположительно различаются по характеристикам РЛ, и не только категориальным, но и дименсиональным (акцентуации соматоперцептивной сферы). Однако в то время как в отношении «ревматоидной личности» на сегодняшний день существует (с определенными оговорками) консенсус, в доступной литературе не обнаружено данных, позволивших бы с уверенностью говорить о характеристиках личности «типичного» больного ХОБЛ. Опубликованные на сегодняшний день научные работы малочисленны и имеют существенные методологические ограничения (опора на малые выборки, несопоставимость клинических наблюдений и психометрических данных). В связи с этим возникает необходимость в проведении клинико-эпидемиологического исследования, уточняющего характеристики личности больных ХОБЛ, а также связь между характерологическими показателями и наблюдаемыми ПР.
D.F.Pushkarev
First Moscow State Medical University I.M.Sechenov
Представления о необходимости учитывать индивидуальные характерологические особенности пациента при диагностике и лечении соматической патологии насчитывают многовековую историю1. Тем не менее первые научные исследования роли конституционального личностного предрасположения при соматической патологии были осуществлены лишь в конце XIX – начале XX вв. При этом приоритет рассмотрения вклада характерологических аномалий при соматическом заболевании (СЗ) принадлежит интернистам.
В отечественной литературе роль конституционально-личностных характеристик при соматической патологии рассматривалась в трудах выдающихся терапевтов: И.Е.Дядьковского (1830 г.), С.П.Боткина (1885 г.), Г.А.Захарьина (1910 г.), Д.Д.Плетнева (1930 г.). В частности, еще в 1830 г. И.Е.Дядьковский отметил, что особенности личности и темперамента пациента могут влиять на течение СЗ, видоизменяя клиническую картину и прогноз заболевания. Г.А.Захарьин (1910 г.) также подчеркивает значимость личностного фактора в возникновении и течении СЗ. Однако в отличие от И.Е.Дядьковского, рассматривающего психическую и соматическую сферы в единстве, Г.А.Захарьин особое значение придает «образу жизни» – характерологически обусловленному набору повседневных привычек, служащих, по мнению автора, основной причиной большинства СЗ.
Психопатологическая оценка роли личности в условиях хронического СЗ представлена в работах отечественных психиатров Е.А.Шевалева (1936 г.), Е.К.Краснушкина (1947 г.), В.А.Гиляровского (1948 г.), Л.Л.Рохлина (1957 г.).
В одной из ранних статей «О переживании болезни» (1936 г.) Е.А.Шевалев отмечает, что предиспозиция к формированию психических нарушений под действием соматической вредности чаще всего относится к латентным свойствам личности (существующим задолго до момента актуализации патологии внутренних органов) и отчетливо выступающим в ситуации тяжелого СЗ.
Л.Л.Рохлин (1957 г.), рассматривая возникающие при СЗ психопатологические расстройства, подчеркивает значимость личностного фактора в процессе формирования «сознания болезни». Автор разграничивает «восприятие» пациентом болезни и «отношение» к ней. Таким образом, в структуре личности соматического больного выделяется два полюса: психологические установки по отношению к СЗ и характеристики телесной перцепции, определяющие непосредственное, чувственное восприятие болезни. Данная позиция на соответствующем своему времени уровне знаний предвосхищает современные модели. Последние рассматривают вклад личности в формирование нозогенных расстройств раздельно: с одной стороны, с учетом целостной структуры характерологических аномалий (в рамках традиционных категорий расстройств личности – РЛ), а с другой – акцентуаций соматоперцептивной сферы (А.Б.Смулевич, 2011).
Значительный прогресс в исследовании соотношений РЛ и соматоперцептивных акцентуаций связан с выполненными в психологическом ключе работами A.Goldscheider (1929 г.) (концепция «аутопластической картины болезни») и Р.А.Лурия (1944 г.) (концепция «внутренней картины болезни»), также разделяющими вклад общепсихологических характеристик личности и соматоперцептивной конституции в ходе адаптации к хроническому СЗ.
На современном этапе публикуемые научные работы в зависимости от трактовки соотношений личностной и соматической патологии можно разделить на 3 основные направления.
В ряде исследований рассматривается один вектор – влияние характерологических аномалий на формирование заболеваний внутренних органов и систем организма (РЛ→СЗ) (W.Pieringer, 1978). К этому направлению принадлежат преимущественно работы, выполненные в рамках психодинамической парадигмы (K.Menninger, 1938; J.Gallacher, 1988; H.Weiner, 1977;
S.Peterson и соавт., 1988)2.
В качестве альтернативы данному подходу в литературе представлены работы, в которых соматическая патология, напротив, рассматривается в качестве фактора, провоцирующего изменение характеристик личности (СЗ→РЛ). Данное направление также представлено преимущественно исследованиями, выполненными в рамках психологической парадигмы (В.Н.Мясищев, 1966; М.С.Лебединский, 1970; I.Pilowsky, 1986, 1997; Z.Lipowsky, 1988; R.Druss, 1995; D.Fortune и соавт., 2002; C.Donnellan и соавт., 2006).
Наконец, третье направление соответствует клинической позиции и предполагает освещение роли личности в аспекте формирования психопатологических расстройств (ПР) у соматических больных (РЛ+СЗ→ПР) (R.Kahana, G.Bibring, 1964; A.Barsky, G.Klerman, 1983; С.Г.Жислин, 1965; Ю.Ф.Приленский, 1971; В.В.Ковалев, 1972; А.Б.Смулевич и соавт., 2005; Н.Д.Лакосина, И.И.Сергеев, 2005; Б.А.Волель, 2009). Работы этого направления с клинических позиций представляют наибольший интерес.
у соматических больных
Переходя к обсуждению вклада личности в формирование ПР при СЗ, отметим, что тяжелые психотические расстройства с нарушением сознания (делирий, аменция, онейроид), галлюцинаторно-параноидные состояния, а также разные формы деменции в обзоре не рассматриваются. Дело в том, что в патогенезе указанных расстройств участие личностного фактора минимально, тогда как ключевая же роль принадлежит биологическому страданию головного мозга (K.Bonhoeffer, 1917; А.С.Тиганов, 1999).
В отечественной психиатрии возникающая в условиях СЗ психическая патология традиционно рассматривается в свете динамики психопатий – патологических (нозогенных) реакций (А.Б.Смулевич, 2000, 2007)3 . Наряду с последними в отечественной литературе приводятся описания возникающих в условиях соматической патологии патохарактерологических (ипохондрических) развитий – ИР (Г.К.Ушаков, 1987; А.А.Корнилов и соавт., 2003; П.И.Сидоров, 2008), причем вклад личности в формирование нозогенных реакций и ИР оценивается неоднозначно.
Ряд исследователей рассматривают конституциональное предрасположение в качестве ведущего фактора возникновения психической патологии при СЗ. В частности, В.В.Ковалев (1972 г.) отмечает тесную связь «патологических реакций на соматическую болезнь» с преморбидными характеристиками личности больного. Автор предполагает существование «устойчивых» пар: тревожно-мнительная личность – депрессивный тип реакции; ригидная личность – сверхценно-ипохондрический тип; истероидная личность – одноименный тип реакции. При обсуждении роли личности при возникновении ИР В.В.Ковалев отмечает, что основой для патохарактерологического развития всегда служит преморбидная личность пациента и формирование ИР, как правило, происходит по механизму заострения отдельных конституциональных черт, причем в ряде случаев возможно изменение общей структуры личности, когда на первый план выступают ранее факультативные свойства. Таким образом, взгляды В.В.Ковалева соотносятся с позицией Е.А.Шевалева (1936 г.), также рассматривавшего возникновение нозогений в контексте актуализации латентных свойств преморбидной личности.
Ряд авторов, отрицая ведущее значение личностного фактора при формировании психической патологии у больных СЗ, расценивают нозогенные реакции и ИР не как самостоятельные ПР, но как «вторичные» проявления динамики психопатии – ее декомпенсации (О.В.Кербиков, 1971; А.Е.Личко, Н.Я.Иванов, 1980; А.А.Корнилов и соавт., 2003).
В предложенной А.Б.Смулевичем (2011 г.) типологической модели нозогенных реакций конституциональное предрасположение относится к числу ведущих факторов возникновения ПР при СЗ. По мнению автора, возможность манифестации нозогений при наличии РЛ возрастает; отдельные РЛ в свете этой концепции дифференцируются по признаку подверженности формированию нозогений. Уязвимость к нозогениям чаще регистрируется у пациентов с такими типами РЛ, как истерическое, обсессивно-компульсивное, аффективное, паранойяльное, при этом типология нозогений соотносится с типом РЛ. Так, тревожно-фобические реакции предпочтительны для избегающего и истерического РЛ, сверхценные и бредовые реакции – для паранойяльного. Выделяются также отдельные типы РЛ, предрасполагающие к возникновению широкого спектра нозогений. В частности, при истерическом РЛ реализуется возможность формирования конверсионных, диссоциативных, тревожно-фобических и аффективных нарушений.
Концепция А.Б.Смулевича находит доказательное подкрепление в масштабном клинико-эпидемиологическом исследовании А.В.Андрющенко (2011 г.), посвященном оценке распространенности ПР у соматически больных. Данные, полученные автором в ходе эпидемиологического обследования 1546 пациентов кардиологического (496 наблюдений), онкологического (516 наблюдений) и дерматологического стационаров (534 наблюдения), выявили значительную, превышающую популяционную, распространенность (49,1% против 10–11%) традиционных категорий РЛ. Результаты факторного анализа обобщенных данных о соотношении личностных (патохарактерологических и соматоперцептивных) аномалий и нозогений подтвердили, что конституциональное предрасположение относится к высоко значимым преципитирующим факторам, участвующим в формировании нозогенных реакций, в первую очередь аффективных, ипохондрических и коэнестезиопатических4.
Необходимо отметить, что изложенной выше позиции придерживаются не все исследователи, изучающие данную проблему. Некоторые авторы, исходя из психологического подхода, минимизируют вклад личности, отдавая приоритет воздействию телесного страдания (Leventhal и соавт., 2001). В числе характеристик, ответственных за возникновение ПР, выделяются такие клинические параметры СЗ, как угроза летального исхода, острое или хроническое течение болезни, режим лечения, этиология, предполагаемые последствия заболевания, контролируемость течения СЗ (K.Wikblad, K.Montin, 1992; A.Zautra, S.Manne, 1992; Leventhal и соавт., 2001)5. Эта позиция, хотя и сравнительно широко представлена в литературе, обусловлена скорее методологическими и теоретическими ограничениями: прослеживающейся на сегодняшний день среди исследователей-интернистов и психологов тенденцией к минимизации или игнорированию личностного фактора либо «отщеплению» от него отдельных социодемографических и культуральных составляющих (J.Levenson, 2010).
Сходным образом приверженцы биопсихосоциального (D.Turk, 1996; T.Covic и соавт., 2003; M.Hoyt, A.Stanton, 2012), или «системного» подхода (H.Selye, 1984; A.Antonovsky, 1993; В.В.Марилов, 2007)6, а также диатез-стрессовой модели (Д.Ю.Вельтищев и соавт., 2009) рассматривают конституционально-личностное предрасположение в качестве второстепенного (модулирующего) фактора формирования ПР при СЗ. Ведущее значение при этом отводится совокупности факторов, в том числе психологическому стрессу (M.A.Arango, P.O.Cano, 1998), реализуемому через биологические, в частности нейроэндокринные, механизмы (J.Dekkers и соавт., 2001; А.Е.Зелтынь и соавт., 2009; Д.Ю.Вельтищев, 2009), а также дефициту социальной поддержки7 (N.White и соавт., 1992; Y.Jang и соавт., 2002).
Несмотря на определенную эвристичность данного подхода (интегративная мультифакторная оценка роли личности учитывает как ведущие, так и дополнительные факторы, позволяя избежать неоправданного редукционизма), возможности использования подобных концепций в клинической практике ограниченны. Соответствующие ограничения определяются множеством сложных для анализа (и прежде всего статистического) разноплановых факторов, причем относительный вклад каждого из них либо не оценивается вовсе (M.Hoyt, A.Stanton, 2012), либо рассматривается скорее на основе положения в теоретической этиопатогенетической схеме (K.Kendler и соавт., 1995; Д.Ю.Вельтищев, 2009; A.Troy, I.Mauss, 2011), чем на базе непосредственного клинического сопоставления.
В числе современных публикаций, освещающих проблему психической патологии у соматически больных с позиций психосоматического балансирования, необходимо отметить диссертационное исследование Б.А.Волель (2009 г.) «Небредовая ипохондрия при соматических, психических заболеваниях и расстройствах личности». Рассматривая проблему «hypochondria cum material» с этих позиций, автор базируется на результатах обследования 142 пациентов дерматологической, кардиологической и онкологической клиник. В работе предложена типологическая систематика ИР, в которой отдельные типы ИР ранжируются в зависимости от вклада конституционально-личностного и соматического факторов: в одних случаях первостепенную роль играет РЛ (например, при паранойяльном ИР), в то время как для других типов значимость личностного предрасположения минимальна, уступая влиянию соматического воздействия (например, при ИР по типу ипохондрической дистимии).
Необходимо, однако, указать на существенные ограничения данного исследования. В работе использовалась нозологически гетерогенная выборка, а тяжесть течения соматической патологии ранжировалась произвольно, по условным критериям (перспектива летального исхода, число госпитализаций на 1 больного, снижение профессиональной трудоспособности). Неоднородность клинического материала, недостаточная сопоставимость нозологических форм, наблюдаемых при разных соматических патологиях, не позволила автору проанализировать значимость соматических переменных, лишая возможности соотнести вклад личностного и соматического факторов в формирование ПР.
В ряде работ (преимущественно зарубежных авторов) вклад личности в формирование ПР при СЗ рассматривается с позиций дименсионального подхода, позволяющего (в отличие от категориального, оперирующего целостными таксономическими единицами) выделять определенные характерологические черты вне основной структуры личности, подлежащие психометрической регистрации. Речь идет о клинических проявлениях акцентуаций8 соматоперцептивного круга – невротизме, эмоциональной реактивности, врожденной лабильности вегетативной нервной системы (H.Weitbrecht, J.Glatzel, 1979). В качестве характерной для этого круга личностной патологии выступает феномен соматосенсорной амплификации (J.Abramowitz, A.Braddock, 2008), проявляющийся фиксацией на сенсациях со стороны телесной сферы, а также обостренным самонаблюдением, склонностью оценивать свойственные нормальной телесной перцепции висцеральные ощущения как патологические, относящиеся к симптомам болезни. К числу личностных девиаций, выделяемых на базе аномалий соматопсихической сферы наряду с группой «соматизеров» (W.Katon и соавт., 2001; R.Noyes и соавт., 2005) и алекситимией (P.Sifneos, 1973; G.Taylor и соавт., 1997; M.Joukagamaa и соавт., 1996), относится также невропатическая конституция, впервые описанная французскими авторами (B.Morel, 1860; J.-M.Charcot, 1883; J.Dejerine, 1887)9. Представляя собой самостоятельные конституционально обусловленные патохарактерологические дименсии, независимые от традиционных категорий РЛ10, акцентуации соматоперцептивной сферы, по мнению исследователей (А.Б.Смулевич, 2011), могут оказывать существенное влияние на возможность формирования психопатологических нарушений в условиях хронического СЗ.
Таким образом, на современном уровне знаний роль личности в формировании ПР у соматически больных оценивается неоднозначно. Одни авторы указывают на конституционально-характерологические аномалии как на ведущий фактор возникновения психических нарушений, другие же признают лишь модулирующее значение личности. Ряд исследователей рассматривают личность целостно, в рамках категориальной модели, и в то же время выделяют отдельные дименсии (акцентуации соматоперцептивной сферы), которые позиционируются в качестве независимых факторов предрасположения к формированию ПР при СЗ. Результаты немногочисленных сравнительных исследований, оценивающих вклад личности в формирование психических расстройств, выводящих проблему на клинико-эпидемиологический уровень (Б.А.Волель, 2009, А.В.Андрющенко, 2011), ограниченны в силу недостаточной сопоставимости исследуемых нозологических форм.
В свете существующих на сегодняшний день противоречий для уточнения роли РЛ при возникновении ПР представляется целесообразным провести сравнительный анализ структуры РЛ при двух различных хронических СЗ, сопоставимых по влиянию на качество жизни (Centers for Disease Control and Prevention, 2000), но контрастирующих по регистрируемым коморбидным ПР. Данные литературы позволяют предположить, что моделью, демонстрирующей подобные различия, могут служить сравнительные характеристики двух нозологических форм – ревматоидного артрита (РА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
Психопатологические расстройства при РА и ХОБЛ
РА и ХОБЛ сопоставимы по ряду параметров. Обе нозологии, как правило, манифестируют в одном возрастном периоде (В.И.Мазуров, 2005; D.Mannino и соавт., 2003), характеризуются прогредиентным течением и высокой инвалидизацией (В.Н.Амирджанова, 1989; Б.А.Черняк, И.Н.Трофименко, 2008), неблагоприятным влиянием на показатели качества жизни (E.Breslin, 1998; J.Poole и соавт., 2007; Б.А.Черняк, И.Н.Трофименко, 2008). Консервативные методы лечения обоих заболеваний подразумевают использование системных глюкокортикостероидов, что приводит к сопоставимым побочным эффектам терапии (K.Coffman, J.Levenson, 2011; J.Levenson и соавт., 2011)11. В то же время ПР, наблюдаемые при указанных нозологиях, существенно различаются как количественно (эпидемиологически), так и по клинической структуре.
ПР при РА отмечены многими авторами (C.Dickens и соавт., 2002; А.Е.Зелтынь и соавт., 2009). Оценки распространенности психических нарушений при этом заболевании достигают 85% (C.Dickens и соавт., 2002; J.Levenson и соавт., 2011). По результатам исследования Р.Р.Ахуновой и К.К.Яхина (2012 г.), посвященного выявлению психической патологии у больных РА, у 64,1% на момент обследования регистрировались пограничные (непсихотические) ПР, что превышает популяционный показатель в 2 раза (R.Kessler и соавт., 2005). Таким образом, РА обоснованно рассматривается большинством авторов как СЗ, характеризующееся высокой частотой коморбидных психопатологических нарушений (J.Levenson и соавт., 2011).
В частности, C.Laurin и соавт. (2007 г.) в ходе клинического интервьюирования 116 больных ХОБЛ выявили непсихотические ПР в 49% наблюдений. В ряде работ распространенность психических расстройств среди больных ХОБЛ оценивается на уровне популяционной нормы. По данным A.Asnaashari и соавт. (2012 г.), распространенность психопатологических нарушений среди больных ХОБЛ, согласно психометрической оценке, составила 42,3%, что статистически сопоставимо с зарегистрированным в группе контроля показателем – 36,4%.
Среди психопатологических нарушений при РА наиболее существенное место традиционно отводится аффективной патологии (О.В.Кремлева, 2007; А.Е.Зелтынь и соавт., 2009), и в частности расстройствам депрессивного спектра.
Среди первых упоминаний о депрессивной патологии у больных РА было сообщение E.Robinson и соавт. (1977 г.). На материале обследования 144 пациентов с РА исследователи показали, что более 1/3 из них на момент исследования имели признаки «большой» депрессии (major depression по классификации DSM-III) или дистимии. В настоящее время распространенность депрессивных расстройств при РА оценивается в широких пределах – 13–65% (A.Zautra, B.Smith, 2001; C.Dickens и соавт., 2002; C.Sheehy и соавт., 2006; P.Nicassio, 2008).
При РА регистрируются, как правило, выраженные (соответствующие критериям тяжелого или умеренного депрессивного эпизода по Международной классификации болезней 10-го пересмотра – МКБ-10) депрессивные расстройства с очерченным фазным течением, сопряженным с обострениями СЗ (C.Dickens и соавт., 2002). В клинической картине депрессии преобладают, помимо собственно гипотимии, тревожные проявления с опасениями неблагоприятного исхода заболевания, тяжелой инвалидизации, беспомощности, страхом обезображивания внешнего облика (А.Е.Зелтынь, 2010). Нередко отмечаются признаки витализации аффекта – нарушения сна и аппетита (M.Timonen и соавт., 2003). Так, по данным разных авторов, от 25 до 57% больных РА отмечают нарушения сна в структуре депрессии (G.Treharne и соавт., 2007). Тяжесть депрессивных проявлений при РА соотносится с высокой распространенностью суицидальных мыслей. По данным G.Theharne и соавт. (2000 г.), среди стационарных больных РА с коморбидной депрессией суицидальные мысли выявлялись у 30% больных.
Широкая представленность депрессивных расстройств при РА позволила некоторым авторам (Д.Ю.Вельтищев и соавт., 2009; А.Е.Зелтынь и соавт., 2009) позиционировать депрессию в качестве «основного» ПР, сопутствующего ревматоидному процессу.
При ХОБЛ, как и при РА, наиболее распространенными ПР большинством авторов признаются депрессии (E.Breslin, 1998; J.Maurer и соавт., 2008; C.Laurin и соавт., 2007). Однако при детальном анализе обнаруживаются существенные отличия как распространенности, так и клинической структуры аффективной патологии по сравнению с РА.
Распространенность депрессии при ХОБЛ в целом оценивается как более низкая, чем при РА, – в пределах от 6 до 42% (R.Mikkelsen и соавт., 2004; C.Laurin и соавт., 2007; J.Maurer и соавт., 2008; L.Bemt van den и соавт., 2009).12
Указания на сравнительно небольшую распространенность депрессивных расстройств при ХОБЛ подкрепляются данными исследований, выполненных в рамках психологической парадигмы. Так, по результатам диссертационной работы О.С.Ахмедовой (2008 г.), посвященной изучению психологических характеристик больных ХОБЛ (патопсихологически и психометрически обследованы 116 пациентов), не было выявлено значимых изменений эмоционального фона по сравнению с возрастной популяционной нормой. Более того, автор подчеркивает недооценку большинством пациентов тяжести своего состояния и «недостаточную эмоциональную вовлеченность» по отношению к заболеванию, т.е. описывает явления, в психологическом смысле противоречащие картине нозогенной депрессии.
Отмечаются также различия в течении и клинической картине депрессивных расстройств, выявляемых при двух рассматриваемых СЗ. В то время как при РА в большинстве случаев регистрируются очерченные депрессивные фазы, сопряженные с обострениями ревматической патологии, то депрессии при ХОБЛ, напротив, связаны с ритмом соматической патологии лишь в незначительной степени и характеризуются преимущественно затяжным и хроническим течением по типу дистимии (J.Manen и соавт., 2002; R.Mikkelsen и соавт., 2004). Наиболее часто в клинической картине депрессий при ХОБЛ доминируют апато-дисфорические проявления (И.В.Теслинов, 2009). При этом, в то время как для больных РА характерны депрессивные нарушения, соответствующие тяжелому или умеренному депрессивному эпизоду по МКБ-10, среди больных ХОБЛ более распространены депрессии небольшой степени тяжести (G.Garuti и соавт., 2003).
Данные о состояниях патологически повышенного аффекта среди больных ХОБЛ в доступной литературе не обнаружены.
В числе психопатологических нарушений, сравнительно часто возникающих у больных РА наряду с депрессиями, выделяются также расстройства тревожного круга (E.Murphy и соавт., 1988), распространенность которых оценивается в пределах 9,5–44,4% (R.Frank и соавт., 1988; M. van Dyke и соавт., 2006)14.
Речь идет прежде всего о таких клинических категориях, как генерализованное тревожное расстройство, смешанное тревожно-депрессивное расстройство, паническое расстройство по МКБ-10 (E.Murphy и соавт., 1988). В ряде случаев авторы, опираясь на данные психометрической оценки, избегают клинической терминологии, ограничиваясь общими указаниями на «тревогу» и «тревожные расстройства» (anxiety, anxiety disorders) (J.Maurer и соавт., 2008; J.Cleland и соавт., 2007). Тем не менее анализ приводимых описаний позволяет предположить, что рассматриваемая патология тревожного спектра в клиническом смысле соответствуют тревожным нозогенным реакциям, сопряженным с обострениями РА15.
Распространенность расстройств тревожного спектра, как и депрессий, при ХОБЛ в целом ниже, чем при РА – от 2 до 35% (R.Mikkelsen и соавт., 2004; C.Laurin и соавт., 2007; J.Maurer и соавт., 2008; L. van den Bemt и соавт., 2009). Речь идет прежде всего о паническом расстройстве с явлениями гипервентиляции (I.Aydin, A.Ulusahin, 2001), возникновение которого ассоциировано с выраженностью объективных симптомов одышки, а также с острыми приступами коморбидной бронхиальной астмы (N.Livermore и соавт., 2008). При этом необходимо отметить зависимость приводимых оценок распространенности тревожных расстройств при ХОБЛ от характеристик изучаемых выборок: сравнительно высокие значения распространенности указываются преимущественно для пациентов с ХОБЛ крайне тяжелого течения с выраженной дыхательной недостаточностью, в первую очередь при состояниях, близких к терминальным, – в этой ситуации патология тревожного спектра регистрируется более чем в 70% случаев (K.Hill и соавт., 2008).
В то же время исследования, основанные на более репрезентативном материале, демонстрируют достаточно низкие значения распространенности анксиозных нарушений у пациентов с ХОБЛ, зачастую приближающиеся к популяционной норме (5,5–10,5%) (J.Somers, E.Goldner и соавт., 2006; A.Asnaashari и соавт., 2012).
Астенические расстройства16 отмечаются у 80–93% больных РА (R.Riemsma и соавт., 1998). Астенические нарушения при РА характеризуются вялостью, раздражительностью, чувствительностью к громкому шуму, яркому свету, чутким поверхностным сном, снижением работоспособности (Р.Р.Ахунова, К.К.Яхин, 2012) и соответствуют понятию гиперестетической астении (раздражительной слабости). При этом выраженность астении связана с интенсивностью суставных болей и подчиняется ритму обострений и ремиссий РА (B.Huyser и соавт., 1998; R.Jump и соавт., 2004)17.
У больных ХОБЛ астенические расстройства также рассматриваются большинством авторов в качестве распространенной патологии (H.Tel и соавт., 2012).
Пациенты с ХОБЛ склонны рассматривать утомляемость как второй по значимости после одышки симптом (Blinderman и соавт., 2009; Janson-Bjerklie и соавт., 1986; Walke и соавт., 2007). Турецкие исследователи S.Çınar и N.Olgun (2010 г.) на основании анкетирования больных ХОБЛ отмечают «аномальную утомляемость» (abnormal fatigue) в 97% наблюдений. В работах, включающих клиническое обследование больных ХОБЛ, помимо психометрических методик, приводятся более умеренные значения. Так, J.Peters и соавт. (2010 г.) сообщают о наличии признаков «патологической утомляемости» у 50% обследованных пациентов.
Таким образом, представленность астении среди больных ХОБЛ количественно сопоставима с таковой среди пациентов с РА. Однако клиническая структура астенических состояний существенно различается для этих двух СЗ. Клиническая характеристика астении при ХОБЛ в отличие от РА соответствует картине соматогенной астении: повышенная утомляемость зачастую сопровождается гиперсомнией с явлениями дневной сонливости, преобладанием физической (мышечной) слабости (K.Сoffman, J.Levenson, 2011). Астенические жалобы при ХОБЛ в отличие от фазных нарушений при РА сохраняются хронически. По результатам проведенного H.Tel и соавт. (2012 г.) анкетирования 300 пациентов с ХОБЛ, 80% опрошенных отмечали регулярный либо постоянный характер субъективного ощущения слабости или утомления. Динамика астенических нарушений при ХОБЛ характеризуется явлениями психосоматического параллелизма: выраженность астении ассоциирована с прогрессированием основного СЗ – степенью необратимой бронхиальной обструкции, тяжестью регистрируемой дыхательной недостаточности (K.Theander, M.Unosson, 2004; K.Woo, 2000), а к сопутствующим депрессивным расстройствам привязана лишь в ограниченной степени (E.Breslin и соавт., 1998).
Доступная литература, посвященная другим формам психической патологии (невротическим, сверхценным, бредовым расстройствам) при изученных СЗ, ограниченна. Тем не менее опубликованные работы позволяют предполагать значительную распространенность невротических расстройств при РА в отличие от ХОБЛ.
Так, по данным Р.Р.Ахуновой и К.К.Яхина (2012 г.), из 192 обследованных авторами больных РА у 33,9% отмечались соматоформные (конверсионные, вегетативные) расстройства, у 32,8% – нарушения обсессивного круга. Указанные значения соотносятся с данными Э.С.Тоирова и А.Х.Имамова (2010 г.), по результатам обследования 168 больных РА, оценивающих представленность соматоформных (истерических, сенсоипохондрических) расстройств при РА на сходном уровне – 23,8%. Расстройства, квалифицируемые авторами как обсессивно-фобические (навязчивые сомнения в правильности диагноза, опасения неблагоприятного исхода лечения), при РА, по данным этого исследования, выявляются реже – лишь в 4,8% наблюдений.
Таким образом, распространенность нарушений невротического круга у больных РА соответствует оценкам распространенности этих ПР (А.В.Андрющенко, 2011) при других тяжелых хронических СЗ или превышает таковые – 28,1% для соматоформных и 1,5% для обсессивно-компульсивных расстройств.
Для полноты анализа психопатологических нарушений при обсуждаемых СЗ необходимо отметить также еще один ряд ПР, закономерно регистрируемых при ХОБЛ и не отмечаемых при РА (Y.He и соавт., 2008). Речь идет о злоупотреблении/зависимости от психоактивных веществ, в первую очередь о курении табака: более чем у 80% больных ХОБЛ регистрируется никотиновая зависимость (D.Tashkin и соавт., 2001), играющая этиопатогенетическую роль в формировании данного СЗ. Алкоголизм также рассматривается в качестве значимой коморбидной проблемы при ХОБЛ (S.Ewig, A.Torres, 1999).
Таким образом, данные литературы свидетельствуют, что ПР при ХОБЛ и РА, несмотря на их сопоставимость по таким показателям, как возраст манифестации, снижение качества жизни и степень инвалидизации, существенно различаются как по распространенности, так и по своим клиническим характеристикам. Соответственно, при использовании указанных СЗ в качестве модели для изучения создаются благоприятные условия для оценки вклада конституционально-личностного фактора в формирование психопатологических нарушений, наблюдаемых при данных нозологиях.
Расстройства личности у пациентов с РА и ХОБЛ
Проведение сравнительного анализа вклада РЛ как фактора формирования ПР требует оценки предпочтительного накопления конституционально-характерологических аномалий при избранных СЗ. Однако объем доступной литературы для этих двух нозологий различается: в то время как описанию личности больных РА посвящено множество трудов, публикации, освещающие характеристики РЛ у пациентов с ХОБЛ, сравнительно немногочисленны.
Первые упоминания об особом складе личности у значительной части больных РА прослеживаются еще в опубликованной в начале XX в. монографии ревматолога R.Jones (1909 г.), характеризовавшего обследованных пациентов как «настойчивых, упорных» и «стойких перед лицом трудностей». В современной трактовке это описание можно соотнести со стеническими чертами, а также с психологическим понятием «упругости» личности (resilience) (R.Druss, 1995). В дальнейшем «ревматоидная личность» была подробно рассмотрена в работах I.Halliday (1942 г.), F.Dunbar (1943 г.), F.Alexander (1950 г.) и других авторов18 и сводится к образу «девчонки-сорванца» – англ. tomboy (F.Dunbar, 1943). Этим пациенткам присущи «мальчишеское поведение» (F.Alexander, 1950), стремление принять мужскую гендерную роль, добиться доминирующего положения в семье (S.Kaplan, 1967). Им свойственны многообразные атлетические увлечения (A.Johnson и соавт., 1947), высокая двигательная активность (B.Gardiner, 1980), оптимизм, «стоическое» отношение к физическим страданиям и стрессам (A.Ziegler, 1982). В дальнейшем наблюдения авторов психодинамического направления были подкреплены и дополнены работами, выполненными в психологической традиции. В литературе отмечены такие черты больных РА, как алекситимия в виде ограничения спонтанного проявления негативных эмоций в конфликтных ситуациях, особенно злости, ярости и гнева (Cobb, 1959; R.Moos, G.Solomon, 1965; A.Poulsen, 1991), перфекционизм (R.Moos, 1964), повышенный невротизм (D.Cohen, 1949; D.Wiener, 1952), склонность к агрессивному, соревновательному стилю взаимодействия с окружением (R.Moos, 1964; P.Kiviniemi, 1977; H.Levitan, 1981).
Следует отметить, что, по мнению некоторых авторов, наблюдаемые личностные характеристики больных РА («ревматоидная личность») являются не конституциональными, но приобретенными в ходе заболевания. Эта точка зрения подкрепляется данными ряда сравнительных и катамнестических исследований (D.Ward, 1971; H.Robinson и соавт., 1971; S.Crown и соавт., 1975; R.Mindham и соавт., 1981). В пользу этой позиции косвенно свидетельствуют и наблюдения G.Elliott
(1989 г.), отметившего значимые корреляционные связи аномальных черт личности больных РА с тяжестью основного заболевания, что позволило автору рассматривать РЛ как непосредственный результат ревматологической патологии.
В литературе представлены также исследования, в том числе выполненные с привлечением объективированных психометрических методик и групп сравнения, не выявившие значимой статистической связи между характеристиками личности больного и возникновением РА (S.Meyerowitz, 1971; H.Smythe, 1984; Е.А.Никольская, 1990; Н.В.Вуколова, 1997; L.-O.Persson, D.Sahlberg, 2002).
Заслуживает внимания и позиция ряда авторов (R.Rimon, 1969; H.Moldofsky, W.Chester, 1970; R.Rimon, R.Laakso, 1985), предлагающая компромисс между двумя рассмотренными выше, казалось бы, конкурирующими позициями. Авторы предположили, что признаки типичной «ревматоидной личности» могут выявляться лишь у особой группы больных РА («психосоматический тип»), в то время как большая их часть характерологически может соответствовать принятым в психологии нормам.
Таким образом, интерпретации характеристик личности больных РА, представленные в литературе, различаются: если одни авторы рассматривают «ревматоидную личность» в качестве преморбида РА, то другие предполагают нажитой характер обозначаемой этим термином личностной аномалии. Кроме того, по мнению ряда исследователей, «ревматоидная личность» выступает в качестве облигатной констелляции черт, наблюдаемой у всех больных РА, в то время как в альтернативной трактовке подобные особенности рассматриваются лишь в рамках предиспозиции к возникновению данного СЗ. Тем самым допускается возможность возникновения РА у личностей иного склада. Несмотря на имеющиеся разногласия, приводимая в литературе информация позволяет предположить существование «типичной» аномалии характера, регистрируемой среди больных РА, а массив феноменологических описаний «ревматоидной личности» (I.Halliday, 1942; F.Dunbar, 1943; F.Alexander, 1950; B.Gardiner, 1980) в значительной мере единообразен и свидетельствует о консенсусе в данном вопросе.
Прежде чем обратиться к литературе, посвященной личностной предиспозиции ко второй из двух избранных в настоящей работе нозологий – ХОБЛ, необходимо отметить, что исследования (клинические и психологические) этого направления немногочисленны и до сих пор ограничиваются работами (преимущественно психологически ориентированных), выполненными на небольших выборках. Дефицит информации отчасти компенсируется научным материалом, полученным в рамках изучения «болезней образа жизни», где личность рассматривается не как фактор прямого предрасположения к формированию соматической патологии, но как источник устойчивых поведенческих паттернов, имеющих опосредованное отношение к личности больных ХОБЛ. Речь, в частности, идет о широкомасштабных исследованиях особенностей личности хронических курильщиков20. Поскольку приравнивать личность курильщика к личности больного ХОБЛ было бы некорректным, эти данные могут быть использованы лишь в соотнесении с результатами исследования непосредственно личности пациентов с ХОБЛ.
Тем не менее представляется необходимым упомянуть эти работы, учитывая определяющую роль хронического курения как важнейшего этиологического фактора ХОБЛ, а также в свете дефицита исследований, посвященных прямому изучению личностных характеристик этих больных.
В упоминавшемся выше исследовании О.С.Ахмедовой (2008 г.) при сравнении личностных особенностей пациентов с ХОБЛ и здоровых лиц показано, что у пациентов с ХОБЛ по сравнению со здоровыми менее выражены волевые задатки (самоконтроль, способность держаться принятой линии поведения), соответственно, преобладает импульсивный модус поведения. По данным зарубежных авторов, среди личностных характеристик у пациентов с ХОБЛ выявляются преимущественно черты неустойчивости (D.Fishman и соавт., 1971), «буйство» – англ. obstreperousness (A.McSweeny и соавт., 1981), а также склонность к манипулятивному поведению (B.Burns и соавт., 1969). В исследовании H.Paz-Diaz и соавт. (2007 г.) у больных ХОБЛ обнаружена склонность к сниженному контролю над эмоциями и нарушению социальных контактов. С клинической точки зрения, указанные патохарактерологические свойства предположительно можно рассматривать в рамках диссоциального РЛ с патологией влечений по аддиктивному типу (А.Б.Смулевич, 2012)21.
Полученные результаты коррелируют с эпидемиологическими данными о личности хронических курильщиков. Так, в масштабном популяционном исследовании (J.-F.Etter, 2010) почти 3 тыс. добровольцев при помощи опросника TCI-125 (Temperament and Character Inventory – R.Cloninger, 1994) была выявлена стойкая ассоциация между курением и низкими значениями по шкале самонаправленности и настойчивости, что в клиническом смысле соответствует импульсивным чертам характера. Клиническое диссертационное исследование О.Ю.Кононенко (2008 г.) также показало более высокую частоту курения среди лиц с диссоциальным РЛ сравнительно с показателем, зарегистрированным в группе контроля.
С другой стороны, опубликованы отдельные работы, не подтверждающие предположения о существовании у больных ХОБЛ особого аномального склада личности (H.Bauer, I.Duijsens, 1998; И.В.Теслинов, 2009). Таким образом, вопрос о представленности разных категорий РЛ среди пациентов с ХОБЛ, как и об особом характерологическом профиле при этом СЗ, на современном уровне знаний остается открытым.
Подводя итоги, следует отметить, что в литературе, посвященной вкладу личности в формирование ПР при хронической соматической патологии, представлены различные, порой конкурирующие позиции. Одни авторы указывают на конституционально-характерологические аномалии как на ведущий фактор возникновения психических нарушений, другие же признают лишь модулирующее значение личности. Ряд исследователей рассматривают личность в рамках категориальной модели, в то время как другие авторы выделяют отдельные личностные черты/дименсии, позиционируемые в качестве факторов предрасположения к формированию ПР при СЗ.
Соответственно, представляется целесообразным провести сравнительный анализ роли конституционально-личностного предрасположения, включающий как традиционные категории РЛ, так и соматоперцептивные акцентуации, при разных хронических СЗ. В качестве модели могут быть при этом избраны такие контрастирующие по признаку частоты коморбидных психических расстройств нозологии, как РА (характеризуется высокой распространенностью ПР, в первую очередь аффективных) и ХОБЛ (по ряду оценок, представленность ПР приближается к популяционной норме).
Причины этих различий остаются неясными, однако данные литературы позволяют предположить их связь с гетерогенностью конституционально-личностного предрасположения при этих двух СЗ. Таким образом, при сопоставлении структуры личности при РА и ХОБЛ создаются благоприятные условия для оценки вклада конституционального фактора в формирование психопатологических нарушений.
Избранные СЗ предположительно различаются по характеристикам РЛ, и не только категориальным, но и дименсиональным (акцентуации соматоперцептивной сферы). Однако в то время как в отношении «ревматоидной личности» на сегодняшний день существует (с определенными оговорками) консенсус, в доступной литературе не обнаружено данных, позволивших бы с уверенностью говорить о характеристиках личности «типичного» больного ХОБЛ. Опубликованные на сегодняшний день научные работы малочисленны и имеют существенные методологические ограничения (опора на малые выборки, несопоставимость клинических наблюдений и психометрических данных). В связи с этим возникает необходимость в проведении клинико-эпидемиологического исследования, уточняющего характеристики личности больных ХОБЛ, а также связь между характерологическими показателями и наблюдаемыми ПР.
Список исп. литературыСкрыть списокПримечания:
1 В соответствии с гуморальной теорией, изложенной в классических трудах Гиппократа (IV в. до н. э.) и Галена (II в. н. э.), характерологические особенности индивида, равно как и соматическое страдание, объяснялись дисбалансом между четырьмя биологическими жидкостями организма: крови, черной желчи, желтой желчи и слизи. Таким образом, постулировалось, что индивидуальные черты характера и соматическая патология неразрывно связаны и имеют общее происхождение. Сходные представления об общности характерологического и соматического изложены в древнеиндийских («Чарака-самхита», II в. н. э.) и средневековых тибетских («Чжуд-Ши», X–XII вв. н. э.) трактатах по медицине.
2 Широкую известность получили концепции «личностных профилей» F.Dunbar (1943 г.), «специфического конфликта» F.Alexander (1950 г.), а также распространенные в соматической медицине психологически ориентированные модели личностных типов (концепция личности типа «А» (R.Rosenman и соавт., 1976), личности типа «D» (J.Denollet и соавт., 2000).
3 В работах ряда отечественных авторов нозогенные реакции обозначаются как «реакции личности на болезнь» (В.В.Ковалев, 1972; Н.Д.Лакосина, И.И.Сергеев, 2005).
4 В цитируемой работе отмечено, что вклад личностного фактора для типологически неоднородных нозогенных расстройств обнаруживает существенные различия. Соответственно, А.В.Андрющенко (2011 г.) подразделяет нозогении на «предпочтительные», реализующиеся при ведущей роли конституционального предрасположения (например, параноидное РЛ – паранойяльная нозогенная реакция), и «универсальные», развитие которых определяются характеристиками СЗ (например, ишемическая болезнь сердца – тревожная нозогенная реакция).
5 В числе ведущих триггерных факторов ПР указываются также социодемографические показатели: возраст, пол (D.Polsky и соавт., 2005), материальное положение и образовательный уровень больного (M.Stommel и соавт., 2004; E.Havranek и соавт., 2004), а также культуральные и средовые стереотипы – представления о заболевании и роли больного (A.Alonzo, 1986; H.Landrine, E.Klonoff, 2003; T.Revenson, J.Prianikoff, 2005).
6 Термин «биопсихосоциальный», или «системный» подход подразумевает интегративное, реципрокное взаимодействие соматических, психологических и социальных факторов, при котором ни один из этих факторов не является достаточным для возникновения и течения психопатологического расстройства. Теоретической основой биопсихосоциального направления в отечественной клинической психологии служат работы В.Н.Мясищева (1960 г.), в которых личность рассматривается как единая биопсихосоциальная система.
7 Согласно данным литературы (W.Brautigam и соавт., 1992) роль социальной поддержки существенно возрастает в возрасте старше 50–60 лет, т.е. к периоду биологической инволюции и манифестации ряда хронических СЗ (J.Birren, 1968).
8 Термин «акцентуации» в настоящей работе используется в соответствии с позицией отечественных авторов (Б.В.Шостакович, 2000; А.Б.Смулевич, 2009, 2012), согласно которой акцентуации рассматриваются не как «предстадии» РЛ, но как выделяющиеся при уже сформировавшихся конституциональных аномалиях амплифицированные симптомокомплексы.
9 В современной литературе представлена типология акцентуаций соматоперцептивной сферы (А.Б.Смулевич, 2009), построенная по психопатологическому принципу и включающая такие девиации, как соматопатия (K.Schneider, 1928), соматотония (W.Sheldon и соавт., 1942), акцентуация по типу проприоцептивного диатеза (S.Rado, 1953), акцентуация по типу сегментарной деперсонализации (G.Ladee, 1966).
10 Акцентуации соматоперцептивной сферы представляют собой самостоятельные конституционально обусловленные патохарактерологические дименсии, однако, по наблюдению ряда авторов (А.Б.Смулевич, 2009), в аспекте коморбидности соматоперцептивных акцентуаций и типов РЛ выявляется определенная предпочтительность. Так, в качестве РЛ, при которых выявляются акцентуации в форме соматопатии, чаще всего выступают характерологические аномалии гистрионного и избегающего типа. Среди РЛ с акцентуацией по типу сегментарной деперсонализации превалируют аномалии драматического круга (истерогипертимные), а также диссоциальные психопатии. При акцентуациях по типу соматотонии обнаруживается накопление конституциональных свойств, характерных для гипертимного и обсессивно-компульсивного РЛ.
11 Соответственно, различия между наблюдаемыми при РА и ХОБЛ психопатологическими расстройствами не могут быть отнесены за счет индуцированной фармакотерапевтическими средствами ятрогенной патологии, в частности, с аффективными нарушениями, индуцированными применением глюкокортикоидных препаратов (J.Levenson, 2011).
12 Ряд авторов указывают, что публикуемые значения распространенности депрессивных расстройств при ХОБЛ могут быть преувеличены (K.Hill и соавт., 2008). Это связано с несовершенством используемых психометрических инструментов и дефицитом клинических работ, включавших непосредственную психопатологическую оценку состояния пациента.
13 На вопрос о причине расхождений между данными клинических и психологических источников с уверенностью ответить не представляется возможным. Вероятно, клиническая недооценка гипоманий при РА может быть отчасти связана с общей гиподиагностикой таких состояний в клинической практике (регистрируются обычно лишь тяжелые, серьезно дезадаптирующие маниакальные эпизоды), представляющейся одной из ключевых проблем, связанных с изучением биполярных расстройств (C.Doran, 2008). Кроме того, некоторые авторы объясняют возникающие при РА гипоманиакальные и маниакальные состояния побочным действием системной глюкокортикоидной терапии (J.Levenson и соавт., 2011) и, таким образом, неправомерно выводят гипомании из круга расстройств, подлежащих изучению при данной соматической нозологии.
14 В отдельных работах приводятся и значительно более высокие значения этого показателя. Так, по данным Е.А.Улановой и соавт. (2000 г.), полученным в результате психометрического обследования (Миннесотский мультифакторный личностный опросник – MMPI) 80 стационированных больных РА, до 95% из их числа обнаруживают «нарушения тревожного спектра». Приводимые авторами показатели представляются смещенными в связи с ограничением исследования психометрическим тестированием, проведенным в отсутствие клинической оценки изучаемой патологии.
15 Тревожные расстройства у больных РА в литературе нередко рассматриваются неотрывно от аффективных расстройств – в пределах патологии «тревожно-депрессивного спектра» (D.Hawley, F.Wolfe, 1988; Д.Ю.Вельтищев и соавт., 2009). Это обусловлено перекрыванием анксиозной и депрессивной симптоматики у значительной части пациентов с РА в рамках синдрома тревожной депрессии (А.Е.Зелтынь, 2010).
16 Наряду с термином «астения» в англоязычной литературе используется синоним «синдром хронической усталости» (chronic fatigue syndrome) или просто «усталость» (fatigue).
17 Астения при РА, как и тревожная патология, по мнению ряда авторов, выступает не в качестве самостоятельного психопатологического расстройства, но как симптомокомплекс в рамках депрессивного синдрома (А.Е.Зелтынь, 2010; L.Pollard и соавт., 2006). Приводятся данные о связи астении с депрессивными проявлениями, сопряженными с течением РА (L.Pollard и соавт., 2006) и/или с субъективной оценкой выраженности суставных болей (B.Belza, 1995; F.Wolfe и соавт., 1996; C.Mancuso и соавт., 2006).
18 При психодинамической интерпретации связи между характеристиками личности и возникновением РА выдвигаются разные гипотезы. В качестве примера уместно упомянуть предположение, что личностная аутоагрессия может на системном и клеточном уровнях трансформироваться в аутоиммунное, нейрофизиологическое саморазрушение (K.Menninger, 1938; K.Pelletier, 1977), а также точку зрения F.Alexander (1950 г.), связывавшего инициацию системного воспалительного процесса с бессознательным напряжением скелетной мускулатуры в результате подавленной агрессии.
19 Авторы немногочисленных клинических исследований до настоящего времени избегали однозначных выводов о представленности разных категорий РЛ среди больных РА в связи с методологическими ограничениями – опорой на малые клинические выборки и отсутствием групп сравнения. Тем не менее некоторыми клиницистами (Н.В.Вуколова, 1997) также выдвигаются предположения о возможном преобладании среди больных РА РЛ аффективного круга, и в частности гипертимного.
20 ХОБЛ традиционно рассматривается в качестве «болезни образа жизни», поскольку одной из наиболее значимых причин данного заболевания является курение табака (Л.И.Дворецкий, 2005; S.Jindal и соавт., 2006): число курильщиков среди больных ХОБЛ достигает 80–90% (K.Jamrozik и соавт., 2011; Fei Xu и соавт., 2005). В ряде работ ХОБЛ рассматривается как практически неизбежное последствие длительного курения табака (K.Jamrozik и соавт., 2011).
21 Данный вариант РЛ соответствует диссоциальному РЛ и импульсивному типу эмоционально неустойчивого РЛ по МКБ-10 (Московский центр Всемирной организации здравоохранения, 2003).
Литература:
1. Дядьковский И.Е. Различные заметки по вопросам медицины. М., 1830.
2. Боткин С.П. Клинические лекции. 2-й вып. Изд-во К.Л.Риккера, СПб., 1887.
3. Захарьин Г.А. Клинические лекции и избранные статьи.2-е изд. Е.П.Захарьиной. М., 1910.
4. Плетнев Д.Д. Проблемы современной клиники (1930 г.).
Под ред. акад. АМН СССР Н.Р.Палеева. М.: Медицина, 1989; с. 8–34.
5. Шевалев Е.А. О переживании болезни. Соврем. психоневрология. 1936; 4: 17–33.
6. Краснушкин Е.К. Психиатрия на службе соматической медицины. Врачебное дело. 1947; 8.
7. Гиляровский В.А. О взаимоотношении соматического и психического в медицине. М.: Правда, 1948.
8. Рохлин Л.Л. «Сознание болезни» и его значение в клинической практике. Клин. мед. Т. 35. М.: МедГИЗ, 1957; с. 11–21.
9. Психические расстройства в клинической практике. Под ред. акад. РАМН А.Б.Смулевича. М.: МЕДпресс-информ, 2011.
10. Goldscheider A. Therapie innerer Krankheiten, Berlin. J.Springer 1929.
11. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания. М.: Медгиз, 1944.
12. Pieringer W. Psychosomatische und somatopsychische Aspekte der progressiv chronischen Polyarthritis. Wien Klin Wochenschr 1978; 94: 17–20.
13. Menninger K. Man Against Himself. NY: Harcourt, Brace 1938; p. 485.
14. Gallacher JE, Yarnell JW, Butland BK. Type A behavior and prevalent heart disease in the Caerphilly study: increase in risk or symptom reporting. J Epid Commun Health 1988; 42 (3): 226–31.
15. Weiner H. Essential hypertension. In: Psychology and human Disease. NY 1977; p. 102–217.
16. Peterson S, Seligman ME, Valliant GE. Pessimistic explanatory style is risk factor for physical illness: a 35 year longitudinal study. J Personal Social Psychol 1988; 55: 23–7.
17. Мясищев В.Н. Понятие личности и его значение для медицины. Методологические проблемы психоневрологии. Труды института. T. 39. Л., 1966; с. 25–55.
18. Лебединский М.С. Личность и болезнь. Проблемы личности (материалы симпозиума). Т. 2. М., 1970; с. 131–43.
19. Pilowsky I. Abnormal illness behavior (dysnosognosia). Psychother Psychosom 1986; 46: 248–56.
20. Pilowsky I. Abnormal illness behavior. Chichester 1997.
21. Lipowsky ZJ. Somatization: the concept and its clinical application. Am J Psychiat 1988; 145: 11–21.
22. Druss RG. The psychology of illness. In sickness and in health. American Psychiatric Press. Inc. Washingtone DC, 1995.
23. Fortune DC, Richards HL, Main CJ, Griffiths CE. Patients\' strategies for coping with psoriasis. Clin Exp Dermatol 2002; 27 (3): 177–84.
24. Donnellan C, Hevey D, Hickey A, Neill D. Defining and quantifying coping strategies after stroke: a review. J Neurol Neurosurg Psychiat 2006; 77: 1208–18.
25. Kahana RJ, Bibring GL. Personality types in medical management. In: N.Zinberg (ed.). Psychiatry and medical practice in a general hospital. Madison CT: International University Press 1964; p. 108–23.
26. Barsky AJ, Klerman GL. Overview: hypochondriasis, bodily complaints, and somatic styles. Am J Psychiat 1983; 140: 3: 273–83.
27. Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. М.: Медицина, 1965; с. 320.
28. Приленский Ю.Ф. Реакция личности на соматическое заболевание. Материалы III Тюменской областной научно-практической конференции невропатологов и психиатров. Тюмень, 1971; с. 110–7.
29. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Психокардиология. М.: МИА, 2005.
30. Лакосина Н.Д., Сергеев И.И., Панкова О.Ф. Клиническая психология. М.: МЕДпресс-информ, 2005.
31. Волель Б.А. Небредовая ипохондрия при соматических, психических заболеваниях и расстройствах личности (психосоматические соотношения, психопатология, терапия). Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2009.
32. Dunbar F. Psychosomatic Diagnosis, Medical Book Dept. of Harper & Brothers 1943.
33. Alexander F. Psychosomatic medicine in principles and applications. W.Norton & Company 1950; p. 296.
34. Rosenman RH, Brand RJ, Sholtz RI, Friedman M. Multivariate prediction of coronary heart disease during 8,5 year follow-up in the Western Collaborative Group Study. Am J Cardiol 1976; 37: 903.
35. Denollet J, Vaes J, Brutsaert DL. Inadequate response to treatment in coronary heart disease: adverse effects of type D personality and younger age on 5-year prognosis and quality of life. Circulation 2000; 102: 630–5.
36. Bonhoeffer K. Die exogenen Reaktionstypen. Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten 58. Berlin 1917; s50–70.
37. Тиганов А.С. Руководство по психиатрии. В 2 т. М.: Медицина, 1999.
38. Смулевич А.Б. Пограничная психическая патология в общемедицинской практике. М.: Русский врач. 2000.
39. Смулевич А.Б. Психосоматическая медицина. Психич. расстройства в общей медицине. 2007; 2 (1).
40. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. М., 1987.