Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2013

*По поводу статьи В.Э.Медведева и соавт. «Психосоматические заболевания в кардиологии: типология и клинико-динамические характеристики».

Personality disorders and somatic illness (on the model of coronary heart disease)

E.A.Syrkina, A.A.Gorbunova
First Moscow State Medical University I.M.Sechenov


При первом знакомстве с публикацией В.Э.Медведева и соавт. прежде всего обращает на себя внимание масштаб задач: «построение отличной от существующих модели развития соматического страдания», а также широта охвата клинического материала – 307 пациентов с гипертонической болезнью (ГБ), ишемической болезнью сердца (ИБС), фибрилляцией предсердий (ФП), и подходов к его исследованию – «анализ соотношений психопатологических, патохарактерологических, патопсихологических и соматических составляющих сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)».
Как указывают авторы статьи, представленные данные позволяют объяснить противоречивость результатов многочисленных психологических/психоаналитических и клинических исследований, предшествовавших выходу в свет обсуждаемой работы, взаимного влияния личностной, психической и сердечно-сосудистой патологии. Вместе с тем собственные результаты представляются авторам значимыми не только в теоретическом, но и практическом аспекте. Полученные данные, по мнению авторов, могут быть использованы при комплексном (психотропном и соматотропном) лечении ССЗ, при разработке профилактических мероприятий, способствующих улучшению эпидемиологической ситуации и т.д.
Исследование выполнено клиническим и катамнестическим методами. Наряду с психиатром и кардиологом пациенты обследовались неврологически и патопсихологически. Обработка данных проводилась с использованием статистических методов анализа.
Прежде чем обратиться к содержательной характеристике публикации, необходимо подчеркнуть обстоятельства, побудившие нас написать эту рецензию. К таким обстоятельствам в первую очередь относится актуальность проблемы соотношения ССЗ с расстройствами личности (РЛ) и психопатологическими проявлениями. Хотя этой проблеме посвящено немало исследований, к настоящему времени лишь отрицательное влияние тревожно-депрессивных расстройств на течение и прогноз ССЗ может считаться доказанным для всех больных с ИБС, ФП и ГБ. Ряд других психопатологических расстройств и РЛ, определяющих «поведение в болезни» у кардиальных больных, имеют не столь однозначное влияние на соматическую патологию.
Кроме того, при анализе литературы в статье неоднократно приводятся ссылки на исследования, выполненные в клинике кардиологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН. Часть полученных результатов опубликована в соавторстве с В.Э.Медведевым, ранее работавшим в НЦПЗ и (видимо, по этой причине) использующим строй психопатологических обозначений и терминов, принятых в наших клиниках. В связи с этим у читателя может создаться ложное впечатление, что рецензируемая статья отражает соответствующие взгляды и концепции. На самом деле материалы, представленные в рецензируемой статье1 (как будет видно из дальнейшего изложения), свидетельствуют об обратном.
С тем чтобы не быть голословными в этом утверждении, при анализе материала, представленного в рецензируемой статье, мы позволим себе сопоставления с результатами исследования, проведенного совместно сотрудниками Клиники кардиологии Первого МГМУ
им. И.М.Сеченова и отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН, также посвященного проблеме соотношения РЛ и течения ИБС.
В качестве основы дифференциации клинического материала, по мысли авторов, выступает тип (синергический – альтернирующий) коморбидных связей ССЗ с психопатологическими расстройствами и РЛ. Соответственно, вся выборка подразделяется альтернативно, без каких-либо переходных или промежуточных вариантов, на 2 полярные группы.
Для пациентов 1-й группы (синергический тип динамики ССЗ – психогенная манифестация заболевания, а также тесная связь дальнейшей динамики с органоневротическими, тревожными и аффективными расстройствами) характерно преобладание РЛ драматического и тревожного кластеров, явления невропатической конституции и проприоцептивного диатеза и, соответственно, признаки соматопсихической лабильности.
В интерпретации авторов констелляция всех этих факторов выступает в качестве маркера относительно благоприятного течения ССЗ (умеренная артериальная гипертензия, стенокардия напряжения низких функциональных классов – ФК, постоянная форма ФП), сочетающегося с достаточно высоким уровнем социальной адаптации.
Наблюдения, отнесенные ко 2-й группе с «классическим соматическим» (терминология авторов) альтернирующим типом течения ССЗ, контрастируют с 1-й группой по большинству перечисленных выше признаков: отсутствие связи с психогенными триггерами и психопатологическими расстройствами как на этапах манифестации, так и дальнейшей динамики ССЗ; преобладание в ряду конституциональных аномалий РЛ гипертимного, шизоидного и обсессивно-компульсивного типов, а также акцентуаций по типу сегментарной деперсонализации и соматотонии; отсутствие признаков психосоматической лабильности. Проявления ССЗ при альтернирующем течении соматической болезни в сопоставлении с симптоматикой, свойственной 1-й группе, более тяжелые (ГБ II–III стадии с частыми гипертоническими кризами, ИБС со стенокардией покоя и напряжения высоких ФК, персистирующая и постоянная формы ФП) и, соответственно, показатели социальной адаптации более низкие.
Результаты целого ряда исследований (Ф.Ю.Копылов. Психосоматические аспекты сердечно-сосудистых заболеваний, 2009; Ю.М.Никитина. Психосоматические соотношения и особенности катамнеза больных ишемической болезнью сердца, 2009), в том числе изучение психосоматических соотношений при ИБС2, проведенное сотрудниками Клиники кардиологии (директор – профессор А.Л.Сыркин) Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова совместно с сотрудниками кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН (руководитель отдела – академик РАМН А.Б.Смулевич) в рамках проекта «РЛ и соматические заболевания», осуществляемого Научно-образовательным клиническим центром Психосоматическая медицина Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, свидетельствуют о том, что положения, выдвигаемые в статье В.Э.Медведева и соавт., весьма дискуссионны, а представленная ими модель психосоматических соотношений при ССЗ не полностью соответствует клинической реальности и нуждается в тщательной проверке.
В первую очередь необходимо отметить, что выполненное исследование некорректно с точки зрения методологии проведения современного кардиологического исследования. Необходимым требованием к проведению такого исследования представляется анализ психосоматических соотношений для каждой кардиальной патологии в отдельности, поскольку их этиология и патогенез весьма различны. Для читателя рецензируемой статьи остается неясным, на каком этапе ретроспективного исследования, включавшего пациентов с анамнезом 5–15 лет, проводилось «рутинное кардиологическое обследование» и как был верифицирован столь продолжительный анамнез. В работе отсутствуют также критерии верификации установления кардиологических диагнозов на первом анамнестическом этапе. В результате у больных с ИБС со стенокардией диагноз подтвержден только тредмил-тестом, а при противопоказаниях к нему вообще не подтвержден; при этом у женщин и тредмил-тест не всегда позволяет подтвердить стенокардию из-за возможности развития ложноотрицательной динамики электрокардиографии. Стоит отметить и такой факт, как отсутствие конечных точек, в то время как в работах, посвященных именно многолетней кардиальной патологии, должны быть, помимо критериев верификации диагноза, информативные конечные точки, позволяющие с уверенностью судить о ее течении и прогнозе. В работе В.Э.Медведева и соавт. нет ни того, ни другого.
Обращает на себя внимание и относящееся к больным с ФП указание авторов на то, что у большинства имела место ИБС и/или ГБ, но в 1-й группе из 52 человек у 34 ФП признана идиопатической. Размер или объем левого предсердия в описании эхокардиографии (ЭхоКГ) не указаны. Далее вызывает удивление использование таких терминологических обозначений, как «хроническая ГБ», «инвалидность по ИБС, острому коронарному синдрому», а также тромбоэмболия легочной артерии и «легочная недостаточность в стадии компенсации», в перечне осложнений ИБС или упоминание атриовентрикулярной блокады при описании соматической патологии во 2-й группе.
Из недостатков проведения исследования и изложения его результатов стоит указать на отсутствие данных о степени повышения АД и риске развития сердечно-сосудистых осложнений у больных ГБ. Приведенный в статье уровень «рабочего» АД позволяет думать об отсутствии адекватной терапии в течение предшествующих лет (возможно, пациенты сами не соблюдали рекомендации врачей). В результатах сообщается, что в 1-ю группу вошли пациенты с ГБ I–II стадии, стенокардией I–II ФК (без уточнения наличия постинфарктного кардиосклероза) и пароксизмальной ФП, однако сложно представить такое количество больных со столь легкой патологией и средней длительностью ССЗ 9,4 года. Учитывая описание группы, верификация диагноза в первые годы его установления очень сомнительна.
Следует отметить еще один важный момент: в действительности у больных с психогенно провоцированной стенокардией из 1-й группы сложно отличить истинные ишемические приступы от кардионевроза и эзофагоспазма, нитраты могут быть эффективны во всех случаях.
Данные проведенного нами исследования о влиянии РЛ и хронической ИБС друг на друга получены также в результате ретроспективного анализа. Надо отметить, что в критерии включения вошли: верифицированный инфаркт миокарда и/или коронароангиография – КАГ (со стентированием или без), и/или аортокоронарное шунтирование, имевшие место не менее чем за 5 лет до включения в исследование. Были введены конечные точки, которые подтверждались результатами объективного обследования (тредмил-тест или спироэргометрия, или сцинтиграфия миокарда с нагрузкой, или стресс-ЭхоКГ). При тяжелой стенокардии (III–IV ФК) и/или хронической сердечной недостаточности для решения вопроса о возможности и целесообразности реваскуляризации миокарда также проводили КАГ.
Обращаясь к сопоставлению данных, приведенных авторами рецензируемой статьи, с нашими результатами, следует отметить, что в отличие от установленных в исследовании В.Э.Медведева и соавт. 2 типов течения ССЗ нам удалось выявить не только различия в течении соматического заболевания, но и особенности влияния ИБС на формирование психопатологических расстройств и траекторию РЛ. По данным авторов рецензируемой статьи, благоприятное течение (синергический тип динамики ССЗ), в частности ИБС, в определенной степени связано со становлением ипохондрического развития личности (с соблюдением всех рекомендаций врачей) у пациентов с соматоперцептивной психопатией по типу невропатической конституции и проприоцептивного диатеза, в то время как неблагоприятный (альтернирующий) – с развитием аберрантной ипохондрии у больных, обнаруживающих акцентуации по типу соматотонии и сегментарной деперсонализации, что при сопоставлении с нашими данными представляется не вполне корректным.
Нам удалось установить, что часть больных с невропатией и проприоцептивным диатезом, продолжающих вести активный образ жизни без формирования признаков ипохондрического развития или при наличии невротической ипохондрии (даже в случае недостаточной комплаентности), имеет благоприятный исход ИБС. В то же время другая часть пациентов данной группы, несмотря на формирование ипохондрического развития, обнаруживает неблагоприятный тип течения ИБС, что, по-видимому, связано с избеганием не только излишних, но и необходимых – тренировочных – физических нагрузок.
В свою очередь больные с соматоперцептивной акцентуацией по типу соматотонии и сегментарной деперсонализации также ранжировались по степени тяжести соматического страдания и имели различные исходы ИБС в конечных точках. У части пациентов с сегментарной деперсонализацией и ипохондрическим развитием по типу аберрантной ипохондрии на протяжении определенного периода от начала ИБС (на материале нашей выборки длительность болезни составила не более 5–12 лет) течение квалифицировано как благоприятное, несмотря на тотальное игнорирование врачебных рекомендаций. Однако в дальнейшем подобного рода коморбидность неизбежно приводила к неблагоприятному исходу. Варианта неблагоприятного течения среди пациентов с соматоперцептивной акцентуацией по типу соматотонии в нашей выборке не выявлено.
В целом рецензируемая работа производит впечатление не исчерпывающего комплексного анализа коморбидных РЛ и ИБС, позволяющего квалифицировать психосоматические расстройства с учетом взаимодействия личностной и соматической составляющей. Материал авторов рецензируемой статьи является иллюстрацией импрессионистического подхода к исследованию проблемы взаимовлияния личностной, психической и кардиальной патологии, когда в основу анализа материала закладывается идея, сформулированная заранее на основе общего впечатления, без достаточно полного учета клинических фактов, что и привело к односторонней упрощенной оценке реальных соотношений кардиальной патологии, РЛ и психопатологических расстройств, прослеживающихся на всем протяжении ССЗ.

Сведения об авторах
Сыркина Елена Абрамовна – доц. каф. профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ. E-mail: e_syrkina@mail.ru
Горбунова Александра Александровна – аспирант каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ. E-mail: aa-gorbunova@mail.ru