Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2013

Psychosomatics at the 25th ECNP Congress

I.Yu.Dorozhenok
Department of Psychiatry and Psychosomatics, Faculty for Postgraduate Professional Education
of Physicians; I.M.Sechenov First Moscow State Medical University

С 13 по 17 октября 2012 г. в Вене состоялся 25-й Конгресс Европейского колледжа нейропсихофармакологии (ECNP). Научная программа конгресса включала ряд пленарных заседаний, лекций, симпозиумов, постерных сессий, посвященных актуальным вопросам клиники и психофармакотерапии психических расстройств: шизофрении, биполярного аффективного расстройства, депрессий, деменций, зависимостей и некоторых других. Среди широкого круга обсуждаемых научных тем психосоматике было отведено значительное место.
В рамках образовательной сессии «Клиническая фармакология – исследования в период беременности» под председательством Gabriele Fischer (Австрия) были представлены современные данные о катастрофическом влиянии на эмбрион психических расстройств и возможности использования основных классов психотропных средств при беременности с ранжированием препаратов по степени тератогенности.
S.Gentile (Италия) в докладе «Обзор доступных данных о безопасности по основным психотропным категориям» отметил, что в течение последних нескольких лет отдельные исследования безопасности психотропных препаратов, используемых для лечения психических расстройств во время беременности, дают нередко противоречивые результаты. Следовательно, существует постоянная необходимость пересматривать эту информацию, чтобы обеспечить максимум безопасности для матери и ребенка. Так, обновленные данные указывают, что риск эмбриональных аномалий, связанных с воздействием антидепрессантов на ранних сроках беременности, повышается после приема пароксетина и кломипрамина, а на поздних сроках беременности применение почти всех антидепрессантов чревато развитием предродового синдрома.
Что касается классических стабилизаторов настроения, то риск сердечных пороков, традиционно связанный с литием, вероятно, следует смягчить, тогда как вальпроаты и карбамазепин показывают самую наибольшую связь с врожденными дефектами. Повышенный риск аутизма и задержки развития детской нервной системы также связан с воздействием вальпроатов через плаценту.
Накопленные данные, с одной стороны, не включают никаких существенных угроз репродуктивной безопасности при использовании атипичных антипсихотиков, а с другой стороны, последние могут непосредственно повышать риск перинатальных осложнений и косвенно – пороков развития плода, вызывая диабет во время беременности. В заключение автор подчеркнул, что, поскольку все классы психотропных средств не лишены риска для плода и новорожденного, решение начать или продолжить медикаментозное лечение во время беременности должно быть принято индивидуально в каждом конкретном случае. Тем не менее отказ от использования кломипрамина, пароксетина, вальпроатов, карбамазепина и атипичных антипсихотиков весьма желателен.
Megan Galbally (Австралия) в докладе, посвященном методологическим аспектам психофармакотерапии у беременных, сообщила, что для всех психотропных препаратов (включая антидепрессанты, антипсихотики и карбонат лития) существуют ограничения. Поскольку этические соображения сужают возможности для проведения рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, большинство авторов используют «контроль случая» – краткосрочное проспективное исследование группы с приемом психотропных препаратов при беременности либо исследование большого количества женщин с анализом всех назначений и дефектов развития в период беременности.
Оба типа исследований имеют серьезные недостатки в плане достоверности и валидности: первый грешит определенной предвзятостью в формировании выборки и отсутствием оценки долгосрочных результатов развития плода, второй имеет ограничения относительно количества и выбора времени предродовых психофармакологических вмешательств. Эти ограничения, включая смешивание переменных, нехватку ясности вокруг соблюдения сроков воздействия и валидности подсчетов результатов, препятствуют установлению рисков для беременности, осложнений или долгосрочной безопасности психотропных препаратов для новорожденных. Однако, понимая сильные и слабые стороны существующих исследований, клиницисты могут более точно интерпретировать их результаты в своей практике.
В дискуссионной сессии под председательством Marion Leboyer (Франция) и сопредседательством авторитетных экспертов E.Hollander (США) и S.Pallanti (Италия) обсуждалось тесное взаимодействие между иммунной и центральной нервной системами. Воспалительные цитокины могут провоцировать развитие психоневрологических симптомов, включая усталость, когнитивную дисфункцию, изменения настроения. Старение и метаболические расстройства (ожирение/метаболический синдром) сопровождаются хроническим воспалительным состоянием с чрезмерной экспрессией циркулирующих воспалительных факторов в ущерб противовоспалительным факторам. Неудивительно, что эти два условия также связаны с ростом частоты психоневрологических симптомов.
Результаты клинических исследований, проведенных на здоровых пожилых людях и пациентах, страдающих от нарушения обмена веществ, включая ожирение, сахарный диабет типа 2 и/или метаболический синдром, показывают, что хронические воспалительные процессы в сочетании с отдельными факторами уязвимости несут ответственность за существенные изменения в деятельности метаболических и ферментативных путей, участвующих в биосинтезе нейротрансмиттеров. Подобные изменения могут внести вклад в патофизиологию психоневрологических симптомов, выявляемых при старении и метаболических нарушениях. С учетом роста пожилого населения и случаев избыточной массы тела/ожирения и связанной с ними патологии, стратегии для регулирования хронических воспалительных процессов в этих условиях и предотвращения воспаления, связанного с метаболическими/ферментативными изменениями и психоневрологическими нарушениями, приобретают особое значение. В докладе M.Leboyer (Франция) «К пониманию важности взаимосвязи аффективных расстройств с коморбидными соматическими заболеваниями» на симпозиуме «Перспективы лечения аффективных расстройств» показано, что около 80% пациентов с биполярным расстройством страдают от сопутствующих соматических заболеваний, среди которых сердечно-сосудистые заболевания – главная причина смертности. Факторы риска сердечно-сосудистого заболевания включают тучность, гипертонию, диабет, гиперлипидемию, курение и метаболический синдром, каждый из которых встречается в большей степени у пациентов с биполярным расстройством по сравнению с населением.
Кроме того, автор анализирует показатели иммунитета, ответственные за воспалительные процессы, уровень которых (интерлeйкин – ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, фактор некроза опухоли – TNF-a и белок C-reactive) повышается во время биполярной мании, тогда как при биполярной депрессии возрастает уровень ИЛ-6. Эутимический период также характеризуется сложным балансом цитокинов с разнонаправленной динамикой их представленности у биполярных пациентов в сравнении с группой контроля.
Автор предполагает, что расширение данного психонейроиммунологического подхода может в конечном счете привести к созданию инновационных диагностических инструментов, новых методов профилактики и персонифицированных стратегий лечения пациентов с биполярным аффективным расстройством.
На нейробиологическом симпозиуме молодых ученых, посвященном таким аспектам депрессии, как настроение, когнитивные функции и боль, в сообщении N.Вurke (Ирландия) были представлены данные сложных экспериментов на крысах, показавшие, что регулярный прием амитриптилина дифференцированно изменяет ноцицептивный ответ после повреждения нерва, воздействуя на модуляторы нейротрансмиссии и воспаления, в зависимости от модальности стимула и подобного депрессивному фенотипа.
В постерных сессиях также были представлены работы психосоматического направления. Так, в постере M.Kammerer, V.Glover, A.Taylor, M.Marks (Великобритания) «Диагностические и биологические особенности депрессии в беременности и послеродовой период» представлены различия как клинических проявлений меланхолической и атипичной депрессии, так и показателей гормонального фона (преимущественно кортизола), учет которых может оптимизировать диагностику аффективного расстройства.
В постере G.Wieder, J.Martini, J.Wittich, S.Winkel, J.Petzoldt, F.Einsle (Германия) приводятся данные по взаимосвязи между артериальным давлением на ранних сроках беременности, тревожными расстройствами будущей матери и осложнениями беременности. Тревога предрасполагает к осложнениям беременности, а ее сочетание с повышением артериального давления, сопровождающимся отеками, в первом триместре усугубляет риск осложнений. Контроль за артериальным давлением терапевтическими методами способствует минимизации осложнений беременности, связанных с тревожными нарушениями у будущей матери.
В постерном сообщении L.Bravo, J.A.Mico, R.Rey-Brea, E.Berrocoso (Испания) указывается на ведущую роль норадренергической системы в регуляции аффективной составляющей хронической боли.
A.Bunevicius, M.Staniute, J.Brozaitiene, R.Bunevicius (Литва) в работе «Оценка тяжести депрессивных признаков у больных с заболеванием коронарной артерии с и без текущей клинической депрессии» анализируют шкалы и самоопросники по оценке депрессии у 522 кардиологических пациентов в течение 2 нед после стационарного лечения по поводу острой коронарной катастрофы. Авторы выявили текущий депрессивный эпизод у 11% пациентов и пришли к выводу, что оптимальным диагностическим инструментом является MADRS. По их мнению, при использовании в клинических целях показателей самоопросников у пациентов с текущим депрессивным эпизодом необходима осторожность.
В постере W.Bahk, H.Song, H.Wang, Y.Woo, K.Kim, T.Jun, K.Lee, S.Lee (Южная Корея) «Миртазапин у пациентов с диабетом» указано, что риск повышения массы тела у страдающих от диабета пациентов на терапии миртазапином не связан с ухудшением диабетических маркеров в течение по крайней мере 6 мес. В то же время изменения уровня глюкозы появляются в течение месяца после стартовой антидепрессивной терапии. Объяснение, вероятно, состоит в том, что эффекты миртазапина сглаживаются рутинным противодиабетическим лечением. Авторы предполагают, что терапия миртазапином у пациентов с хорошо контролируемым диабетом относительно безопасна.
В постерном сообщении китайских исследователей X.Huang, C.Li, Y.Luo, J.Ji, B.Wang «Эффективность венлафаксина в аспекте расширения терапии первого эпизода депрессии с общеболевыми соматическими симптомами» показано, что венлафаксин XR является эффективным и безопасным препаратом выбора при лечении первого эпизода депрессии с алгическими проявлениями, купирование которых способствует ускорению редукции депрессии.

Сведения об авторе
И.Ю.Дороженок – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ. E-mail: igordoro@mail.ru