Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2010

Резюме. Изучена выборка из 76 пациентов, страдающих кардионеврозом; у 45 из них выявлены коморбидные депрессивные состояния (основная группа). В пределах этой группы на основе соотношения с заимствованными ритмами депрессий выделены три следующие подгруппы. Донорский тип – депрессия выступает в роли донора ритма, кардионевроз – акцептор (реципиент) ритма; акцепторный тип – депрессия – акцептор ритма, кардионевроз – донор; автономный тип – кардионевротические и депрессивные расстройства – независимые заболевания, не образующие коморбидных ритмологических связей. Психопатологическая квалификация ритмов кардионевроза и коморбидных ему депрессивных состояний позволяет уточнить клинический прогноз и должна способствовать оптимизации лечебного процесса.
Ключевые слова: кардионевроз, депрессивные состояния, ритмологическая модель.

Сardioneurosis Comorbid Depressive States

X.A.Albantova1, K.V.Grygor\'eva2
1Mental Health Research Sciences Centre RAMS;
2Moscow Medical I.M.Sechenov Academy

Summary. 76 patients with diagnosis of сardioneurotic disorder had undergone complex somatic and psychopathological survey and valuation in Cardiology Clinic of Moscow Medical I.M.Sechenov Academy. 45 patients during the study appeared to have сardioneurosis comorbid depressive state. Under the dynamics stereotype interference and in accordance with rhythmological model we worked: donor-type subgroup, acceptor-type subgroup and autonomous-type subgroup.
Key words: сardioneurosis, depressive states, rhythmological model.

Введение
Коморбидные кардионеврозу депрессивные состояния выявляются в среднем в 17% случаев (С.В.Иванов, 2002). В исследовании В.Г.Остроглазова (1989 г.), посвященном изучению психопатологических состояний пограничного уровня, сопровождающихся функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы, коморбидность депрессии с кардионевротическими расстройствами регистрируется в 45,4% случаев. В клинической картине преобладают признаки соматизации с выявлением астенического, ипохондрического и соматовегетативного симптомокомплексов.
При нозологической квалификации такие состояния расцениваются как эндогенные (циклотимические) депрессии легкой и умеренной степени тяжести или (реже) как аффективные фазы в рамках динамики расстройств личности, а также как дистимическое расстройство (А.Б.Смулевич, А.Л.Сыркин, 2005).
M.Bair (2004 г.), исследуя соматизированные депрессии, обнаружил, что 33% пациентов жалуются на боли в грудной клетке, функциональный характер которых подтверждается в ходе обследования в отделениях первичной помощи.
По мнению многих авторов, сочетание функциональных болей в грудной клетке (кардионевроза) и аффективных расстройств ведет к утяжелению клинической картины и социальных последствий страдания (частые обращения за медицинской помощью, необоснованные госпитализации, чрезмерно длительное пребывание в соматическом стационаре) (S. Lautenbacher и соавт., 1999; D.Sloan и соавт., 1999; G.Eslick и соавт., 2002; M.Bair и соавт., 2003; С.Cheng и соавт., 2003; R.Goodwin и соавт., 2003; A.Nezu и соавт., 2007).
По данным P.Kuijpers и соавт. (2003 г.), лишь 15% больных с депрессией, коморбидной функциональным (т.е. кардионевротическим) болям в грудной клетке, своевременно устанавливается правильный диагноз и назначается адекватная терапия.
Цель исследования – изучение психосоматических соотношений между депрессиями и кардионеврозом.

Материалы и методы
Изученная выборка, сформированная на базе Клиники кардиологии (директор – проф. А.Л.Сыркин) Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, включает 76 пациентов (43 женщины, 33 мужчины; средний возраст 32,8±3 года), направленных в клинику на обследование.

Критерии включения:

• диагноз «нейроциркуляторная/вегетососудистая дистония», установленный интернистами не менее чем за 3 года до проведения настоящего исследования, верифицированный на момент обследования1 и обозначаемый синонимическим понятием «кардионевроз»;
• возраст от 17 до 65 лет;
• информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: признаки жизнеопасной сердечно-сосудистой патологии ишемической болезни сердца, гипертоническая болезнь, недостаточность кровообращения и др.); заболевания других органов и систем (бронхиальная астма, остеохондроз, болезни желудочно-кишечного тракта, злокачественные новообразования и др.), которые могли бы обосновать выявляемые функциональные расстройства; признаки сопутствующей психической патологии, затрудняющей сбор анамнестических сведений и психопатологическое обследование (органическая деменция, психические и поведенческие нарушения вследствие употребления психоактивных веществ, острый психоз).
Все больные, включенные в изученную выборку, были обследованы как психопатологическим методом, так и соматически по стандартному алгоритму. Наряду с клиническим обследованием проводилось параклиническое тестирование: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (включая развернутый липидный спектр), электрокардиографическое и эхокардиографическое исследование в покое, тредмил, суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) и артериального давления (АД), а при необходимости также мультиспиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга, ультразвуковое допплерографическое исследование магистральных сосудов, электроэнцефалография, изучение гормонального статуса, определение функции внешнего дыхания, эзофагогастродуоденоскопия.
Проведенное обследование подтвердило, что все соматические показатели пациентов не выходят за пределы возрастной нормы, и это согласуется с данными других авторов (В.И.Маколкин, 1985; М.М.Олейникова, 2006; Т.В.Довженко, 2008).
Переходя к обсуждению социодемографических характеристик пациентов изученной выборки, отметим, что повозрастное распределение оказалось относительно равномерным: 25–30 лет – 21,82%, 35–39 лет – 18,19%, 20–24 года, как и пациенты 19 лет и моложе, – по 16,36% соответственно. По этому параметру материал исследования не совпадает с приводимыми в литературе данными о преобладании среди больных с кардионеврозом возрастной группы от 45 до 65 лет (средний возраст 52,1±3,1 года) (С.В.Иванов, 2002). Такое смещение выборки, вероятно, связано с особенностями дизайна исследования: многие пациенты направлялись в Клинику кардиологии из студенческих поликлиник после ежегодного профилактического осмотра для дополнительных обследований.
Чтобы иметь возможность сравнения, все пациенты изученной выборки были разделены на две группы:

1) страдающие коморбидными депрессивными расстройствами: 45 наблюдений (31 женщина, 14 мужчин; средний возраст 30,61±1,5 года);
2) без коморбидной депрессии (группа сравнения): 31 наблюдение (12 женщин, 19 мужчин; средний возраст 30,8±2,3 года).

При сопоставимости по биологическому возрасту, возрасту дебюта и средней продолжительности кардионевроза группы различались по гендерному распределению (табл. 1).
Как и следовало ожидать, соотношение женщины : мужчины при сочетании кардионевроза с депрессией (1-я группа) составило 2:1, что соответствует популяционному показателю.
Другое статистически достоверное отличие относится (хотя и косвенно) к социальной адаптации больных. Как показано в табл. 1, при высоком уровне профессиональной и семейной адаптации в целом число не работающих по болезни, как и одиноких, при депрессии, коморбидной кардионеврозу, значимо выше, а следовательно, депрессия усугубляет течение кардионевротического расстройства, что согласуется с результатами других исследователей (С.В.Иванов, 2002; C.Bass и соавт., 1983).
Статистическая обработка данных проведена с помощью программ Statistica 6.0 (Statsoft Inc, США). Оценка значимости различий осуществлялась по критерию Манна–Уитни. Различия считались достоверными при р<0,05. Для проверки статистической гипотезы об отсутствии значимых различий между статистическими распределениями номинальных признаков использовали критерий c2.

Результаты исследования
При анализе соматического статуса обследованных пациентов (показатели гемодинамики – систолическое и диастолическое АД – САД и ДАД, частота сердечных сокращений – ЧСС, эхокардиография – наличие пороков и малых аномалий в структуре сердца, суточное мониторирование АД и ЭКГ, основные показатели спироэргометрии), как уже говорилось, существенных отклонений от нормы в обеих группах не выявлено (табл. 2).
Иначе обстоит дело с жалобами, фабула которых отражает «выбор органа»: доминируют тягостные ощущения, проецирующиеся на область сердца (табл. 3).
Речь идет о разнообразных кардиалгиях, не имеющих стенокардитического характера, ощущении дискомфорта в области сердца (усиленное, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца). Однако при дифференцированном анализе жалоб (как показало сравнение между группами) при кардионеврозе с коморбидной депрессией (1-я группа) кардиалгии могут достигать значительной интенсивности и носят преимущественно давящий характер (40,6% против 4,2% во 2-й группе; р=0,0018), более постоянны (40,6% против 12,5% во 2-й группе, р=0,02), продолжительны – сохраняются в течение часов (59,4% против 25% во 2-й группе, р=0,003), им несвойственны также изменчивость и быстро возникающие светлые промежутки.
У пациентов с кардионеврозом без депрессии (группа сравнения) кардиалгии имеют преимущественно колющий характер (58,3% против 18,6% в 1-й группе; р=0,002), отличаются остротой, их продолжительность колеблется в пределах минут (62,5% против 34,7% в 1-й группе, р=0,007).
Среди жалоб на нарушения ритма сердца у пациентов 1-й группы достоверно чаще отмечается учащенное сердцебиение (93,7% против 72,7% во 2-й группе; р=0,03), при этом по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ эти жалобы не находят подтверждения.
Представление о том, что депрессия, сопутствующая функциональным сердечно-сосудистым нарушениям, усугубляет кардионевротическую симптоматику, подтверждается и при сравнении жалоб, которые можно расценить в качестве общих симптомов кардионевроза и депрессии. На снижение настроения, нарушения сна и тревогу больные 1-й группы жалуются значимо чаще (р=0,002; 0,014 и 0,04 соответственно), чем пациенты, отнесенные к группе сравнения.
Переходя к характеристике депрессивных состояний (ДС), коморбидных кардионевротическим расстройствам, следует отметить, что доля неглубоких депрессий (легкие – 31,1%, субсиндромальные – 22,2%) в изученной выборке составила 53,3%. Депрессии средней тяжести выявлялись с примерно равной частотой – 46,7%.
Как это показано на рисунке, синдромальная структура изученных состояний неоднородна: истерические (28,2%), тревожные (25,6%) и меланхолические (20,5%) представлены в большинстве и выявлены у 3/4 больных. На долю дисфорических депрессий приходится 10,3%, апатические и астенические представлены равномерно – по 7,7% соответственно.
При квалификации по МКБ-10 речь идет о депрессиях, формирующихся не только при аффективных заболеваниях – текущих эпизодах умеренной или легкой депрессии при биполярном аффективном расстройстве (F31.3), впервые манифестирующей депрессии (F32.0, F32.1) или рекуррентном депрессивном расстройстве (F33.0, F33.1), циклотимии (F34.0) или дистимии (F34.1). В части случаев депрессии развивались в рамках нозогений и других расстройств адаптации (F43.1, F43.2), а также динамики расстройств личности (F6).
С учетом времени дебюта депрессии и кардионевроза рассматриваемые коморбидные состояния подразделены следующим образом:

• депрессии, дебют которых совпадает или предшествует развитию кардионевроза (1-я подгруппа; 29 наблюдений, 64,4%);
• депрессия, развивающаяся после дебюта кардионевроза (2-я подгруппа; 7 наблюдений, 15,6%);
• дебюты депрессии и кардионевроза не имеют существенных различий во времени (3-я подгруппа; 9 наблюдений, 20%).

В 1-й подгруппе преобладающими гипотимическими синдромами оказались апатическая и астеническая депрессия, а также классическая меланхолия, формирующиеся предпочтительно в рамках аффективных заболеваний. Дебют депрессии (имевшей в среднем 10-летний анамнез) чаще всего приходится на юношеский возраст. Первый эпизод эндогенной депрессии развивается аутохтонно (33,4%); дистимические депрессии, как правило, дебютируют после психогенной провокации (эндореактивная дистимия). Не только пациенты, но и их близкие обычно связывали изменение настроения с такими событиями, как окончание школы, поступление в вуз, любовные коллизии, реже в роли психогенного триггера выступает развод родителей или смерть близкого родственника. В дальнейшем депрессивные эпизоды хотя и могли быть связаны как с психогенными, так и соматогенными (спонтанные аборты, аппендэктомии, пневмонии, желчно-каменная болезнь и др.) триггерами, однако наблюдалось снижение толерантности к психотравмирующим ситуациям и соматогенным триггерам. Так, факторами, провоцирующими очередную депрессию, становятся такие обстоятельства жизни, как гибель домашнего питомца, ссора с приятелем, острая респираторная вирусная инфекция и т.д. Дебют кардионевротических расстройств приходится на второй или третий депрессивный эпизод.
Во 2-й подгруппе депрессии преимущественно носят характер психогенно провоцированных аффективных фаз или реакций в рамках динамики невротических расстройств (расстройства адаптации F43.20, F43.21). Их типологическая характеристика – тревожные, истерические и дисфорические ДС, манифестирующие в этой подгруппе уже после дебюта кардионевроза, а в период обострений протекающие с паническими атаками, инфаркто-, танато- и агорафобией. В качестве психотравмирующего фактора выступают формирующиеся на высоте кардионевротических расстройств опасения социальной несостоятельности – утраты перспектив карьерного роста, будущих профессиональных успехов, потери работы.
В 3-й подгруппе расстройства депрессивного спектра характеризуются преобладанием апатического, астенического и дисфорического депрессивных синдромов, представляющих собой гипотимические реакции, субдепрессивные расстройства и сезонное аффективное расстройство. Признаки депрессии, как правило, отмечаются у большинства пациентов уже с раннего школьного возраста (8–10 лет). В осенне-зимний сезон у них выявляются стойкая сонливость, вялость, повышенная истощаемость, что воспринимается как реакция на короткий световой день. Непривычно приподнятое настроение с активностью, а иногда раздражительностью, сменяющее депрессию, приписывается восстановлению «истощенной за зиму энергетике», влиянию каникул и праздников. Дебют кардионевроза приходится в среднем на возраст 18–20 лет, хотя может иметь психогенную или соматогенную провокацию, с изменением настроения не связан.

Обсуждение
Вопросы ритмологических взаимоотношений заболеваний аффективного и неаффективного кругов привлекают все большее внимание отечественных исследователей. Предложенная А.Б.Смулевичем и Э.Б.Дубницкой (2010 г.) ритмологическая модель депрессий (публикация соавторов на эту тему открывает и данный номер журнала) позволяет рассматривать ДС в зависимости от облигатного признака – связи с хронобиологическим ритмом. Введение понятия «заимствованные ритмы» (они трактуются как независимые осцилляторы) позволяет ранжировать депрессии не только по характеристике циркадианного ритма, но и на основе соотношения с ритмами неаффективных заболеваний (стереотипы динамики расстройства личности, закономерности течения соматического заболевания).
Анализ коморбидных кардионеврозу депрессивных расстройств в свете ритмологической модели позволяет квалифицировать психопатологические расстройства в выделенных подгруппах с учетом взаимного влияния кардионевроза и депрессивного состояния. Соответственно, каждая из них обозначена следующими определениями:

1) подгруппа донорского типа – ДС выступает в роли донора ритма; кардионевроз – акцептор (реципиент) ритма;
2) подгруппа акцепторного типа – депрессия выступает в роли акцептора ритма, кардионевроз – донор ритма;
3) подгруппа автономного типа – кардионевротические и депрессивные расстройства являются независимыми расстройствами, не образующими коморбидных ритмологических связей.

Основные характеристики выделенных подгрупп схематически представлены в табл. 4.

Подгруппа донорского типа
Преобладают депрессивные эпизоды средней степени тяжести (65,5% против 34,5% легкой). Облигатным признаком депрессий, коморбидных кардионеврозу, являются собственные хронобиологические ритмы (суточный, сезонный). Дебют ДС предшествует или практически совпадает во времени с манифестацией кардионевроза, а его обострение – с очередным депрессивным эпизодом. При разрешении депрессии кардионевротический симптомокомплекс, как правило, также обходится полностью либо оставляет после себя незначительные резидуальные явления (крайне редкие, кратковременные «проколы» в левой половине груди, единичные, ощущаемые лишь субъективно экстрасистолы, незначительное учащение пульса и/или числа дыхательных движений, легкая потливость при волнении), что пациенты приравнивают свое состояние к полному восстановлению здоровья. Аффективные нарушения и симптомы кардионевроза в сознании больных быстро становятся усиливающими друг друга проявлениями единого заболевания. При каждом очередном обострении кардионевроза «пик» плохого самочувствия приходится обычно на утренние часы, совпадая с суточным ритмом депрессии. Кардионевроз, таким образом, приобретает фазный стереотип течения (В.Э.Медведев, К.А.Албантова, 2008), заимствуя ритм у ДС.

Подгруппа акцепторного типа
Облигатным признаком депрессий в этих случаях является заимствование стереотипа течения кардионевроза. Обратные (по сравнению с уже рассмотренной подгруппой) соотношения отражаются и на долевом распределении депрессий по тяжести: легкие – 71,4%, средней степени – 28,6%. Депрессия дебютирует на высоте симптомов уже развившегося кардионевроза. Взаимодействие депрессивных и кардионевротических состояний реализуется усугублением течения каждого из рассматриваемых расстройств, однако депрессивные нарушения оказываются подчиненными стереотипу развития кардионевроза: обходятся самостоятельно при разрешении соматизированных симптомов и рецидивируют при очередной (психогенной или соматогенной) экзацербации кардионевроза. При этом тяжесть аффективных нарушений коррелирует с выраженностью соматизированных симптомов. Так, при временном послаблении кардионевротической соматовегетативной симптоматики пациенты отмечают улучшение настроения, в то время как обострение кардионевроза неизменно сопровождается усилением тревоги за будущее, чувством отчаяния, безнадежности, бесперспективности. Пациенты обычно не отмечают четкого суточного ритма и связывают усиление признаков «соматического неблагополучия» с физическими или психоэмоциональными нагрузками. Стереотип течения кардионевроза, а следовательно, и ДС в этой группе волнообразный (В.Э.Медведев, К.А.Албантова, 2008). В периоды ремиссий может сохраняться резидуальная соматовегетативная симптоматика в сочетании с субдепрессией, не достигающей клинически значимого уровня.

Подгруппа автономного типа
ДС (легкий депрессивный эпизод – 33%, субсиндромальные расстройства депрессивного спектра в форме сезонных депрессий, гипотимических и субдепрессивных реакций и фаз – 66,7%) не образуют клинически значимых коморбидных связей с кардионеврозом. Эпизоды аффективного расстройства возникают аутохтонно или сезонно (весна – осень) и обходятся самостоятельно, практически не совпадая с обострениями кардионевротического синдрома. Последние связаны с психогенными триггерами, не сопровождаются значимыми изменениями настроения и редуцируются после разрешения психотравмирующей ситуации. В сознании пациентов кардионевроз и депрессия остаются не связанными между собой самостоятельными состояниями, причем если кардионевроз воспринимается как заболевание, то аффективная нестабильность ассоциируется с врожденными свойствами характера, хотя и неприятными, но не имеющими «болезненных черт».
Представленная типологическая диффренциация не только согласуется с теоретическими положениями дименсиональной ритмологической модели депрессий, но имеет существенное практическое значение.
G.Fava и соавт. (1993 г.) утверждают, что при ДС, коморбидных кардионевротическим расстройствам, правильная диагностика депрессий, а также понимание связей между кардионеврозом и депрессией, определение их первичности/вторичности по отношению друг к другу играют важную роль при выборе рациональной и эффективной психофармакотерапии.
Многие авторы (S.Lautenbacher и соавт., 1999; M.Bair, 2004; C.Cheng и соавт., 2004) утверждают, что 50–70% депрессий с преобладанием соматических жалоб (в том числе на функциональные боли в грудной клетке) лишь частично отвечают на медикаментозную терапию, связывая этот факт с тем, что витализированные депрессии сложнее для диагностики, выявляются несвоевременно, а пациенты реже получают адекватную терапию, не в последнюю очередь это происходит из-за недостаточного понимания клиницистами психосоматических соотношений и взаимодействия аффективного заболевания с коморбидными расстройствами неаффективного круга.
Психопатологическая квалификация ритмов кардионевроза и коморбидных ему депрессивных состояний позволяет уточнить клинический прогноз и должна способствовать оптимизации лечебного процесса.

Албантова К.А. – аспирант НЦПЗ РАМН; 115522, Москва, Каширское ш., 34; (499) 248-55-75;
Григорьева К.В. – ММА им. И.М.Сеченова, 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2