Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2010

Резюме. На сегодняшний день проблема депрессии у больных терапевтического стационара в Удмуртии исследована недостаточно. Целью данной работы явилось изучение распространенности и факторов риска депрессии у соматических больных в одной из муниципальных больниц города Ижевска, столице Удмуртской Республики. Группа испытуемых (323 взрослых пациента) была составлена при помощи метода сплошной выборки. Для диагностики депрессии использована русская версия Краткого международного нейропсихиатрического опросника (M.I.N.I. 5.0.0.). Распространенность депрессии в течение жизни и последнего месяца составила соответственно 30 и 20,7%. Достоверно чаще депрессии диагностировались у респондентов с хроническими, чем с острыми соматическими заболеваниями, среди женщин, инвалидов по болезни, вдовых или разведенных, у пациентов с низким доходом, среди респондентов с неудовлетворительными семейными отношениями. Коморбидность депрессии была статистически значимой для тревожных и органических психических расстройств. Всего 40,3% пациента с текущей депрессией были направлены на психиатрическое консультирование; наиболее часто назначавшимся препаратом был флувоксамин. Знания о факторах риска депрессии могут способствовать своевременной диагностике и адекватной терапии депрессии у пациентов соматического стационара.
Ключевые слова: депрессия, распространенность, факторы риска, соматический стационар.

Risk factors of depression in medical inpatients

M.V.Mozhaev, S.G.Pakriev
Psychiatric Hospital, Department of Psychiatry, Izhevsk State Medical Academy

Summary. Background. There are a lot of studies on depressive disorders in a general hospital done across the world, but no data from Udmurtia on this subject was found in the literature. Aims: to determine the prevalence of depressive disorders in medical inpatients in Izhevsk, the capital of the Udmurt Republic and to identify associated factors. Method. The sample of 323 adult medical inpatients was composed. The Russian version of the MINI 5.0.0 was used. Results: The prevalence of life-time and current depressive disorders was 30% and 20,7% respectively. Depression was more common in women, widowed or divorced, retired or disabled, with low income, bad family relationships and among respondents with a chronic somatic illness. Depression had a high comorbidity with organic mental and anxiety disorders. Only 40,3% of the individuals with depression had referred for psychiatric consultations, most of them being treated with fluvoxamine. Conclusions. Prevalence of depression was substantial but consistent with other studies. Taking into consideration associated factors, physician can improve recognition and treatment of depression in medical inpatients.
Key words: depression; risk factors; prevalence; general hospital.

Введение
Данные научной литературы свидетельствуют о высокой распространенности депрессии у пациентов с соматическими заболеваниями. Подчеркивается, что условием, способствующим формированию депрессии, служит не столько сам факт наличия соматической патологии, сколько ее тяжесть и длительность. Именно поэтому депрессии достоверно чаще диагностируются в соматическом стационаре, чем в амбулаторных условиях [2]. По результатам российских и зарубежных исследований, депрессивными расстройствами страдают от 5,1 до 48,3% пациентов соматических стационаров [2, 7, 9, 13, 19, 21, 28]. Несмотря на такие высокие эпидемиологические показатели, большая часть депрессий не распознается или лечится неадекватно [14, 16, 17]. Следствием этой ситуации является утяжеление соматической болезни, повышение резистентности к проводимой терапии, повышение риска инвалидности [4, 15, 19].
Одной из причин гиподиагностики депрессий является недостаточная обеспеченность стационаров психиатрической помощью. Статистика показывает, что в больницах общего профиля психиатрические консультации охватывают лишь 2,7–13% пациентов, нуждающихся в специализированной помощи [1, 18, 26]. Другой причиной гиподиагностики может быть недостаточная осведомленность врачей-интернистов о клинике депрессий. Как показывает практика, трудности в диагностике депрессии связаны с разнообразием и интенсивностью собственно депрессивной симптоматики, коморбидностью депрессии с другими клиническими состояниями, недостатком времени для курации у лечащих врачей, а нередко дефицитом информации о пациенте [22]. Но даже в случаях, когда депрессии диагностируются правильно, лечение часто бывает неадекватным и недостаточно эффективным, что обусловлено назначением низких доз психотропных препаратов, недостаточно длительным курсом терапии, прекращением приема лекарств после выписки из стационара, применением антидепрессантов с опасными побочными эффектами [18]. Специально проведенные исследования позволили установить, что адекватное медикаментозное лечение депрессий способствует скорейшему восстановлению трудоспособности, уменьшает количество врачебных консультаций и психотерапевтических сеансов [7, 10, 23]. В настоящее время наиболее часто назначаемыми препаратами в лечении депрессий у соматически больных являются антидепрессанты, за ними следуют бензодиазепины [8, 23].
На сегодняшний день проблема депрессий у больных терапевтического стационара в Удмуртии не исследована. Целью данной работы явилось изучение распространенности депрессивных расстройств у соматически больных, выявление факторов, коррелирующих с депрессией, оценка психофармакологического лечения депрессий и обеспеченности психиатрическим консультированием. Это первое эпидемиологическое исследование депрессий в терапевтическом стационаре Удмуртии, в котором использовали современные международные диагностические инструменты, основанные на действующей классификацией психических расстройств.

Материалы и методы
Исследование выполнено в первом терапевтическом отделении Городской больницы № 5 г. Ижевска1.
Изученная выборка сформирована методом невыборочного обследования: включен каждый пациент в возрасте от 18 до 49 лет, направленный в отделение с 1 ноября 2006 г. по 30 июня 2007 г. и каждый пациент в возрасте от 50 до 59 лет, госпитализированный в первые 3 мес исследования (с 1 ноября по 28 февраля). Средняя продолжительность госпитализации на 1 пациента составила 18,3 дня. Всего для исследования отобраны 352 пациента, из них 29 (11 мужчин и 18 женщин) исключены из исследуемой выборки по разным причинам (отказ, тяжелое соматическое состояние и др.).
В итоге изученную выборку составили 323 пациента: 147 (45,5%) мужчин и 176 (54,5%) женщин. Национальный состав: 214 (66,3%) русских, 77 (23,8) удмуртов и 32 (9,9%) другие. Распределение по возрастным группам: 18–39 лет – 37%, 40–49 лет – 31% и 50–59 – 32%. У 71,5% выборки причиной госпитализации явилось обострение хронического соматического заболевания, у 28,5% – острое соматическое заболевание.
Всем исследуемым было предложено ответить на вопросы русской версии Краткого международного нейропсихиатрического опросника (M.I.N.I. 5.0.0.) [27]. MINI – стандартизированное диагностическое интервью для основных психических расстройств по классификациям DSM-IV и МКБ-10. Валидность MINI соответствует инструментам SCID-P и CIDI, кроме того, важным преимуществом MINI является меньшее время, необходимое для интервьюирования [27]. Депрессию диагностировали при выявлении симптомов MINI для депрессивного эпизода или дистимии. Интервью дополняли диагностическими критериями МКБ-10 для органических психических расстройств и табачной зависимости.
Информация о соматических диагнозах, консультациях психиатра и назначенных психотропных препаратах была получена из медицинской документации (истории болезни, амбулаторные карты). Социодемографические вопросы (пол, возраст, семейное положение, национальность, образование и профессия) включены в структуру MINI. Дополнительно у респондентов собирали информацию о жилищных условиях, среднем ежемесячном денежном доходе на одного члена семьи, психологическом климате в семье («хороший», «удовлетворительный», «плохой»).
В отношении респондентов соблюдали принцип добровольности участия в исследовании, пациенты были информированы о праве отказа от сотрудничества. В случае согласия участникам исследования была гарантирована полная анонимность. Анкетирование и интервьюирование в каждом случае проводили в течение первых 72 ч госпитализации. Диагностический опрос проводили три врача, прошедшие тренинг по применению MINI на кафедре психиатрии Ижевской государственной медицинской академии.
Для анализа данных использовали компьютерную программу STATISTICA 5.0. Применяли следующие тесты: t-тест для сравнения средних величин (среднемесячный денежный доход, средний возраст и др.), тест chi-square для оценки качественных характеристик (пол, национальность, социальный статус и др.). Программа Epi Info, Version 6 [12] была использована для анализа коморбидности. Коморбидность депрессии определяли следующим образом: показатель вероятности сопутствующего заболевания в депрессивной группе делили на показатель вероятности сопутствующего заболевания в группе без депрессий.

Результаты
Структура болезненности в выборке отражена в табл. 1.
В группе пациентов с патологией дыхательной системы доминировали острые формы заболевания – 58,8%, патология других органов и систем была представлена преимущественно хроническими формами (мочеполовая система – 78,3%, пищеварительная – 78,8%, сердечно-сосудистая – 94,8% и костно-мышечная – 100%). Среди пациентов 18–39 лет чаще диагностировались острые заболевания (55,8%), в возрастных группах 40–49 и 50–59 преобладали хронические формы, соответственно 77,2 и 98,0%. Средний возраст начала острого заболевания 32,2 года, хронического – 36,7 года (p=0,000).
Распространенность депрессий в течение жизни и последнего месяца в выборке составила соответственно 30% (97 случаев из 323) и 20,7% (67 наблюдений). По структуре депрессивные расстройства представлены следующим образом: депрессивный эпизод – 12,1%, дистимия – 4,3%, рекуррентное депрессивное расстройство – 4%. Биполярное расстройство диагностировано у единственного больного. Достоверно чаще (табл. 2) депрессии отмечены у женщин, инвалидов, разведенных или вдовых, у лиц со средним специальным или высшим образованием. Более уязвимыми для депрессии были пациенты старших возрастных групп. Не выявлено достоверной связи между депрессией и национальной принадлежностью респондентов.
Среди респондентов, оценивших свои семейные отношения как «плохие», у 40% выявлены депрессии; из оценивших семейные отношения как «удовлетворительные» и «хорошие» – у 25 и 15% соответственно (p<0,005). Анализ данных показывает достоверную связь депрессии с материальным положением: у респондентов с депрессией среднемесячный денежный доход был в 1,4 раза меньше, чем у пациентов без депрессии (p<0,006).
Как это показано в табл. 1, чаще всего депрессия была диагностирована у пациентов с болезнями костно-мышечной системы (33,3%), реже депрессии были подвержены женщины с осложненной беременностью – 7,1%. Достоверно чаще депрессия сопутствовала хронической, чем острой соматической патологии: 23,8 и 13,0% соответственно (p=0,03). Кроме того, обнаружена связь между формой соматической болезни и продолжительностью депрессии: у хронических больных депрессия продолжалась 50,3 нед, а у пациентов с острым соматическим заболеванием – 3,8 нед (p=0,015).
Тенденция к более длительному течению хронической соматической болезни выявлена у пациентов с депрессией в анамнезе (9,6 года) по сравнению с пациентами без депрессии (8,5 года). В половине острых форм депрессия развивалась до манифестации острого соматического заболевания (депрессия первичная), при хронических формах в 81% случаев депрессия появлялась на фоне уже имеющейся соматической патологии (депрессия вторичная). Основываясь на полученных результатах, мы не можем однозначно утверждать, что между длительностью соматической болезни (острая по сравнению с хронической) и частотой и продолжительностью депрессии существуют причинно-следственные связи; речь идет лишь о статистически достоверной корреляции между этими факторами.
Статистически значимых коморбидных связей между депрессией и определенной группой соматических болезней не выявлено. В то же время в изученной выборке наряду с депрессией выявлены и другие психические расстройства: органические – 55,1% (органическая астения, органическое расстройство личности, когнитивное расстройство, деменция), алкогольная зависимость – 24,8%, табачная зависимость – 45,2%, социальные фобии – 13,3%, другие тревожные расстройства – 6,5% (шифры МКБ-10: F40.01, F41.0, F41.1, F42.8). Коморбидность депрессии с другими психическими расстройствами была статистически достоверной для тревожных и органических расстройств (табл. 3) .
Среди больных с текущей депрессией (всего 67), 27 (40,3%) были консультированы психиатром. Из общего числа больных с диагнозом «депрессия» всего 29 (43,3%) пациентов во время госпитализации получали психотропные препараты. Наиболее часто назначаемыми препаратами были флувоксамин и феназепам (табл. 4).

Обсуждение
Согласно результатам, полученным в настоящей работе, доля депрессий среди пациентов соматического стационара составляет 20,7%, что согласуется с данными двух больших российских исследований (клинико-эпидемиологическое обследование 921 пациента крупной многопрофильной больницы Москвы [3] и исследование КОМПАС [2]2), в которых депрессии составили 20,5 и 24,4% соответственно.
Некоторые зарубежные авторы приводят сходные показатели распространенности депрессии в больницах общего профиля: 26% (Бразилия [9]), 16,1–24,9% (Германия [19]). Реже депрессию диагностировали в соматических больницах Канады – 5,1% [28], Дании – 8,3% [13], США – 9,0% [7], Италии – 12,8% [21]. По мнению канадских исследователей, в этих работах использовали более специфичные диагностические критерии большого депрессивного расстройства [28].
По данным литературы, депрессия и тревога часто сопутствуют друг другу – являются коморбидными состояниями [29, 31]. Этот факт получил подтверждение и в настоящем исследовании. Отсутствие достоверной связи депрессии с алкогольной и табачной зависимостью, установленное в нашей работе (в противоположность данным литературы), очевидно, связано с недостаточным объемом наблюдений.
В качестве значимых факторов риска депрессии оказались женский пол, семейное положение (вдовые или разведенные), инвалидность по болезни, низкий денежный доход и неудовлетворительные семейные отношения, что совпадает с данными литературы [2, 9, 11, 20, 24]. Как и в других исследованиях [11, 25], показано, что распространенность депрессий не связана с этнической принадлежностью. В отличие от результатов многих публикаций в изученных случаях частота депрессий не зависела от возраста (определена лишь тенденция к более высокому показателю в старшей возрастной группе).
В нашей выборке 40,3% пациентов с текущей депрессией были направлены на психиатрическое консультирование – этот показатель близок к приведенному M.Cigognini и L.Furlanetto [9] – 31,1% и более, чем у H.Koenig и соавт. [18] и Н.А.Корнетова и соавт. [1]. Антидепрессивную терапию получили менее половины депрессивных пациентов выборки – 42,3% (в двух зарубежных исследованиях сообщается о «потенциально корректном лечении» у 40,5% [18] и 43,8% [9] депрессивных больных соматического стационара). Наиболее часто назначавшимся препаратом (и наиболее доступным во время исследования) был флувоксамин, имеющий благоприятный спектр действия у пациентов с соматической патологией. Флувоксамин назначали в меньших, чем рекомендуется для пациентов без патологии внутренних органов, дозах.
Завершая обсуждение полученных результатов, отметим некоторые методические ограничения настоящей работы. Небольшой объем выборки не позволил применить статистический анализ в малых группах (депрессивные мужчины, зависимые от алкоголя женщины, пациенты с редкими соматическими заболеваниями). Исследование было относительно краткосрочным, что не позволило получить информацию о дальнейшем течении депрессии у обследованных. Упомянутые недостатки были учтены при интерпретации результатов. Для изучения факторов риска хронической и рекуррентной депрессии у соматически больных необходимы дальнейшие более долгосрочные и масштабные исследования.
Таким образом, высокие эпидемиологические показатели депрессии в соматическом стационаре сопоставимы с результатами аналогичных российских и зарубежных исследований. Знания о факторах риска депрессии могут способствовать своевременной диагностике депрессии у пациентов соматического стационара. Идентификация и адекватное лечение сопутствующей депрессии является чрезвычайно важной задачей в связи с неблагоприятным прогнозом, включая высокий риск смертности [2, 15, 30].

Можаев М.В. – врач-психиатр. ГУЗ и СПЭ Республиканская клиническая психиатрическая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики. 426054, Ижевск, ул. 30 лет Победы, 100.
Пакриев С.Г. – канд. мед. наук, ассистент каф. психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. 426034, Ижевск, ул. Коммунаров, 281 (Sergei.Pakriev@mail.ru)