Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2010
Депрессия и ревматоидный артрит: сочетание в ревматологической практике (обзор литературы) №01 2010
Номера страниц в выпуске:45-47
Депрессия в ее различных клинических вариантах признается одной из основных причин снижения трудоспособности; по доле потерянных для полноценной жизни лет депрессивные расстройства в настоящее время опережают все прочие психические заболевания. К 2020 г. депрессии займут 2-е место среди всех заболеваний по интегративной оценке бремени, которое несет общество, уступая только ишемической болезни сердца.
Depression and rheumatoid arthritis, combination in rheumatoid practice (literature review)
E.A.Grigorieva, N.V.Yalceva, N.I.Korshunov
Yaroslavl state medical academy
Депрессия в ее различных клинических вариантах признается одной из основных причин снижения трудоспособности; по доле потерянных для полноценной жизни лет депрессивные расстройства в настоящее время опережают все прочие психические заболевания. К 2020 г. депрессии займут 2-е место среди всех заболеваний по интегративной оценке бремени, которое несет общество, уступая только ишемической болезни сердца. Особенно высока доля лиц, страдающих депрессиями, среди пациентов общесоматической сети [11, 52]. При этом как депрессия, так и хроническая боль у женщин встречаются в 2 раза чаще, чем у мужчин.
При исследовании распространенности хронической соматической патологии 62,5% населения имеют по крайней мере одно хроническое заболевание и артрит является одним из наиболее часто встречающихся [34, 63, 88]. Кроме того, артрит и депрессия – заболевания, имеющие самые низкие оценки качества жизни. Высокий уровень депрессии и тревоги был определен у пациентов с такими хроническими заболеваниями, как артрит и сахарный диабет типа 2, хроническая обструктивная болезнь легких и хроническая сердечная недостаточность [33, 50, 74, 75]. Влияние депрессии и тревоги на течение этих заболеваний оказалось не менее значимым, чем влияние их соматических характеристик. Выявлены 11 хронических заболеваний, несущих максимальное бремя для общества. Среди них особо отмечены ревматоидный артрит (РА) и депрессия [57], а D.Granados и соавт. (2005 г.) выделяют среди шести ведущих приоритетов здравоохранения депрессию и артрит1. W.Katon и соавт. (2007 г.) подчеркивают необходимость оптимизации медицинской помощи этой категории пациентов и, соответственно, правильной и своевременной диагностики.
В отличие от других хронических заболеваний (ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы и др.) за последние 40 лет пациенты с РА не обнаружили ухудшения в показателях продолжительности жизни [34]. Тем не менее РА влияет фактически на все области жизни пациентов2. Хроническое течение РА, неопределенность прогноза делают невозможным планирование будущего. И напротив, сознание беспомощности и неопределенности усугубляет депрессию [43, 73].
РА – хроническое, неуклонно прогрессирующее заболевание, вызывающее функциональные ограничения, интенсивную боль и преждевременную нетрудоспособность. Он остается одной из ведущих причин нетрудоспособности в США; особенно велико влияние артрита среди женского населения [87]. Среднее уменьшение срока работоспособности констатируется между 5 и 10 годами. Нетрудоспособность зависит в основном от активности процесса. Женщины с РА в отличие от мужчин отмечают более высокий уровень боли, большее ограничение деятельности, а также психотравмирующее воздействие в дебюте заболевания. При этом отмечено, что женщины более восприимчивы к психотерапевтическим вмешательствам, более комплаентны – выполняют рекомендации врача, в связи с чем специально для женщин разрабатываются конкретные рекомендации.
Распространенность РА составляет 0,5–1,0% взрослого населения во всех странах мира, этот показатель увеличивается с возрастом. В настоящее время лечение пациентов с РА требует больших затрат [58]. Больным необходимо длительное лечение не только для снятия симптомов обострения, но и индукции ремиссии. Присоединение современной биологической терапии даже при раннем РА значительно повышает затраты здравоохранения. Многим требуется хирургическая помощь, что значительно увеличивает экономическое бремя, связанное с данным заболеванием. Не только сама болезнь, но и косвенные психиатрические, психосоциальные показатели влияют на издержки: среди косвенных издержек одной из основных считают депрессию [14, 30, 38, 51, 61]. По данным ряда авторов, коморбидная депрессия у пациентов с РА не только удваивает затраты здравоохранения [36, 81, 86], но и повышает функциональную недостаточность, нетрудоспособность [18, 65]. Среди всех хронических заболеваний РА и депрессия имеют наибольшее влияние на уровень ранней инвалидности, нетрудоспособности [96, 97], повышают долю людей с вынужденным снижением социального статуса [2, 24, 42, 53]. Соответственно, оптимизация терапии в этих случаях является актуальной проблемой [37].
Необходимо признать, что существующие психические проявления ревматологических заболеваний – бесспорная клиническая действительность, и каждый практикующий ревматолог должен их распознать. В настоящее время в специальной литературе не существует единого мнения относительно распространенности аффективной патологии в ревматологической практике. Так, в исследовании M.Martens и соавт. (2003 г.) 19,9% пациентов с РА имеют коморбидное депрессивное расстройство; по данным C.Dickens и соавт. (2003 г.) – 39,2%; в исследовании Y.Zyrianova и соавт. (2006 г.) 65% пациентов с РА имели подтвержденную депрессию (37,5% умеренную или выраженную) и 44,4% – тревожное расстройство (17,8% умеренное или выраженное). Эти данные нашли подтверждение в других исследованиях [16, 95], продемонстрировавших, что от 20 до 66% пациентов с РА имеют коморбидные психические заболевания, прежде всего депрессию. По другим данным, тревога диагностирована у 20–30% пациентов с РА, а депрессия у 5–13% [56]. A.Isik и соавт. утверждают, что 70,8% больных РА имеют тревожно-депрессивное расстройство (в группе здоровых добровольцев – 7,3%), из них у 41,5% диагностировано тревожное расстройство, у 13,4% – депрессивное, 15,9% имеют смешанное тревожно-депрессивное расстройство [32].
Кроме того, первичные депрессии могут сопровождаться РА [31, 70]. Наличие сопутствующих соматических заболеваний делает проблему лечения депрессии более сложной, ухудшает прогноз, увеличивает стоимость терапии, требует более интенсивного использования медицинских услуг [4, 19, 90]. W.Seavey и соавт. (2003 г.) полагают, что депрессивные симптомы, возраст, пол являются независимыми показателями риска возникновения артрита.
Боль – наиболее частая жалоба у пациентов с РА, а хроническая боль является основным бременем здравоохранения [55, 72]. Стоимость боли составляет 1,5% годового валового внутреннего продукта [62]. Дополнительно к своему экономическому влиянию хроническая боль – один из симптомов с отрицательным влиянием на качество жизни. Распространенность хронической боли (ежедневная или почти ежедневная боль) составляет 16% для мужчин и 22% для женщин (по другим данным, 58% для мужчин и 66% для женщин [55]); распространенность в течение жизни – 24% у мужчин и 30% у женщин. По данным H.Neuhauser и соавт. (2005 г.), боль на день, предшествующий интервью, выявлялась у 18% мужчин и 27% женщин и имела высокую интенсивность (максимум по применявшейся шкале – 10 баллов): 5 баллов у женщин и 4 у мужчин. Боль не должна рассматриваться только в контексте патологии опорно-двигательного аппарата. Хроническая боль при РА поддерживается депрессией, а также зависит от возраста, пола; имеет значение низкий образовательный уровень, отсутствие работы, избыточная масса тела или ожирение.
Обнаружено, что пациенты с РA и историей двух эпизодов депрессии или более имеют более высокий уровень боли, чем пациенты с единственным эпизодом или отсутствием коморбидной депрессии [9, 12, 21, 71, 100]. Больные РА более остро реагируют на негативные явления жизни [29, 35, 39, 45, 79, 84]. Психотравмирующие ситуации чаще возникают у женщин более молодого возраста, у лиц с более низким социоэкономическим статусом. Некоторые авторы считают, что депрессия является важной характеристикой раннего РА [59]. По мнению D.Polsky и соавт. (2005 г.), риск депрессии у пациентов с РА увеличивается в 2 раза в течение первых 4 лет после установления диагноза. Другие авторы считают, что депрессия и тревога – стабильные характеристики РА как у пациентов с длительностью заболевания до 2 лет, так и у пациентов с длительностью РА более 4 лет [92]. Ряд исследователей утверждают, что у пациентов с РА и коморбидной депрессией в отличие от пациентов с РА без коморбидного депрессивного расстройства диагностируется высокий уровень тревоги [94]. Если у больных с меньшей давностью заболевания преимущественно выявляется тревожный аффект, то в структуре депрессии уже преобладает меланхолический аффект. По мере увеличения длительности РА глубина депрессии увеличивается, уровень тревоги снижается.
Как у пациентов с РА, так и у пациентов с депрессией повышен риск самоубийств, возрастающий при сочетании этих заболеваний [13, 49]. Среди пациенток с РА коморбидные депрессивные расстройства предшествуют суицидам в 90% случаев [89]. Перед завершенным суицидом 50% больных РА (11% пациентов – мужчины) уже предпринимали одну попытку самоубийства. Причем пациенты с РА совершали суициды при меньшей глубине и меньшей длительности депрессии, чем пациенты с депрессией без РА. Следовательно, к проблеме суицидов у больных РА с депрессией должно быть не только привлечено особое внимание, но и учтена необходимость антидепрессивной терапии [93].
A.Kumar и соавт. (2004 г.), S.Plach и соавт. (2005 г.), Y.Gidron и соавт. (2006 г.) считают, что в отличие от пациенток второй половины жизни с низким функциональным статусом и большим числом сопутствующих соматических заболеваний у женщин среднего возраста без указанных дополнительных факторов диагностируется более высокий уровень депрессии. Все эти характеристики должны учитываться в терапевтическом процессе.
Должен также учитываться факт наличия/отсутствия общественной поддержки. После таких показателей, как возраст, пол, супружеский статус и длительность заболевания, общественная поддержка рассматривается как значимый независимый предиктор прогноза и депрессии, и тревоги [46, 54, 73].
Снижение уровня боли и депрессии у пациентов с РА сопровождается лучшим контролем над соматическими сиптомами заболевания [26].
Больные РА, изученные K.Smart и соавт. [85], по диагностическим категориям аффективных расстройств распределились следующим образом: большое депрессивное расстройство – 46%, дистимия – 21%, малое депрессивное расстройство – 18%. Наличие либо отсутствие депрессии в клинической картине в целом представляется авторам наиболее существенным.
Кроме депрессии, у пациентов с РА чаще всего выявляются следующие психопатологические расстройства: астения, расстройства сна, психопатоподобные расстройства, психоорганический синдром [20, 28, 48, 67, 83].
Астения констатируется как при депрессивных расстройствах, так и у больных ревматологического профиля [100]. Более 80% пациентов с РА имеют клинически выраженную астению, из них у 50% – высокого уровня [66, 98], что тесно связано с уровнем боли и глубиной депрессии. Астения у этой категории больных редуцируется в ходе терапевтического процесса параллельно с другими симптомами, что, естественно, сопровождается улучшением качества жизни у пациентов с РА [77].
Симптомы пре-, интра- и постсомнических расстройств при наличии РА без коморбидности с депрессией определяются в 24,8 и 11,9% случаев соответственно и связаны в основном с болью. Редукция болевого синдрома у пациентов с РА значительно улучшает сон [69]. При наличии коморбидной депрессии расстройства сна имеют место в 100% случаев, но и при ликвидации боли ослабевают в меньшей степени [69].
В отношении предикторов прогноза РА высказываются противоречивые суждения. Одни авторы утверждают, что для долгосрочного прогноза у пациентов с РА важнее уровень депрессии и социальный статус, чем рентгенологическая стадия и активность заболевания [76, 99]. Так, больные с более высокими показателями активности РА и более высоким социальным статусом имеют меньший уровень депрессии и лучший прогноз, чем пациенты с лучшими клиническими (соматическими) характеристиками и низким социальным статусом [64]. По мнению других авторов, симптомы депрессии, тревоги, нетрудоспособность, боль, низкое качество жизни связаны с активностью РА независимо от возраста, пола и длительности болезни [8].
На течение депрессии у пациентов с РА влияют и психологические показатели [15]. Так, дезадаптивное восприятие болезни ведет к увеличению уровня депрессии и снижению удовлетворения от жизни (особенно в раннем периоде РА) [91]. Кроме того, пессимистический настрой сопровождается более продолжительной скованностью в утренние часы (особенно в промежуточном периоде РА). Оптимистическое восприятие болезни связано с более низким уровнем боли в раннем и промежуточном периодах РА.
Таким образом, сочетание РА с депрессией включает проявления, контроль над которыми представляет собой сложную задачу.
Соответственно, после оценки функционального статуса, длительности болезни и демографических характеристик, депрессивные симптомы должны быть точно клинически диагностированы для назначения соответствующей терапии [5]. По мнению авторов, редукция болевого синдрома у пациентов с артритом и коморбидной депрессией с использованием антидепрессантов более успешна при изначально невысоком уровнем боли и депрессии [41]. В других исследованиях приводятся свидетельства редукции боли, депрессивных симптомов улучшения функционального статуса и качества жизни при лечении антидепрессантами вне зависимости от тяжести депрессии [40]. У пациентов с РА с коморбидными депрессивными расстройствами лечение наиболее эффективно при использовании селективных ингибиторов обратного захвата серотонина [7, 44, 60].
Очевидно, что изучение таких сложных клинических образований, как аффективные расстройства в ревматологии, требует интегративного подхода с совместным участием ревматологов, невропатологов, психиатров, клинических психологов и других специалистов.
Григорьева Е. А. – д-р мед. наук, зав. каф. психиатрии с курсом психиатрии и наркологии ФПДО.
150 000, Ярославль, ул. Революционная, д. 5, ЯГМА. Телефон: (4852) 73-28-52.
E.A.Grigorieva, N.V.Yalceva, N.I.Korshunov
Yaroslavl state medical academy
Депрессия в ее различных клинических вариантах признается одной из основных причин снижения трудоспособности; по доле потерянных для полноценной жизни лет депрессивные расстройства в настоящее время опережают все прочие психические заболевания. К 2020 г. депрессии займут 2-е место среди всех заболеваний по интегративной оценке бремени, которое несет общество, уступая только ишемической болезни сердца. Особенно высока доля лиц, страдающих депрессиями, среди пациентов общесоматической сети [11, 52]. При этом как депрессия, так и хроническая боль у женщин встречаются в 2 раза чаще, чем у мужчин.
При исследовании распространенности хронической соматической патологии 62,5% населения имеют по крайней мере одно хроническое заболевание и артрит является одним из наиболее часто встречающихся [34, 63, 88]. Кроме того, артрит и депрессия – заболевания, имеющие самые низкие оценки качества жизни. Высокий уровень депрессии и тревоги был определен у пациентов с такими хроническими заболеваниями, как артрит и сахарный диабет типа 2, хроническая обструктивная болезнь легких и хроническая сердечная недостаточность [33, 50, 74, 75]. Влияние депрессии и тревоги на течение этих заболеваний оказалось не менее значимым, чем влияние их соматических характеристик. Выявлены 11 хронических заболеваний, несущих максимальное бремя для общества. Среди них особо отмечены ревматоидный артрит (РА) и депрессия [57], а D.Granados и соавт. (2005 г.) выделяют среди шести ведущих приоритетов здравоохранения депрессию и артрит1. W.Katon и соавт. (2007 г.) подчеркивают необходимость оптимизации медицинской помощи этой категории пациентов и, соответственно, правильной и своевременной диагностики.
В отличие от других хронических заболеваний (ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы и др.) за последние 40 лет пациенты с РА не обнаружили ухудшения в показателях продолжительности жизни [34]. Тем не менее РА влияет фактически на все области жизни пациентов2. Хроническое течение РА, неопределенность прогноза делают невозможным планирование будущего. И напротив, сознание беспомощности и неопределенности усугубляет депрессию [43, 73].
РА – хроническое, неуклонно прогрессирующее заболевание, вызывающее функциональные ограничения, интенсивную боль и преждевременную нетрудоспособность. Он остается одной из ведущих причин нетрудоспособности в США; особенно велико влияние артрита среди женского населения [87]. Среднее уменьшение срока работоспособности констатируется между 5 и 10 годами. Нетрудоспособность зависит в основном от активности процесса. Женщины с РА в отличие от мужчин отмечают более высокий уровень боли, большее ограничение деятельности, а также психотравмирующее воздействие в дебюте заболевания. При этом отмечено, что женщины более восприимчивы к психотерапевтическим вмешательствам, более комплаентны – выполняют рекомендации врача, в связи с чем специально для женщин разрабатываются конкретные рекомендации.
Распространенность РА составляет 0,5–1,0% взрослого населения во всех странах мира, этот показатель увеличивается с возрастом. В настоящее время лечение пациентов с РА требует больших затрат [58]. Больным необходимо длительное лечение не только для снятия симптомов обострения, но и индукции ремиссии. Присоединение современной биологической терапии даже при раннем РА значительно повышает затраты здравоохранения. Многим требуется хирургическая помощь, что значительно увеличивает экономическое бремя, связанное с данным заболеванием. Не только сама болезнь, но и косвенные психиатрические, психосоциальные показатели влияют на издержки: среди косвенных издержек одной из основных считают депрессию [14, 30, 38, 51, 61]. По данным ряда авторов, коморбидная депрессия у пациентов с РА не только удваивает затраты здравоохранения [36, 81, 86], но и повышает функциональную недостаточность, нетрудоспособность [18, 65]. Среди всех хронических заболеваний РА и депрессия имеют наибольшее влияние на уровень ранней инвалидности, нетрудоспособности [96, 97], повышают долю людей с вынужденным снижением социального статуса [2, 24, 42, 53]. Соответственно, оптимизация терапии в этих случаях является актуальной проблемой [37].
Необходимо признать, что существующие психические проявления ревматологических заболеваний – бесспорная клиническая действительность, и каждый практикующий ревматолог должен их распознать. В настоящее время в специальной литературе не существует единого мнения относительно распространенности аффективной патологии в ревматологической практике. Так, в исследовании M.Martens и соавт. (2003 г.) 19,9% пациентов с РА имеют коморбидное депрессивное расстройство; по данным C.Dickens и соавт. (2003 г.) – 39,2%; в исследовании Y.Zyrianova и соавт. (2006 г.) 65% пациентов с РА имели подтвержденную депрессию (37,5% умеренную или выраженную) и 44,4% – тревожное расстройство (17,8% умеренное или выраженное). Эти данные нашли подтверждение в других исследованиях [16, 95], продемонстрировавших, что от 20 до 66% пациентов с РА имеют коморбидные психические заболевания, прежде всего депрессию. По другим данным, тревога диагностирована у 20–30% пациентов с РА, а депрессия у 5–13% [56]. A.Isik и соавт. утверждают, что 70,8% больных РА имеют тревожно-депрессивное расстройство (в группе здоровых добровольцев – 7,3%), из них у 41,5% диагностировано тревожное расстройство, у 13,4% – депрессивное, 15,9% имеют смешанное тревожно-депрессивное расстройство [32].
Кроме того, первичные депрессии могут сопровождаться РА [31, 70]. Наличие сопутствующих соматических заболеваний делает проблему лечения депрессии более сложной, ухудшает прогноз, увеличивает стоимость терапии, требует более интенсивного использования медицинских услуг [4, 19, 90]. W.Seavey и соавт. (2003 г.) полагают, что депрессивные симптомы, возраст, пол являются независимыми показателями риска возникновения артрита.
Боль – наиболее частая жалоба у пациентов с РА, а хроническая боль является основным бременем здравоохранения [55, 72]. Стоимость боли составляет 1,5% годового валового внутреннего продукта [62]. Дополнительно к своему экономическому влиянию хроническая боль – один из симптомов с отрицательным влиянием на качество жизни. Распространенность хронической боли (ежедневная или почти ежедневная боль) составляет 16% для мужчин и 22% для женщин (по другим данным, 58% для мужчин и 66% для женщин [55]); распространенность в течение жизни – 24% у мужчин и 30% у женщин. По данным H.Neuhauser и соавт. (2005 г.), боль на день, предшествующий интервью, выявлялась у 18% мужчин и 27% женщин и имела высокую интенсивность (максимум по применявшейся шкале – 10 баллов): 5 баллов у женщин и 4 у мужчин. Боль не должна рассматриваться только в контексте патологии опорно-двигательного аппарата. Хроническая боль при РА поддерживается депрессией, а также зависит от возраста, пола; имеет значение низкий образовательный уровень, отсутствие работы, избыточная масса тела или ожирение.
Обнаружено, что пациенты с РA и историей двух эпизодов депрессии или более имеют более высокий уровень боли, чем пациенты с единственным эпизодом или отсутствием коморбидной депрессии [9, 12, 21, 71, 100]. Больные РА более остро реагируют на негативные явления жизни [29, 35, 39, 45, 79, 84]. Психотравмирующие ситуации чаще возникают у женщин более молодого возраста, у лиц с более низким социоэкономическим статусом. Некоторые авторы считают, что депрессия является важной характеристикой раннего РА [59]. По мнению D.Polsky и соавт. (2005 г.), риск депрессии у пациентов с РА увеличивается в 2 раза в течение первых 4 лет после установления диагноза. Другие авторы считают, что депрессия и тревога – стабильные характеристики РА как у пациентов с длительностью заболевания до 2 лет, так и у пациентов с длительностью РА более 4 лет [92]. Ряд исследователей утверждают, что у пациентов с РА и коморбидной депрессией в отличие от пациентов с РА без коморбидного депрессивного расстройства диагностируется высокий уровень тревоги [94]. Если у больных с меньшей давностью заболевания преимущественно выявляется тревожный аффект, то в структуре депрессии уже преобладает меланхолический аффект. По мере увеличения длительности РА глубина депрессии увеличивается, уровень тревоги снижается.
Как у пациентов с РА, так и у пациентов с депрессией повышен риск самоубийств, возрастающий при сочетании этих заболеваний [13, 49]. Среди пациенток с РА коморбидные депрессивные расстройства предшествуют суицидам в 90% случаев [89]. Перед завершенным суицидом 50% больных РА (11% пациентов – мужчины) уже предпринимали одну попытку самоубийства. Причем пациенты с РА совершали суициды при меньшей глубине и меньшей длительности депрессии, чем пациенты с депрессией без РА. Следовательно, к проблеме суицидов у больных РА с депрессией должно быть не только привлечено особое внимание, но и учтена необходимость антидепрессивной терапии [93].
A.Kumar и соавт. (2004 г.), S.Plach и соавт. (2005 г.), Y.Gidron и соавт. (2006 г.) считают, что в отличие от пациенток второй половины жизни с низким функциональным статусом и большим числом сопутствующих соматических заболеваний у женщин среднего возраста без указанных дополнительных факторов диагностируется более высокий уровень депрессии. Все эти характеристики должны учитываться в терапевтическом процессе.
Должен также учитываться факт наличия/отсутствия общественной поддержки. После таких показателей, как возраст, пол, супружеский статус и длительность заболевания, общественная поддержка рассматривается как значимый независимый предиктор прогноза и депрессии, и тревоги [46, 54, 73].
Снижение уровня боли и депрессии у пациентов с РА сопровождается лучшим контролем над соматическими сиптомами заболевания [26].
Больные РА, изученные K.Smart и соавт. [85], по диагностическим категориям аффективных расстройств распределились следующим образом: большое депрессивное расстройство – 46%, дистимия – 21%, малое депрессивное расстройство – 18%. Наличие либо отсутствие депрессии в клинической картине в целом представляется авторам наиболее существенным.
Кроме депрессии, у пациентов с РА чаще всего выявляются следующие психопатологические расстройства: астения, расстройства сна, психопатоподобные расстройства, психоорганический синдром [20, 28, 48, 67, 83].
Астения констатируется как при депрессивных расстройствах, так и у больных ревматологического профиля [100]. Более 80% пациентов с РА имеют клинически выраженную астению, из них у 50% – высокого уровня [66, 98], что тесно связано с уровнем боли и глубиной депрессии. Астения у этой категории больных редуцируется в ходе терапевтического процесса параллельно с другими симптомами, что, естественно, сопровождается улучшением качества жизни у пациентов с РА [77].
Симптомы пре-, интра- и постсомнических расстройств при наличии РА без коморбидности с депрессией определяются в 24,8 и 11,9% случаев соответственно и связаны в основном с болью. Редукция болевого синдрома у пациентов с РА значительно улучшает сон [69]. При наличии коморбидной депрессии расстройства сна имеют место в 100% случаев, но и при ликвидации боли ослабевают в меньшей степени [69].
В отношении предикторов прогноза РА высказываются противоречивые суждения. Одни авторы утверждают, что для долгосрочного прогноза у пациентов с РА важнее уровень депрессии и социальный статус, чем рентгенологическая стадия и активность заболевания [76, 99]. Так, больные с более высокими показателями активности РА и более высоким социальным статусом имеют меньший уровень депрессии и лучший прогноз, чем пациенты с лучшими клиническими (соматическими) характеристиками и низким социальным статусом [64]. По мнению других авторов, симптомы депрессии, тревоги, нетрудоспособность, боль, низкое качество жизни связаны с активностью РА независимо от возраста, пола и длительности болезни [8].
На течение депрессии у пациентов с РА влияют и психологические показатели [15]. Так, дезадаптивное восприятие болезни ведет к увеличению уровня депрессии и снижению удовлетворения от жизни (особенно в раннем периоде РА) [91]. Кроме того, пессимистический настрой сопровождается более продолжительной скованностью в утренние часы (особенно в промежуточном периоде РА). Оптимистическое восприятие болезни связано с более низким уровнем боли в раннем и промежуточном периодах РА.
Таким образом, сочетание РА с депрессией включает проявления, контроль над которыми представляет собой сложную задачу.
Соответственно, после оценки функционального статуса, длительности болезни и демографических характеристик, депрессивные симптомы должны быть точно клинически диагностированы для назначения соответствующей терапии [5]. По мнению авторов, редукция болевого синдрома у пациентов с артритом и коморбидной депрессией с использованием антидепрессантов более успешна при изначально невысоком уровнем боли и депрессии [41]. В других исследованиях приводятся свидетельства редукции боли, депрессивных симптомов улучшения функционального статуса и качества жизни при лечении антидепрессантами вне зависимости от тяжести депрессии [40]. У пациентов с РА с коморбидными депрессивными расстройствами лечение наиболее эффективно при использовании селективных ингибиторов обратного захвата серотонина [7, 44, 60].
Очевидно, что изучение таких сложных клинических образований, как аффективные расстройства в ревматологии, требует интегративного подхода с совместным участием ревматологов, невропатологов, психиатров, клинических психологов и других специалистов.
Григорьева Е. А. – д-р мед. наук, зав. каф. психиатрии с курсом психиатрии и наркологии ФПДО.
150 000, Ярославль, ул. Революционная, д. 5, ЯГМА. Телефон: (4852) 73-28-52.
Список исп. литературыСкрыть списокПримечания
1Коморбидные связи между депрессией и РА имеют, очевидно, патогенетические основы. Психонейроиммунология накапливает свидетельства существования взаимных обратных связей между психическими, эндокринными и иммунной системами [3, 10, 27, 78, 80, 102]. В настоящее время обсуждается роль таких провоспалительных цитокинов, как, например, интерлейкин-1, фактор некроза опухоли-a (TNF-a), интерферон-g (IFN-g) в этиологии и патофизиологии депрессии. «Цитокиновая» гипотеза депрессии предполагает, что провоспалительные цитокины, действуя как нейромодуляторы, представляют ключевой показатель в посредничестве центральных поведенческих, нейроэндокринных и нейрохимических характеристик депрессивных симптомов. Соматическое заболевание, которое характеризуется хроническим воспалительным процессом, например РА, согласно данной теории будет сопровождаться аналогичными сдвигами. Хронический либо острый дистресс приводит к дизрегуляции в системе цитокинов, что в свою очередь может инициировать дизрегуляцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и гипофизарно-гипоталамо-тиреоидной осей. Такие закономерности установлены не только при депрессии, но и при РА [22]. Центральные эффекты провоспалительных цитокинов влияют на основные симптомы депрессии, однако данная проблема требует более глубокого изучения [78].
2Так, нарушения семейного функционирования отмечено у 39% пациентов с РА [8]. При этом депрессия, боль и возраст у больных РА – факторы, снижающие сексуальное влечение и удовлетворение [1, 6].
Литература
1. Abdel-Nasser AM, Ali EI. Determinants of sexual disability and dissatisfaction in female patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 2006; 25: 822–30.
2. Ang DC, Choi H, Kroenke K, Wolfe F. Comorbid depression is an independent risk factor for mortality in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2005; 32: 1013–9.
3. Bagnato G, De Filippis LG, Caliri A et al. Comparation of levels of anxiety and depression in patients with autoimmune and chronic-degenerative rheumatic: preliminary data. Reumatismo 2006; 58: 206–11.
4. Bao Y, Sturm R, Croghan TW. A national study of the effect of chronic pain on the use of health care by depressed persons. Psychiatr Serv 2003; 54: 693–7.
5. Bazzichi L, Maser J, Piccinni A et al. Quality of life in rheumatoid arthritis: impact of disability and lifetime depressive spectrum symptomatology. Clin Exp Rheumatol 2005; 23: 783–8.
6. Bediako SM, Friend R. Illness-specific and general perceptions of social relationships in adjustment to rheumatoid arthritis: the role of interpersonal expectations. Ann Behav Med 2004; 28: 203–10.
7. Brown ES, Frol A, Bobadilla L et al. Effect of lamotrigine on mood and cognition in patients receiving chronic exogenous corticosteroids. Psychosomatics 2003; 44: 204–8.
8. Cadena J, Vinaccia S, Perez A et al. The Impact of Disease Activity on the Quality of Life, Mental Health Status, and Family Dysfunction in Colombian Patients With Rheumatoid Arthritis. J Clin Rheumatol 2003; 9: 142–150.
9. Cakirbay H, Bilici M, Kavakci O et al. Sleep quality and immune function s in rheumatoid arthritis patients with and without major depression. Int J Neurosci 2004; 114: 245–56.
10. Calcagni E, Elenkov I. Stress system activity, innate and T helper cytokines, and susceptibility to immune-related diseases. Ann N Y Acad Sci 2006; 1069: 62–76.
11. Chapman DP, Perry GS, Strine TW. The vital link between chronic disease and depressive disorders. Prev Chronic Dis 2005; 2: 14.
12. Conner TS, Tennen H, Zautra AJ et al. Coping with rheumatoid arthritis pain in daily life: within-person analyses reveal hidden vulnerability for the formerly depressed. Pain 2006; 126: 198–209.
13. Copsey Spring TR, Yanni LM, Levenson JL. A shot in the dark: failing to recognize the link between physical and mental illness. J Gen Intern Med 2007; 22: 677–80.
14. Covic T, Adamson B, Spencer D, Howe G. A biopsychosocial model of pain and depression in rheumatoid arthritis: a 12-month longitudinal study. Rheumatology (Oxford) 2003; 42: 1287–94.
15. Covic T, Tyson G, Spencer D, Howe G. Depression in rheumatoid arthritis patients: demographic, clinical, and psychological predictors. J Psychosom Res 2006; 60: 469–76.
16. Dhavale HS, Gawande S, Bhagat V et al. Evaluation of efficacy and tolerability of dothiepin hydrochloride in the management of major depression in patients suffering from rheumatoid arthritis. J Indian Med Assoc 2005; 103: 291–4.
17. Dickens C, Jackson J, Tomenson B et al. Association of depression and rheumatoid arthritis. Psychosomatics 2003; 44: 209–15.
18. Doeglas DM, Suurmeijer TP, van den Heuvel WJ et al. Functional ability, social support, and depression in rheumatoid arthritis. Qual Life Res 2004; 13: 1053–65.
19. Dunlop DD, Lyons JS, Manheim LM et al. Arthritis and heart disease as risk factors for major depression: the role of functional limitation. Med Care 2004; 42: 502–11.
20. Evers AW, Kraaimaat FW, Geenen R et al. Longterm predictors of anxiety and depressed mood in early rheumatoid arthritis: a 3 and 5 year follow up. J Rheumatol 2002; 29: 2327–36.
21. Frantom CG, Parker JC, Smarr KL et al. Relationship of psychiatric history to pain reports in rheumatoid arthritis. Int J Psychiatry Med 2006; 36: 53–67.
22. Frieri M. Neuroimmunology and inflammation: implications for therapy of allergic and autoimmune diseases. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003; 90: 34–40.
23. Gidron Y, Levy A, Cwikel J. Psychosocial and reported inflammatory disease correlates of self-reported heart disease in women from South of Israel. Women Health 2006; 44: 25–40.
24. Gignac MA, Badley EM, Lacaille D et al. Managing arthritis and employment: making arthritis-related work changes as a means of adaptation. Arthritis Rheum 2004; 51: 909–16.
25. Granados D, Lefranc A, Reiter R et al. Disability-adjusted life years: an instrument for defining public health priorities? Rev Epidemiol Sante Publique 2005; 53: 111–25.
26. Groarke A, Curtis R, Coughlan R, Gsel A. The role of perceived and actual disease status in adjustment to rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2004; 43: 1142–9.
27. Guillemin R. Neuroendocrine basis of human disease. Ann N Y Acad Sci 2004; 1038: 131–7.
28. Hanly JG, Fisk JD, McCurdy G et al. Neuropsychiatric syndromes in patients with systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2005; 32: 1459–6.
29. Hill CL, Gill T, Taylor AW et al. Psychological factors and quality of life in arthritis: a population-based study. Clin Rheumatol 2007; 26: 1049–54.
30. Hirsh AT, Waxenberg LB, Atchison JW et al. Evidence for sex differences in the relationships of pain, mood, and disability. J Pain 2006; 7: 592–601.
31. Iosifescu DV, Bankier B, Fava M. Impact of medical comorbid disease on antidepressant treatment of major depressive disorder. Curr Psychiatry Rep 2004; 6: 193–201.
32. Isik A, Koca SS, Ozturk A, Mermi O. Anxiety and depression in patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 2007; 26: 872–8.
33. Katon W, Lin EH, Kroenke K. The association of depression and anxiety with medical symptom burden in patients with chronic medical illness. Gen Hosp Psychiatry 2007; 29: 147–55.
34. Ko Y, Coons SJ. Self-reported chronic conditions and EQ-5D index scores in the US adult population. Curr Med Res Opin 2006; 22: 2065–71.
35. Kumar A, Clark S, Boudreaux ED, Camargo CA Jr. A multicenter study of depression among emergency department patients. Acad Emerg Med 2004; 11: 1284–9.
36. Kvien TK. Epidemiology and burden of illness of rheumatoid arthritis. Pharmacoeconomics 2004; 22: 1–12.
37. Lerner D, Adler DA, Chang H et al. Unemployment, job retention, and productivity loss among employees with depression. Psychiatr Serv 2004; 55: 1371–8.
38. Li X, Gignac MA, Anis AH. The indirect costs of arthritis resulting from unemployment, reduced performance, and occupational changes while at work. Med Care 2006; 44: 304–10.
39. Li X, Gignac MA, Anis AH. Workplace, psychosocial factors, and depressive symptoms among working people with arthritis: a longitudinal study. J Rheumatol 2006; 33: 1849–55.
40. Lin EH, Katon W, Von Korff M et al. Effect of improving depression care on pain and functional outcomes among older adults with arthritis: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290: 2428–9.
41. Lin EH, Tang L, Katon W et al. Arthritis pain and disability: response to collaborative depression care. Gen Hosp Psychiatry 2006; 28: 482–6.
42. Lowe B, Willand L, Eich W et al. Psychiatric comorbidity and work disability in patients with inflammatory rheumatic diseases. Psychosom Med 2004; 66: 395–402.
43. Lutze U, Archenholtz B. The impact of arthritis on daily life with the patient perspective in focus. Scand J Caring Sci 2007; 21: 64–70.
44. Magnano MD, Genovese MC. Management of co-morbidities and general medical conditions in patients with rheumatoid arthritis. Curr Rheumatol Rep 2005; 7: 407–15.
45. Maharaj RG, Reid SD, Misir A, Simeon DT. Depression and its associated factors among patients attending chronic disease clinics in southwest Trinidad. West Indian Med J 2005; 54: 369–74.
46. Mancuso CA, Rincon M, Sayles W, Paget SA. Psychosocial variables and fatigue: a longitudinal study comparing individuals with rheumatoid arthritis and healthy controls. J Rheumatol 2006; 33: 1496–502.
47. Martens MP, Parker JC, Smarr KL et al. Assessment of depression in rheumatoid arthritis: a modified version of the center for epidemiologic studies depression scale. Arthritis Rheum 2003; 49: 549–55.
48. Martin L. Rheumatoid arthritis: symptoms, diagnosis, and management. Nurs Times 2004; 100: 40–4.
49. Matsukawa Y. Suicides in persons suffering from rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2003; 42: 1571–2.
50. McIlvane JM, Schiaffino KM, Paget SA. Age differences in the pain-depression link for women with osteoarthritis. Functional impairment and personal control as mediators. Womens Health Issues 2007; 17: 44–51.
51. Monaghan SM, Sharpe L, Denton F et al. Relationship between appearance and psychological distress in rheumatic diseases. Arthritis Rheum 2007; 57: 303–9.
52. Munce SE, Weller I, Robertson Blackmore EK et al. The role of work stress as a moderating variable in the chronic pain and depression association. J Psychosom Res 2006; 61: 653–60.
53. Nakajima A, Kamitsuji S, Saito A et al. Disability and patient\'s appraisal of general health contribute to depressed mood in rheumatoid arthritis in a large clinical study in Japan. Mod Rheumatol 2006; 16: 151–7.
54. Neugebauer A, Katz PP. Impact of social support on valued activity disability and depressive symptoms in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2004; 51: 586–92.
55. Neuhauser H, Ellert U, Ziese T. Chronic back pain in the general population in Germany 2002/2003: prevalence and highly affected population groups. Gesundheitswesen 2005; 67: 685–93.
56. Odegard S, Finset A, Mowinckel P et al. 10-year course of pain and psychological health status in patients with recent onset rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2007; 28.
57. Ofman JJ, Badamgarav E, Henning JM et al. Does disease management improve clinical and economic outcomes in patients with chronic diseases? A systematic review. Am J Med 2004; 117: 182–92.
58. Ozminkowski RJ, Burton WN, Goetzel RZ et al. The impact of rheumatoid arthritis on medical expenditures, absenteeism, and short-term disability benefits. J Occup Environ Med 2006; 48: 135–48.
59. Palkonyai E, Kolarz G, Kopp M et al. Depressive symptoms in early rheumatoid arthritis: a comparative longitudinal study. Clin Rheumatol 2007; 26: 753–8.
60. Parker JC, Smarr KL, Slaughter JR et al. Management of depression in rheumatoid arthritis: a combined pharmacologic and cognitive-behavioral approach. Arthritis Rheum 2003; 49: 766–77.
61. Patten SB, Williams JV, Wang J. Mental disorders in a population sample with musculoskeletal disorders. BMC Musculoskelet Disord 2006; 7: 37.
62. Phillips CJ. Pain management: health economics and quality of life considerations. Drugs 2003; 63: 47–50.
63. Piccinni A, Maser JD, Bazzichi L et al. Clinical significance of lifetime mood and panic-agoraphobic spectrum symptoms on quality of life of patients with rheumatoid arthritis. Compr Psychiatry 2006; 47: 201–8.
64. Plach SK, Heidrich SM, Waite RM. Relationship of social role quality to psychological well-being in women with rheumatoid arthritis. Res Nurs Health 2003; 26: 190–202.
65. Plach SK, Napholz L, Kelber ST. Social, health, and age differences associated with depressive disorders in women with rheumatoid arthritis. Int J Aging Hum Dev 2005; 61: 179–94.
66. Pollard LC, Choy EH, Gonzalez J et al. Fatigue in rheumatoid arthritis reflects pain, not disease activity. Rheumatology (Oxford) 2006; 45: 885–9.
67. Pollard L, Choy EH, Scott DL. The consequences of rheumatoid arthritis: quality of life measures in the individual patient. Clin Exp Rheumatol 2005; 23: 43–52.
68. Polsky D, Doshi JA, Marcus S et al. Long-term risk for depressive symptoms after a medical diagnosis. Arch Intern Med 2005; 165: 1260–6.
69. Power JD, Perruccio AV, Badley EM. Pain as a mediator of sleep problems in arthritis and other chronic conditions. Arthritis Rheum 2005; 53: 911–9.
70. Pratt LA, Dey AN, Cohen AJ. Characteristics of adults with serious psychological distress as measured by the K6 scale: United States, 2001–04. Adv Data. 2007; 30: 1–18.
71. Ramjeet J, Koutantji M, Barrett EM, Scott DG. Coping and psychological adjustment in recent-onset inflammatory polyarthritis: the role of gender and age. Rheumatology (Oxford) 2005; 44: 1166–8.
72. Ritzwoller DP, Crounse L, Shetterly S, Rublee D. The association of comorbidities, utilization and costs for patients identified with low back pain. BMC Musculoskelet Disord 2006; 7: 72.
73. Rose G. Why do patients with rheumatoid arthritis use complementary therapies? Musculoskeletal Care 2006; 4: 101–15.
74. Rosemann T, Backenstrass M, Joest K et al. Predictors of depression in a sample of 1,021 primary care patients with osteoarthritis. Arthritis Rheum 2007; 57: 415–22.
75. Rosemann T, Gensichen J, Sauer N et al. The impact of concomitant depression on quality of life and health service utilisation in patients with osteoarthritis. Rheumatol Int 2007; 23.
76. Rupp I, Boshuizen HC, Dinant HJ, Jacobi CE, van den Bos GA. Disability and health-related quality of life among patients with rheumatoid arthritis: association with radiographic joint damage, disease activity, pain, and depressive symptoms. Scand J Rheumatol 2006; 35: 175–81.
77. Rupp I, Boshuizen HC, Jacobi CE et al. Impact of fatigue on health-related quality of life in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2004; 51: 578–85.
78. Schiepers OJ, Wichers MC, Maes M. Cytokines and major depression. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2005; 29: 201–17.
79. Schnittker J. Chronic illness and depressive symptoms in late life. Soc Sci Med 2005; 60: 13–23.
80. Schott K, Schaefer JE, Richartz E et al. Autoantibodies to serotonin in serum of patients with psychiatric disorders. Psychiatry Res 2003; 121: 51–7.
81. Scott DL, Smith C, Kingsley G. What are the consequences of early rheumatoid arthritis for the individual? Best Pract Res Clin Rheumatol 2005; 19: 117–36.
82. Seavey WG, Kurata JH, Cohen RD. Risk factors for incident self-reported arthritis in a 20 year followup of the Alameda County Study Cohort. J Rheumatol 2003; 30: 2103–11.
83. Sheehy C, Murphy E, Barry M. Depression in rheumatoid arthritis –underscoring the problem. Rheumatology (Oxford) 2006; 45: 1325–7.
84. Shih M, Hootman JM, Strine TW et al. Serious psychological distress in U.S. adults with arthritis. J Gen Intern Med 2006; 21: 1160–6.
85. Smarr KL, Parker JC, Kosciulek JF et al. Implications of depression in rheumatoid arthritis: do subtypes really matter? Arthritis Care Res 2000; 13: 23–32.
86. Stein MB, Cox BJ, Afifi TO et al. Does co-morbid depressive illness magnify the impact of chronic physical illness? A population-based perspective. Psychol Med 2006; 36: 587–96.
87. Theis KA, Helmick CG, Hootman JM. Arthritis burden and impact are greater among U.S. women than men: intervention opportunities. J Womens health (Larchmt) 2007; 16: 441–53.
88. Thommasen HV, Zhang W. Impact of chronic disease on quality of life in the Bella Coola Valley. Rural Remote Health 2006; 6: 528.
89. Timonen M, Viilo K, Hakko H et al. Suicides in persons suffering from rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2003; 42: 287–91.
90. Treharne GJ, Hale ED, Lyons AC et al. Cardiovascular disease and psychological morbidity among rheumatoid arthritis patients. Rheumatology (Oxford) 2005; 44: 241–6.
91. Treharne GJ, Kitas GD, Lyons AC, Booth DA. Well-being in rheumatoid arthritis: the effects of disease duration and psychosocial factors. J Health Psychol 2005; 10: 457–74.
92. Treharne GJ, Lyons AC, Booth DA et al. Reactions to disability in patients with early versus established rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 2004; 33: 30–8.
93. Tsoh J, Chiu HF, Duberstein PR et al. Attempted suicide in elderly Chinese persons: a multi-group, controlled study. Am J Geriatr Psychiatry 2005; 13: 562–71.
94. VanDyke MM, Parker JC, Smarr KL et al. Anxiety in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2004; 51: 408–12.
95. Waheed A, Hameed K, Khan AM et al. The burden of anxiety and depression among patients with chronic rheumatologic disorders at a tertiary care hospital clinic in Karachi, Pakistan. J Pak Med Assoc 2006; 56: 243–7.
96. Wang PS, Beck A, Berglund P et al. Chronic medical conditions and work performance in the health and work performance questionnaire calibration surveys. J Occup Environ Med 2003; 45: 1303–11.
97. Wang PS, Beck AL, Berglund P et al. Effects of major depression on moment-in-time work performance. Am J Psychiatry 2004; 161: 1885–91.
98. Wolfe F, Michaud K. Fatigue, rheumatoid arthritis, and anti-tumor necrosis factor therapy: an investigation in 24,831 patients. J Rheumatol 2004; 31: 2115–20.
99. Wolfe F, Michaud K, Gefeller O, Choi HK. Predicting mortality in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003; 48: 1530–42.
100. Zautra AJ, Fasman R, Parish BP, Davis MC. Daily fatigue in women with osteoarthritis, rheumatoid arthritis, and fibromyalgia. Pain 2007; 128: 128–35.
101. Zautra AJ, Parrish BP, Van Puymbroeck CM et al. Depression history, stress and pain in rheumatoid arthritis patients. J Behav Med 2007; 5.
102. Zautra AJ, Yocum DC, Villanueva I et al. Immune activation and depression in women with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2004; 31: 457–63.
103. Zyrianova Y, Kelly BD, Gallagher C et al. Depression and anxiety in rheumatoid arthritis: the role of perceived social support. Ir J Med Sci 2006; 175: 32–6.