Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2010

Резюме. Публикация содержит характеристику паранойяльного ипохондрического развития, сопоставимого с паранойей борьбы, у пациентов с длительностью катамнеза злокачественного новообразования на момент обследований более 5 лет. Выборку исследования составили 18 пациентов (женщины – 72,2%, мужчины – 27,8%, средний возраст 55,7±12,02 года), находящихся на амбулаторном или стационарном лечении с диагнозом злокачественного новообразования разной локализации. Исследование проводили с использованием клинико-катамнестического метода и клинико-психологического анализа. Психопатологические расстройства описанных случаев паранойи борьбы связаны с развитием сутяжной патологической активности, направленной на получение неадекватного соматическому состоянию объема медицинской помощи, у больных со злокачественными новообразованиями.
Описанный вариант развития паранойяльных расстройств позволяет квалифицировать их в рамках провоцированных онкологическим заболеванием динамики расстройств личности с формированием и последующим усилением психопатологических проявлений преимущественно гипопараноического типа. Конституциональные предикторы ипохондрических развитий по типу паранойи борьбы, к которым относятся не только определенные типы расстройств личности [параноические личности – 39%, шизоидные (экспансивный полюс) – 28%, истерические – 22%, сенситивные – 11%], но и обнаруживаемые в их структуре акцентуации (акцентуация по типу сегментарной деперсонализации), в отношении которых изученные реакции выступают как продолжение (но в патологически преобразованном виде) конституциональных свойств.
Ключевые слова: ипохондрические развития, паранойя борьбы, расстройства личности, онкология, катамнез.

Hypochondriac personality disorder of «struggle paranoia» type in patients suffering from malignant tumors (long-term follow-up study)

S.V.Ivanov1, M.A.Samushiya1, M.R.Shafigullin1, D.A.Beskova1, V.V.Kuznetsov2, V.A.Gorbunova2,
V.P.Kozachenko2, V.V.Barinov2, E.A.Mustafina2
1Mental Health Research Center of Russian Academy of Medical Sciences;
2N.N.Blokhin Russian Cancer Research Center of the Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Summary. Despite a numerous publications on psychiatric disorders in cancer patients many important aspects of the problem including changes of psychopathological symptoms in association with time course and therapy of cancer usually have not addressed and published data from long-term studies are ambiguous. Objectives: To discover clinical features of paranoiac hypochondriac personality disorders manifested in association with cancer. Matherials and metods: 18 outpatients or inpatients (females 72,2%; males 27,8%, mean аge 55,7±12,02 years) with different malignancies diagnosed at least 5 years before inclusion undergone psychiatric examination with clinical interview. Results and conclusions: Clinical manifestations of paranoiac hypochondriac personality disorder are presented with abnormal querulant behaviors with the idea to receive inadequately excessive and intensive (comparing to current oncological status) medical treatment of cancer.
The described type of personality disorder could be considered as pathological amplification of premorbid personality traits associated with the diagnosis, course and treatment of cancer. Premorbid predisposition to paranoiac disorders described is linked to the certain personality feature – segmentary depersonalization, found in several types of personality disorders (paranoid – 39%, schizoid – 28%, hysterical – 22%, sensitive PD – 11%).
Key words: hypochondriac disorders, paranoia, personality disorders, oncology, follow-up.

Введение
На современном этапе онкологическая патология рассматривается в ряду соматических заболеваний, характеризующихся наиболее распространенными и выраженными психическими расстройствами, как нозогенными (психогенными), так и соматогенными [18, 50].
Несмотря на большое количество исследований, посвященных проблеме психических нарушений у онкологических пациентов, спектр изучаемых психопатологических состояний, как правило, ограничивается расстройствами, формирующимися в диагностический период и на этапах пред- и раннего послеоперационного лечения злокачественных опухолей [4, 43]. В то же время сведения о динамике психических расстройств на фоне онкологического заболевания и его терапии крайне ограничены, а опубликованные результаты немногочисленных длительных катамнестических исследований неоднозначны.
По данным датских исследователей, предпринявших катамнестическое наблюдение (длительность катамнеза более 3 лет) за 3710 пациентами взрослого и детского возраста, страдающими разными формами злокачественных новообразований, число госпитализаций в психиатрические стационары были значимо выше, чем в контрольной группе (без сопутствующей онкологической патологии) [38]. При этом частота госпитализаций оказалась выше только среди больных с опухолями центральной нервной системы (ЦНС), у которых регистрировались частые случаи соматогенных психозов и психосоматических расстройств. В то же время у пациентов с опухолями других локализаций таких различий по сравнению с контрольной группой не обнаружено.
Проведенное M.Teta, M.Del Po и соавт. ретроспективное исследование распространенности большого депрессивного расстройства (БДР) в течение жизни среди 450 оставшихся в живых пациентов со злокачественными опухолями, диагностированными в детском или подростковом возрасте, незначительно отличалась от распространенности БДР среди населения, а также 587 родственников пациентов [46].
Несмотря на достаточно большие по объему выборки, работы с «негативными» результатами (в них отрицаются в динамике какие-либо изменения психического статуса пациентов с онкологическими заболеваниями) имеют отчетливые методологические ограничения. В первую очередь следует отметить ориентированность оценок на достаточно тяжелую психическую патологию, которая становится причиной госпитализации в психиатрический стационар (исследование L.Ross и соавт. [38]) или реализуется только в рамках БДР (исследование M.Teta и соавт. [46]).
В то же время, как следует из большинства современных публикаций, формирующиеся на диагностическом и начальном лечебном этапе онкологического заболевания психические расстройства трансфоромируются по мере изменения клинической и социальной ситуации в зависимости от прогредиентности злокачественного процесса и/или успешности его лечения [30, 42]. Так, по данным 6-летнего катамнестического наблюдения за онкологическими больными, выполненного L.Grassi и G.Rosti с психологических позиций, по мере течения онкологического заболевания нарастает выраженность признаков психологического дистресса, реализующихся преобладанием экстернального локус-контроля, снижается социальная адаптация и усугубляются неадаптивные виды копинг-стратегий [30].
Признаки неблагоприятной динамики психических расстройств отражены также в работе S.Erickson и H.Steiner [42]. Авторы выявили высокий уровень соматизации и симптомов посттравматического стрессового расстройства, персистирующих на протяжении более чем 5-летнего периода ремиссии онкологического заболевания.
Таким образом, доступные данные позволяют с высокой долей вероятности предположить формирование стойких личностных аномалий с тенденцией к патологическим формам реагирования и дезадаптивному поведению, что определяет актуальность дальнейших катамнестических исследований патохарактерологических развитий, сопряженных с ситуацией онкологического заболевания.
В данной публикации содержится характеристика паранойяльного ипохондрического развития, сопоставимого с паранойей борьбы [34]. В доступной литературе встречаются лишь отдельные указания на сравнимые по клиническим характеристикам расстройства личности. В работе М.Р.Шафигуллина представлены клинические характеристики паранойяльных нозогенных реакций у больных со злокачественными новообразованиями желудка [26]. Во всех случаях клиническая картина ограничивалась рамками сверхценных образований и не достигала уровня паранойяльного бреда. Спектр паранойяльных нозогений был представлен реакциями по типу паранойи желания и эквитных. В нескольких психологических работах дана квалификация сопоставимых психопатологических расстройств в рамках стратегии поведения у онкологических пациентов с преобладанием в личностном профиле паранойяльных черт [1, 7]. Так, в работе С.В.Аверьяновой описаны случаи «агрессивно-протестной» модели поведения у пациенток, страдающих раком молочной железы [1]. Представленные автором случаи демонстрируют превалирование стенических стратегий совладания с болезнью, «уверенностью в собственных силах», настойчивостью, направленной на достижение лучшего результата лечения и диагностического поиска возможных проявлений болезни.
Среди других исследований, посвященных паранойяльным состояниям в общемедицинской практике, необходимо отметить работы R.Tölle [47–49]. В своих статьях «Бредообразование при органических поражениях головного мозга» [47], «Паранойя у соматически больных» [48], «Соматопсихические аспекты паранойи» [49] автор дает клиническую характеристику параноических реактивных состояний, ассоциированных с разными соматическими страданиями («телесными повреждениями»). Среди последних – врожденные дефекты костно-мышечного аппарата (заячья губа, хондродистрофическая карликовость) и неврологическая патология (парез как осложнение полиомиелита, прогрессирующая мышечная дистрофия), состояния после ампутации конечностей. В формировании рассматриваемых психических расстройств соучаствует, по мнению автора, конституциональная предрасположенность – сенситивная структура личности. При этом аномальный склад выступает не только как «почва» для возникновения реакции, но и как структура, подвергающаяся трансформации (развитию) под воздействием «телесного повреждения» с выявлением «сенситивной сверхчувствительности в межличностных отношениях, ипохондрических опасений и кризиса самооценки», проявляющаяся в форме параноических идей (отношения или ущерба).
В работах A.Pick сообщается о случаях нарастания подозрительности вплоть до развития паранойяльных реакций в условиях соматического заболевания с полной редукцией психопатологических симптомов при улучшении физического состояния [40]. Автор высказывает предположение, что расстройство соматической сферы, воздействуя на ЦНС, вызывают манифестации подобных расстройств по механизму соматогенной вредности. Сходной точки зрения придерживался K.Kleist [32]. В работе «Инволюционная паранойя» он подчеркивает, что разные соматические расстройства, ослабляя нервную систему, создают предпосылки для манифестации бредовых расстройств, из которых по крайней мере часть по клиническим проявлениям соответствует понятию «паранойяльные реакции». G.Jenil-Perrin в работе «Les paranoiaques» описывает одно наблюдение «небредовой ипохондрической паранойи», сопоставимое с нозогенными паранойяльными реакциями, проявляющееся патологическим стремлением к самолечению [31]. Д.Д.Столбов рассматривает бредовые состояния, сходные с психогенными параноидами, у пациентов с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки и сердечно-сосудистыми заболеваниями [24]. В работе Н.Н.Зотиной приводится анализ бредообразования с выявлением патологических идей (ипохондрических, отношения, персекуторных, сутяжных) при онкологических заболеваниях, туберкулезе почек, пороке сердца, гастрите, холецистите, гинекологических заболеваниях, пернициозной анемии [8]. Одна из наиболее полных систематик нозогенных паранойяльных реакций в общей медицине представлена в публикации Д.Э.Выборных, основанной на результатах обследования больных соматического стационара [6]. Среди наиболее распространенных автор выделяет паранойяльные реакции с идеями реформирования, «рационализации» лечебного процесса и сутяжные реакции, в ряду менее распространенных состояний выступают нозогении, протекающие с бредом изобретательства новых видов лечения или «умышленного преувеличения» тяжести соматического заболевания.
В ряде исследований формирование реактивных состояний непосредственно связывается с конституциональными особенностями, свойственными паранойяльным личностям. Так, К.Ф.Канарейкин, В.Т.Бахур, Л.С.Манвелов указывают, что при паранойяльной психопатии на фоне соматических заболеваний часто возникают сверхценные идеи, фабула которых отражает стремление модернизировать ход лечебного процесса [10]. При этом манифестация таких нарушений, по мнению авторов, связана с характерным для параноического склада своенравием, ригидностью мышления, односторонностью аффективности, эгоцентризмом и др.
В исследованиях состояний, сопоставимых с нозогенными параноидными реакциями, датируемых преимущественно концом 1980-х – началом 1990-х годов, среди психопатологических факторов, способствующих манифестации подобных расстройств, выделяют психические заболевания, обусловливающие деформацию структуры личности с формированием чрезмерной чувствительности (реактивная лабильность) или, напротив, устойчивости («упругости») к угрозе телесному благополучию [3, 5, 11, 12, 19, 20, 33, 41, 52]. Так, наряду с психопатоподобными (акцентуация черт тревожной мнительности, невротизма, ригидности, конформности, эксцентричности и других характерологических радикалов) и эмоциональными изменениями (эмоциональное уплощение) авторы учитывают наличие у пациентов нарушений сферы телесного самосознания (гиперестезия непосредственно-чувственного восприятия «образа тела» или превалирование концептуального уровня телесного самосознания).

Материалы и методы
Исследование выполнено при междисциплинарном сотрудничестве специалистов отделения соматогенной психической патологии (зав. – профессор, д-р мед. наук С.В.Иванов) отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (зав. – академик РАМН, профессор А.Б.Смулевич) НЦПЗ РАМН и сотрудников отделения химиотерапии (зав. – профессор, д-р мед. наук В.А.Горбунова), хирургического отделения №9 (зав. – профессор, д-р мед. наук Е.Н.Малыгин), гинекологического отделения (зав. – профессор, д-р мед. наук В.В.Кузнецов), абдоминальной онкологии (зав. – чл.-корр. РАМН, профессор И.С.Стилиди), хирургического отделения №3 онкопроктологии (зав. – профессор, д-р мед. наук Ю.А.Барсуков) ГУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина.
Исключались пациенты, состояние которых не позволяло выполнить психопатологическое обследование в необходимом объеме [тяжелое соматическое заболевание, умственная отсталость (F71–F79), грубое органическое поражение ЦНС (F00–F09), прогредиентная шизофрения с выраженными изменениями личности (F20–F29), злоупотребление психоактивными веществами (F10– F19)].
Исследование проводилось клинико-катамнестическим методом.
Дополнительно предусматривался клинико-психологический анализ структуры ипохондрических развитий с целью выделения патопсихологических феноменов и общих закономерностей функционирования приспособительных процессов (характеристики адаптационного репертуара и особенности реакции на болезнь). Для операционализации указанных переменных использовали следующие экспериментально-психологические методы: для оценки отношения к болезни – опросник реакции на болезнь (ОРБ), для анализа структуры защитного репертуара – опросник LIFE SIYLE INDEX (LSI).
Выборку исследования составили 18 пациентов (13 женщин, 72,2%; 5 мужчин, 27,8%) в возрасте от 26 до 71 года (в среднем 55,7±12,02 года); преобладали (60%) лица с высшим образованием, 70% состояли в браке. В исследование включались больные, последовательно поступавшие и находящиеся на амбулаторном или стационарном лечении в отделениях хирургии и химиотерапии ГУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина с диагнозами «рак молочной железы», «рак репродуктивных органов», «забрюшинная опухоль», «рак желудка», «рак прямой кишки» с сопутствующими развитиями по типу паранойи борьбы, непосредственно связанными с течением онкологического заболевания. Длительность катамнеза злокачественного новообразования на момент обследования составила 5,4±2,9 года. Все пациенты изученной выборки (за исключением страдающих раком желудка) на момент обследования получали лечение по поводу рецидива онкологического заболевания (проходили очередной курс химио-/лучевой терапии или находились в пред- или послеоперационном периоде хирургического лечения рецидивов злокачественных новообразований). Пациентов с диагнозом «рак желудка» обследовали в период ремиссии онкологического заболевания на этапе ежегодного профилактического медицинского осмотра.

Результаты исследования
По результатам психопатологической оценки в изученной выборке преобладали расстройства гипопараноического круга, определяющие клиническую картину развитий по типу паранойи борьбы1 [34], формирующихся в связи с воздействием онкологического заболевания. Термин «паранойя борьбы» предложен Э.Кречмером2 для обозначения паранойяльного сутяжного бреда («сутяжное помешательство»), возникающего под влиянием психотравмирующих обстоятельств как патологическая интерпретация жизненных событий на почве особого личностного предрасположения (повышенное самомнение, эгоизм, живость воображения, интеллектуальная недостаточность). Для определения рассматриваемого в данном исследовании ипохондрического развития термин Э.Кречмера заимствован на том основании, что в структуре изученных состояний выявлялась сопоставимая патологическая активность (включая и сутяжные действия, направленные на получение медицинской помощи). Однако следует указать и на значимые отличия как регистра, так и динамики психопатологических расстройств. В наблюдениях Э.Кречмера, отнесенных к паранойе борьбы, наблюдается прогрессирование состояния с расширением фабулы бреда и присоединением персекуторных идей, тогда как ипохондрическое развитие у пациентов онкологического стационара ограничивается сверхценными идеями максимально возможного преодоления болезни, не достигающими уровня бредовых феноменов и не обнаруживающими тенденции к генерализации.
Необходимо также указать и на отличие анализируемых случаев от представленной в предыдущих публикациях [6, 9] паранойи изобретательства у больных с соматическими заболеваниями, предполагающей создание новых способов избавления от болезни. В рассматриваемых случаях на первом плане – борьба с болезнью с помощью традиционных, но максимально интенсифицированных методов терапии.
Для паранойяльного развития данного типа характерен длительный (до нескольких лет) период (этот период зависит от прогредиентности онкологического заболевания), определяющийся не нарастанием бредовых расстройств, а динамикой патохарактерологических особенностей и последующим усилением психопатологических проявлений преимущественно гипопараноического типа. Имеющиеся в нашем распоряжении наблюдения демонстрируют формирование сверхценных образований на фоне реактивных смешанных тревожно-аффективных реакций, манифестирующих в связи с диагностикой злокачественных новообразований.
На этапе диагностического поиска и установления диагноза злокачественного новообразования у большинства (70%) пациентов формируется нозогенная реакция по типу смешанного состояния: сочетание патологически повышенного аффекта с ситуационно обусловленными (связанными с обстоятельствами онкологического заболевания) тревожными расстройствами3.
Однако уже в структуре смешанной нозогенной реакции на предоперационном этапе лечения появляются расстройства поведения, формирующие картину сверхценной ипохондрии с установлением жесткого регламента повседневной деятельности, начиная с распорядка дня, режима сна и бодрствования, диеты. Все медицинские назначения и рекомендации соблюдаются неукоснительно. При этом пациенты иногда обнаруживают ипохондрическую фиксацию на медикаментозных назначениях. Стараются контролировать «необходимость и адекватность» терапии определенными средствами, сравнивая назначения лечащих врачей со справочной информацией по терапии онкологических заболеваний. Так, соглашаясь на проведение медикаментозной терапии, пациенты изыскивают оптимальные, с их точки зрения, сочетания соматотропных средств, а также их дозировок. Иногда для повышения эффективности препаратов больные одновременно принимают биологически активные вещества.
В период благоприятного течения болезни (ремиссии онкологического заболевания) обнаруживается тенденция к снижению уровня тревоги, персистирующей в последующем на субклиническом уровне и не определяющей полностью поведение пациентов. Большинство больных возвращаются к активной жизни, работают. Соблюдая указания врачей, касающиеся длительного наблюдения в онкологических учреждениях, пациенты не обнаруживают фиксации на соматическом состоянии.
В дальнейшем при развитии рецидивов опухоли, прогрессировании основного заболевания (метастазах в других органах, тканях) формируется паранойяльное развитие с господствующей идеей борьбы с онкологическим заболеванием. Больные, будучи осведомлены о неблагоприятном развитии патологического процесса, сохраняют присутствие духа, не впадают в отчаяние и не обнаруживают признаков гипотимии. Напротив, становятся более стеничными, добиваясь проведения химио-/лучевой или других видов терапии не в диспансерах по месту жительства, а в ведущих онкологических учреждениях страны, проявляют необычное, не свойственное ранее упорство. При отказе в одном медицинском учреждении (в связи с отсутствием показаний, технических средств или соответствующих медикаментов) немедленно, обнаруживая сутяжную активность, обращаются в высшие инстанции, требуют консультаций авторитетных специалистов и лечебной помощи. При этом идеи преодоления болезни приобретают свойства сверхценных образований.
Больные полны решимости «бороться до конца», вырабатывая план борьбы с болезнью, целиком поглощены процессом терапии: будучи на амбулаторном лечении, месяцами, а иногда годами, забывая о семье и домашних делах, вникают в мельчайшие детали лечебного процесса, делятся опытом с соседями по палате. Если возникают проблемы в получении необходимых лекарственных средств, больные обращаются в вышестоящие медицинские и административные инстанции с целью выяснить, в каких учреждениях можно получить необходимый препарат, обращаются во все диспансеры и аптеки. Развивают бурную, но одностороннюю активность и при этом становятся все менее приспособленными к практической жизни, равнодушными к родственникам.
На поздних, терминальных стадиях заболевания (3 наблюдения), несмотря на тяжелое соматическое состояние, отмечаются умеренно выраженные астенические расстройства, не обнаруживаются признаки соматогенной депрессии, что характерно для большинства пациентов с терминальными стадиями онкологических заболеваний [39]. Более того, у изученных больных наблюдается картина субманиакальных аффективных расстройств, значение которых для формирования паранойяльных проявлений подчеркивали G.Specht [45] и G.Ewald [29]4. Можно провести и аналогию с более поздними исследованиями паранойяльных состояний у пациентов с другими соматическими заболеваниями. Так, H.Schwarz в пределах гипоманиакальной ипохондрии описывает состояния, характеризующиеся неуемной активностью больных с соматической патологией, придумывающих все новые и новые методы наблюдения за своим состоянием и способы борьбы с недугом [44]. При этом сами жалобы становятся и полем деятельности, и побудительным мотивом поступков. Устранение же своеобразно понимаемой причины болезни не только не представляется невозможным и бесперспективным, но, напротив, «обещает успех и приобретает большую важность, чем сам недуг». Сходные наблюдения приводит и J.Lange [36]: у больных с паранойяльными расстройствами, протекающими на фоне повышенного аффекта и в ряде случаев возникающими на фоне соматических заболеваний, «представление о болезни» становится содержанием синдрома, проявляющегося попытками применить все новые и новые медицинские средства, предложить врачу эксперимент с одновременным использованием самых разных лечебных методов.
В изученных случаях пациенты со злокачественными новообразованиями, находящиеся в тяжелом соматическом состоянии, перенесшие несколько калечащих операций, после которых вновь регистрируются многочисленные рецидивы, несмотря на жизнеугрожающее соматическое состояние, добиваются повторных хирургических вмешательств. Уверенные в возможности полного излечения от тяжелого страдания, продолжают борьбу с «недобросовестной системой здравоохранения», которая, по их мнению, плохо обслуживает население. После получения отказа в оперативных вмешательствах (из-за высокого риска летального исхода) в одной клинике, добиваются рассмотрения вопроса о госпитализации и хирургическом лечении в другом стационаре, прибегая к шантажу, устраивая сидячие забастовки и голодовки перед кабинетами главных врачей.
Оценка вклада конституционально-личностной патологии в формирование развития по типу паранойи борьбы с использованием традиционно выделяемых типов расстройств личности (МКБ-10) не обеспечивает возможности адекватного клинического анализа. По данным проведенного в момент исследовании анализа, фоном для развития описанных расстройств послужили патохарактерологические свойства, встречающиеся не только у параноических личностей (39%, 7 пациентов), но и в круге шизоидных (экспансивный полюс; 28%, 5 пациентов), истерических (22%, 4 человека), сенситивных (11%, 2 человека). Подобные наблюдения сопоставимы с ранними исследованиями конституциональных особенностей, предрасполагающих к манифестации паранойяльных реакций, в которых показано, что такие реакции могут возникать не только при расстройствах личности паранойяльного типа, но и у лиц с другими патохарактерологическими чертами (например, шизоидными [14, 22, 23, 25, 35, 51] или истерическими [13, 15]).
Очевидно, что при столь выраженном полиморфизме расстройств личности использование категориального подхода не дает устойчивых результатов при установлении зависимости между конституциональными аномалиями и описанным развитием. В поисках путей установления более точных психосоматических корреляций была выбрана оценка с позиции дименсионального подхода [37], в контексте психосоматических расстройств реализованного в предложенной А.Б.Смулевичем и Б.А.Волель [21] модели соматоперцептивных аномалий личности. В пределах этой группы характерологических расстройств выделяют: невропатию, соматотонию, акцентуации с явлениями проприоцептивного диатеза и сегментарной деперсонализации.
С этих позиций при изученных развитиях по типу паранойи борьбы у пациентов можно выделить следующие преморбидные свойства: 1) эгодистонное восприятие собственного тела с признаками «устойчивости» к телесному неблагополучию [28], 2) персистирующую на протяжении всей жизни нивелировку проблем физического здоровья, рациональное отношение к манифестации соматической катастрофы (акцентуация по типу сегментарной деперсонализации [21]). В некоторых случаях (8 человек, 44%), начиная с раннего подросткового возраста, у пациентов наблюдаются кратковременные сенситивные реакции, связанные со служебными неудачами, семейными конфликтами. Однако сходных по размаху с описанными параноидными реакциями психопатологических расстройств у пациентов изученной выборки в анамнезе не отмечалось.
Выявленные при клиническом обследовании характеристики личностных свойств изученных пациентов дополняются результатами клинико-психологического исследования, позволяющими составить предварительное представление о потенциальных закономерностях и механизмах формирования развития по типу паранойи борьбы.
Анализ психологической структуры отношения к болезни в изученной выборке с использованием факторов опросника ОРБ выявил следующие результаты (рис. 1).
У пациентов с ипохондрическими развитиями по типу паранойи борьбы обнаружены высокие показатели (по сравнению с уровнем ±1) по факторам «раздражение», «борьба», что свидетельствует о превалирующих в поведении стенических стратегий совладания с болезнью. Сравнительно низкие значения по фактору «страх» коррелируют со смещением фокуса внимания с ипохондрической рефлексии на активный поиск средств борьбы с болезнью вплоть до сутяжных действий, направленных на получение всех возможных форм медицинской помощи. Низкие значения по факторам «страх» и «подавленность», связанным с катастрофическим образом болезни, отражают характерную для рассматриваемых случаев тенденцию к смещению фокуса внимания с аффективного компонента образа болезни на поведенческий с выработкой стратегии борьбы с болезнью. Такую же тенденцию отражают и значимо более высокие показатели по фактору «борьба» по сравнению с фактором «раздражение»: в данном случае вместо интенсивного дисфорического аффекта на первый план выступает преодолевающая поведенческая стратегия, реализующаяся ригидным соблюдением всех медицинских предписаний.
Следует отметить, что среди обследованных больных выделено несколько случаев (4 пациента), отличавшихся от остальных наблюдений как по особенностям клинической картины, так и по психологическим особенностям отношения к болезни. Речь идет о больных в терминальной стадии заболевания. Выявленный гипоманиакальный аффект коррелировал у них с диссоциативными тенденциями, превалирующими в отношении к болезни. По данным опросника ОРБ, в этих случаях обнаружены более низкие по сравнению с остальными больными баллы по фактору «страх» (среднее значение 0,7, т.е. меньше 1, что свидетельствует о низкой включенности эмоции страха, тревоги в структуру отношения к болезни).
Исследование состава защитного репертуара больных с ипохондрическими развитиями по типу паранойи борьбы с использованием методики LSI выявило в целом высокую активность психологических защитных механизмов с преобладанием замещения, интеллектуализации/рационализации и гиперкомпенсации (рис. 2).
Данные методики LSI позволяют описать внутреннюю структуру механизмов совладания у изученных больных. Снижение значимости заболевания достигается посредством расщепления когнитивного и аффективного уровней осознания болезни. В данном случае, хотя на когнитивном уровне угрожающий характер заболевания осознается пациентом, это понимание как бы изолируется от эмоциональной сферы, что находит отражение в уже отмечавшихся особенностях отношения к болезни (преобладание поведенческого компонента образа болезни над аффективным, по данным ОРБ). Соответственно, болезнь утрачивает характер витальной угрозы и становится «проблемой, которую нужно решать». Такая активность механизма «замещение» позволяет пациенту создать иллюзию контроля, нивелировать катастрофический характер своих переживаний. Выраженность механизма «гиперкомпенсация» коррелирует с характерной для этих больных активной позицией борьбы с болезнью, в ряде случаев приобретающей характер сверхценного комплекса. Использование пациентом «интеллектуализации/рационализации» выражается поиском всей возможной информации по поводу своего заболевания и методов лечения, а также выбором субъективно приемлемых толкований при ухудшении соматического состояния (т.е. объяснение ухудшений конкретно ситуационными факторами без формирования выраженного тревожно-депрессивного аффекта).
Исследование особенностей защитного репертуара у обсуждавшихся выше 4 пациентов с превалирующими диссоциативными тенденциями так же, как и при применении ОРБ, выявило его своеобразие: обнаружена более высокая интенсивность механизмов «отрицание» (в среднем 52%) и «регрессия» (в среднем 36%) при меньшей выраженности механизма «интеллектуализация» (в среднем 64%). Вместе с тем общий рисунок профиля остается сходным. Отмеченные особенности защитного репертуара соответствуют превалирующим в клинической картине гипоманиакальным тенденциям, причем в данном случае диссоциативный компонент не затрагивает факта заболевания, а касается в основном тяжести состояния, поэтому такие больные не только сохраняют комплаентность, но и продолжают вести активную борьбу с болезнью.
Таким образом, для больных с развитием по типу паранойи борьбы характерен ряд особенностей адаптационного репертуара: нивелировка аффективного компонента отношения к болезни, что позволяет в некоторой степени игнорировать витальную угрозу с преобладанием когнитивного и поведенческого аспектов, реализующихся в ригидных стратегиях преодолевающего поведения (от скрупулезного контроля врачебных назначений до сутяжных действий, направленных на получение всего возможного объема медицинских услуг). Сверхценный комплекс ипохондрического развития по типу борьбы с болезнью соответствует преобладанию психологических защитных механизмов «стенического» полюса (рационализация, гиперкомпенсация), также поддерживающих тенденцию активной борьбы с недугом.

Заключение
Описанные случаи паранойяльного развития – клинические проявления динамики расстройств личности, непосредственно связанные с течением соматического заболевания и отражающие медленные патохарактерологические изменения, происходящие в условиях хронической болезни и реализующиеся в пределах ресурсов конституциональных аномалий. Психопатологические расстройства в изученных случаях паранойи борьбы носят редуцированный характер, тенденции к генерализации не отмечается: расширения паранойяльных расстройств за пределы сверхценного образования не происходит. Несмотря на продолжающуюся годами «борьбу» с болезнью, дальнейшей трансформации клинических проявлений не наблюдается, не возникает идей иного, не связанного с ситуацией онкологического заболевания, характера. Более того, на протяжении формирующегося развития отмечается тенденция к обострению или, наоборот, некоторому послаблению паранойяльных расстройств, находящаяся в известной зависимости от изменений соматического статуса пациентов. Таким образом, описанный вариант паранойяльных расстройств позволяет квалифицировать их в рамках провоцированных онкологическим заболеванием динамики расстройств личности с формированием и последующим усилением психопатологических проявлений преимущественно гипопараноического типа.
Необходимо отметить также конституциональные предикторы ипохондрических развитий по типу паранойи борьбы, к которым относятся не только определенные типы расстройств личности, но и обнаруживаемые в их структуре акцентуации, в отношении которых изученные реакции выступают как продолжение (но в патологически преобразованном виде) конституциональных свойств.
Ипохондрическое развитие с явлениями паранойи борьбы может рассматриваться в контексте концепции реципрокных отношений [2] и «соматопсихического балансирования» [27], использованных А.Б.Смулевичем при клиническом анализе расстройств личности с явлениями ипохондрического развития.
Ограничение рассмотренных паранойяльных расстройств рамками мономании, выраженность аффективной заряженности, кататимной окраски, а также «мотивированность», «понятность», «психологическая выводимость» патологических представлений при значимости витальной угрозы такой соматической патологии, как онкологическая, позволяют предположить взаимодействие преципитирующих патогенетических механизмов – личностного фактора и соматического заболевания. В таком взаимодействии участвуют, с одной стороны, исходная тяжесть стрессогенного стимула (установление диагноза онкологического заболевания, существующие у населения представления о неблагоприятности прогноза), а также значительный уровень сопряженной с телесным недугом витальной угрозы, узкий спектр доступных пациенту средств приспособления и невозможность контроля течения болезни. С другой стороны, конституциональные предпосылки – ипохондрические развития по типу паранойи борьбы – формируются у больных с расстройствами личности преимущественно паранойяльного круга и акцентуацией по типу сегментарной деперсонализации.
Таким образом, выявляется существенная роль конституции, которая в констелляции с актуальным, угрожающим жизни соматическим заболеванием, социальной депривацией, «агрессивными» медицинскими вмешательствами приводит к формированию патологического развития личности в условиях онкологической болезни.

Сведения об авторах:
Иванов Станислав Викторович – д. м. н., зав. отделением соматогенной психической патологии НЦПЗ РАМН, Москва. E-mail: stanislvi@yandex.ru
Горбунова В.А. – зав. отделением РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва