Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2010
Психиатрические «маски» соматических заболеваний на модели рака поджелудочной железы (клиническое наблюдение) №02 2010
Номера страниц в выпуске:11-15
Наибольшие диагностические трудности вызывают соматические заболевания (в частности, злокачественные новообразования), сопровождающиеся на продромальном этапе при еще стертых проявлениях патологии внутренних органов психопатологическими расстройствами. Подходы к дифференциальной диагностике в этих условиях приобретают характер сложной дилеммы.
Резюме. Наибольшие диагностические трудности вызывают соматические заболевания (в частности, злокачественные новообразования), сопровождающиеся на продромальном этапе при еще стертых проявлениях патологии внутренних органов психопатологическими расстройствами. Подходы к дифференциальной диагностике в этих условиях приобретают характер сложной дилеммы. При этом на начальных этапах психические расстройства (соматогенно, психогенно провоцированные) рассматриваются в качестве единственной причины болезненного состояния, а распознавание истинной природы страдания становится возможным лишь после серии обследований у разных специалистов и прогрессирующего снижения эффективности проводимой терапии по мере нарастания проявлений патологии внутренних органов. Подробному рассмотрению такого клинического случая посвящена данная публикация.
Ключевые слова: рак поджелудочной железы, психопатологические расстройства, депрессия, коморбидность.
Psychiatric «masks» of the somatic pathology based on case of pancreatic cancer (case study report)
N.A.Ilina1, D.S.Skryabin1, I.V.Sagaidak2
1Mental Healh Research Center of Russian Academy of Medical Science, Moscow;
2Russian Cancer Research Center of N.N.Blokhin of Russian Academy of Medical Science, Moscow
Summary. The greatest diagnostic difficulties cause somatic, in particular, malignant neoplasm, accompanying on prodromal stage, at the erased displays of a pathology of internals, psychopathological disorders. In numerous cases approaches to differentiation in these conditions take form of a complex dilemma. Thus on the initial stages the mental disorders (provoked by somatogenic/psychogenic reasons) are considered as the only reason of a unhealthy condition, and the recognition of a true nature of suffering becomes possible only after a series of examinations at the various medical experts and ineffectual attempts of therapy, in process of increase of displays of a pathology of internal bodies. The present publication is devoted to detailed consideration of such clinical case.
Key words: pancreatic cancer, psychopathological disorders, depression, comorbidity, diagnostic problems (challenges).
Введение
С начала прошлого века в научных публикациях регулярно приводятся случаи обращения больных раком поджелудочной железы (РПЖ) за психиатрической помощью еще до обнаружения злокачественного новообразования [1–9]. В этих наблюдениях представлены описания особого болевого синдрома, который в отличие от алгий, возникающих при соматической патологии, характеризуется изменчивостью (в зависимости от психологических и других факторов), атипией локализации и ассоциацией с проявлениями, свойственными патологии круга тревожных, депрессивных и других психопатологических расстройств (депрессивные, тревожные, нарушения пищевого поведения).
Такие состояния (на продромальном этапе при еще стертых проявлениях патологии внутренних органов, при отсутствии других характерных диспептических симптомов и значимых отклонений лабораторных показателей сопровождаются психопатологическими расстройствами) вызывают наибольшие диагностические трудности, представляющие нередко сложную дилемму. При этом на начальных этапах психические расстройства (соматогенно/психогенно провоцированные) часто рассматриваются в качестве единственной причины болезненного состояния, а распознавание истинной природы страдания становится возможным лишь после серии обследований у разных специалистов и все более безрезультатных попыток терапии по мере нарастания проявлений патологии внутренних органов.
Первым клиническим симптомом при РПЖ может являться выраженный болевой синдром. Периневральный характер роста протокового РПЖ приводит к развитию раннего болевого синдрома с иррадиацией в спину, что часто не позволяет своевременно поставить правильный диагноз. При выраженном болевом синдроме изменения в поджелудочной железе могут быть минимальными и в некоторых случаях даже использование современных методов диагностики: компьютерной (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) – не позволяет определить наличие опухолевого поражения этой зоны. Только через значительный период времени опухоль становится доступной для диагностики современными методами. Этот интервал может составлять от нескольких месяцев до полугода, когда опухоль достигает значительных размеров.
В связи с трудностями своевременной диагностики и начала адекватной терапии представляется целесообразным подробное описание и обсуждение одного из таких случаев, при котором клиническая манифестация РПЖ маскируется психопатологическими расстройствами.
Клиническое наблюдение
Больная М., 51 год, обратилась по направлению гастроэнтеролога (после серии обследований с использованием современных методов диагностики: КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, эзофагогастродуоденоскопии – ЭГДС, лабораторных исследований и т.д.) в психиатрическую клинику. При поступлении жаловалась на непрерывные интенсивные боли опоясывающего характера, локализующиеся поверхностно в поясничной области, частично купирующиеся нестероидными противовоспалительными и/или спазмолитическими препаратами. Больную беспокоила также бессонница. Имели место утрата аппетита, уменьшение массы тела, сниженное настроение с преобладанием подавленности, апатии, плаксивости. Назначенная в период лечения в психиатрическом стационаре психофармакотерапия не оказала ожидаемого эффекта. Наряду с персистированием болевых ощущений нарастали явления анорексии, сопряженные с усугублением диспепсии (присоединение изжоги, тошноты, рвоты), прогрессировала потеря массы тела. Кроме того, было зарегистрировано ухудшение психического состояния с усилением подавленности, раздражительности и вспышками дисфории. Через 40 дней после госпитализации соматическое состояние резко ухудшилось. Отмечалось усиление болей, появление иктеричности кожного покрова, повышение уровня печеночных трансаминаз. После перевода в соматический стационар и дополнительного обследования диагностирован РПЖ.
Anamnesis vitae et morbi
Наследственность манифестными психозами не отягощена. Бабка – горделивая, властная, манипулировала мужем, никогда не работала. Дед – добродушный, уступчивый. Мать – деятельная, инициативная, трудолюбивая, тревожная. Страдала кардиоспазмом, в связи с чем перенесла эзофагокардиомиотомию без существенного эффекта, с трудом принимала пищу, умерла, со слов дочери, при явлениях «кишечной непроходимости». Линия отца. Дед – многодетный вдовец, женился вторично и возложил все заботы на жену-инвалида. Отец был своенравным, упрямым, оставил семью, когда дочери исполнился год.
Росла единственным ребенком в семье. С детства была активной, целеустремленной, прямолинейной, категоричной, но в то же время беззлобной. В школу пошла с 7 лет, училась на «4» и «5», легко успевая по точным дисциплинам. Несмотря на отклонение в физическом развитии (сколиоз), вела активный образ жизни, занималась спортом. Обладая развитым воображением, не была сентиментальной, строила реальные планы. Мечтала получить образование, чтобы в дальнейшем помогать матери. Менструации с 14 лет, регулярные. В пубертатном возрасте стала стесняться проявлений сколиоза, желая скрыть его, отпустила длинные, ниже пояса волосы, которые носила распущенными до настоящего времени. Ее не смущало несоответствие облика возрасту и внешним данным. По окончании технического вуза работала в НИИ по специальности. В 1990-е годы, оставив государственную службу, занялась коммерческой деятельностью. Быстро освоила новые обязанности, не связанные с прежним родом занятий, легко адаптировалась к непривычным условиям работы, создала собственную компанию, которую возглавляла вплоть до настоящего времени. Оставалась стеничной, предприимчивой, неунывающей. Как и прежде, отличаясь высокой работоспособностью и трудолюбием, без затруднений справлялась с большим объемом работы, в связи с чем среди сослуживцев получила прозвище «танк». Несмотря на требовательность и принципиальность в решении производственных задач, стремилась установить в коллективе демократичные отношения (держала дверь своего кабинета открытой, чтобы сотрудники могли в любой момент обратиться с вопросами).
Замуж вышла в 21 год за однокурсника, в котором видела опору для создания крепкой семьи. Беременность (в 22 года) сопровождалась ранним токсикозом (тошнота, рвота до 2 раз в день). Стойко переносила соматическое недомогание. Роды протекали без осложнений, изменений настроения не отмечала. Стремление все держать под контролем в профессиональной деятельности (тщательно проверяла исполнительность подчиненных, заполнение документации) распространялось и на семейную жизнь. Буквально по минутам отслеживала занятия, местонахождение, питание сына, была организатором лечения и ухода за больной матерью. Еще в начале семейной жизни пыталась регламентировать жизнь мужа, настаивая на неукоснительном выполнении своих требований по режиму работы, организации быта и досуга. Не находя понимания с его стороны, все решения принимала самостоятельно. Не расторгала отношений, чтобы не огорчать мать. В 39 лет настояла на разводе. Существенного снижения настроения по этому поводу не отмечала, продолжала продуктивно трудиться.
В 35 лет перенесла смерть матери, за которой долго ухаживала в период ее болезни. Привыкнув не давать воли эмоциям, не плакала, отчетливого снижения настроения и активности не отмечала. Однако в течение нескольких месяцев после похорон пациентку беспокоила тоска с ощущением душевной боли («как камень на сердце»), она постоянно думала о невосполнимости утраты, винила себя, считала, что не уделяла должного внимания матери, не сделала всего возможного. Сон и аппетит существенно не нарушались. Со времени утраты и до настоящего времени периодически возникало предчувствие возвращения матери. После потери близких смыслом жизни стала забота о единственном сыне, к которому была крайне привязана, хотя никогда открыто не выказывала ласки и нежности, считая это непродуктивным проявлением излишней сентиментальности в противоположность реальной заботе.
Хотя ранее болела редко, в возрасте 50 лет на фоне повышения нагрузки на работе перенесла тяжелую форму тонзиллита, сопровождавшегося резкими болями в горле (не могла принимать как твердую, так и жидкую пищу), отмечались рвоты.
Настоящее ухудшение состояния относится к марту 2009 г., когда через несколько дней после женитьбы и переезда сына пациентка ощутила подавленность, не могла справиться с чувством тоски, одиночества, часто плакала, что ранее ей было не свойственно. Вскоре на фоне сниженного настроения стала ощущать опоясывающие боли в животе, которые в дальнейшем постепенно усиливались. Первое время старалась отвлекаться от мыслей о сыне и болей работой. По мере усиления болей стала принимать спазмолитические и нестероидные противовоспалительные препараты. Положительный эффект был временным. Через 1 мес обратилась за помощью к терапевту, неврологу, в дальнейшем наблюдалась гастроэнтерологом. Периодически в отчаянии безуспешно прибегала к услугам целителей. Однако несмотря на многочисленные курсы назначаемого лечения, состояние продолжало ухудшаться. На фоне стойких болей появилась и постепенно усиливалась тошнота, периодически возникала рвота. Из опасения усиления болей, возобновления тошноты и рвоты стала ограничивать объем потребляемой пищи, быстро теряла массу тела (более 5 кг в месяц). С июня была вынуждена прекратить работу. В связи с жалобами на упорные опоясывающие боли в животе, нарушение аппетита со значительным похуданием, слабостью, быстрой утомляемостью в течение 10 дней проходила стационарное обследование в отделении гастроэнтерологии. Получала лечение по поводу обострения хронического паренхиматозного панкреатита, диагностированного на основании результатов ряда проведенных лабораторных и инструментальных исследований. КТ органов брюшной полости: неоднородность плотности поджелудочной железы. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: печень – незначительное повышение эхогенности; поджелудочная железа – контуры неровные, размеры не увеличены, структура паренхимы с признаками выраженной акустической неоднородности за счет эхопозитивных участков, вирсунгов проток расширен до 2,5 см; желчный пузырь, селезенка, брюшной отдел аорты без особенностей. Заключение: диффузные изменения в поджелудочной железе по типу хронического панкреатита. эхопризнаки умеренных диффузных изменений в печени. Дискинезия желчевыводящих путей. По результатам ЭГДС выявлены хронический антральный гастрит, язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии. При колоноскопии обнаружены полип ректосигмоидного перехода и хронический геморрой в стадии ремиссии. Учитывая несоответствие между умеренным характером органического поражения внутренних органов и постоянными, не поддающимися медикаментозной коррекции жалобами на боли и дискомфорт в абдоминальной области, был диагностирован синдром раздраженной толстой кишки (болевая форма). В период соматического обследования наряду с расстройствами пищевого поведения усугубились проявления психического неблагополучия – тревога, подавленность. Продолжала жаловаться на одиночество (в связи с разлукой с сыном), часто плакала, беспокоило чувство тоски, была раздражительной, отмечались эпизоды ажитации. Страдала стойкой бессонницей. В связи с этим была осмотрена психиатром, установившим наличие истеродепрессивных и конверсионных расстройств, по поводу чего получала психотропную терапию (амитриптилин, сибазон, феназепам внутрь, внутримышечно сульпирид и тиоридазин). По данным выписного эпикриза, состояние улучшилось, редуцировались боли в верхних отделах живота, диспептические расстройства, значительно улучшились сон и аппетит, стала менее тревожной, но сохранялось сниженное настроение. Однако через несколько дней после выписки боли возобновились, пациентка вновь стала ограничивать себя в пище. По рекомендации гастроэнтеролога в начале июля 2009 г. была госпитализирована в психиатрическую клинику НЦПЗ РАМН.
При поступлении. Status psychicus: выглядит соответственно возрасту, истощена. Одета в просторную, не по размеру кофту. Волосы до пояса, распущены. Манерно жестикулирует. Выражение лица грустное, взгляд изможденный, смотрит исподлобья, периодически таращит глаза. Держится уверенно, временами снисходительно. Двигательно оживлена, речь ускорена. Голос с оттенком недовольства. На вопросы о самочувствии отвечает охотно, подробно описывает телесные ощущения. Фиксирована на работе желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), красочно представляет процесс прохождения пищи, который ощущает физически. Жалуется на поверхностные опоясывающие, сжимающие и ноющие боли в животе, более интенсивные в эпигастральной области и ослабевающие при переходе на спину. Говорит, что, хотя боли возникают периодически, преимущественно в ночное время, находится в постоянном тревожном ожидании их возобновления, что мешает сосредоточиться на чем-либо другом. Отмечает, что боли уменьшаются после одновременного приема до 3 таблеток нурофена и инъекции спазмолгона, однако лучше всего помогают суппозитории с вольтареном. Большую часть дня беспокоит тошнота. Пациентка признается, что иногда после приема пищи самостоятельно вызывает рвоту, приносящую незначительное облегчение. В то же время утверждает, что хочет нормально питаться, вернуться к прежнему весу. Говорит, что стыдится появляться на работе похудевшей (за 4 мес на 14 кг). В связи с тошнотой, опасениями возобновления болей полностью исключила из рациона жареное, острое, жирное. Настроение характеризует как ровное, однако отмечает апатию («не для кого что-то делать»), что связывает с разлукой с сыном. Вместе с тем постоянно испытывает тревогу по поводу своего физического состояния, тяготится неопределенностью в отношении генеза болей. Отмечает, что самочувствие улучшается в присутствии сына, когда она не ощущает ни тревоги, ни подавленности, чувствует ослабление болей. Обманов восприятия, бредовых, дисмнестических расстройств не выявлено.
Status somaticus: пониженного питания (масса тела 53 кг при росте 162 см), кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений – ЧСС – 86 в минуту, частота дыхания 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания, пальпаторно не напряжен. Печень не увеличена. Дизурических расстройств и периферических отеков нет. Диагноз терапевта: синдром раздраженной толстой кишки. Хронический панкреатит вне обострения, хронический колит вне обострения.
По данным неврологического обследования выявлена церебральная дисфункция на фоне грубой деформации (распространенная дорсопатия, выраженный кифосколиоз грудного и поясничного отделов) позвоночника с вертеброгенными нарушениями. МРТ головного мозга: наружная гидроцефалия. Электроэнцефалограмма (ЭЭГ): на передний план выступают знаки органического характера в виде снижения функционального состояния коры головного мозга, повышения раздражимости подкорковых структур без однозначной локальности. Амплитудно-частотные параметры ЭЭГ искажены, однако типичных эпизнаков не выявлено.
Психическое состояние при поступлении (с учетом результатов тщательного соматического обследования, свидетельствующих об отсутствии серьезной патологии внутренних органов) квалифицировалось как психогенно провоцированная тревожная депрессия с синдромом раздраженной толстой кишки и явлениями нервной анорексии.
В динамике. На 1-й неделе лечения (получала кветиапин) наблюдалось улучшение состояния (повысился аппетит, редуцировались болевые и диспептические явления, нормализовался сон). Однако через 1 нед произошло ухудшение: усилились боли, возобновилась тошнота, нарушился аппетит, по ночам просыпалась от изжоги. В результате потребовалась коррекция схемы терапии (сульпирид, седуксен парентерально; оланзапин, миртазапин внутрь). Несмотря на проводимые лечебные мероприятия, состояние продолжало неуклонно ухудшаться: усиливались тошнота и анорексия. При повторных попытках коррекции схемы терапии с применением антипсихотиков с антиэметическим эффектом, антидепрессивных препаратов, состояние изменялось лишь незначительно. Сохранялись жалобы на тошноту, изжогу, метеоризм, опоясывающие боли в области живота. Несмотря на старания тщательно выполнять предписанные назначения, активно проявляемый интерес к установлению рационального режима питания, способствующего увеличению массы тела (при наличии крайней избирательности в пище, присущей с детства), во время еды внезапно прекращала глотать, ссылаясь на ощущение переполнения желудка, «застревание» пищи в пищеводе. Категорически отказывалась от дальнейшего ее потребления. После еды периодически возникала рвота.
Психическое состояние также оставалось неустойчивым. Гипотимия, в содержании которой доминировали обостренное чувство одиночества, идеи бесперспективности, бессмысленности существования («не для кого жить»), создающая перманентный фон настроения, при свиданиях с сыном редуцировалась, происходила временная смена аффекта – исчезновение подавленности и тревоги, жалобы на боли и другие проявления телесного дискомфорта отступали на второй план. Аппетит в процессе лечения полностью не восстановился. Хотя со временем больная начала есть без принуждения, потребляя достаточное (по свидетельству медицинского персонала) количество пищевых продуктов, масса тела оставалась нестабильной, имелась тенденция к постепенному снижению. Несмотря на временное послабление гастроинтестинальных расстройств, улучшение режима питания, постепенно нарастала раздражительность, легко возникали дисфорические вспышки, беспокоила общая физическая слабость, сохранялась ипохондрическая фиксация на соматическом состоянии. На 5-й неделе пребывания в клинике отметила возобновление болей, которые приобрели стойкий характер, жаловалась на рвоту, метеоризм; участились дисфорические вспышки, испытывала упорную бессонницу, была тревожной, фиксированной на соматических расстройствах. В связи с неэффективностью антипсихотиков и антидепрессантов (преимущественно современных) была предпринята попытка лечения хлорпромазином и перфеназином. На фоне приема этих препаратов наряду с нарастанием явлений поведенческой токсичности (усиление слабости, вялость, сонливость, заторможенность) были зарегистрированы изменения лабораторных показателей функции печени, субиктеричность склер и кожного покрова, что первоначально было расценено как проявление токсического (лекарственного) гепатита. Однако в связи с нарастающими явлениями анорексии, прогрессирующим снижением массы тела (до 48,1 кг), усиливающимися абдоминалгиями и самопроизвольной рвотой в постели, а также стойкими отклонениями биохимических показателей крови был поставлен вопрос о повторном инструментальном обследовании. После перевода в терапевтический стационар и повторного инструментального (лапароскопического) обследования был диагностирован рак головки поджелудочной железы.
Обсуждение
При оценке состояния пациентки, попавшей в поле зрения психиатров, на первый план выходят несколько признаков, составляющих диагностическую дилемму. С одной стороны, психический статус больной, отражающий наличие психогенно провоцированного тревожно-депрессивного состояния, ассоциированного с алгиями, предположительно, психического генеза, вычурный внешний облик (манера одеваться, особенности мимики, анамнестические сведения о наследственности, указывающие на накопление психопатических расстройств среди родственников, а также шизоидного радикала стенического полюса в структуре личности самой пациентки). С другой стороны, бледность кожного покрова, изможденный вид, истощенность, а также (как косвенный признак) эффективность анальгетиков позволили сразу же заподозрить соматическое неблагополучие. Однако такому суждению препятствовало наличие авторитетного медицинского заключения об отсутствии соматической катастрофы, основанное на данных полного и всестороннего обследования больной. При этом, несмотря на выявление общих симптомов (нарушение аппетита, уменьшение массы тела, алгии, слабость, утомляемость, нарушения сна) как для психической патологии, так и для патологии ЖКТ, диагностический поиск был сосредоточен на попытке обоснования психической природы страдания.
Тот факт, что возникновению соматических жалоб предшествовала психическая травма, возникшая по механизму ключевого переживания с соответствующим содержательным комплексом (уход сына, одиночество), было выдвинуто предположение о том, что речь идет о психогенно провоцированной маскированной (соматизированной) депрессии. При этом в качестве «маски» такой депрессии предположительно рассматривались абдоминалгии, квалифицированные как идиопатические алгии. В пользу такого предположения свидетельствовали характерные для соматизированных депрессий диагностические признаки. Среди них незначительная глубина подавленности и тоски (больная характеризует настроение как «ровное»), отступающих на второй план по сравнению с болевым синдром, который, в частности, может быть расценен как депрессивно-болевой [10]. Оценке депрессии у этой пациентки как соматизированной способствуют и органоневротические расстройства (синдром раздраженной толстой кишки) в структуре синдрома. Подобные нарушения часто обнаруживают коморбидность с аффективной патологией, манифестирующей в связи с психической травмой. В качестве «масок» депрессии можно указать также агрипнический и аноректический симптомы (тошнота, похудание). В этой связи следует отметить особенности алгий и других телесных сенсаций, которые усложняются за счет присоединения феноменов, сходных с галлюцинациями воображения (ощущение прохождения пищи по ЖКТ). Последние видоизменяются и нарастают ситуационно под влиянием новой (и особенно индивидуально значимой) информации (усиление симптомов в обстановке психиатрической клиники, принуждения к приему пищи, ослабление – во время визитов сына). При этом «невыносимые» боли при физикальном обследовании не выявляются (см. соматический статус).
Стойкость депрессивного состояния пациентки и его усугубление с течением времени могло быть рассмотрено и в связи с соматогенной провокацией (обострение панкреатита), поскольку выявлялись признаки таких депрессий (обостренное самонаблюдение, присутствие соматовегетативных проявлений – инсомнии и анорексии, астенический симптомокомплекс, подчиненность состояния не закономерностям суточного ритма, а изменениям самочувствия, а также характерное содержание – страх неизвестности по поводу исхода соматического заболевания).
Квалификации состояния больной как варианта психосоматических расстройств способствовали и особенности психического склада пациентки, свойственного стеничным шизоидам (бедность выражения эмоций, приоритет профессиональной деятельности над семейной жизнью).
При этом следует отметить и ряд особенностей, не позволяющих вынести однозначного суждения о том, что причиной состояния больной является исключительно психическая патология. Так, выраженные аноректические и инсомнические расстройства, рассматриваемые в структуре этой депрессии, атипичны: пациентка не столько жалуется на нарушения аппетита, сколько намеренно ограничивает себя в пище и вызывает рвоту во избежание усиления соматических симптомов, что не характерно для депрессивной анорексии; бессонница также обусловлена усилением болей и изжоги в ночное время. Таким образом, попытка интерпретировать состояние больной исключительно аффективными расстройствами оказывается несостоятельной.
Соответственно, несмотря на то что существующая у пациентки тяжелая соматическая патология маскируется психическими расстройствами, резистентность аноректических и болевых явлений по отношению к психотропной терапии, прогрессирующее снижение массы тела, отрицательная динамика диспептических расстройств, ухудшение лабораторных показателей определяли основания для рассмотрения других диагностических вариантов.
Заключение
Клинической интерпретации приведенного наблюдения адекватна гибридная модель, предполагающая сосуществование двух заболеваний. В рассматриваемом случае манифестация психогенно провоцированной депрессии была амплифицирована или совпала с продромальными проявлениями онкологического заболевания. Диагностические трудности возникли в связи с «подпороговой» выраженностью соматической патологии, не верифицируемой даже при тщательном инструментальном обследовании (включая КТ органов брюшной полости) и выступающей на начальных этапах на уровне функциональных расстройств (синдром раздраженной толстой кишки, нервная анорексия). В этой ситуации представлялось правомерным предположение (в последующем не подтвердившееся) о психическом расстройстве как единственной причине имевшей место симптоматики. В свою очередь предположение о наличии лекарственного гепатита также в какой-то момент могло увести в сторону от диагностики реально существующего соматического страдания. Диагностика злокачественного образования, коморбидного психогенно провоцированной депрессии, стала возможной лишь на этапе прогредиентного развития онкологического заболевания (нарастание выраженности симптомов соматического неблагополучия при неэффективности психофармакотерапии) в условиях повторного соматического обследования.
Сведения об авторах:
Ильина Наталья Алексеевна – д-р мед. наук, вед. науч. сотр. НЦПЗ РАМН. 115522, Москва, Каширское ш., 34; тел. 8 499 616-18-56
Скрябин Дмитрий Сергеевич – аспирант НЦПЗ РАМН. 115522, Москва, Каширское ш., 34; тел. (499) 617-70-74
Сагайдак Игорь Всеволодович – д-р мед. наук, проф., вед. науч. сотр. хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы ГУ РАМН РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. 115478, Москва, Каширское ш., 24; тел. (495) 324-91-04; e-mail: igor_sagaidak@mail.ru
Ключевые слова: рак поджелудочной железы, психопатологические расстройства, депрессия, коморбидность.
Psychiatric «masks» of the somatic pathology based on case of pancreatic cancer (case study report)
N.A.Ilina1, D.S.Skryabin1, I.V.Sagaidak2
1Mental Healh Research Center of Russian Academy of Medical Science, Moscow;
2Russian Cancer Research Center of N.N.Blokhin of Russian Academy of Medical Science, Moscow
Summary. The greatest diagnostic difficulties cause somatic, in particular, malignant neoplasm, accompanying on prodromal stage, at the erased displays of a pathology of internals, psychopathological disorders. In numerous cases approaches to differentiation in these conditions take form of a complex dilemma. Thus on the initial stages the mental disorders (provoked by somatogenic/psychogenic reasons) are considered as the only reason of a unhealthy condition, and the recognition of a true nature of suffering becomes possible only after a series of examinations at the various medical experts and ineffectual attempts of therapy, in process of increase of displays of a pathology of internal bodies. The present publication is devoted to detailed consideration of such clinical case.
Key words: pancreatic cancer, psychopathological disorders, depression, comorbidity, diagnostic problems (challenges).
Введение
С начала прошлого века в научных публикациях регулярно приводятся случаи обращения больных раком поджелудочной железы (РПЖ) за психиатрической помощью еще до обнаружения злокачественного новообразования [1–9]. В этих наблюдениях представлены описания особого болевого синдрома, который в отличие от алгий, возникающих при соматической патологии, характеризуется изменчивостью (в зависимости от психологических и других факторов), атипией локализации и ассоциацией с проявлениями, свойственными патологии круга тревожных, депрессивных и других психопатологических расстройств (депрессивные, тревожные, нарушения пищевого поведения).
Такие состояния (на продромальном этапе при еще стертых проявлениях патологии внутренних органов, при отсутствии других характерных диспептических симптомов и значимых отклонений лабораторных показателей сопровождаются психопатологическими расстройствами) вызывают наибольшие диагностические трудности, представляющие нередко сложную дилемму. При этом на начальных этапах психические расстройства (соматогенно/психогенно провоцированные) часто рассматриваются в качестве единственной причины болезненного состояния, а распознавание истинной природы страдания становится возможным лишь после серии обследований у разных специалистов и все более безрезультатных попыток терапии по мере нарастания проявлений патологии внутренних органов.
Первым клиническим симптомом при РПЖ может являться выраженный болевой синдром. Периневральный характер роста протокового РПЖ приводит к развитию раннего болевого синдрома с иррадиацией в спину, что часто не позволяет своевременно поставить правильный диагноз. При выраженном болевом синдроме изменения в поджелудочной железе могут быть минимальными и в некоторых случаях даже использование современных методов диагностики: компьютерной (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) – не позволяет определить наличие опухолевого поражения этой зоны. Только через значительный период времени опухоль становится доступной для диагностики современными методами. Этот интервал может составлять от нескольких месяцев до полугода, когда опухоль достигает значительных размеров.
В связи с трудностями своевременной диагностики и начала адекватной терапии представляется целесообразным подробное описание и обсуждение одного из таких случаев, при котором клиническая манифестация РПЖ маскируется психопатологическими расстройствами.
Клиническое наблюдение
Больная М., 51 год, обратилась по направлению гастроэнтеролога (после серии обследований с использованием современных методов диагностики: КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, эзофагогастродуоденоскопии – ЭГДС, лабораторных исследований и т.д.) в психиатрическую клинику. При поступлении жаловалась на непрерывные интенсивные боли опоясывающего характера, локализующиеся поверхностно в поясничной области, частично купирующиеся нестероидными противовоспалительными и/или спазмолитическими препаратами. Больную беспокоила также бессонница. Имели место утрата аппетита, уменьшение массы тела, сниженное настроение с преобладанием подавленности, апатии, плаксивости. Назначенная в период лечения в психиатрическом стационаре психофармакотерапия не оказала ожидаемого эффекта. Наряду с персистированием болевых ощущений нарастали явления анорексии, сопряженные с усугублением диспепсии (присоединение изжоги, тошноты, рвоты), прогрессировала потеря массы тела. Кроме того, было зарегистрировано ухудшение психического состояния с усилением подавленности, раздражительности и вспышками дисфории. Через 40 дней после госпитализации соматическое состояние резко ухудшилось. Отмечалось усиление болей, появление иктеричности кожного покрова, повышение уровня печеночных трансаминаз. После перевода в соматический стационар и дополнительного обследования диагностирован РПЖ.
Anamnesis vitae et morbi
Наследственность манифестными психозами не отягощена. Бабка – горделивая, властная, манипулировала мужем, никогда не работала. Дед – добродушный, уступчивый. Мать – деятельная, инициативная, трудолюбивая, тревожная. Страдала кардиоспазмом, в связи с чем перенесла эзофагокардиомиотомию без существенного эффекта, с трудом принимала пищу, умерла, со слов дочери, при явлениях «кишечной непроходимости». Линия отца. Дед – многодетный вдовец, женился вторично и возложил все заботы на жену-инвалида. Отец был своенравным, упрямым, оставил семью, когда дочери исполнился год.
Росла единственным ребенком в семье. С детства была активной, целеустремленной, прямолинейной, категоричной, но в то же время беззлобной. В школу пошла с 7 лет, училась на «4» и «5», легко успевая по точным дисциплинам. Несмотря на отклонение в физическом развитии (сколиоз), вела активный образ жизни, занималась спортом. Обладая развитым воображением, не была сентиментальной, строила реальные планы. Мечтала получить образование, чтобы в дальнейшем помогать матери. Менструации с 14 лет, регулярные. В пубертатном возрасте стала стесняться проявлений сколиоза, желая скрыть его, отпустила длинные, ниже пояса волосы, которые носила распущенными до настоящего времени. Ее не смущало несоответствие облика возрасту и внешним данным. По окончании технического вуза работала в НИИ по специальности. В 1990-е годы, оставив государственную службу, занялась коммерческой деятельностью. Быстро освоила новые обязанности, не связанные с прежним родом занятий, легко адаптировалась к непривычным условиям работы, создала собственную компанию, которую возглавляла вплоть до настоящего времени. Оставалась стеничной, предприимчивой, неунывающей. Как и прежде, отличаясь высокой работоспособностью и трудолюбием, без затруднений справлялась с большим объемом работы, в связи с чем среди сослуживцев получила прозвище «танк». Несмотря на требовательность и принципиальность в решении производственных задач, стремилась установить в коллективе демократичные отношения (держала дверь своего кабинета открытой, чтобы сотрудники могли в любой момент обратиться с вопросами).
Замуж вышла в 21 год за однокурсника, в котором видела опору для создания крепкой семьи. Беременность (в 22 года) сопровождалась ранним токсикозом (тошнота, рвота до 2 раз в день). Стойко переносила соматическое недомогание. Роды протекали без осложнений, изменений настроения не отмечала. Стремление все держать под контролем в профессиональной деятельности (тщательно проверяла исполнительность подчиненных, заполнение документации) распространялось и на семейную жизнь. Буквально по минутам отслеживала занятия, местонахождение, питание сына, была организатором лечения и ухода за больной матерью. Еще в начале семейной жизни пыталась регламентировать жизнь мужа, настаивая на неукоснительном выполнении своих требований по режиму работы, организации быта и досуга. Не находя понимания с его стороны, все решения принимала самостоятельно. Не расторгала отношений, чтобы не огорчать мать. В 39 лет настояла на разводе. Существенного снижения настроения по этому поводу не отмечала, продолжала продуктивно трудиться.
В 35 лет перенесла смерть матери, за которой долго ухаживала в период ее болезни. Привыкнув не давать воли эмоциям, не плакала, отчетливого снижения настроения и активности не отмечала. Однако в течение нескольких месяцев после похорон пациентку беспокоила тоска с ощущением душевной боли («как камень на сердце»), она постоянно думала о невосполнимости утраты, винила себя, считала, что не уделяла должного внимания матери, не сделала всего возможного. Сон и аппетит существенно не нарушались. Со времени утраты и до настоящего времени периодически возникало предчувствие возвращения матери. После потери близких смыслом жизни стала забота о единственном сыне, к которому была крайне привязана, хотя никогда открыто не выказывала ласки и нежности, считая это непродуктивным проявлением излишней сентиментальности в противоположность реальной заботе.
Хотя ранее болела редко, в возрасте 50 лет на фоне повышения нагрузки на работе перенесла тяжелую форму тонзиллита, сопровождавшегося резкими болями в горле (не могла принимать как твердую, так и жидкую пищу), отмечались рвоты.
Настоящее ухудшение состояния относится к марту 2009 г., когда через несколько дней после женитьбы и переезда сына пациентка ощутила подавленность, не могла справиться с чувством тоски, одиночества, часто плакала, что ранее ей было не свойственно. Вскоре на фоне сниженного настроения стала ощущать опоясывающие боли в животе, которые в дальнейшем постепенно усиливались. Первое время старалась отвлекаться от мыслей о сыне и болей работой. По мере усиления болей стала принимать спазмолитические и нестероидные противовоспалительные препараты. Положительный эффект был временным. Через 1 мес обратилась за помощью к терапевту, неврологу, в дальнейшем наблюдалась гастроэнтерологом. Периодически в отчаянии безуспешно прибегала к услугам целителей. Однако несмотря на многочисленные курсы назначаемого лечения, состояние продолжало ухудшаться. На фоне стойких болей появилась и постепенно усиливалась тошнота, периодически возникала рвота. Из опасения усиления болей, возобновления тошноты и рвоты стала ограничивать объем потребляемой пищи, быстро теряла массу тела (более 5 кг в месяц). С июня была вынуждена прекратить работу. В связи с жалобами на упорные опоясывающие боли в животе, нарушение аппетита со значительным похуданием, слабостью, быстрой утомляемостью в течение 10 дней проходила стационарное обследование в отделении гастроэнтерологии. Получала лечение по поводу обострения хронического паренхиматозного панкреатита, диагностированного на основании результатов ряда проведенных лабораторных и инструментальных исследований. КТ органов брюшной полости: неоднородность плотности поджелудочной железы. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: печень – незначительное повышение эхогенности; поджелудочная железа – контуры неровные, размеры не увеличены, структура паренхимы с признаками выраженной акустической неоднородности за счет эхопозитивных участков, вирсунгов проток расширен до 2,5 см; желчный пузырь, селезенка, брюшной отдел аорты без особенностей. Заключение: диффузные изменения в поджелудочной железе по типу хронического панкреатита. эхопризнаки умеренных диффузных изменений в печени. Дискинезия желчевыводящих путей. По результатам ЭГДС выявлены хронический антральный гастрит, язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии. При колоноскопии обнаружены полип ректосигмоидного перехода и хронический геморрой в стадии ремиссии. Учитывая несоответствие между умеренным характером органического поражения внутренних органов и постоянными, не поддающимися медикаментозной коррекции жалобами на боли и дискомфорт в абдоминальной области, был диагностирован синдром раздраженной толстой кишки (болевая форма). В период соматического обследования наряду с расстройствами пищевого поведения усугубились проявления психического неблагополучия – тревога, подавленность. Продолжала жаловаться на одиночество (в связи с разлукой с сыном), часто плакала, беспокоило чувство тоски, была раздражительной, отмечались эпизоды ажитации. Страдала стойкой бессонницей. В связи с этим была осмотрена психиатром, установившим наличие истеродепрессивных и конверсионных расстройств, по поводу чего получала психотропную терапию (амитриптилин, сибазон, феназепам внутрь, внутримышечно сульпирид и тиоридазин). По данным выписного эпикриза, состояние улучшилось, редуцировались боли в верхних отделах живота, диспептические расстройства, значительно улучшились сон и аппетит, стала менее тревожной, но сохранялось сниженное настроение. Однако через несколько дней после выписки боли возобновились, пациентка вновь стала ограничивать себя в пище. По рекомендации гастроэнтеролога в начале июля 2009 г. была госпитализирована в психиатрическую клинику НЦПЗ РАМН.
При поступлении. Status psychicus: выглядит соответственно возрасту, истощена. Одета в просторную, не по размеру кофту. Волосы до пояса, распущены. Манерно жестикулирует. Выражение лица грустное, взгляд изможденный, смотрит исподлобья, периодически таращит глаза. Держится уверенно, временами снисходительно. Двигательно оживлена, речь ускорена. Голос с оттенком недовольства. На вопросы о самочувствии отвечает охотно, подробно описывает телесные ощущения. Фиксирована на работе желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), красочно представляет процесс прохождения пищи, который ощущает физически. Жалуется на поверхностные опоясывающие, сжимающие и ноющие боли в животе, более интенсивные в эпигастральной области и ослабевающие при переходе на спину. Говорит, что, хотя боли возникают периодически, преимущественно в ночное время, находится в постоянном тревожном ожидании их возобновления, что мешает сосредоточиться на чем-либо другом. Отмечает, что боли уменьшаются после одновременного приема до 3 таблеток нурофена и инъекции спазмолгона, однако лучше всего помогают суппозитории с вольтареном. Большую часть дня беспокоит тошнота. Пациентка признается, что иногда после приема пищи самостоятельно вызывает рвоту, приносящую незначительное облегчение. В то же время утверждает, что хочет нормально питаться, вернуться к прежнему весу. Говорит, что стыдится появляться на работе похудевшей (за 4 мес на 14 кг). В связи с тошнотой, опасениями возобновления болей полностью исключила из рациона жареное, острое, жирное. Настроение характеризует как ровное, однако отмечает апатию («не для кого что-то делать»), что связывает с разлукой с сыном. Вместе с тем постоянно испытывает тревогу по поводу своего физического состояния, тяготится неопределенностью в отношении генеза болей. Отмечает, что самочувствие улучшается в присутствии сына, когда она не ощущает ни тревоги, ни подавленности, чувствует ослабление болей. Обманов восприятия, бредовых, дисмнестических расстройств не выявлено.
Status somaticus: пониженного питания (масса тела 53 кг при росте 162 см), кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений – ЧСС – 86 в минуту, частота дыхания 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания, пальпаторно не напряжен. Печень не увеличена. Дизурических расстройств и периферических отеков нет. Диагноз терапевта: синдром раздраженной толстой кишки. Хронический панкреатит вне обострения, хронический колит вне обострения.
По данным неврологического обследования выявлена церебральная дисфункция на фоне грубой деформации (распространенная дорсопатия, выраженный кифосколиоз грудного и поясничного отделов) позвоночника с вертеброгенными нарушениями. МРТ головного мозга: наружная гидроцефалия. Электроэнцефалограмма (ЭЭГ): на передний план выступают знаки органического характера в виде снижения функционального состояния коры головного мозга, повышения раздражимости подкорковых структур без однозначной локальности. Амплитудно-частотные параметры ЭЭГ искажены, однако типичных эпизнаков не выявлено.
Психическое состояние при поступлении (с учетом результатов тщательного соматического обследования, свидетельствующих об отсутствии серьезной патологии внутренних органов) квалифицировалось как психогенно провоцированная тревожная депрессия с синдромом раздраженной толстой кишки и явлениями нервной анорексии.
В динамике. На 1-й неделе лечения (получала кветиапин) наблюдалось улучшение состояния (повысился аппетит, редуцировались болевые и диспептические явления, нормализовался сон). Однако через 1 нед произошло ухудшение: усилились боли, возобновилась тошнота, нарушился аппетит, по ночам просыпалась от изжоги. В результате потребовалась коррекция схемы терапии (сульпирид, седуксен парентерально; оланзапин, миртазапин внутрь). Несмотря на проводимые лечебные мероприятия, состояние продолжало неуклонно ухудшаться: усиливались тошнота и анорексия. При повторных попытках коррекции схемы терапии с применением антипсихотиков с антиэметическим эффектом, антидепрессивных препаратов, состояние изменялось лишь незначительно. Сохранялись жалобы на тошноту, изжогу, метеоризм, опоясывающие боли в области живота. Несмотря на старания тщательно выполнять предписанные назначения, активно проявляемый интерес к установлению рационального режима питания, способствующего увеличению массы тела (при наличии крайней избирательности в пище, присущей с детства), во время еды внезапно прекращала глотать, ссылаясь на ощущение переполнения желудка, «застревание» пищи в пищеводе. Категорически отказывалась от дальнейшего ее потребления. После еды периодически возникала рвота.
Психическое состояние также оставалось неустойчивым. Гипотимия, в содержании которой доминировали обостренное чувство одиночества, идеи бесперспективности, бессмысленности существования («не для кого жить»), создающая перманентный фон настроения, при свиданиях с сыном редуцировалась, происходила временная смена аффекта – исчезновение подавленности и тревоги, жалобы на боли и другие проявления телесного дискомфорта отступали на второй план. Аппетит в процессе лечения полностью не восстановился. Хотя со временем больная начала есть без принуждения, потребляя достаточное (по свидетельству медицинского персонала) количество пищевых продуктов, масса тела оставалась нестабильной, имелась тенденция к постепенному снижению. Несмотря на временное послабление гастроинтестинальных расстройств, улучшение режима питания, постепенно нарастала раздражительность, легко возникали дисфорические вспышки, беспокоила общая физическая слабость, сохранялась ипохондрическая фиксация на соматическом состоянии. На 5-й неделе пребывания в клинике отметила возобновление болей, которые приобрели стойкий характер, жаловалась на рвоту, метеоризм; участились дисфорические вспышки, испытывала упорную бессонницу, была тревожной, фиксированной на соматических расстройствах. В связи с неэффективностью антипсихотиков и антидепрессантов (преимущественно современных) была предпринята попытка лечения хлорпромазином и перфеназином. На фоне приема этих препаратов наряду с нарастанием явлений поведенческой токсичности (усиление слабости, вялость, сонливость, заторможенность) были зарегистрированы изменения лабораторных показателей функции печени, субиктеричность склер и кожного покрова, что первоначально было расценено как проявление токсического (лекарственного) гепатита. Однако в связи с нарастающими явлениями анорексии, прогрессирующим снижением массы тела (до 48,1 кг), усиливающимися абдоминалгиями и самопроизвольной рвотой в постели, а также стойкими отклонениями биохимических показателей крови был поставлен вопрос о повторном инструментальном обследовании. После перевода в терапевтический стационар и повторного инструментального (лапароскопического) обследования был диагностирован рак головки поджелудочной железы.
Обсуждение
При оценке состояния пациентки, попавшей в поле зрения психиатров, на первый план выходят несколько признаков, составляющих диагностическую дилемму. С одной стороны, психический статус больной, отражающий наличие психогенно провоцированного тревожно-депрессивного состояния, ассоциированного с алгиями, предположительно, психического генеза, вычурный внешний облик (манера одеваться, особенности мимики, анамнестические сведения о наследственности, указывающие на накопление психопатических расстройств среди родственников, а также шизоидного радикала стенического полюса в структуре личности самой пациентки). С другой стороны, бледность кожного покрова, изможденный вид, истощенность, а также (как косвенный признак) эффективность анальгетиков позволили сразу же заподозрить соматическое неблагополучие. Однако такому суждению препятствовало наличие авторитетного медицинского заключения об отсутствии соматической катастрофы, основанное на данных полного и всестороннего обследования больной. При этом, несмотря на выявление общих симптомов (нарушение аппетита, уменьшение массы тела, алгии, слабость, утомляемость, нарушения сна) как для психической патологии, так и для патологии ЖКТ, диагностический поиск был сосредоточен на попытке обоснования психической природы страдания.
Тот факт, что возникновению соматических жалоб предшествовала психическая травма, возникшая по механизму ключевого переживания с соответствующим содержательным комплексом (уход сына, одиночество), было выдвинуто предположение о том, что речь идет о психогенно провоцированной маскированной (соматизированной) депрессии. При этом в качестве «маски» такой депрессии предположительно рассматривались абдоминалгии, квалифицированные как идиопатические алгии. В пользу такого предположения свидетельствовали характерные для соматизированных депрессий диагностические признаки. Среди них незначительная глубина подавленности и тоски (больная характеризует настроение как «ровное»), отступающих на второй план по сравнению с болевым синдром, который, в частности, может быть расценен как депрессивно-болевой [10]. Оценке депрессии у этой пациентки как соматизированной способствуют и органоневротические расстройства (синдром раздраженной толстой кишки) в структуре синдрома. Подобные нарушения часто обнаруживают коморбидность с аффективной патологией, манифестирующей в связи с психической травмой. В качестве «масок» депрессии можно указать также агрипнический и аноректический симптомы (тошнота, похудание). В этой связи следует отметить особенности алгий и других телесных сенсаций, которые усложняются за счет присоединения феноменов, сходных с галлюцинациями воображения (ощущение прохождения пищи по ЖКТ). Последние видоизменяются и нарастают ситуационно под влиянием новой (и особенно индивидуально значимой) информации (усиление симптомов в обстановке психиатрической клиники, принуждения к приему пищи, ослабление – во время визитов сына). При этом «невыносимые» боли при физикальном обследовании не выявляются (см. соматический статус).
Стойкость депрессивного состояния пациентки и его усугубление с течением времени могло быть рассмотрено и в связи с соматогенной провокацией (обострение панкреатита), поскольку выявлялись признаки таких депрессий (обостренное самонаблюдение, присутствие соматовегетативных проявлений – инсомнии и анорексии, астенический симптомокомплекс, подчиненность состояния не закономерностям суточного ритма, а изменениям самочувствия, а также характерное содержание – страх неизвестности по поводу исхода соматического заболевания).
Квалификации состояния больной как варианта психосоматических расстройств способствовали и особенности психического склада пациентки, свойственного стеничным шизоидам (бедность выражения эмоций, приоритет профессиональной деятельности над семейной жизнью).
При этом следует отметить и ряд особенностей, не позволяющих вынести однозначного суждения о том, что причиной состояния больной является исключительно психическая патология. Так, выраженные аноректические и инсомнические расстройства, рассматриваемые в структуре этой депрессии, атипичны: пациентка не столько жалуется на нарушения аппетита, сколько намеренно ограничивает себя в пище и вызывает рвоту во избежание усиления соматических симптомов, что не характерно для депрессивной анорексии; бессонница также обусловлена усилением болей и изжоги в ночное время. Таким образом, попытка интерпретировать состояние больной исключительно аффективными расстройствами оказывается несостоятельной.
Соответственно, несмотря на то что существующая у пациентки тяжелая соматическая патология маскируется психическими расстройствами, резистентность аноректических и болевых явлений по отношению к психотропной терапии, прогрессирующее снижение массы тела, отрицательная динамика диспептических расстройств, ухудшение лабораторных показателей определяли основания для рассмотрения других диагностических вариантов.
Заключение
Клинической интерпретации приведенного наблюдения адекватна гибридная модель, предполагающая сосуществование двух заболеваний. В рассматриваемом случае манифестация психогенно провоцированной депрессии была амплифицирована или совпала с продромальными проявлениями онкологического заболевания. Диагностические трудности возникли в связи с «подпороговой» выраженностью соматической патологии, не верифицируемой даже при тщательном инструментальном обследовании (включая КТ органов брюшной полости) и выступающей на начальных этапах на уровне функциональных расстройств (синдром раздраженной толстой кишки, нервная анорексия). В этой ситуации представлялось правомерным предположение (в последующем не подтвердившееся) о психическом расстройстве как единственной причине имевшей место симптоматики. В свою очередь предположение о наличии лекарственного гепатита также в какой-то момент могло увести в сторону от диагностики реально существующего соматического страдания. Диагностика злокачественного образования, коморбидного психогенно провоцированной депрессии, стала возможной лишь на этапе прогредиентного развития онкологического заболевания (нарастание выраженности симптомов соматического неблагополучия при неэффективности психофармакотерапии) в условиях повторного соматического обследования.
Сведения об авторах:
Ильина Наталья Алексеевна – д-р мед. наук, вед. науч. сотр. НЦПЗ РАМН. 115522, Москва, Каширское ш., 34; тел. 8 499 616-18-56
Скрябин Дмитрий Сергеевич – аспирант НЦПЗ РАМН. 115522, Москва, Каширское ш., 34; тел. (499) 617-70-74
Сагайдак Игорь Всеволодович – д-р мед. наук, проф., вед. науч. сотр. хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы ГУ РАМН РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. 115478, Москва, Каширское ш., 24; тел. (495) 324-91-04; e-mail: igor_sagaidak@mail.ru
Список исп. литературыСкрыть список