Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2010

Резюме. Изучена распространенность тревожно-депрессивных расстройств (ТДР) и артериальной гипертонии (АГ) среди взрослого населения Красноярска. Проанализирована распространенность ТДР в зависимости от наличия АГ и эффективности гипотензивной терапии.
Ключевые слова: распространенность тревожно-депрессивных расстройств, распространенность артериальной гипертонии.

«Psychial health» in a city

S.Yu.Shtarik1, M.M.Petrova1, N.P.Garganeyeva2
1Krasnoyarsk State Medical University named of the Professor V.F.Voyno-Yasenetsky;
2Siberian State Medical University, Tomsk

Summary. The prevalence of anxious-depressive disorders (ADD) and arterial hypertension (AH) was studied among adult population in Krasnoyarsk. We have analyzed ADD depending on AH indices and efficiency of hypotensive therapy.
Key words: prevalence of anxious-depressive disorders, prevalence of arterial hypertension.

Введение
Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о высокой распространенности пограничных психических расстройств в населении, причем в конце XX – начале XXI века выявлен рост числа страдающих депрессивными расстройствами.
Проблемы психического здоровья общества неразрывно связаны с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Прослеживается связь между нарастанием уровня стресса и увеличением числа депрессивных и тревожных расстройств, а также возросшей заболеваемостью и смертностью от ишемической болезни сердца (ИБС) [12, 24, 26, 28]. В ряду психических расстройств, наблюдаемых у больных кардиологического стационара, по данным А.Б.Смулевича и соавт. (2005 г.), 32% случаев составляют нозогенные реакции, в том числе нозогенные депрессии [21].
В большинстве эпидемиологических исследований у пациентов с депрессией выявлен повышенный риск развития артериальной гипертензии (АГ) в последующие 5–16 лет [35, 40, 44, 55, 64]. Например, в 10-летнем исследовании 12 270 человек, исходно не имевших повышенного артериального давления (АД), показано, что у лиц с депрессией риск АГ повышается на 60% [48]. Среди пациентов с выраженной депрессией частота АГ почти в 3 раза выше [49]. У пациентов с АГ наличие депрессии было связано с возрастанием риска инсульта (2,3–2,7 раза) и сердечно-сосудистой смертности [57]. В исследовании SHEP у пожилых пациентов повышение выраженности депрессии по шкале CES-D на 5 пунктов было связано с возрастанием смертности на 25%, а риска инсульта или инфаркта на 18% [61]. Депрессия существенно снижает приверженность гипотензивной терапии [60]. Терапия депрессии с помощью антидепрессантов почти в 2 раза повысила приверженность антигипертензивным препаратам (78% против 31%, р<0,001) и позволила добиться более низкого уровня АД (127/76 мм рт. ст. против 141/85 мм рт. ст.) [29].
Тревога, как и депрессия, ассоциируется с повышением риска АГ в 1,8 раза, по данным исследования NHANES I, в котором период наблюдения составил 7–16 лет [35]. В отличие от женщин у мужчин среднего возраста с тревогой риск АГ был повышен в 2,2 раза, по данным 20-летнего наблюдения во Фрамингемском исследовании [43]. В более позднем 9-летнем наблюдении, проведенным финскими учеными, у женщин среднего возраста высокий уровень тревоги, гнева и низкая социальная поддержка ассоциировались с повышением риска АГ [50]. В то же время в двух эпидемиологических исследованиях связи тревоги и риска развития АГ выявлено не было [33, 56]. Важно отметить тесную коморбидность депрессивных и тревожных расстройств, причем у части больных тревога выступает в качестве продромального признака депрессии [13].
Несмотря на высокую распространенность и отчетливую прогностическую значимость, депрессия в общемедицинской практике в значительной части случаев не диагностируется и, соответственно, не лечится. Между тем сегодня в распоряжении врачей имеются валидные диагностические процедуры (включая скрининговые опросники и шкалы) для определения тревожно-депрессивных расстройств (ТДР) и антидепрессанты нового поколения, обладающие высокой безопасностью, хорошей переносимостью и низкой поведенческой токсичностью. Адекватное лечение депрессии с помощью современных антидепрессантов не только приводит к улучшению психоэмоционального состояния больных, но и повышает эффективность лечения имеющихся у них коморбидных соматических заболеваний, в частности социально значимых болезней сердечно-сосудистой системы. Это еще раз подтвердила терапевтическая часть программы КОМПАС [10]. Лечение депрессии в учреждениях общемедицинского профиля рассматривается в качестве важной организационной меры, позволяющей снизить риск инвалидизации вследствие депрессивных расстройств и бремя, которое несет общество в связи с высокой распространенностью депрессии [1, 4, 6, 19, 20, 22, 23]. Таким образом, психическое здоровье человека все в большей степени становится показателем социального и экономического благополучия общества [17].
Сказанное свидетельствует об актуальности изучения распространенности ТДР и АГ и их соотношений среди населения.

Материалы и методы
В Красноярске с февраля 2004 г. в 10 городских поликлиниках при обследовании домохозяйств методом случайной выборки взяты под наблюдение 473 человека неорганизованного населения в возрасте от 19 до 64 лет. Работа проводилась в рамках Федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июля 2001 г. №540. При постановке на учет оформляли специально разработанную карту, в которой со слов обследуемого, а также согласно сведениям амбулаторной карты больного регистрировали данные о физической активности, употреблении алкоголя, курении, осведомленности пациентов об АГ, уровне холестерина в крови, а в случае наличия АГ – о поражении органов-мишеней, принимаемых лекарственных препаратах и т.д. Обязательным условием являлась регистрация уровня АД дважды с интервалом 3 мин на правой руке в положении сидя после 5 мин отдыха на момент заполнения карты («Карта лица, участвующего в мониторировании АД» утверждена приказом Минздрава России №440 от 16.09.2003 г. «О разработке системы мониторинга за эпидемиологической ситуацией, связанной с артериальной гипертонией среди населения 19–64 лет»).
В группу больных АГ включали лиц обоего пола с уровнем АД≥140/90 мм рт. ст., а также лиц с уровнем АД<140/90 мм рт. ст., получающих гипотензивную терапию, и пациентов с изолированной АГ (систолическое АД≥140 и диастолическое АД<90 мм рт. ст.). При уровне АД<140/90 мм рт. ст. проводимая гипотензивная терапия считалась эффективной.
Для оценки психического состояния пациентов использовали психометрические опросники (оценочные шкалы), применяемые в общей медицинской практике: опросник депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BDI), опросник личностной и реактивной тревожности Спилбергера– Ханина. Все пациенты (473 человека), включенные в исследование, заполняли тест Бека (BDI) и 467 пациентов – тест Спилбергера– Ханина. Надежность, высокая чувствительность и специфичность BDI в России были установлены в ходе исследования, проведенного на этапе подготовки к выполнению программы КОМПАС [2]. Результаты данного исследования показали, что при использовании BDI с учетом оптимальных точек отграничения риск пропустить депрессию невелик. В настоящем исследовании применяли терминологию, предложенную координаторами программы КОМПАС: при суммарном балле 12 и выше считали, что пациент обнаруживает расстройство депрессивного спектра (РДС)1. Сумма баллов 20 и более свидетельствует о наличии выраженного депрессивного состояния (ДС). Среди РДС (при сумме 12 баллов и более по шкале BDI) выделяли следующие степени тяжести: легкая, средняя и тяжелая. Расшифровку опросника тревожности Спилбергера–Ханина проводили с помощью экспертной системы 2000–2003 гг., разработанной в научно-медицинском центре РАДИКС проф. Т.А.Айвазян и проф. В.П.Зайцевым, в которой выделяют низкий, нормальный, повышенный, выраженный и высокий уровни реактивной и личностной тревожности.
Анализируемая база данных сформирована в прикладной программе «Первоначальный ввод данных мониторинга АГ». Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ SPSS (SPSS Inc., 2004, США, выпуск 13). Для сравнения двух независимых выборок использован тест Манна–Уитни, для сравнения более двух независимых выборок – тест Крускала–Уоллиса. Сравнение дихотомических номинальных (категориальных) переменных проводили с применением c2. Критический уровень значимости (р) принят равным 0,05.
Характеристика обследованных пациентов. Мужчин взято под наблюдение 165 (35,1%), женщин – 308 (64,9%). Средний возраст мужчин (40,6±0,99 года) был сопоставим со средним возрастом женщин (41,8±0,74 года, р=0,365). Тест Спилбергера–Ханина заполнили 164 мужчины и 303 женщины. Уровень образования более чем у 50% как мужчин (54,8%), так и женщин (50,6%) средний. Высшее образование получили 31,4% женщин и 24,6% мужчин. Около 10% пациентов имели незаконченное высшее образование. По уровню образования мужчины и женщины, включенные в исследование, не различались (c2=2,374, р=0,667). Женщины чаще занимались умственным трудом, а мужчины – физическим (c2=58,441, р=0,000).

Результаты и обсуждение
АГ диагностирована у 41,01% от общего числа лиц, включенных в исследование. Частота АГ среди мужчин составила 40,96%, среди женщин – 41,04%. Из числа лиц, которые знали о своем заболевании, гипотензивные препараты принимали 71,3% (в это число вошли как пациенты, принимающие лекарства регулярно, так и больные, принимающие препараты от случая к случаю). Гипотензивные препараты получали 54,4% мужчин и 80,3% женщин. Нормальные показатели АД на фоне гипотензивной терапии отмечены только у 18,5% больных (у 8,8% мужчин и 23,6% женщин). За период наблюдения (с 2004 по 2008 г.) инфаркт миокарда (ИМ) зарегистрирован у 1,27%, мозговой инсульт (МИ) – у 1,48%, летальный исход – у 1,9% от всей выборки. В 55,56% случаев причиной смерти были сердечно-сосудистые заболевания (ИМ, МИ, внезапная смерть).
Расстройства депрессивного спектра выявлены у 34,7% обследованных, включенных в исследование. Доля больных с ДС (суммарный балл по BDI≥20) оказалась почти в 3 раза меньше – 11,4%. Группы пациентов (без РДС и с РДС), разделенных по полу, были сопоставимы, при р=0,655 (рис. 1).
По данным литературы, у женщин депрессии встречаются в 2–3 раза чаще, чем у мужчин [1, 7, 23, 36]. Этот факт в литературе объясняется по-разному. Во-первых, указывается, что женщины чаще обращаются за помощью к врачу, в связи с этим выше выявляемость депрессивных расстройств. Однако в Соединенном Королевстве, например, по данным служб общего медицинского профиля, соотношение случаев депрессии в 1994–1998 гг. среди мужчин и женщин составляло 0,4:1,0 [46], а данные национального подворного опроса в 2000 г. показали соотношение депрессивных эпизодов и расстройств 0,8:1,0 [58]. Второй аргумент: мужчины чаще скрывают свои эмоциональные проблемы не только от врача, но и от окружающих, считая их проявлением слабости характера, и пытаются облегчить депрессивное состояние употреблением алкоголя или других психоактивных веществ [25, 27, 51]. В мировом масштабе показатель смертности вследствие суицидов в 4 раза выше среди мужчин, чем среди женщин [62] (единственная страна, в которой показатель смертности вследствие суицидов выше среди женщин, чем среди мужчин, – это Китай [32]). В исследовании, проведенном A.Miller-Leimkmhler (2003 г.) также утверждается, что суицид предпочтительно связан с депрессией у мужчин [45]. В 15-летнем проспективном популяционном исследовании не выявлено гендерных различий в количестве и продолжительности депрессивных эпизодов, тем не менее важно отметить, что женщины сообщали о большем количестве эпизодов [63]. Однако в клинических выборках половые различия в количестве симптомов менее заметны; отмечаются сходные функциональные нарушения и общая степень тяжести [65], но женщины в анамнезе чаще указывают на лечение по поводу депрессии [41].
По результатам настоящего исследования РДС достоверно чаще встречались у больных АГ (48,5%, р<0,05). Среди мужчин и женщин, страдающих АГ, частота РДС была сопоставимой (47,1 и 49,6% соответственно, р>0,05). ДС среди лиц с АГ наблюдали у 17,5%, что почти в 2,5 раза чаще по сравнению с лицами без АГ (7,2%, р<0,05). Среди лиц, не имеющих АГ, частота РДС составила 25,1% (среди женщин – 25%, среди мужчин – 25,5%, р>0,05).
При анализе данных мы установили, что с возрастом вероятность возникновения РДС увеличивается (средний возраст лиц без РДС составил 39,2±0,71 года, тогда как у пациентов с РДС – 45,4±0,99 года, р=0,000). У больных с ДС средний возраст был еще больше (47,5±1,77 года, р=0,000) в сравнении с лицами без РДС. При этом отмечено, что при нарастании степени тяжести РДС средний возраст пациентов увеличивался и значимо различался с лицами без РДС. Так, при легкой степени РДС средний возраст составил 44,4±1,19 года (р=0,000), средней степени – 46,2±2,31 года (р=0,002) и тяжелой степени РДС – 49,9±2,69 года (р=0,000).
У пациентов с РДС по сравнению с лицами без таковых уровень образования ниже (р=0,014) и они чаще заняты физическим трудом (р=0,022). При нарастании тяжести РДС (ДС) данная тенденция сохраняется.
Уровень реактивной тревожности выше нормального выявлен у 30,2% (выраженный и высокий уровни – 6,4%). Среди лиц без АГ распространенность реактивной тревожности составила 22,4% (выраженный и высокий уровни зарегистрированы в 3,3% случаев), что было значимо реже, чем среди больных АГ (39,5%, р=0,000), у которых выраженный и высокий уровни определялись в 10,8% случаев (р=0,000).
Уровень личностной тревожности превышал нормальные величины у 30,6% пациентов, тогда как выраженный уровень зарегистрирован у 2,8% (высокий уровень не выявлен). В соответствии со шкалой проявления личностной тревожности обнаружены у 35,4% мужчин и 37,6% женщин (выраженный – у 1,8% мужчин и 3,3% женщин). Среди больных АГ личностная тревожность отмечена чаще (в 41% случаев, р=0,000), чем среди лиц, не имеющих АГ (в 23,2% случаев). Выраженный уровень личностной тревожности выявлен в 4,4% случаев (все – мужчины с АГ). У женщин выраженный уровень этого показателя зарегистрирован у 3,9% больных АГ и у 2,8% больных без АГ.
Средний возраст пациентов с признаками реактивной тревожности был больше (44,2±1,09 года, р=0,002), чем у лиц с низким или нормальным уровнем реактивной тревожности (40,5±0,7 года). Та же динамика отмечена и при анализе личностной тревожности. Средний возраст больных с повышенным уровнем тревожности был больше (45,2±1,01 года, р=0,000) в сравнении с пациентами с низким или нормальным уровнем этого показателя (40±0,71 года).
Тревожные расстройства значимо чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Подобное соотношение сохраняется при анализе реактивной тревожности в группах женщин и мужчин (34,3% против 22,6%, р=0,008) и личностной тревожности (37,6% против 17,7%, р=0,000).
Коморбидность депрессивных расстройств и тревожности была выявлена у каждого пятого пациента (при сочетании РДС с реактивной тревожностью этот показатель составил 19,1%, а при сочетании с личностной тревожностью – 20,4%). Достоверно чаще сочетание РДС и тревоги встречалось у женщин по сравнению с мужчинами (21,6% против 14,6%, р<0,05 – при сочетании с реактивной тревожностью и 25,0% против 12,0%, р<0,05 – при сочетании с личностной тревожностью).
Уровень образования и тип труда (умственный или физический) у пациентов с повышенным уровнем тревожности и лиц без тревожной симптоматики не различался. Не выявлено также различий ни при анализе реактивной тревожности (по уровню образования – р=0,461; типу труда – р=0,767), ни при анализе личностной тревожности (по уровню образования – р=0,223; типу труда – р=0,752).
Все пациенты, включенные в исследование, были разделены на 4 группы: 1-я – пациенты, получающие гипотензивную терапию и имеющие нормальный уровень АД; 2-я – пациенты, получающие гипотензивную терапию, но имеющие повышенный уровень АД; 3-я – пациенты, не получающие гипотензивную терапию и имеющие повышенный уровень АД; 4-я – пациенты, не имеющие АГ и в связи с этим не получающие гипотензивную терапию.
На рис. 2 показано, что среди больных АГ, отнесенных к 1 и 2-й группам, РДС наблюдали в 51,35 и 52,94% случаев соответственно (р>0,05), Реактивная тревожность выявлена также одинаково часто – в 44,44 и 43,69% случаев (р>0,05) у больных как с нормальным, так и с повышенным уровнем АД, несмотря на прием гипотензивных препаратов. Небольшие расхождения были отмечены при анализе личностной тревожности (проявления личностной тревоги наблюдали среди пациентов 1-й группы у 50%, а 2-й у 43,69%; р>0,05), а, следовательно, эффективность гипотензивного лечения не влияет на распространенность ТДР.
При сравнении 3 и 4-й групп выявлено, что частота РДС составила 38,19 и 25,08% соответственно (р>0,05), реактивная тревожность – у 28,57 и 25,37% соответственно (р>0,05) и личностная тревожность – у 30,36 и 23,16% соответственно (р>0,05). Между группой пациентов с повышенным уровнем АД, не получающих гипотензивную терапию (3-я), и группой пациентов, не имеющих АГ (4-я), по показателям частоты депрессии и тревожности значимых различий не обнаружено. Однако следует отметить, что ТДР чаще встречаются среди больных с повышенным АД (3-я группа). Подобные результаты приводят R.Friedman и соавт. (2001 г.), также не обнаружившие существенных различий изучаемых факторов (тревога, депрессия, гнев, личностные особенности) в группах лиц с нормальным уровнем АД и легкой АГ [31].
В настоящем исследовании РДС, реактивная и личностная тревожность значимо чаще (р<0,05) встречались у больных АГ, получающих гипотензивную терапию, как в 1-й (эффективно лечащиеся), так и во 2-й (неэффективно лечащиеся) группах в сравнении с 4-й группой (лица, не имеющие АГ).
На момент начала исследования (в 2004 г.) участковые врачи не проводили обследование пациентов на выявление ТДР и, соответственно, не проводили и лечение. Результаты выполненного нами первичного психологического обследования пациентов с использованием психометрических оценочных шкал были представлены участковым терапевтам2.

Выводы

1. У каждого третьего представителя неорганизованной популяции крупного индустриального города Восточной Сибири диагностируется АГ и/или ТДР. Среди больных АГ РДС встречаются у каждого второго, а у лиц без АГ – у каждого четвертого.
2. РДС выявляют одинаково часто среди мужчин и женщин. Сочетание РДС и тревожности значительно чаще наблюдается у женщин.
3. Учитывая высокую распространенность ТДР в населении, целесообразно проводить подготовку врачей общемедицинской сети по вопросам пограничной психиатрии (на основе образовательных программ, разработанных совместно с психиатрами), широко внедрять процедуру скрининга аффективных расстройств, в том числе использовать психометрические оценочные шкалы с целью сокращения трудозатрат и экономии времени врача для выявления депрессии и тревоги как на популяционном уровне, так у пациентов, страдающих соматическими заболеваниями.
4. Оказание адекватной помощи при АГ, ассоциированной с ТДР, не только улучшит психическое состояние, но и повысит эффективность гипотензивной терапии и приверженность к ней, что значительно оптимизирует прогноз у этих пациентов.

Сведения об авторах:
Штарик Светлана Юрьевна – канд. мед. наук, доц. каф. поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Минзравсоцразвития РФ (Shtarik@yandex.ru)
Петрова Марина Михайловна – д-р мед. наук, проф., проректор по науч. работе, зав. каф. поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет  им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Минзравсоцразвития РФ (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)
Гарганеева Наталья Петровна – д-р мед. наук, проф. каф. поликлинической терапии ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (garganeyeva@mail.tomsknet.ru)