Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2010

Epidemiological and clinical aspects of boundary mental conditions and psychosomatic disorders in general medicine (review)

A.V.Andriustchenko, D.V.Romanov
I.M.Sechenov Moscow Medical Academy

Введение
Как научная проблема эпидемиология психических расстройств впервые рассматривалась в 1959 г. на специальном заседании Комитета экспертов ВОЗ по вопросам психогигиены. Тогда же были приняты рекомендации по разработке программ эпидемиологических исследований в области психиатрии в международном масштабе. Эпидемиологические исследования психических расстройств позволили изменить методологию изучения этих нарушений: в 1970–1980-е годы появилась возможность оценить распространенность отдельных нозологических категорий по МКБ-9, DSM-II, DSM-III, а с начала 1990-х – расстройств и синдромов по МКБ-10 (1992 г.) и DSM-IV (1994 г.), включающих критерии/параметры, которые разрабатывались со статистическими целями на операциональной основе. Благодаря последовательному развитию этого направления цели и задачи такого рода исследований уже не исчерпываются изучением статистических показателей распространенности и структуры психических расстройств или простым сравнением их дескриптивных формализованных характеристик, особенностей половозрастного распределения и социального/ семейного/профессионального статуса. Эпидемиологические (в частности, проспективные) исследования способствовали пересмотру представлений о неизбежности неблагоприятного прогноза и стойкой инвалидизации при некоторых формах шизофрении, несмотря на то обстоятельство, что показатели распространенности этого заболевания, по данным официальной статистики, остаются на неизменном уровне. Как это показано в аналитических обзорах последних десятилетий (в частности, в работе А.А.Чуркина и Н.А.Твороговой включены статистические данные за 1999–2006 гг.), регистрируется увеличение числа учтенных психиатрической службой больных пограничными психическими расстройствами.
По мере увеличения количества исследуемых стандартизованных параметров психических расстройств и все большего использования математических моделей для обработки результатов, в качестве отдельного направления получает развитие так называемая аналитическая эпидемиология [235, 314]. Одной из основных задач этой новой дисциплины является статистическое изучение причинно-следственных связей на основе мультифакторных моделей и метаанализа. Соответственно, в практику исследований введено требование статистической аргументации выдвигаемых клинических гипотез, позволяющее заранее исключить посторонние факторы, на более строгой основе определять независимые причинные факторы, а также степень влияния каждого из них или разных их комбинаций. Метаанализ стал основным методом изучения многочисленных факторов риска психических расстройств. Полученные данные позволили расширить представления о группах риска, сформулировать организационные рекомендации по их своевременному выявлению, профилактическому наблюдению и адекватному лечению.
С применением эпидемиологических методов в настоящее время проводится поиск маркеров психических нарушений: генетических, нейроанатомических, психофизиологических, лабораторных, социальных. Фармакоэпидемиологические подходы позволяют проводить сравнительные контролируемые исследования, направленные не только на оценку эффективности и безопасности препаратов новых поколений, но и на изучение возможностей психофармакотерапии.
Наряду с решением прикладных задач эпидемиологические подходы используются в настоящее время в самостоятельных перспективных научно-исследовательских проектах. Внедрение прогрессивных научно-исследовательских технологий обеспечило психиатрическую сеть как официальными статистическими данными о частоте и распределении психических расстройств, так и сведениями о психической патологии в популяционных выборках больных соматического звена медицинской помощи, находящихся вне поля зрения психиатров. Соответственно, наметились ориентиры, необходимые не только для психиатрической службы, но и изучения проблемы психических расстройств в общей медицине.
Однако проблемы психической патологии в общей медицине (эта область традиционно обозначается термином «психосоматика») далеки от окончательного решения. Требуют серьезного уточнения вопросы психопатологической характеристики психических расстройств, формирующихся на фоне и/или при обострении большого числа соматических заболеваний, жизнеугрожающих или имеющих аффинитет к психическим расстройствам.
Следует сразу отметить, что в серии работ, выполненных сотрудниками НЦ психического здоровья РАМН, кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ и лаборатории по изучению клинико-эпидемиологических проблем психосоматических расстройств ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова под руководством одного из координаторов психосоматических исследований в России академика РАМН А.Б.Смулевича, не только подтверждена актуальность дальнейшего изучения психических нарушений у разных контингентов общемедицинской сети, но показана и необходимость уточнения методологии изучения психических расстройств (и прежде всего – пограничных и психосоматических), формирующихся при соматической патологии по механизмам коморбидности. В обзоре освещаются эпидемиологические данные, полученные при изучении когорт, отобранных в общемедицинских клиниках (кардиология, онкология, дерматология), структурированных с учетом соматического диагноза (гипертоническая болезнь, рак желудка, молочной железы, атопический дерматит, псориаз и др.), ведущего синдрома (стенокардия, хроническая сердечная недостаточность, аритмия), степени тяжести/ объема поражения (локализованный, генерализованный) и стадий болезни (ранние/начальные, поздние/отдаленные).
При анализе рассматриваемых в обзоре публикаций основное внимание уделяется работам, отвечающим критерию приемлемого уровня случайных ошибок1 и другим требованиям доказательной медицины2.
Обзор включает следующие разделы: в первом обсуждаются результаты эпидемиологических исследований в первичной медицинской сети, включая данные о распространенности отдельных категорий психических расстройств в оценках по МКБ-10 и/или DSM-IV; второй посвящен эпидемиологическим аспектам коморбидности психической и соматической патологии в свете новых междисциплинарных областей медицины; третий – новой парадигме психических расстройств в общей медицине.
Рассмотрим теперь последовательно имеющуюся в литературе информацию.

Распространенность психических расстройств среди пациентов первичной медицинской сети (primary care, general practice, general health care)
В широко известной монографии T.Ustun и N.Sartorius представлены данные крупного эпидемиологического исследования, проведенного в конце 1980-х годов под эгидой ВОЗ в 18 странах Америки, Европы и Азии [293]. В качестве наиболее распространенных психических расстройств авторы выделяют депрессии (до 21% пациентов) и тревожные расстройства (до 10,5% пациентов), реже встречаются соматоформные расстройства, неврастения, ипохондрия и алкогольная зависимость. В более поздних исследованиях, проведенных в первичной медицинской практике (даже при условии использования операциональных критериев МКБ-10 и DSM-IV), приводимые показатели обнаруживают различия и варьируют в широком диапазоне (табл. 1). Так, по данным разных авторов, распространенность депрессий составляет 8–31%, соответствующий показатель для тревожных расстройств – 11,6–19%, для соматоформных расстройств (СФР) 18–35,9%, алкогольной зависимости – 2,2–10,1%.
Начиная с 1990-х годов эпидемиологические исследования осуществляются и в медицинских центрах Российской Федерации, однако в ряде работ, выполненных отечественными авторами, приводится только долевое распределение психических расстройств, но не значения их распространенности, а диагнозы устанавливаются по МКБ-9. Большинство последующих крупных работ выполнено с учетом международных требований, при участии психиатров, на базе многопрофильных стационаров, кабинетов, территориальных поликлиник, организованных для оказания психиатрической помощи населению. Преимуществом ряда российских исследований является наличие квалифицированного экспертного мнения, полученного на основе заключения психиатра, имеющего опыт работы в общей медицине (соответственно, диагностика опирается и на клинические критерии)3. При этом полученные показатели распространенности психических расстройств отчасти зависят от методологии и инструмента исследования4, кроме различий методологических подходов, расхождение диагностических оценок может определяться научными воззрениями исследователей. Наиболее спорные суждения касаются представлений о спектрах и границах органических, соматогенных, СФР, ипохондрических, истерических, аффективных и шизотипических расстройств. Для сравнительного анализа часто не хватает полной характеристики соматической патологии (расширенного диагноза, показателей степени тяжести, стадии заболевания и др.). Наряду с этим к серьезным проблемам эпидемиологических исследований в общей медицине относятся неоднородность структуры соматической патологии, обусловленной различиями изучаемого контингента (клиническими, социодемографическими), а также особенности организации потоков (селекции) больных для диагностики и мониторинга психических расстройств.
В целом во всех исследованиях отечественных авторов подчеркивается актуальность изучения психических расстройств в общемедицинской практике. О.П.Вертоградова и соавт. отмечают аффективные расстройства у 68% больных терапевтического и неврологического кабинетов поликлиники [10]. По данным обследования больных терапевтического участка одной из поликлиник г. Москвы, в 51,6% случаев обнаружены психические расстройства [2, 28]. При этом по результатам диссертационной работы М.Н.Богдан, выполненной на контингенте больных двух поликлиник, обслуживающих многонаселенные районы г. Москвы, наиболее распространенными, как и ожидалось, оказались психические нарушения непсихотических регистров, среди них превалировала аффективная патология (F3 по МКБ-10) в 33,3–54,1% [6]. По данным В.Ф.Лебедевой и В.Я.Семке, полученным при обследовании контингента (2010 пациентов старше 17 лет, обратившихся за период 1999–2005 гг.) специализированного психиатрического кабинета одной из поликлиник г. Томска (численность обслуживаемого населения равноценна московским участкам – 30 270 человек), авторы отмечают преобладание органических психических расстройств (29,8%) [22]. Если сопоставить результаты этой работы с полученными М.Н.Богдан данными, то оказывается, что московская и томская когорты сопоставимы по демографическим характеристикам со значительным преобладанием женщин во всех возрастных группах (от 1,9:1 в возрасте до 20 лет до 5,8:1 в возрасте 40–49 лет), по признаку коморбидности с тяжелыми или хроническими соматическими заболеваниями и сходной частоте новых случаев психических расстройств, а также по показателям средних долей невротических состояний, личностных расстройств и шизотипической патологии (вялотекущая шизофрения).
По долевому распределению основных диагнозов, установленных по МКБ-10 и некоторым другим характеристикам, указанные работы можно сравнить с двумя другими крупными отечественными исследованиями, координируемыми А.Б.Смулевичем [13] и В.Н.Красновым [21]. Данные получены при обследовании контингентов ряда территориальных поликлиник Российской Федерации как Москвы, так и других крупных городов (Санкт-Петербурга, Твери, Ярославля, Тулы). Преимуществом этих исследований являются данные о распространенности психических расстройств в первичной медицинской сети, а не только сведения об их долевом распределении. По данным А.Б.Смулевича и соавт., среди 463 амбулаторных больных (территориальная поликлиника ЦАО г. Москвы) распространенность психических расстройств (с учетом субсиндромальных форм и патологических развитий) составляет 80% [13]. По данным В.Н.Краснова и соавт., полученным в учреждениях первичной медицинской сети пяти субъектов Российской Федерации (Тверская, Тульская, Ярославская области, Москва и Санкт-Петербург), общая распространенность психических нарушений составила 33,9%. При этом диагностическая процедура проведена поэтапно: вначале по результатам психометрического скрининга из 1386 пациентов выделено 643 наблюдения, отнесенных к группе риска психических расстройств, из них у 470 пациентов психиатрами диагностированы синдромально завершенные психические нарушения.
Сравнение данных показателей распространенности психических расстройств, полученных в трех исследованиях (работы В.Ф.Лебедевой и В.Я.Семке, А.Б.Смулевича и соавт., В.Н.Краснова и соавт.), подтверждает сходство структуры, преобладающей в общемедицинской сети психической патологии: аффективные нарушения, расстройства адаптации, невротические, связанные со стрессом, расстройства и СФР, органическая патология. Однако представленные показатели не позволяют составить однозначное представление о распределении этих расстройств (табл. 2). Так, если по данным В.Ф.Лебедевой и В.Я.Семке доля аффективных расстройств относительно невелика (10,7%), то А.Б.Смулевич и соавт. оценивают их вклад уже в 16%, а В.Н.Краснов и соавт. – в 23,4%. В столь же широком диапазоне варьируют и показатели невротических, связанных со стрессом и СФР, а также расстройств адаптации.
При этом очевидно, что психические и поведенческие расстройства, связанные с соматическими заболеваниями (категория F54 МКБ-10, представленная в единственной из обсуждаемых работ), не привлекают должного внимания исследователей и требуют дальнейшего детального исследования. Возможно, значимым фактором, объясняющим различия в долевом распределении психических расстройств, является разнообразие соматической патологии, степень ее тяжести и опасности для жизни и, соответственно, аффинитет к психическим нарушениям.

Распространенность в общей медицине отдельных групп психических расстройств, систематизированных по МКБ-10/DSM-IV
Одним из наиболее распространенных подходов, позволяющих получить согласованные средние показатели психических расстройств в общей медицине, является их изучение в соответствии с таксономическими единицами современных классификаций при соблюдении всех условий, обеспечивающих валидность результатов. Согласно обобщенным данным разных эпидемиологических исследований, в настоящее время наиболее полные сведения получены в отношении распространенности депрессивных (включая суицидальный риск) и тревожных расстройств, некоторых расстройств личности (РЛ).

Депрессии и расстройства депрессивного спектра
В работах, освещающих проблему депрессий в общей медицине, показана не только их более высокая, чем в населении, распространенность, но и значимость для формирования, течения и прогноза ряда соматических заболеваний (этот аспект проблемы будет детально проанализирован на примере кардиологической патологии в следующем разделе). В первичной медицинской практике средние показатели распространенности клинически выраженных депрессий (табл. 3) составляют 1,6–8,9% и близки к популяционным значениям (4–7%)5, тогда как при коморбидности аффективного расстройства с неблагоприятно протекающим соматическим заболеванием значение этого показателя повышается до 14,3–24%. При этом подчеркивается, что распространенность депрессий с учетом фактора тяжести заболевания, потребности в повторных госпитализациях увеличивается до 19–33%, что сопровождается повышением доли не только тяжелых, но и умеренно выраженных депрессий [56]6.
В последнее десятилетие отечественные авторы приводят сходные данные. В частности, по результатам исследования, выполненного А.Б.Смулевичем и соавт. в одной из многопрофильных больниц Москвы, легкие и умеренные депрессии выявлены у 21,5% больных [29]. В более поздних междисциплинарых исследованиях (программы КОМПАС [25] и ПАРУС [35]), проведенных в учреждениях общемедицинской сети на основе современных эпидемиологических подходов (единые формализованные критерии отбора материала, дифференцированная оценка расстройств депрессивного спектра с учетом профиля соматической патологии), доля выраженных депрессий7 составила в среднем 23,8% (23,4, 22,7 и 25,0% согласно заключению терапевтов, кардиологов, неврологов соответственно), а всех расстройств депрессивного спектра – 45,9% [25] и 41% [35]. Полученные авторами результаты свидетельствуют о том, что высокая распространенность депрессивных расстройств характерна лишь для некоторых соматических заболеваний. Максимальные значения этого показателя зафиксированы у больных хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом II типа и онкологическими заболеваниями. Высокая частота депрессий выявлена также при неврологической патологии (паркинсонизм, нарушения мозгового кровообращения).

Расстройства тревожного спектра
Наряду с психопатологически завершенными формами тревожных расстройств в общемедицинской практике выявляется значительная доля больных с субклиническими анксиозными состояниями и отдельными тревожными симптомами. Частота только клинически завершенных форм тревожных расстройств, диагностированных по критериям DSM-IV и МКБ-10, варьирует в пределах 7,3–18,0% [181, 238, 270]8. По данным R.Kessler и соавт., распространенность панических атак в течение жизни среди больных общемедицинской сети составляет 22,7%, тогда как распространенность «тяжелых анксиозных синдромов» значительно ниже (3,7% приходится на паническое расстройство без агорафобии, 0,8% – на панические атаки с агорафобией, 1,1% – на паническое расстройство с агорафобией) [180]. Распространенность генерализованного тревожного расстройства, социофобии и неспецифических фобий может варьировать от 1,9 до 13,3%. Как показывает практика, несмотря на распространенность этих нарушений в населении, они становятся поводом для обращения к специалистам общемедицинских специальностей гораздо реже, чем панические атаки [43, 60, 179, 212]. Показана более высокая, чем предполагалось ранее, распространенность («lifetime prevalence») обсессивно-компульсивного расстройства (1,9–3,3%) среди некоторых групп пациентов общемедицинской сети [294, 306].
Для интерпретации данных о частоте тревожных расстройств в общей медицине необходимы показатели, отражающие вклад соматической патологии. При оценке распространенности анксиозных расстройств с учетом этого фактора оказывается, что при ряде соматических заболеваний (онкологическая, кардиологическая, пульмонологическая патология) частота тревожных проявлений резко увеличивается до 48–90% [8, 33, 34]. Можно предположить, что такой рост осуществляется за счет включения в материал исследования всего спектра нозогенных реакций, включая легкие тревожно-диссоциативные и/или тревожно-фобические.

Суициды и суицидальные тенденции
Обследование сплошной когорты больных, обратившихся к врачу общей практики, позволило выявить суицидальные тенденции в 2,9% случаев, при этом отмечено, что около 10% суицидальных попыток заканчиваются летально, а до 70% лиц, обнаруживающих суицидальные тенденции, при жизни страдали хроническим соматическим заболеванием [17]. В исследовании М.В.Зотова [17], как и в работах других авторов [54, 86, 124, 144, 145, 222, 244, 275, 302], получены данные о достоверной связи отдельных соматических и неврологических заболеваний с повышенным риском суицидального поведения (табл. 4).
Наиболее высокие показатели риска суицидальных действий отмечаются при ряде неврологических заболеваний (рассеянный склероз, хорея Гентингтона, повреждения головного и спинного мозга), а также при височной эпилепсии. Среди соматических заболеваний, достоверно связанных с повышенным суицидальным риском, особое место занимают ВИЧ/СПИД [88, 144], онкологическая патология с локализацией опухоли на открытых участках тела, голове, шее (особенно отдаленные стадии), пептическая язвенная болезнь, системная красная волчанка, хроническая почечная недостаточность, требующая гемодиализа, сердечно-сосудистые заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких и заболевания предстательной железы [242]9.
Подтверждено, что риск суицида при соматическом заболевании может быть опосредован коморбидным психическим расстройством или повышаться в связи с психопатологическими проявлениями [80, 83, 87]. По данным J.Lönnqvist, от 29 до 88% больных, совершивших суицид с фатальным исходом, ранее страдали депрессиями [201]. По мнению некоторых авторов, суицидальные попытки при тяжелых соматических заболеваниях, как правило, совершаются при участии депрессии. Разработка этой темы требует определения типов депрессий, выступающих в качестве значимого фактора суицидального риска [70]. Наряду с депрессиями отмечена и роль других психических нарушений. Так, по данным М.В.Зотова, хотя у 80% суицидентов выявляются депрессии, у 10% из них депрессия формируется в рамках шизофрении [17]. В 5% случаев речь идет о делирии или деменции, также повышающих показатели суицидального риска.

РЛ
Эклектичность существующих классификаций РЛ определяют «диагностический импрессионизм» при квалификации патологии этого круга (А.Б.Смулевич). С этим обстоятельством во многом связаны расхождения оценок распространенности не только отдельных типов РЛ, но и суммарных показателей не только в населении10, но и среди контингентов общей медицины. Другое усложняющее обстоятельство – крайне ограниченное число исследований, рассматривающих эпидемиологию РЛ в аспекте соотношения с соматическими заболеваниями. Тем не менее приводимая в литературе информация позволяет обозначить некоторые перспективные направления дальнейших исследований.
Нуждается в подтверждении факт накопления среди пациентов, наблюдающихся в общемедицинской практике, РЛ «драматического» (диссоциального, пограничного, гистрионного и нарциссического) и «эксцентрического» (параноидное, шизоидное, шизотипическое) кластеров (до 10–20% и более по сравнению с 0,1–7,8% в населении). Распространенность диссоциального РЛ может достигать 8% (в населении 1–4,1%), пограничного РЛ – 11% (в населении 0,5–4,6%), гистрионного и нарциссического – 15% (в населении 0,2–3% и 0,1–1% соответственно). Вместе с тем приводятся данные и о распространенности РЛ других кластеров: для шизотипического РЛ в общей медицине этот показатель составляет 2–31% (в населении 0,6–3,0%), для параноидного – от 2–10% (в населении 0,4–2,5%) [309, DSM-IV].
Не менее важным аспектом проблемы является эпидемиологическое изучение аномалий личности, обозначаемых современными исследователями термином «соматоперцептивная конституция» [38, 39]. Несмотря на то что эта категория даже в большей степени, чем другие РЛ, требует изучения в плане психосоматических соотношений, а расстройства, возникающие на почве характерологических расстройств этого круга, могут проявляться нозогенно и соматогенно провоцированными реакциями и развитиями, имеющиеся данные требуют уточнения.

Коморбидность соматической и психической патологии: формирование междисциплинарных областей медицины
По сравнению с общими эпидемиологическими показателями психических расстройств, полученными в общемедицинской сети по месту первичного обращения, стратификация данных в зависимости от верифицированного соматического диагноза имеет существенные преимущества. К числу исследований, учитывающих эти факторы, следует отнести как те, которые проводятся с целью пилотного изучения распространенности и долевого распределения психических нарушений, так и работы, выполненные в рамках перспективных современных направлений психосоматической медицины – психокардиологии, психоонкологии, психодерматологии и др. Развитие последнего направления обеспечивает планирование и целенаправленное изучение профильных выборок.
Среди исследований, в рамках которых анализируются и сопоставляются показатели распространенности психических расстройств с учетом разных соматических заболеваний (сердечно-сосудистых, респираторных, онкологических и др.), можно выделить работу немецких авторов M.Härter и соавт., выполненную на основе наблюдений за 3393 госпитализированными амбулаторными пациентами [149]11. По данным авторов (табл. 5.), риск развития любого психического расстройства у соматических больных в стационаре составляет 43,7% (ОШ 2,3), а в амбулаторной практике – 42,2% (ОШ 2,2) и в равной степени повышен по сравнению с контролем.
Авторы провели сравнительный анализ частоты психических расстройств (по показателю «12-month prevalence») в группах, сформированных в соответствии с характером соматического заболевания (болезни сердечно-сосудистой – 915 наблюдений, бронхолегочной – 453 наблюдения, опорно-двигательной системы – 1416 наблюдений, онкопатология – 174 наблюдения) и в контрольной группе (соматически здоровые) – 1083 наблюдения. Повышенная по сравнению с контрольной группой распространенность психических расстройств выявлена при сердечно-сосудистых (40,7%), бронхолегочных заболеваниях (42,1%) и болезнях опорно-двигательного аппарата (45,3%); при онкологических заболеваниях значение показателя распространенности составило 36,8%. Можно предположить, что указанное расхождение связано с недостаточным (минимальным по сравнению с другими группами) объемом обсуждаемой выборки12.
В настоящее время появляются исследования, выполненные на основе междисциплинарного подхода (психоонкология и психокардиология), в которых рассматривается не только распространенность, но и роль психических расстройств при жизнеугрожающих соматических заболеваниях. При этих формах соматической патологии распространенность психических расстройств может достигать максимальных значений – 75–88% [1, 227], причем прогнозируется дальнейшее увеличение частоты депрессивных, тревожных, ипохондрических и других расстройств.

Психоонкология
В настоящее время психоонкология сформирована как междисциплинарная область: первые работы этого направления появились в 1960–1970-е годы13. Результаты этих исследований хотя и противоречивы, в целом свидетельствуют о высокой распространенности сопутствующих онкологическому процессу психических расстройств и их негативном влиянии на клиническую картину и течение большинства онкологических заболеваний. По данным одного из пилотных исследований, выполненных в Великобритании J.Hinton и соавт. [154], у больных на поздних стадиях онкологических заболеваний (рак молочной железы, матки, легких, желудочно-кишечного тракта, ходжкинская лимфома) среди психических расстройств обнаружены наряду с выраженной депрессией (56% случаев) другие нарушения: тревожные расстройства (28%), диссоциативные расстройства (10%). Частота психических расстройств у онкологических больных варьирует от значений, сопоставимых со средними показателями для населения и общемедицинской практики – 16–23% (N.Kadan-Lottick – 18,7% [172], F.Gil Moncayo – 24% [129], T.Hosaka и соавт. – 29% [162]), до значительно более высоких (B.Grabsch и соавт. – 42% [135], D.Kissane и соавт. – 45% [182], L.Derogatis и соавт. – 47% [92], J.Holland и соавт. – 50% [158], F.Hurtado и соавт. – 77% [164]).
Если внимание одних исследователей привлекает анализ психической патологии, сопряженной с ятрогенными воздействиями (побочные эффекты химиотерапии кортикостероидами, прокарбазином, L-аспарагиназой, интерлейкином-2, амфотерицином-B, интерфероном-a)14, то других – выявляемые психические расстройства с учетом анамнеза больного15, локализации и стадии онкологического процесса, физического статуса (распространенное метастазирование, истощение, интоксикация, стойкость и интенсивность болевого синдрома и других тяжелых осложнений) [94, 315]. В числе наиболее распространенных у онкологических больных психических расстройств выделяют депрессии. Среди факторов риска развития этого расстройства – отдаленные стадии рака с тяжелыми соматическими осложнениями, включая утяжеляющие течение онкологического процесса заболевания (инсульт, инфаркт миокарда и др.) [84, 137, 184]. Выраженные депрессивные расстройства рассматриваются как независимый фактор неблагоприятного прогноза (клинического и социального) онкологических заболеваний, особенно в послеоперационном периоде и на поздних этапах [200]. Кроме того, учитываются факторы риска, выделяемые при всех депрессиях вне зависимости от их природы: не менее двух депрессивных эпизодов в анамнезе, суицидальные попытки у больного или его родственников, зависимость от психоактивных веществ.
В последние годы актуальным направлением эпидемиологических работ в онкологии становится сравнительное изучение спектра и частоты психических расстройств в зависимости от характера и локализации онкологического заболевания. При оценке онкологических заболеваний, обнаруживающих максимальный аффинитет к психической патологии [136], с помощью информационно-математических методов к числу таких заболеваний авторы единодушно относят опухоли поджелудочной железы [158]. Так, у 2181 женщины, страдающей раком молочной железы, тревожные и депрессивные расстройства, обнаруживающие тенденцию к хронификации, возникали в 3 раза чаще, чем в популяции показателями [160]. По данным M.Massie и соавт. [207], полученным за 40 лет изучения в Нью-Йоркском онкологическом центре, клинически выраженные депрессии выявлены в 38%, а с учетом субсиндромальных форм – в 58% случаев. Авторы приводят долевое распределение депрессивных расстройств: опухоли ЛОР-органов – 22–57%, поджелудочной железы – 33–50%, легких – 11–44%, толстой кишки – 13–25,%, гинекологической сферы – 12–23%.
Нуждаются в уточнении противоречивые эпидемиологические данные о психических расстройствах при ряде раковых заболеваний: репродуктивной сферы, желудка, толстой кишки, легких, а также при опухолях головы и шеи и других [278, 319], тем более что выявленные различия распространенности могут быть обусловлены еще и стадией ракового заболевания: наиболее тяжелые психопатологические проявления соотносятся с отдаленными (терминальными) этапами течения злокачественных новообразований и чаще наблюдаются именно на этих стадиях [127, 228, 263].
В заключение следует отметить, что проблема несвоевременной диагностики и отсутствия адекватного лечения психических нарушений остается актуальной, часто определяет преждевременную смерть, более длительное и трудоемкое обследование этих больных, а также нарушения комплаентности при лечении. Такой вывод подтверждают результаты проспективных исследований, в которых обнаружена связь психических расстройств со снижением выживаемости, работоспособности и ухудшением качества жизни этого контингента [239].

Психодерматология
Это направление психосоматической медицины в настоящее время стало развиваться активнее, хотя объем клинико-эпидемиологических исследований пока незначителен, и большая доля публикаций посвящена кожным психосоматическим заболеваниям в узком смысле (атопическому дерматиту, псориазу и др.), рассматриваемым в свете их психогенной провокации. В последнее десятилетие появляются работы, обсуждающие общие с другими направлениями психосоматики (в частности, психоонкологией и психокардиологией) проблемы на клинико-эпидемиологическом уровне, в первую очередь коморбидность с широким спектром психических расстройств. В дерматологической амбулаторной практике распространенность психических нарушений определена в среднем в пределах 21–34% [46, 163, 231, 232, 253, 308], среди стационарных больных их частота может достигать 31–60% [122, 163, 234, 310]. Как и в других междисциплинарных областях, показано преобладание депрессивных и тревожных симптомокомплексов, лучше изучена их роль и взаимоотношения с дерматологической патологией [46, 85, 110, 233, 258].
В психодерматологии обращают на себя особое внимание некоторые формы кожной патологии, имеющие аффинитет к психическим расстройствам. Наиболее высокая распространенность психических нарушений отмечается у больных атопическим дерматитом, псориазом и герпесом [139, 159, 231].
Среди страдающих атопическим дерматитом психические нарушения в среднем выявляются в 21–43% случаев [14, 26, 27, 46, 146, 163, 231, 221, 308], при этом показатели распространенности депрессивного и тревожного расстройства варьируют. Ряд авторов приводят очень высокие показатели – 55–80% (преимущественно за счет неглубоких гипотимических состояний реактивного характера) [15, 26, 27, 72, 257]. По данным одной из последних клинических работ, выполненных А.В.Миченко [24] в одной из специализированных клиник г. Москвы, при атопическом дерматите около половины пациентов (53,6%) страдают психическими нарушениями разной степени тяжести: наряду с нозогенными реакциями и ипохондрическими развитиями отмечены расстройства аффективного и шизотипического спектра. При психопатологическом обследовании выборки из 97 больных автором выявлено, что минимум один эпизод депрессии в течение жизни (life-time prevalence) перенесли 44,3% пациентов (на момент обследования их распространенность составила 17,9%). Долевое распределение перенесенных аффективных эпизодов показало, что наиболее часто выявлялись психогенные депрессии (32,6%), с несколько меньшей частотой – сезонные (21%), эндогенные (18,6%), тогда как нозогенные депрессии заняли лишь 4-е место по распространенности (11,6%). При анализе динамики психического и соматического заболевания выявлено, что в 33% случаев депрессия совпадала по времени с обострением атопического дерматита (лишь в 11,3% случаев развитие аффективного расстройства не коррелировало с динамикой заболевания кожи). Ретроспективный анализ 181 эпизода атопического дерматита позволил автору прийти к аналогичным результатам: 33,7% экзацербаций кожного заболевания с высокой долей вероятности сопровождались депрессивными расстройствами [24]. При этом установлено, что нозологическая структура депрессивных эпизодов, коморбидных обострениям атопического дерматита, в большинстве случаев не позволяет квалифицировать аффективные нарушения как обусловленные реакцией пациентов на заболевание кожи, т.е. как нозогенные. На основе ретроспективного и поперечного эпидемиологического анализа распространенности и нозологической принадлежности депрессий при атопическом дерматите автор приходит к важному клиническому выводу о том, что в большинстве случаев эпизоды депрессий независимо от нозологической принадлежности развивались одновременно с обострениями дерматоза, со временем принимая ритм течения кожного заболевания.
При другой часто встречающейся дерматологической патологии – псориазе – психические расстройства занимают одно из ведущих мест среди всего спектра коморбидных дерматозу заболеваний, уступая лишь сердечно-сосудистым нарушениям и артриту [47, 316] (табл. 8). По данным ряда исследований, распространенность депрессий при этом дерматозе имеет широкий диапазон и может достигать очень высоких значений – 15,4–62% [45, 47, 105, 126, 260], по последним данным средние значения 28–38% [211, 217, 255, 320]. Хотя отмечаемый диапазон показателей тревожных расстройств также достаточно широк и значения высоки – от 15 до 50% [55, 64, 93], по последним данным анксиозные расстройства диагностируются реже, чем считалось ранее – в 3,3–16,3% случаев [126, 260].
В исследованиях, выполненных на крупных эпидемиологических выборках (1954 и 2391 наблюдение в работах E.Altobelli и соавт. [47] и M.Esposito и соавт. [105] соответственно), обращает на себя внимание значительный (практически 4-кратный) разброс показателей распространенности депрессии (15,4 и 62%). Такое расхождение имеет ряд причин. В исследовании E.Altobelli и соавт., в которое были включены больные псориазом, обратившиеся за амбулаторной помощью в клиники 21 провинции Италии, полученный показатель распространенности депрессий (15,4%), по всей вероятности, занижен, так как был взят из заполненного пациентами авторского самоопросника (возможно, не валидизированного для этого контингента больных или не рассчитанного на субсиндромальные нарушения). В публикации M.Esposito и соавт. анализировались данные опроса 5000 итальянских больных псориазом с помощью анкеты, включавшей валидизированную шкалу оценки депрессии центра эпидемиологических исследований (Center for Epidemiological Studies-Depression Scale – CES-D). Депрессивная симптоматика по критериям этого опросника наблюдалась у 62% больных (63% женщин, 61% мужчин). В некоторых клинических исследованиях подтверждены высокие показатели депрессивных нарушений. Например, A.Akay и соавт. обнаружили их у 58% больных (тяжелая депрессия – у 26%, умеренная – у 32%) [45]. Представленное сопоставление лишний раз доказывает необходимость коррекции показателей в связи с различием дизайна исследований (включая метод диагностики психопатологических нарушений) и контингента больных (амбулаторный/госпитальный, тяжесть кожного заболевания и др.).
Герпетическая инфекция в отличие от атопического дерматита и псориаза согласно существующим данным в большей степени сопряжена с анксиозными нарушениями, особенно выраженными в момент манифестации и при обострениях вирусного заболевания генитальной локализации [78, 137]. При острой герпетической инфекции тревожные расстройства встречаются в 52–64% случаев, тогда как распространенность депрессии меньше –  16–34% [78, 205]. При хронической инфекции преобладание тревоги не столь очевидно, однако анксиозные симптомокомплексы также значимы. По данным Л.Д.Арсененко, полученным при обследовании 950 больных с различными формами хронической герпетической инфекции, протекающей в виде моноинфекции и микстинфекции, ассоциированной с ВИЧ (продолжительность заболевания более 2 лет), распространенность тревожных расстройств составила 11,0%, а депрессивных – 8,3% [3]. В группе обострений герпеса или первичного обращения по поводу острого состояния Л.Д.Арсененко обнаружены острые психогенные тревожные реакции в 46,9% случаев, из них психогении длительностью до 6 мес диагностировались у 47,5% больных, смешанные тревожно-депрессивные реакции длительностью до 1 года – у 27,9%, пролонгированные депрессивные реакции длительностью до 2 лет – у 24,6%. Авторы проанализировали долевую структуру психических расстройств у 435 больных хронической герпетической моноинфекцией с коморбидными психическими нарушениями. Выделены следующие нарушения длительностью от 6 мес до 10 лет: тревожные расстройства – 24,0%, расстройства адаптации – 22,3%, депрессии – 18,2%, неврастения – 8,0%, ипохондрические расстройства – 9,4%, обсессивно-компульсивные – 1,1%, РЛ – 4,4%, органические РЛ – 12,6%. Выявлена предпочтительность психических расстройств для разных клинических проявлений хронической герпетической инфекции. У больных герпетиформной экземой Капоши чаще диагностировались РЛ (27,8%, p<0,05) и неврастения (30,6%, p<0,05), при генитальном герпесе – тревожные расстройства (63,2%, p<0,01), при офтальмогерпесе – депрессивные расстройства (68,4%, p<0,01), при герпетическом стоматите – ипохондрическое и хроническое болевое СФР (43,3%, p<0,05).
Таким образом, не только показатели распространенности, но и долевая структура психических расстройств при обсуждаемой патологии обладают определенной специфичностью, зависящей от формы (острое или хроническое течение) и локализации поражения, что и отражают представленные данные о предпочтительности психопатологических нарушений.
В исследованиях, проводившихся в трех междисциплинарных областях психосоматической медицины – психоонкологии, психокардиологии, психодерматологии, – несмотря на доступность данных о распространенности психических расстройств и их долевой структуре, проблема взаимного влияния психических расстройств и соматических заболеваний разработана в неодинаковой степени. Если в психокардиологии характер причинно-следственных связей так или иначе обозначен в результате крупных проспективных исследований, то в психоонкологии и дерматологии такие ассоциации лишь намечены и не столь очевидны.
Большая часть проанализированных работ касается прежде всего депрессии как наиболее изученной формы психической патологии в соматической клинике, выступающей в настоящий момент в качестве модели изучения психосоматических соотношений. Более того, в ряде публикаций этого направления с использованием современной методологии, почерпнутой из эпидемиологических исследований, показана связь депрессии и соматических заболеваний не только на клиническом уровне, но и на биохимическом и иммунологическом, что может рассматриваться в качестве промежуточного звена между психическими и патофизиологическими (соматическими) нарушениями18.
Несмотря на существенный объем сведений, полученных в свете междисциплинарной парадигмы, разнообразие эпидемиологических и клинических данных, приводимых в литературе, требует тщательного анализа и продолжения крупномасштабных рандомизированных исследований в специализированных областях общей медицины, усовершенствованных с методологической точки зрения и способных предоставить дополнительную информацию о частоте того или иного психического расстройства и возможности его влияния как независимого фактора риска на возникновение, течение и прогноз соматической патологии, а также об эффекте соматической патологии в отношении развития нозогенных и соматогенных психопатологических расстройств. При этом очевидно, что вклад различных соматических болезней (например, жизнеугрожающих онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с относительно благоприятно протекающими кожными болезнями) в формирование психических нарушений (распространенность отдельных синдромокомплексов, влияние на долевую структуру и т.д.) не равноценен. Однако, рассматривая проблему лишь в пределах междисциплинарного подхода, основанного на «классических» психопатологических синдромах, оценить все особенности имеющихся в этих случаях психосоматических отношений, очевидно, не представляется возможным.

Новая парадигма психических расстройств в общей медицине
Разработка проблемы психических нарушений в общей медицине потребовала пересмотра концептуальных и методологических подходов к ее изучению, а следовательно, категориального строя и лексикона, которыми определяются выделяемые в этой области науки нарушения, внедрения в исследовательскую и практическую работу новых диагностических рубрик и соответствующих систематик, усовершенствования методов клинической диагностики и формализованной оценки психосоматических расстройств среди пациентов в соматической сети. С нашей точки зрения, одной из перспективных моделей для клинических и клинико-эпидемиологических работ стала разработанная в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН и на кафедре психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова оригинальная систематика психосоматических расстройств (А.Б.Смулевич и соавт., 2010; табл. 9)19. Преимуществом данной систематики является возможность изучения структуры психосоматических соотношений при сочетании расстройств психической и соматической сферы, что позволит более четко определить специфику оказания медицинской помощи.

Соматизированные психические расстройства конституционального и невротического регистров
Эта группа расстройств лишь отчасти включает категории, выделяемые в разделе «Соматоформные расстройства» МКБ-10 – спектр этих расстройств не ограничивается невротическими состояниями, а включает также конституционально опосредованные нарушения (соматоперцептивную конституцию или соматоперцептивную психопатию – R.Lemke, 1951).

Врожденные аномалии соматопсихической сферы (соматоперцептивная конституция)
Хотя потребность в данных об аномалиях этого круга (судя по результатам клинических работ) очевидна, в литературе приводятся лишь косвенные сведения о распространенности симптомокомплексов, которые могут быть приравнены к отдельным вариантам (эквивалентам) соматоперцептивной конституции. Речь, в частности, идет о таких (не нашедших отражения в официальных систематиках не только РЛ, но и СФР) сходных между собой и клинически сопоставимых с невропатическими состояниями категориях, как «множественная химическая чувствительность»23 [89, 219] или «идиопатическая непереносимость экологических факторов» [272]. По мнению современных исследователей, распространенность среди населения проявлений множественной химическая чувствительности как клинически выраженного состояния составляет 1–6% [264]. На основании данных австралийского проекта New South Wales Adult Health Survey [220], полученных в крупном эпидемиологическом исследовании (проведено с использованием критериев консенсуса 1999 г.) в результате опроса 17 000 жителей штата Новый Южный Уэльс, множественная химическая чувствительность выявлена в 2,9% случаев. Эпидемиологическое исследование (телефонный опрос 4046 респондентов) показало, что частота этого расстройства составляла на момент обследования 0,6% случаев, в течение жизни – 6,3%, но его отдельные проявления отмечаются чаще – у 15,9% опрошенных [183]. Сведения о другом ключевом показателе – заболеваемости (частоте новых случаев) множественной химической чувствительностью практически отсутствуют, поскольку проспективных эпидемиологических исследований не проводилось. Публикация R.Kreutzer и соавт. – единственная работа, в которой приведена попытка ретроспективной оценки заболеваемости в течение года (0,36%). При этом большинство исследователей при анализе гендерного и возрастного распределения единодушны. Как в клинических [97, 272, 284], так и в эпидемиологических исследованиях [61, 77] отмечено преобладание женщин (соотношение 1,7:1–2,5:1) среднего возраста (30–40 лет), что позволяет M.Silberschmidt  отнести эти характеристики к факторам риска [264].
Эпидемиологических данных относительно других проявлений соматоперцептивной конституции, анализируемых в последние годы в ряде клинических исследований как среди населения, так и в общей медицине обнаружить не удалось. Таким образом, этот аспект проблемы требует дальнейшего изучения в рамках проводимых междисциплинарных исследований.

Невротическая патология,  реализующаяся в соматической сфере и не имеющая медицинского обоснования (СФР)
Уже более 20 лет соматизированные синдромы выделяются в качестве самостоятельных клинических категорий (отдельные рубрики в МКБ-10 и в последних версиях DSM). Соответственно, основные эпидемиологические характеристики «соматизеров» достаточно широко исследованы, однако широкий диапазон эпидемиологических показателей отражает актуальные разногласия исследователей в отношении концептуализации и определения границ этих состояний24. Наиболее отчетливо это проявляется при включении в анализ субсиндромальных нарушений с отдельными функциональными соматическими симптомами, широко распространенными не только в медицинской практике [74, 305], но и среди населения [101, 147]. В связи с этим наиболее достоверным источником сведений об эпидемиологических характеристиках синдромально завершенных СФР в общемедицинской сети являются эпидемиологические исследования психических расстройств, проводимые психиатрами в рамках консультативного подхода (consultation-liaison psychiatry). Особое внимание привлекают исследования СФР у больных, госпитализированных по поводу этих расстройств в специализированные отделения общемедицинской сети, т.е. обращающихся к специалистам-соматологам с клинически выраженными нарушениями. По этим данным, распространенность СФР варьирует в пределах 2–18% и может быть ниже в профильных стационарах, поступление в которые сопряжено с квалифицированным предварительным обследованием. Например, в работе G.Smith и соавт. приводятся данные, полученные психиатрами консультативной службы при обследования 4041 пациента с широким спектром соматической патологии (сердечно-сосудистой, нервной, опорно-двигательной, эндокринной, желудочно-кишечной и урогенитальной систем, а также онкологическими заболеваниями) [266]. СФР (по критериям DSM-III-R) диагностированы лишь у 2,9% больных (болевое расстройство – 1,4%, конверсионное расстройство – 0,7%, ипохондрическое и недифференцированное СФР – 0,6%, соматизированное расстройство – 0,2%). В работе, опубликованной M.Hansen и соавт., при обследовании 294 больных, госпитализированных в общетерапевтическое отделение Центрального госпиталя
г. Силькеборг (Дания), СФР по критериям МКБ-10 были выявлены в 17,6% случаев [142, 143].
Количество работ, в которых изучали СФР в профильных отделениях, относительно невелико, и для однозначной сравнительной оценки их явно недостаточно. Сопоставление с опорой на дифференциацию соматической патологии проведено в исследовании M.Härter и соавт. [149]: наибольшим аффинитетом к СФР отличается опорно-двигательная патология (18% случаев), тогда как при онкозаболеваниях распространенность в 2 раза ниже (9,1%). Авторы выявили относительно сходные значения у больных с сердечно-сосудистыми и бронхолегочными заболеваниями (13,3 и 14,0% соответственно). В клинике кардиологии Копенгагенского университета распространенность СФР среди консультируемых психиатрами больных составила 8,1% [68]. В публикации P.Fink и соавт. проанализировано 290 больных, в течение 3 мес последовательно обратившихся за неврологической помощью: критериям МКБ-10 для СФР соответствовали 34,9% обследованных (преобладали соматизированное расстройство, соматоформная вегетативная дисфункция, болевое расстройство и неврастения – по 6–7%, конверсионное и недифференцированное СФР наблюдались у 2–3% пациентов; табл. 10 [114]. Хотя показатели суммарной распространенности для СФР независимо от используемой диагностической систематики сопоставимы (34,9% по МКБ-10 и 35,4% по DSM-IV), для отдельных категорий они варьировали в зависимости от используемой классификации и составили по МКБ-10 и DSM-IV для соматизированного расстройства 7 и 1,1%, недифференцированного СФР – 2,5 и 17,5% соответственно. Это наглядно иллюстрирует проблему несопоставимости получаемых эпидемиологических данных даже при исследовании одной и той же выборки, но с применением разных диагностических критериев.
Учитывая исключительную редкость проспективных исследований СФР, судить о частоте новых случаев для этого контингента больных не представляется возможным: этот эпидемиологический показатель изучался лишь в популяции. Например, о частоте новых случаев СФР в населении можно судить по данным проспективного (длительностью 4 года) исследования R.Lieb и соавт., включившего 2548 жителей г. Мюнхена (14–24 года) [198]. Использованный в работе диагностический алгоритм включал субклинические формы – «ограниченную соматизацию» J.Escobar [103, 104] и «недифференцированный соматоформный/диссоциативный синдром», объединенные под общим термином «соматоформные синдромы». Частота новых случаев СФР/соматоформных синдромов составила 25,7% (болевое расстройство – 6,9%, конверсионное – 0,3%, диссоциативное БДУ – 0,5%, ограниченная соматизация – 0,9%, недифференцированный соматоформный/диссоциативный синдром – 20,3%)25. Таким образом, по показателю частоты новых случаев субклинические соматоформные нарушения значительно (практически в 3 раза) превосходят приводимые в официальных руководствах, что еще раз подтверждает необходимость пересмотра уже известных или введения новых рубрик, заполняющих существующий «пробел».

Сочетанные соматически-психопатологические (имплицированые) расстройства
Обращаясь к сочетанным соматически-психопатологическим (имплицированным) расстройствам, формирующимся на соматически измененной почве, или так называемым органным неврозам, необходимо сразу оговориться, что в официальных систематиках эти нарушения входят в рубрику «СФР»26 и в виде отдельных категорий не рассматриваются. В соматической медицине для обозначения наиболее часто встречающихся синдромов этого круга возникла целая плеяда симптомокомплексов, эпидемиология которых изучена более детально, чем собственно СФР. В зависимости от исследуемых выборок распространенность органных неврозов в общей медицине (первичная медицинская практика, районная поликлиника, многопрофильная больница, клиника общей терапии и неврологии) находится в пределах 3,2–14,1% [18, 111–114]. По выражению M.Trimble [291], «у каждой медицинской специальности есть собственный подобный синдром», а для некоторых из них разработаны не только формализованные диагностические критерии, но и официальные клинические рекомендации [141, 268, 283] (табл. 11). Если полученные среди населения результаты опираются на многочисленные крупные популяционные исследования (несколько тысяч обследованных), то принципиально важные для общей медицины данные, полученные в эпидемиологически значимых выборках, крайне немногочисленны (см. табл. 11).
Единственным в настоящий момент крупным клинико-эпидемиологическим отечественным исследованием органных неврозов (2181 наблюдение), выполненным в общемедицинской сети (на базе многопрофильной больницы и городской поликлиники г. Москвы), в котором приводится детальная формализованная характеристика этих симптомокоплексов, остается публикация С.В.Иванова [18]. Распространенность органных неврозов в обследованной выборке, по данным автора, составила 11,4%. В стационаре органные неврозы встречались значительно реже, чем среди пациентов поликлиники (4,0% против 38,7%), что, по мнению автора, объясняется предпочтительностью их формирования на фоне сравнительно легкой (не требующей госпитализации в широкопрофильный стационар) соматической патологии, а также квалифицированным отбором больных в специализированных центрах. В ходе исследования получены данные, подтверждающие более высокую распространенность СДК, СГВ и СРК, в сравнении с другими органными неврозами в общемедицинской сети как в целом (4,7, 2,1 и 2,8% соответственно против 1,8% для других органных неврозов в сумме), так и отдельно в госпитальном (1,8, 0,6 и 1,0% соответственно против 0,5% для других органных неврозов в сумме) и поликлиническом (15,6, 7,3 и 9,7% соответственно против 6,1% для других органных неврозов в сумме) звеньях.
Большинство пациентов с органными неврозами (40,0%) выявлены в отделениях кардиологии и общей терапии, что объяснялось высокими показателями распространенности кардионевроза и накоплением диагностически трудных пациентов с жалобами на нарушения функций внутренних органов и алгии. Сравнительно высокой оказалась доля больных органными неврозами в гинекологическом отделении (11,0%), преимущественно с кардионеврозом (5,0%) и синдромом раздраженной толстой кишки (4,0%), что связано со значительным преобладанием пациентов женского пола и преддиагностических синдромов, имитирующих гинекологическую патологию.

Соматизированные психические расстройства психотического регистра

Соматопсихоз
Эпидемиологические данные относительно соматизированных апофатических расстройств психотического регистра отсутствуют, сведения об этих состояниях ограничиваются казуистическими наблюдениями [5, 36, 307]. Ориентировочные данные о распространенности тяжелых идиопатических соматопсихических симптомов, с которыми могут быть соотнесены проявления соматопсихоза, приводятся в исследовании Ch.Engel и соавт., согласно которым этот показатель среди населения составляет 0,1–0,2% [100]. Таким образом, соматопсихоз представляет собой в наименьшей степени изученную категорию апофатических расстройств.

Ипохондрический бред (моносимптоматический ипохондрический психоз; бредовое расстройство, соматический тип)
Ипохондрический бред традиционно относится авторами к редким бредовым синдромам27. Однако в современных исследованиях указывается на то, что соответствующие значения были явно занижены [69]28. С этими представлениями согласуются показатели, приводимые как для ипохондрического бредового синдрома соматического типа (распространенность, по данным N.Retterstol [248], 0,4%, т.е. 400 на 100 тыс.), так и для отдельного, наиболее часто встречающегося варианта – дерматозойного (зоопатического) бреда29.
Хотя еще в 1995 г. W.Trabert [290] был опубликован метаанализ, объединивший 1223 случая дерматозойного бреда, крупных эпидемиологических исследований этого синдрома в медицинской практике, в частности в дерматологии, где происходит его накопление, не проводилось. Литература по данному вопросу продолжает пополняться преимущественно описаниями отдельных случаев. Редким исключением является работа A.Ehsani и соавт. «Психодерматологические расстройства: эпидемиологическое исследование» [99]. Авторы обследовали выборку из 178 больных, обратившихся в университетскую клинику дерматологии по поводу кожных жалоб, обусловленных психодерматологической патологией. По данным A.Ehsani и соавт., в долевой структуре расстройств этого круга дерматозойный бред оказался на 3-м месте по частоте (9,0%) среди психодерматологических расстройств, уступив невротическим экскориациям (71,9%) и трихотилломании (12,4%). Проанализировав нозологическую принадлежность зоопатического бреда, авторы отнесли наблюдения не только к идиопатическому бреду, но и к проявлениям зависимости от психоактивных веществ (1,7%)30.
Гендерное и повозрастное распределения дерматозойного бреда определены достаточно точно. Общепризнано, что чаще заболевание развивается после 45 лет [63, 65, 290]. При этом в возрастной группе до 50 лет гендерные различия отсутствуют, тогда как в более позднем возрасте отмечается практически двукратное преобладание женщин [203, 216, 247].
В целом основные эпидемиологические показатели (распространенность и частота новых случаев) зоопатического бреда ни в общей медицине, ни в дерматологии31, где, по всей видимости, они наблюдаются чаще, чем в психиатрических выборках, не проанализированы. Соответственно, всестороннее изучение дерматозойного бреда требует перехода на более высокий методологический уровень с опорой на достоверные данные хорошо спланированных крупных эпидемиологических исследований.

Психосоматические – соматогенно-, психогенно провоцированные (обусловленные)
расстройства (нозогении, соматогении, эндоформные расстройства, проявления коморбидной эндогенной патологии)
Психическая патология, коморбидная соматическим заболеваниям, поддается дифференциации в пределах указанной систематики только по данным единичных публикаций, так как обусловленность/ провоцированность соматическим заболеванием нередко упоминается лишь косвенно в отдельных работах. Судить об эпидемиологических показателях этой категории психосоматических расстройств во многих случаях можно только ориентировочно.

Нозогении (реакции, развития)
Общее представление об эпидемиологических характеристиках нозогений, т.е. психопатологически завершенных психогенных расстройств, манифестирующих в связи с соматическим заболеванием, удается составить, исходя как из данных о депрессивных синдромах, так и о расстройствах адаптации. Иллюстрацией этому положению может служить исследование КОМПАС (2003–2004 гг.): 34,9% пациентов обследованной выборки сообщили, что ухудшение психического состояния ассоциировано с соматическим заболеванием. Согласно представлениям исследователей среди расстройств депрессивного спектра наблюдаются и обусловленные психотравмирующим воздействием соматического заболевания реакции, т.е. нозогении.
Более дифференцированные эпидемиологические характеристики нозогенных нарушений обсуждаются в работах, авторы которых придерживаются концептуализации этих расстройств как психогенных нарушений, развивающихся в связи с соматическим заболеванием. К исследованиям этой проблемы начального этапа следует отнести работу М.Ю.Дробижева [12], выполненную на большой выборке клинико-эпидемиологическим методом. Автор рассмотрел два среза пациентов крупной многопрофильной больницы г. Москвы и выявил 28,2% больных с нозогенными реакциями. Основная доля этих нарушений манифестировала в связи с ИБС (18,7%), бронхиальной астмой (22,2%) и АГ (25,0%). Распространенность отдельных психопатологических типов нозогенных реакций варьировала, по данным этого исследования, в широких пределах – от 0,2 до 9,8% (табл. 12). У больных соматического стационара преобладают гипернозогнозические невротические и аффективные реакции [12]. Гипонозогнозические, а также сверхценные и бредовые реактивные состояния (как гипер-, так и гипонозогнозические) встречаются значительно реже.
При сравнении группы пациентов с нозогенными реакциями и группы контроля (без нозогений) автор выделяет соматическую и неврологическую патологию, ассоциирующуюся с манифестацией нозогенных реакций [12]. Среди них преобладают острые и непосредственно угрожающие жизни состояния (ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения), злокачественные онкологические заболевания, тяжелые сочетанные травмы, перитонит), патология, сопряженная с оперативными вмешательствами (перитонит, почечно-каменная болезнь, глаукома, катаракта, миома матки), а также заболевания (состояния), нередко приводящие к инвалидизации (сахарный диабет, АГ, бронхиальная астма, дыхательная недостаточность). Нозогенные реакции при онкопатологии, как и по данным одного из последних посвященных этой проблеме исследований [42], по распространенности значительно превышают приведенные выше показатели по соматическому стационару. По предварительным данным сравнения результатов нескольких исследований, использующих категории нозогений, их долевая структура при онкопатологии отличается от наблюдаемой в кардиологической выборке. В отличие от данных по психическим расстройствам при сердечно-сосудистых заболеваниях (доминирование депрессивных и тревожно-депрессивных реакций) среди выделенных М.Р.Шафигуллиным [42] симптомокомплексов у онкологических больных доминировали диссоциативные (72,0%), тогда как тревожно-депрессивные и паранойяльные (с формированием сверхценных идей) встречались значительно реже (в 15,2 и 12,8% случаев соответственно). Положение о зависимости распространенности и структуры нозогенных расстройств от характеристик соматической патологии подтверждается и в дерматологии, где распространенность нозогений значительно ниже, а их спектр принципиально отличается. Так, в цитированной выше работе А.В.Миченко [24] «Атопический дерматит: аспекты психосоматических расстройств, их классификация и комплексная терапия», наряду с определением распространенности депрессивных (2,1%) и сенситивных (12,4%), нозогенных реакций, значимость которых в дерматологии указывалась ранее [47], автор приводит сведения о повышенной частоте манифестирующих у больных атопическим дерматитом тревожно-ипохондрических реакций (16,5%). В свою очередь распространенность и структура ипохондрических развитий при этом дерматозе, по данным А.В.Миченко (2009 г.), также отличаются от наблюдаемых при кардиологических и онкологических заболеваниях.
Выявленные на клиническом уровне закономерности относительно предпочтительности тех или иных нозогений для определенного круга соматических расстройств получены в исследованиях, в большинстве не обладающих достаточной статистической достоверностью из-за небольших объемов выборок (менее 450 наблюдений). В связи с этим именно данная категория психосоматических расстройств нуждается в наиболее глубоком эпидемиологическом анализе с привлечением значительных контингентов больных с разными соматическими диагнозами.

Соматогении (соматогенные депрессии/мании, астенические расстройства, симптоматические психозы)
Получение эпидемиологической информации в отношении этого круга расстройств, имеющих сходные черты с невротическими или эндогеноморфными расстройствами, в реальной практике очень затруднительно, соответственно, данные часто касаются расстройств, коморбидных той или иной соматической патологии. Среди истинных соматогений доминирующими нарушениями в общей медицине, об эпидемиологических характеристиках которых можно судить с большей определенностью, являются симптоматические психозы (преимущественно делирий). Распространенность последнего среди пациентов больниц общего профиля, по данным D.Meagher [210], составляет 10–30%. У 10–15% лиц пожилого возраста делирий отмечается при поступлении в стационар, еще у 10,0–40,0% развивается в период госпитализации [73, 107]. Показатели распространенности этого расстройства варьируют в зависимости от соматического диагноза, медицинского учреждения и используемых методов диагностики, но в целом делирий чаще встречается у лиц пожилого возраста (табл. 13).
Реальные значения, скорее всего, значительно ниже указанных верхних границ. Например, по данным авторов крупного обзора литературы, распространенность послеоперационного делирия в кардиохирургии составляет 3–47% [296]. Если же ограничиться результатами проспективных исследований (выборки, насчитывающие более 70 пациентов), в которых диагностика делирия проводилась психиатрами на основании критериев МКБ-10, DSM-III-R или DSM-IV, то показатели становятся более однородными и соответствующими клинической реальности, оставаясь в пределах 11–20% [7, 102, 130, 156, 296]. Действительно, в исследовании А.В.Бурлакова  в выборке, включавшей 108 больных кардиологического стационара, посткардиотомический делирий32, диагностированный по критериям МКБ-10 при клиническом обследовании больных, был выявлен в 11,1% случаев [7]. При использовании проспективного метода J.Holden и соавт. показали, что и в больнице общего профиля среди 317 пациентов, наблюдавшихся в течение 2 мес (70% больных в возрасте 65 лет и старше), распространенность делирия составила 23,4% при частоте новых случаев 5,7% [157]. В 31% наблюдений больные ранее страдали деменцией, а в 48,0% случаев отмечались преципитирующие (чаще инфекционные) факторы. При сравнении с пациентами того же стационара, не перенесшими делирия, больные с помрачением сознания чаще страдали от различных осложнений (94% против 39%), что сопровождалось увеличением продолжительности госпитализации в 2 раза, объема необходимой медицинской помощи и финансовых затрат. Кроме того, делирий был ассоциирован со статистически не значимым повышением смертности по сравнению с контрольной группой.
Завершая обсуждение соматогенных нарушений, приходится констатировать, что даже эпидемиологическая характеристика такого клинически выраженного психопатологического расстройства, как делирий, страдает «расплывчатостью», обусловленной значительным разбросом, прежде всего показателей распространенности.

Эндоформные расстройства (аффективные фазы, транзиторные психозы, шизофренические реакции), соматогенно провоцированная манифестация/экзацербация эндогенного заболевания (проявления коморбидного эндогенного заболевания)
Шизофрения и расстройства шизофренического спектра обнаруживают более высокие показатели распространенности в общемедицинской сети – от 2,5 до 5,5% [175, 218] и 5,9% [20, 32], чем в популяции 1–1,25%, по данным ВОЗ (2004), до 2%, по данным ЭИПР. При этом отмечено примерно равное распределение по полу: среди женщин – 5,2%, среди мужчин – 6,2% [32]. Распространенность шизофрении и шизотипического расстройства среди контингента поликлинической сети равна 6,2%, а в многопрофильном стационаре – 3,7%, из них в 59,0% случаев выделяют латентную шизофрению, а в 23% – вялотекущую, при этом доля манифестной шизофрении существенно не отличается от популяционных показателей [32]. К этим показателям близки значения, полученные в эпидемиологической части исследования А.В.Бурлакова [7], посвященного изучению шизофрении и расстройств шизофреничесского спектра при коморбидной сердечно-сосудистой патологии. Распространенность вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности у больных кардиологического стационара (объем выборки – 1029 наблюдений) в этом исследовании составила 6,8% (4 и 2,8% соответственно).
Эпидемиологические параметры эндоформных расстройств, т.е. соматогенно инициированных депрессивных/маниакальных фаз и шизоидных/шизофренических реакций, остаются за пределами целенаправленного анализа исследователей, поскольку эти категории обсуждаются либо вместе с другими аффективными расстройствами или в рамках эндогенной патологии. Уточнены лишь некоторые эпидемиологические особенности шизофренических реакций, выявляемых в общей медицине. Так, в исследовании Н.А.Ильиной, посвященном изучению шизофренических реакций среди больных, госпитализированных в специализированный стационар психиатрического профиля, и у пациентов с сопутствующей тяжелой соматической (сердечно-сосудистой) патологией приводится характеристика этих состояний в двух самостоятельных выборках психически и соматически больных [19]. В первую очередь выявленные различия касались психопатологической структуры шизофренических реакций: параноидные и реакции отказа – среди больных психиатрического профиля, ипохондрические шизофренические реакции – среди пациентов с кардиологической патологией. Нозогенные (ипохондрические) шизофренические реакции, манифестирующие при декомпенсации угрожающего жизни сердечно-сосудистого заболевания (ИМ, гипертоническая болезнь с кризовым течением), в свою очередь также оказались неоднородными. Незначительно доминировали паранойяльно-ипохондрические нозогении (55,8%), тогда как доля тревожно-ипохондрических шизофренических реакций с выявлением коэнестезий составляла 44,2%. Распределение по нозологическим категориям свидетельствовало о преобладании при обоих типах нозогений сравнительно легких расстройств шизофренического спектра: 60,5% наблюдений – латентная шизофрения и шизотипическое личностное расстройство, 39,5% наблюдений – псевдопсихопатическая шизофрения. Кроме разной структуры шизофренических нозогений, в зависимости от наличия соматической патологии были выявлены особенности шизофренических реакций, отличающие их от нозогенных нарушений, развивающихся при отсутствии эндогенной патологии, причем не только по структуре, но и по ряду социодемографических характеристик. Показано, что шизофренические нозогении манифестируют в более позднем возрасте (после 50–60 лет), чем у лиц, не страдающих процессуальными расстройствами (40–50 лет) [30]. Другим показателем, наблюдаемым у этого контингента больных, в отличие от соответствующих реакций у психически здоровых оказался более низкий уровень социально-трудовой адаптации. Так, у больных шизофренией нозогенные реакции нередко формировались на фоне неустойчивого социального и семейного статуса («скачкообразная жизненная кривая» по E.Kretschmer, 1927), в то время как по данным некоторых авторов [58, 96, 250], нозогении у пациентов с невротическими и аффективными расстройствами возникают чаще при значительной вовлеченности в общественные и семейные связи, высокой профессиональной занятости и уровне административной ответственности.

Заключение
В настоящее время актуальность изучения эпидемиологии психических/психосоматических расстройств в общей медицине не вызывает сомнений. Проблема разброса данных, в том числе и диагностических расхождений между разными исследованиями, зависит от многих факторов. Такое положение затрудняет не только адекватную оценку потребности в медицинской помощи при той или иной патологии, но и не позволяет осуществлять сопоставление клинических данных разных исследователей. Остается крайне актуальной проблема разработки и унификации диагностических критериев ряда психопатологических расстройств, игнорируемых или трактуемых по-разному, несмотря на то что многие из них уже долгое время включены в официальные систематики психических расстройств – МКБ и DSM. Эта проблема особенно значима в общей медицине, где структура психических расстройств отличается от таковой в специализированной психиатрической сети. Именно в соматическом звене медицинской службы, в наибольшей степени приближенном к населению, необходимо проведение современных, методологически безупречно организованных эпидемиологических исследований на крупных выборках пациентов.

Сведения об авторах:
Андрющенко Алиса Владимировна – канд. мед. наук, руководитель лаб. клинико-эпидемиологических проблем психосоматических расстройств ММА им. И.М.Сеченова (e-mail: alissia.va@gmail.com)
Романов Дмитрий Владимирович – канд. мед. наук, ассистент каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова (e-mail: newt777@mail.ru)