Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2010

Резюме. В открытом исследовании оценивали эффективность Пронорана (пирибедил) при лечении умеренных когнитивных расстройств у пожилых пациентов (5 мужчин и 10 женщин, средний возраст 67±7,5 года), наблюдавшихся в общемедицинской практике. Все больные полностью завершили исследование. Побочных эффектов не зарегистрировано. Показано, что использование Пронорана в дозе 50 мг/сут в условиях амбулаторной практики позволяет улучшить умеренно нарушенные когнитивные функции у лиц пожилого и старческого возраста.
Ключевые слова: когнитивные расстройства, когнитивные функции, общая врачебная практика, пожилой возраст, Проноран.

Correction possibilities of mild cognitive disorders of elderly and old age patients in general medicine practice

L. V. Tribunceva, V.T. Burlachuk, O. D. Alehina, A. A. Popova, E. V. Gandalian
N.N.Burdenko Voronezh State Medical Academy

Summary. Number of people, suffering from mild cognitive disorders, has been increased, because of growth elderly and old age persons. The study\'s object is appraisal of Pronoran efficiency in the treatment of mild cognitive disorders at general medical practice. Five men and ten women are included in study, mean age of patients is 67±7,5 years old. The study is a simple, open and prospective. The following techniques are used: self-appraisal memory questionnaire, scale of general clinical impression, MMSE, test of drawing clock, test for semantic and speech activity, screening scale of depression and anxiety\'s appraisal. Rates have been improved at scale of general clinical impression, MMSE, scale of semantic and speech activity a month later of Pronoran therapy in the dose of 50 mg per day. The best results of all study scales have been obtained to the third month of therapy. Side effects are not registered. There are no patients out of study. Pronoran use in the dose of 50 mg per day in the conditions of outpatient-polyclinic practice allows to improve mild cognitive functions of old age persons.
Key words: cognitive disorders, cognitive functions, general medical practice, elderly age, Pronoran.

В настоящее время в мире проживают более 400 млн людей старше 65 лет, что объясняет рост распространенности цереброваскулярных заболеваний. Среди множества прочих у этих пациентов нередко встречаются жалобы на снижение памяти, работоспособности, внимания и другие нарушения когнитивных функций. При этом, по данным Всероссийского эпидемиологического исследования «Прометей» (координатор – акад. Н.Н.Яхно), лишь у 17% пожилых пациентов, предъявляющих жалобы на снижение памяти, выявляются возрастные изменения, а у 52% из них диагностируется умеренное когнитивное расстройство (УКР) [1].
Кроме того, в возрасте старше 65 лет пациенты часто страдают другими заболеваниями, которые обычно и являются мишенью пристального внимания врачей. Однако раннее выявление когнитивных нарушений и адекватная их коррекция могли бы замедлить развитие деменции и существенно повысить качество жизни пожилого человека. Следует отметить, что в настоящее время нет общепринятого методического инструмента для нейропсихологической диагностики синдрома УКР, в клинической практике обычно применяются более простые методики, хорошо зарекомендовавшие себя в скрининговой диагностике деменции. Речь идет о краткой шкале исследования психического статуса (англ. Mini–Mental State Examination) и тесте рисования часов [2, 3].
В настоящее время существуют лекарственные препараты для лечения УКР, связанных с дебютом болезни Альцгеймера, сосудистой мозговой недостаточностью или сочетанием обоих патологических процессов. К ним относятся ингибиторы ацетилхолинэстеразы (реминил, ривастигмин), являющиеся препаратами первого выбора для лечения болезни Альцгеймера; антагонисты NMDA-рецепторов к глутамату, используемые при сосудистой и смешанной деменции. Однако учитывая фармакоэкономические аспекты терапии этими препаратами и возможность системных побочных эффектов, их назначение целесообразно лишь при полной уверенности врача в патологическом характере расстройств, в точности установленного диагноза, что при легкой выраженности когнитивных нарушений на стадии УКР не всегда достижимо [4–6].
По мере накопления информации о роли дофаминергической недостаточности в формировании возрастной когнитивной дисфункции [7–9] стали широко использоваться дофаминергические препараты и в их числе Проноран (пирибедил), стимулирующий передачу нервного импульса в дофаминергической системе. Вследствие этого Проноран эффективен при расстройствах памяти, обусловленных нарушением внимания и сосредоточения. Проноран избирательно взаимодействует с D2/D3-рецепторами мезолимбической системы. Кроме того, препарат уменьшает разрушение дофамина в лимбической системе и лобной коре. Свидетельства, подтверждающие влияние Пронорана на мезолимбическую и мезокортикальную системы, в сочетании с данными о ведущей роли этих систем в процессах внимания и сосредоточения обосновывают использование Пронорана для предотвращения этих нарушений. Дополнительный механизм действия Пронорана связывают с блокадой α2-адренорецепторов, способствующих усилению норадренергической передачи в лимбической системе и лобной коре. Как показывают экспериментальные данные, Проноран, блокируя α2-адренорецепторы, приводит к усилению высвобождения ацетилхолина в лобной коре и дорсальном гиппокампе, что может вносить вклад в усиление когнитивных функций. Эти свойства могут отчасти объяснять эффективность Пронорана при возрастных расстройствах памяти и внимания, поскольку позволяют стимулировать когнитивные функции и повышать работоспособность [7, 9].
Целью исследования явилась оценка эффективности Пронорана в лечении УКР в общемедицинской практике.

Материалы и методы
В исследование включены 5 мужчин и 10 женщин в возрасте от 50 до 80 лет с УКР. Средний возраст пациентов составил 67±7,5 года. Исследование проводили как простое открытое.
В исследование не включали пациентов с болезнью Альцгеймера или другой деменцией; тяжелыми соматическими заболеваниями, сопровождающимися когнитивными нарушениями; травматическими заболеваниями; клинически очерченными психическими расстройствами; алкоголизмом, лекарственными зависимостями; больных с депрессией или выраженной тревогой.
На первом этапе исследования проводили скрининговый отбор пациентов, обратившихся к врачу общей практики с жалобами на снижение памяти, повышенную утомляемость, трудность сосредоточения и запоминании новой информации. Клинико-демографическая характеристика включенных в исследование 15 пациентов представлена в табл. 1.
Клинические исследования выполнялись в соответствии с правилами GCP по специально разработанному протоколу с использованием индивидуальных карт. Всем пациентам было проведено полное клинико-неврологическое и нейропсихологическое исследование.
Использовали следующие методики: опросник самооценки памяти, шкалу общего клинического впечатления, краткую шкалу оценка психического статуса (ММSE), тест рисования часов, тест на семантическую и фонетическую речевую активность, скрининговую шкалу оценки депрессии и тревоги.
Проноран назначали в дозе 50 мг/сут; курс терапии составил 12 нед.
С помощью тщательного опроса пациентов оценивали возможность появления побочных эффектов применявшегося лекарственного средства. Обследование пациентов проводили 4 раза: на этапе скрининга, через 1, 2 и 3 мес терапии.
Для определения достоверности различий результатов, полученных в разные сроки исследования, анализировали данные с помощью непараметрического критерия Вилкоксона–Рао-Кендала.

Результаты и обсуждение
Через 1 мес терапии Пронораном положительная динамика по шкале общего клинического впечатления зарегистрирована лишь у 2 пациентов. Улучшение характеризовалось как умеренное. Спустя 3 мес терапии выраженное улучшение отмечено у 3 больных, а умеренное – уже у 7 и только у 2 пациентов состояние не изменилось (рис. 1).
Результаты изменения семантической и фонетической активности представлены на рис. 2. Можно видеть, что уже через 4 нед терапии Пронораном у всех больных улучшились показатели семантических и фонетических ассоциаций (исходно регистрировали более выраженное снижение фонетических ассоциаций по сравнению с семантическими). Показатели повысились даже у тех пациентов, которые не отмечали улучшения от проводимого лечения по шкале общего клинического впечатления. Через 3 мес терапии Пронораном увеличилось число семантических и фонетических ассоциаций.
Средний балл по MMSE до начала терапии составил 25,2±1,4; наиболее выраженные изменения отмечены в серийном счете, нарушениях памяти, ориентировке во времени. На терапии Пронораном отмечено достоверное (p<0,05) улучшение выполнения нейропсихологических тестов. Через 3 мес терапии значение среднего балла по MMSE повысилось до 27,5±2,8 (p<0,05). Динамика когнитивных функций (среднегрупповая оценка) представлена на рис. 3.
На фоне терапии Пронораном улучшились показатели теста рисования часов. Если до начала лечения средний показатель (в 10-балльной оценке) теста составлял 6,5±1,5 балла, то через 1 мес его значение повысилось до 7±1,5 (p<0,05), а через 12 нед – до 8,5±1,5 балла (p<0,05).
Все пациенты полностью завершили курсовое лечение; ни у одного из них не зарегистрировано отмеченных в литературе побочных эффектов Пронорана (головная боль, сонливость, гипотония, тошнота, беспокойство и др.).

Выводы

1. Использование Пронорана в дозе 50 мг/сут в условиях амбулаторной практики позволяет улучшить умеренно нарушенные когнитивные функции у пациентов пожилого и старческого возраста.
2. Степень улучшения когнитивных функций возрастает по мере увеличения длительности терапии. Наилучшие результаты отмечаются после 3 мес лечения.
3. Побочных эффектов при применении Пронорана в дозе 50 мг/сут не отмечено.

Достаточная эффективность терапии, отсутствие нежелательных эффектов и простота клинического применения Пронорана позволяют рекомендовать этот препарат для амбулаторного лечения умеренных когнитивных расстройств у лиц пожилого и старческого возраста.