Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03 2010
Психические расстройства, обусловленные стрессогенным влиянием псориаза №03 2010
Номера страниц в выпуске:16-20
В результате исследования выборки больных с коморбидными псориазу психическими расстройствами (43 наблюдения; 24 женщины, 19 мужчин, средний возраст 40,1±8,2 года) выделено два типа нозогений: социофобические реакции и развития по типу маскированной ипохондрии. При социофобических реакциях (25 наблюдений) доминируют проявления сенситивности, связанные с утратой внешней привлекательности (болезненное восприятие косметического дефекта, идеи неполноценности, избегающее поведение).
Резюме. В результате исследования выборки больных с коморбидными псориазу психическими расстройствами (43 наблюдения; 24 женщины, 19 мужчин, средний возраст 40,1±8,2 года) выделено два типа нозогений: социофобические реакции и развития по типу маскированной ипохондрии. При социофобических реакциях (25 наблюдений) доминируют проявления сенситивности, связанные с утратой внешней привлекательности (болезненное восприятие косметического дефекта, идеи неполноценности, избегающее поведение). Развитие по типу маскированной ипохондрии (18 наблюдений) характеризуется формированием преодолевающего стиля поведения и постепенной интеграцией проявлений псориаза в структуру личности (эгосинтонное, «партнерское» отношение к болезни).
Ключевые слова: псориаз, психопатология, психодерматология, коморбидность, социофобия, расстройства личности.
Mental disorders сaused by distress of having psoriasis
I.Yu.Dorozhenok, D.F.Pushkaryov
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Summary. The examined sample consisted of dermatologic outpatients suffering from psoriasis and psoriasis-related psychopathological disorders (43 participants (24 women, 19 men, mean age 40,1±8,2 yr.).
Two major types of psychopathological disorders in psoriatic patients were described: nosogenic sociophobic reactions (duration less than 6 months), and the development of «masked hypochondriac» personality. Sociophobic reactions (17 women, 8 men; mean age 37,2±10,6 yr.) are characterized by exaggerated shyness, sense of loss of physical attractiveness, being preoccupied with skin imperfection, and avoidant behavior. The development of persistent «masked hypochondriac» personality patterns can be described as gradual lowering of personal sensitivity to distress associated with disease, development of overcoming coping style, and integration of skin disease into self-image in spite of sometimes severe dermatological symptoms and chronic, persistent nature of psoriasis.
Key words: psoriasis, psychopathological, psychological, psychodermatology, comorbidity, sociophobia, coping, personality.
В литературе подчеркивается высокая распространенность у пациентов с псориазом психических расстройств (тревожных [19, 33, 51] депрессивных [18, 28], а также алкоголизма [13, 38, 39] и др.), обусловленных стрессогенным влиянием кожного заболевания. По данным отечественных авторов, при псориазе выявляется широкий спектр нозогенной патологии – депрессивные, социофобические, сенситивные реакции, а также ипохондрические развития [1, 6]. Наряду с тяжелыми проявлениями кожного процесса (хроническое течение, распространенные высыпания, интенсивный зуд, выраженное шелушение, сухость, трещины, кровоточивость) в качестве факторов, способствующих развитию психических расстройств при псориазе, выделяют явления социальной тревоги, ассоциированной с обезображивающими высыпаниями, и страх инвалидизации вследствие вовлечения в болезненный процесс суставов. При этом если характеристике нозогенных депрессий уделяется особое внимание [9, 14, 16, 17, 34, 41, 47], то другие формы нозогений чаще остаются за рамками научных разработок.
В частности, описания сенситивного симптомокомплекса приводятся не в аспекте психопатологической квалификации, а с других позиций и отличаются при этом крайней противоречивостью.
Одна из обсуждаемых далее позиций сводится к формализованной оценке высказываний больных (отмечается, например, что пациенты, страдающие псориазом, часто утверждают, что их главная проблема – не заболевание кожи, а реакция окружающих на его проявления) [40]. Так, M.Gupta и соавт. (1998 г.) обнаружили, что 26% пациентов с псориазом сообщали о нежелании какого-либо человека дотрагиваться до них из-за видимых поражений кожи.
Другой подход (также формализованный) исходит из психосоциальных представлений о самостигматизации. В частности, I.Ginsburg и B.Link (1989 г.), а позже G.Schmid-Ott и соавт. (1996 г.) с помощью специального опросника («Questionnaire on Experience with Skin Complaints» – QES) выделили несколько вариантов стигматизации у больных псориазом: ожидание неприятия, осознание собственного изъяна, чувствительность к мнению окружающих, скрытность. По мысли авторов, одним из наиболее важных предикторов такого рода реакций на псориаз является предшествующий опыт неприятия или отторжения со стороны окружающих.
Часть авторов полагают, что признаки самостигматизации могут возникать при отсутствии очевидных для окружающих обезображивающих проявлений псориаза: осознание их существования травмирует пациента, формирует у него чувство неполноценности [23, 30, 41]. По данным D.Fortune и соавт. (1997 г.), связь между выраженностью дистресса и псориатическими высыпаниями на открытых участков кожи статистически незначима.
Другие исследователи придерживаются традиционного представления о том, что нозогении с сенситивным симптомокомплексом чаще выявляются у лиц (особенно у женщин) с поражением видимых участков кожи [8, 36]. При этом клинические проявления нозогенной реакции нередко интерпретируются в свете психологических концепций. В частности, L.Hill и P.Kennedy (2002 г. ) выводят сенситивный комплекс с формированием тревоги, депрессии и избегающего поведения из дезадаптивных копинг-стратегий (попытки пациентов совладать с проявлениями дерматоза с помощью изоляции и скрытности). J.Hughes и соавт. (1983 г.) отмечают, что 70% больных из группы с видимыми заболеваниями кожи имеют повышенный уровень психологического дистресса.
Однако приводятся и данные, поддерживающие противоположную точку зрения, согласно которой риск развития психогений при хронических обезображивающих кожных заболеваниях может оказаться минимальным. D.Ben-Tovim и M.Walker (1995 г.), изучая восприятие своего тела на выборке женщин с разными обезображивающими дерматозами, обнаружили, что больные «принижали» свое тело не больше, чем в группе контроля, а S.Kalick и соавт. (1981 г.) показали, что у пациентов с малоэстетичной гемангиомой не отмечается нозогенных расстройств.
Нозогенные реакции при псориазе рассматриваются также в контексте связи с качеством жизни [45]. D.Vardy и соавт. (2002 г.), используя структурное моделирование (structural equation modeling) для изучения связей между тяжестью заболевания, стигматизации и качеством жизни при псориазе, показали, что любые связи между тяжестью заболевания и качеством жизни полностью опосредованы ожиданием стигматизации. По мнению авторов, тяжесть псориаза оказывает влияние на качество жизни преимущественно за счет влияния страха оказаться стигматизированным, а степень стигматизации коррелирует с так называемым болезнь-специфичным повседневным стрессом («daily hassles») [24, 44].
В то же время, как это показано в некоторых исследованиях, при прочих равных условиях (клинические проявления и тяжесть течения псориаза) влияние болезни на качество жизни связано скорее не с воздействием стресса, а с такими факторами, как пол, возраст и сопутствующая дерматозу психическая патология [42]. В когорте из 936 пациентов, госпитализированных с диагнозом «псориаз», значимое снижение качества жизни зарегистрировано у пожилых женщин с коморбидными психическими расстройствами (тревога или депрессия).
По данным P.Wolkenstein и J.Grob (2003 г.), при распространенности псориаза, составляющей около 3%, субъективная значимость болезни весьма высока: 1/3 пациентов утверждают, что для них псориаз – тяжелое бремя, еще 1/3 (в этих случаях псориаз сочетался с другим заболеванием, влияющим на качество жизни, – диабетом, бронхиальной астмой, ревматизмом) выделяют именно кожное заболевание как наиболее существенную проблему. Некоторые исследователи предполагают, что стресс, обусловленный таким хроническим обезображивающим заболеванием, как псориаз, может вносить свой вклад в развитие и поддержание обострений, влиять на эффективность лечения [20]1.
Наряду с подобными представлениями в литературе высказывается мнение о том, что такие объективные факторы, как возраст манифестации, форма и тяжесть кожного заболевания, а также характер получаемой терапии, нельзя рассматривать как значимые предикторы качества жизни и риска развития психогений [48].
При этом в качестве одного из наиболее информативных прогностических факторов выделяют свойства личности пациента, страдающего псориазом. Преобладание самоотверженного, альтруистичного «личностного стиля» сочетается у этих пациентов с недостатком оптимизма, способности к достижению своих целей, удовлетворению потребностей: они сосредоточены на желаниях, потребностях и ожиданиях окружающих [10, 11]. Их отличают также алекситимические свойства – неспособность к осознанию и вербализации эмоций. Некоторые авторы связывают эмоциональный дефицит по типу алекситимии с более выраженной реакцией на стресс [15].
В исследовании, проведенном A.Picardi и E.Mazotti (2005 г.), распространенность алекситимии среди пациентов с псориазом более чем в 2 раза превышала таковую в контрольной группе. D.Fortune и соавт. (2002 г.) выявили, что пациенты с псориазом с высокими баллами по шкале алекситимии имели также высокие значения по показателям личностной тревожности (даже если в расчет принимались восприятие болезни и копинг-факторы). По данным M.Scharloo и A.Kaptein (2000 г.), полноценное выражение эмоций и поиск социальной поддержки у пациентов с псориазом коррелируют с лучшей психологической и физической адаптацией, в то время как алекситимия соотносится с повышенной реакцией на сопряженный с кожной болезнью стресс [22, 35]. Подобные полярные типы реагирования на выраженные проявления псориаза уместно рассмотреть с позиций современной типологии психодерматологических расстройств [7], в которой важное место отводится нозогенным реакциям и развитиям личности в условиях хронического кожного заболевания.
Цель исследования – изучить психические расстройства у пациентов с псориазом, развившиеся после стрессогенного воздействия кожного заболевания.
Материалы и методы
Предметом клинического изучения явилась выборка пациентов, обратившихся в амбулаторное отделение клиники кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.
Обследование всех пациентов проводили сотрудник кафедры психиатрии и психосоматики (зав. – акад. РАМН А.Б.Смулевич) ФППОВ и кафедры кожных и венерических болезней (зав. – проф. О.Л.Иванов) Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.
В исследовании участвовали больные в возрасте 18–65 лет с псориазом и коморбидными психическими расстройствами, ассоциированными со стрессогенным воздействием хронического дерматоза.
Критериями исключения являлись признаки манифестного шизофренического/шизоаффективного психоза, органического поражения центральной нервной системы, тяжелой инвалидизирующей соматической патологии, зависимости от психоактивных веществ; коморбидная психическая патология, не связанная с нозогенным влиянием псориаза (рекуррентные и биполярные аффективные расстройства, психогении, предшествующие манифестации/экзацербации кожного процесса).
Применялись следующие методы исследования: психопатологический, клинико-дерматологический, экспериментально-психологический.
Клиническое обследование пациентов псориазом включало углубленное изучение анамнеза, жалоб и качества жизни пациента в условиях хронического дерматоза с использованием опросника ДИКЖ (Дерматологический индекс качества жизни) для субъективной оценки тяжести состояния больного.
Исследование кожного статуса проводили с использованием индекса PASI (Psoriasis Area & Severity Index), широко применяемого для оценки тяжести псориаза и проводимой терапии. Индекс PASI учитывает область пораженных высыпаниями участков в процентном соотношении к общей поверхности тела, распространенность поражения определенной части, степень псориатических изменений (эритема, инфильтрация, шелушение). Индекс рассчитывали по формуле: PASI = (Г) + (ВК) + (Т) + (НК), где Г – голова, ВК – верхние конечности, Т – туловище, НК – нижние конечности.
Общую выборку составили 43 пациента: 24 (55,8%) женщины и 19 (44,2%) мужчин (средний возраст 40,1±8,2 года), страдающие псориазом. Из них у 68,6% диагностирован распространенный вульгарный псориаз, у 22,4% – экссудативный псориаз и у 9% – ладонно-подошвенный. У 45% больных выявлена стационарная стадия и у 55% – прогрессирующая стадия дерматологического процесса; 2 пациента имели II группу инвалидности в связи с псориатическим артритом. Давность заболевания на момент первоначального обращения составила 4–15 лет. Длительность стойких проявлений в рамках экзацербации псориаза варьировала от 6 мес до 4 лет. Cреди сопутствующих соматических заболеваний у 37,7% больных преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, хронический холецистит, желчно-каменная болезнь) в стадии стойкой ремиссии. У больных экссудативным псориазом чаще встречалась эндокринная и сосудистая патология (сахарный диабет – 1 случай, паратрофия – 1, гипертоническая болезнь – 2, ишемическая болезнь сердца – 1 наблюдение).
Дебют псориаза у пациентов изученной выборки происходит в возрастном диапазоне 28–39 лет (77,7%). Средний возраст начала заболевания 33,5 года. У 62,7% больных отмечена связь между манифестацией или очередным обострением псориаза с психогенной провокацией (утрата или угрожающая болезнь близких, конфликты в семье, на работе, развод и др.) во временном интервале от 1 нед до 1 мес.
В большей части изученных случаев отмечается хорошая социальная адаптация, как семейная (83% состояли в официальном или гражданском браке), так и профессиональная (86,1% работали или учились). Тем не менее у большинства (54,8%) пациентов были выявлены нарушения адаптации в период выраженных обострений псориаза, в том числе и с временной потерей трудоспособности.
Результаты исследования
Изучение психической патологии у пациентов с хроническими дерматозами (атопический дерматит, псориаз, угревая болезнь) на предыдущих этапах исследования показало типологическое разнообразие нозогенных реакций и развитий личности, встречающихся в разных соотношениях при каждом из кожных заболеваний. В результате настоящего исследования выделены два типа психопатологических расстройств, ассоциированных со стрессогенным влиянием псориаза, – социофобические нозогенные реакции (длительностью до 6 мес) и развития по типу маскированной ипохондрии (длительностью от 2 лет), с клинических позиций наиболее ярко отражающие коморбидные психодерматологические соотношения в изученной выборке.
Социофобические нозогенные реакции выявлены у 25 (58,1%) пациентов (17 женщин и 8 мужчин; средний возраст 37,2±10,6 года), страдавших вульгарным (21 наблюдение) и экссудативным (4 наблюдения) псориазом. Болезнь характеризовалась средней степенью тяжести; длительность кожного заболевания составила в среднем 9 лет, рецидивы регистрировались 1–2 раза в год.
Кожный процесс протекал с преобладанием мономорфной сыпи в виде плоских папул розово-красного цвета, плотной консистенции, несколько возвышающихся над уровнем здоровой кожи. Поверхность папул была покрыта серебристо-белыми рыхлыми чешуйками, которые легко отпадали при поскабливании и даже при снятии одежды. Свежие, только что появившиеся папулы (милиарные) были небольшого размера. Высыпания располагались чаще на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей (локти и колени), на коже волосистой части головы, в области поясницы. У 4 пациентов новые элементы располагались на местах мелких травм. Зуд у пациентов данной группы был выражен незначительно, а в 30% наблюдений отсутствовал.
Средний показатель PASI (12,8 балла) соответствовал клиническим проявлениям псориаза средней степени тяжести и коррелировал с высокими показателями ДИКЖ (17,6 балла).
Пациенты, отнесенные к этой группе, отличались достаточно стабильной социальной адаптацией: лишь 4 (16%) их них не имели стабильного брачного статуса, подавляющее большинство (21 наблюдение, 84%) работали на постоянной основе. Хотя их деятельность была связана преимущественно с неквалифицированным трудом (высшее образование имели около 1/4 пациентов – 6 из 25), профессиональная адаптация при обострении псориатического процесса существенно нарушалась: в этот период у большей части (72%) больных отмечалась временная потеря трудоспособности сроком до 2 мес.
В преморбидном складе доминировали личностные черты тревожного (6 случаев), гистрионного (6), истерошизоидного (5), пограничного (по типу истеровозбудимого – 4), ананкастного (4) типа. Несмотря на такое типологическое разнообразие, общим свойством их психической конституции является фиксация на проблеме внешнего вида со склонностью к формированию тревожно-фобических реакций в контексте кататимных переживаний. Вопреки повышенной чувствительности к внешней оценке, опасениям быть отвергнутыми пациенты (благодаря свойственной им гиперконформности) хорошо адаптируются в коллективе, стараются сглаживать «острые углы» в отношениях, быть «удобными» окружающим, но при этом нередко выявляют склонность к манипулятивному поведению. Вступая в конфликт, они точно знают, когда остановиться, и выходят из сложной ситуации без ущерба для себя.
В подростковом возрасте у 11 пациентов отмечались нестойкие дисморфофобические идеи (недовольство не только состоянием кожных покровов, но и фигурой, а также отдельными частями тела – носом, ногами, лицом), а у 5 – невропатические стигмы (синдром раздраженной кишки, гипервентиляционный синдром, стертые панические приступы, склонность к аллергическим реакциям) с фиксацией на телесных ощущениях.
Социофобические нозогенные реакции квалифицировались в изученных случаях в рамках расстройств адаптации (F43.2) по МКБ-10.
На первый план в клинической картине выступали обостренная стеснительность, связанная с утратой внешней привлекательности, болезненное восприятие косметического дефекта, идеи неполноценности и избегающее поведение. Страхи и тревожные опасения ассоциировались преимущественно с косметическим дефектом, обусловленным псориазом. Тревога возникала при любых обстоятельствах, связанных с появлением на людях. В этих ситуациях возникал выраженный дискомфорт, нарастали внутреннее напряжение, неуверенность в себе. При этом у 5 пациентов были выявлены ипохондрические опасения по поводу возможных осложнений дерматоза, у 4 – тревога по поводу высыпаний, скрытых под одеждой. Анксиозная симптоматика способствовала ограничению социальной активности.
Фобической ситуацией становилось общение не только со знакомыми, но и с малознакомыми людьми и даже представление о такой перспективе. Социальная тревога носила антиципирующий характер («тревога предвосхищения» – по А.Е.Личко, «тревога вперед» – по C.Cloninger). Предпринимались попытки разными путями скрыть изъяны кожных покровов (постоянное ношение головного убора при высыпаниях на волосистой части головы, закрытая одежда с длинными рукавами для маскировки высыпаний на руках, отказ от посещения парикмахерских, общественных пляжей, бассейнов). В периоды обострений пациенты не выходили из дома, не посещали работу, избегали контактов с друзьями. Круг общения ограничивался ближайшими родственниками, в представлении больных уже привыкшими к обезображивающим изменениям их облика. Выраженность избегающего поведения сильно варьировала и практически не зависела от объективной тяжести кожного процесса.
В изученных случаях социофобическая реакция представляла собой психопатологическое образование без признаков расширения фобической фабулы. Не выявлено и таких (нередко коморбидных социальной фобии) психопатологических феноменов, как сверхценные и бредовые образования: наблюдавшиеся у 4 пациентов сенситивные идеи отношения были фрагментарны и транзиторны. В 30% случаев явления социофобии сопровождались депрессивными симптомами с раздражительностью, вспыльчивостью, плаксивостью. Отличительной чертой динамики изученных состояний являлась тенденция к полному обратному развитию социальной тревоги и гипотимии по мере улучшения кожного статуса.
Развития по типу маскированной ипохондрии выявлены у 18 (41,9%) больных (11 мужчин и 7 женщин; средний возраст 48±7,6 года), страдавших вульгарным (11 наблюдений), экссудативным (7 наблюдений), а также в 1 случае пустулезным псориазом. Средняя длительность кожного заболевания составила 12,5 года, частота рецидивов – 3–4 раза в год. Псориатическая эритродермия наблюдалась у 5, псориатическая артропатия – у 2 пациентов.
Кожный процесс носил стойкий, упорный характер, тяжело поддающийся стандартной дерматологической терапии. Заболевание в этой части наблюдений характеризовалось покраснением большей части кожных покровов с ознобом и болезненностью. Кожа становилась красной, инфильтрированной, отечной, горячей на ощупь, местами лихенифицированной. Процесс сопровождалася обильными высыпаниями с серовато-желтыми рыхлыми чешуйко-корками на поверхности бляшек. В крупных складках поверхность псориатических элементов также была резко гиперемирована, отмечалось мокнутие. У большинства больных имелись умеренно выраженный зуд и чувство стягивания кожи.
Высокий средний показатель PASI – 18,7 балла – контрастировал с относительно невысокими показателями ДИКЖ – 11,4.
Пациенты, отнесенные к рассматриваемому типу, отличались хорошей социальной адаптацией: 16 из 18 состояли в браке; постоянного места работы не имели лишь 3 больных (2 инвалида II группы по кожному заболеванию и один пенсионер). При этом работающие занимали руководящие должности или занимались интеллектуальным трудом (заместитель директора завода, юрисконсульт, профессор экономики и др.); высшее образование имели 16 (88,8%) пациентов.
Развитие по типу маскированной ипохондрии сформировалось на базе расстройств личности ананкастного (7 случаев), экспансивно-шизоидного (6 случаев), аффективного (гипертимного – 3 случая) и паранойяльного (2 наблюдения) типов, объединяемых принадлежностью к стеническому полюсу. Преморбид пациентов отличали активность, целеустремленность, рационализм с признаками эмоциональной отчужденности, высокой толерантности к психотравмирующим факторам, включая соматическое неблагополучие. Будучи амбициозными, энергичными, обладая высоким уровнем социальных притязаний и ответственности, они не были склонны к ипохондрической фиксации.
Динамика расстройства личности в ситуации хронического дерматоза характеризовалась постепенным снижением чувствительности к проявлениям псориаза с формированием преодолевающего стиля поведения и постепенной интеграцией симптоматики кожного заболевания в структуру личности (эгосинтонное отношение к болезни), несмотря на выраженность ее клинических проявлений и многолетнее рецидивирующее течение.
При явлениях маскированной ипохондрии пациенты устанавливали «партнерские» отношения с псориазом – жили по принципу «двойной бухгалтерии»: с одной стороны, следование врачебным рекомендациям с регулярным проведением необходимых лечебных и профилактических мероприятий вследствие осознания серьезности кожного заболевания и обеспокоенности его прогнозом, а с другой – преодолевающий стиль поведения: активный, без «скидок» на состояние кожи, не отличающийся по нагрузкам от доболезненного образа жизни. В качестве жизненного кредо выдвигалась идея поддержания, вопреки болезни высокого уровня социального функционирования [5].
На первый план выступало рациональное отношение к псориазу, восприятие его в качестве привычного и неотъемлемого факта повседневной жизни. При этом собственно ипохондрические проявления были представлены незначительно: отсутствовала стойкая фиксация на патологических телесных сенсациях и состоянии кожных покровов (зуд, болезненность, трещины, кровоточивость, шелушение). Внешние проявления псориаза (крупные, отечные, шелушащиеся бляшки) также не воспринимались больными как значимая проблема, нарушающая привычную жизнь. Пациенты не избегали появляться на людях даже в период обострения, не выявляли сенситивных идей отношения. В 4 случаях, когда высыпания локализовались на открытых участках тела, косметический дефект рассматривался лишь как возможная помеха карьерному росту.
Обострение псориаза воспринималось как «досадное недоразумение», не препятствующее повседневной активности с достаточно высоким уровнем социального функционирования. Лечение в периоды обострений осуществлялось в условиях стационара, а во время ремиссии – в большинстве случаев самостоятельно. Отказ от посещения специалистов аргументировался отсутствием времени, знанием особенностей болезни или умением купировать ее проявления. Применение мази или крема в эти периоды расценивалось как «обыденность», сопоставимая с приемом пищи или принятием ванны.
Причиной обращения к дерматологам была не выраженность симптомов дерматоза, а неспособность справиться с ними самостоятельно. Четкое соблюдение курсов регулярной терапии, профилактических мероприятий было связано с рациональной организацией жизни в условиях хронического кожного заболевания.
Заключение
Представленные на модели псориаза типы психических расстройств, провоцированных кожным заболеванием, свидетельствуют о сложном характере коморбидных соотношений психической и кожной патологии. Так, при нозогенных социофобических реакциях отмечается определенная корреляция между тяжестью кожного процесса и выраженностью нозогении, в то время как при развитии по типу маскированной ипохондрии регистрируется на первый взгляд парадоксальное преобладание конституциональных факторов над соматогенными проявлениями дерматоза (распространенные обезображивающие псориатические высыпания, рецидивирующее течение, зуд).
Сведения об авторе:
Дороженок И.Ю. – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (e-mail: igordoro@mail.ru)
Ключевые слова: псориаз, психопатология, психодерматология, коморбидность, социофобия, расстройства личности.
Mental disorders сaused by distress of having psoriasis
I.Yu.Dorozhenok, D.F.Pushkaryov
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Summary. The examined sample consisted of dermatologic outpatients suffering from psoriasis and psoriasis-related psychopathological disorders (43 participants (24 women, 19 men, mean age 40,1±8,2 yr.).
Two major types of psychopathological disorders in psoriatic patients were described: nosogenic sociophobic reactions (duration less than 6 months), and the development of «masked hypochondriac» personality. Sociophobic reactions (17 women, 8 men; mean age 37,2±10,6 yr.) are characterized by exaggerated shyness, sense of loss of physical attractiveness, being preoccupied with skin imperfection, and avoidant behavior. The development of persistent «masked hypochondriac» personality patterns can be described as gradual lowering of personal sensitivity to distress associated with disease, development of overcoming coping style, and integration of skin disease into self-image in spite of sometimes severe dermatological symptoms and chronic, persistent nature of psoriasis.
Key words: psoriasis, psychopathological, psychological, psychodermatology, comorbidity, sociophobia, coping, personality.
В литературе подчеркивается высокая распространенность у пациентов с псориазом психических расстройств (тревожных [19, 33, 51] депрессивных [18, 28], а также алкоголизма [13, 38, 39] и др.), обусловленных стрессогенным влиянием кожного заболевания. По данным отечественных авторов, при псориазе выявляется широкий спектр нозогенной патологии – депрессивные, социофобические, сенситивные реакции, а также ипохондрические развития [1, 6]. Наряду с тяжелыми проявлениями кожного процесса (хроническое течение, распространенные высыпания, интенсивный зуд, выраженное шелушение, сухость, трещины, кровоточивость) в качестве факторов, способствующих развитию психических расстройств при псориазе, выделяют явления социальной тревоги, ассоциированной с обезображивающими высыпаниями, и страх инвалидизации вследствие вовлечения в болезненный процесс суставов. При этом если характеристике нозогенных депрессий уделяется особое внимание [9, 14, 16, 17, 34, 41, 47], то другие формы нозогений чаще остаются за рамками научных разработок.
В частности, описания сенситивного симптомокомплекса приводятся не в аспекте психопатологической квалификации, а с других позиций и отличаются при этом крайней противоречивостью.
Одна из обсуждаемых далее позиций сводится к формализованной оценке высказываний больных (отмечается, например, что пациенты, страдающие псориазом, часто утверждают, что их главная проблема – не заболевание кожи, а реакция окружающих на его проявления) [40]. Так, M.Gupta и соавт. (1998 г.) обнаружили, что 26% пациентов с псориазом сообщали о нежелании какого-либо человека дотрагиваться до них из-за видимых поражений кожи.
Другой подход (также формализованный) исходит из психосоциальных представлений о самостигматизации. В частности, I.Ginsburg и B.Link (1989 г.), а позже G.Schmid-Ott и соавт. (1996 г.) с помощью специального опросника («Questionnaire on Experience with Skin Complaints» – QES) выделили несколько вариантов стигматизации у больных псориазом: ожидание неприятия, осознание собственного изъяна, чувствительность к мнению окружающих, скрытность. По мысли авторов, одним из наиболее важных предикторов такого рода реакций на псориаз является предшествующий опыт неприятия или отторжения со стороны окружающих.
Часть авторов полагают, что признаки самостигматизации могут возникать при отсутствии очевидных для окружающих обезображивающих проявлений псориаза: осознание их существования травмирует пациента, формирует у него чувство неполноценности [23, 30, 41]. По данным D.Fortune и соавт. (1997 г.), связь между выраженностью дистресса и псориатическими высыпаниями на открытых участков кожи статистически незначима.
Другие исследователи придерживаются традиционного представления о том, что нозогении с сенситивным симптомокомплексом чаще выявляются у лиц (особенно у женщин) с поражением видимых участков кожи [8, 36]. При этом клинические проявления нозогенной реакции нередко интерпретируются в свете психологических концепций. В частности, L.Hill и P.Kennedy (2002 г. ) выводят сенситивный комплекс с формированием тревоги, депрессии и избегающего поведения из дезадаптивных копинг-стратегий (попытки пациентов совладать с проявлениями дерматоза с помощью изоляции и скрытности). J.Hughes и соавт. (1983 г.) отмечают, что 70% больных из группы с видимыми заболеваниями кожи имеют повышенный уровень психологического дистресса.
Однако приводятся и данные, поддерживающие противоположную точку зрения, согласно которой риск развития психогений при хронических обезображивающих кожных заболеваниях может оказаться минимальным. D.Ben-Tovim и M.Walker (1995 г.), изучая восприятие своего тела на выборке женщин с разными обезображивающими дерматозами, обнаружили, что больные «принижали» свое тело не больше, чем в группе контроля, а S.Kalick и соавт. (1981 г.) показали, что у пациентов с малоэстетичной гемангиомой не отмечается нозогенных расстройств.
Нозогенные реакции при псориазе рассматриваются также в контексте связи с качеством жизни [45]. D.Vardy и соавт. (2002 г.), используя структурное моделирование (structural equation modeling) для изучения связей между тяжестью заболевания, стигматизации и качеством жизни при псориазе, показали, что любые связи между тяжестью заболевания и качеством жизни полностью опосредованы ожиданием стигматизации. По мнению авторов, тяжесть псориаза оказывает влияние на качество жизни преимущественно за счет влияния страха оказаться стигматизированным, а степень стигматизации коррелирует с так называемым болезнь-специфичным повседневным стрессом («daily hassles») [24, 44].
В то же время, как это показано в некоторых исследованиях, при прочих равных условиях (клинические проявления и тяжесть течения псориаза) влияние болезни на качество жизни связано скорее не с воздействием стресса, а с такими факторами, как пол, возраст и сопутствующая дерматозу психическая патология [42]. В когорте из 936 пациентов, госпитализированных с диагнозом «псориаз», значимое снижение качества жизни зарегистрировано у пожилых женщин с коморбидными психическими расстройствами (тревога или депрессия).
По данным P.Wolkenstein и J.Grob (2003 г.), при распространенности псориаза, составляющей около 3%, субъективная значимость болезни весьма высока: 1/3 пациентов утверждают, что для них псориаз – тяжелое бремя, еще 1/3 (в этих случаях псориаз сочетался с другим заболеванием, влияющим на качество жизни, – диабетом, бронхиальной астмой, ревматизмом) выделяют именно кожное заболевание как наиболее существенную проблему. Некоторые исследователи предполагают, что стресс, обусловленный таким хроническим обезображивающим заболеванием, как псориаз, может вносить свой вклад в развитие и поддержание обострений, влиять на эффективность лечения [20]1.
Наряду с подобными представлениями в литературе высказывается мнение о том, что такие объективные факторы, как возраст манифестации, форма и тяжесть кожного заболевания, а также характер получаемой терапии, нельзя рассматривать как значимые предикторы качества жизни и риска развития психогений [48].
При этом в качестве одного из наиболее информативных прогностических факторов выделяют свойства личности пациента, страдающего псориазом. Преобладание самоотверженного, альтруистичного «личностного стиля» сочетается у этих пациентов с недостатком оптимизма, способности к достижению своих целей, удовлетворению потребностей: они сосредоточены на желаниях, потребностях и ожиданиях окружающих [10, 11]. Их отличают также алекситимические свойства – неспособность к осознанию и вербализации эмоций. Некоторые авторы связывают эмоциональный дефицит по типу алекситимии с более выраженной реакцией на стресс [15].
В исследовании, проведенном A.Picardi и E.Mazotti (2005 г.), распространенность алекситимии среди пациентов с псориазом более чем в 2 раза превышала таковую в контрольной группе. D.Fortune и соавт. (2002 г.) выявили, что пациенты с псориазом с высокими баллами по шкале алекситимии имели также высокие значения по показателям личностной тревожности (даже если в расчет принимались восприятие болезни и копинг-факторы). По данным M.Scharloo и A.Kaptein (2000 г.), полноценное выражение эмоций и поиск социальной поддержки у пациентов с псориазом коррелируют с лучшей психологической и физической адаптацией, в то время как алекситимия соотносится с повышенной реакцией на сопряженный с кожной болезнью стресс [22, 35]. Подобные полярные типы реагирования на выраженные проявления псориаза уместно рассмотреть с позиций современной типологии психодерматологических расстройств [7], в которой важное место отводится нозогенным реакциям и развитиям личности в условиях хронического кожного заболевания.
Цель исследования – изучить психические расстройства у пациентов с псориазом, развившиеся после стрессогенного воздействия кожного заболевания.
Материалы и методы
Предметом клинического изучения явилась выборка пациентов, обратившихся в амбулаторное отделение клиники кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.
Обследование всех пациентов проводили сотрудник кафедры психиатрии и психосоматики (зав. – акад. РАМН А.Б.Смулевич) ФППОВ и кафедры кожных и венерических болезней (зав. – проф. О.Л.Иванов) Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.
В исследовании участвовали больные в возрасте 18–65 лет с псориазом и коморбидными психическими расстройствами, ассоциированными со стрессогенным воздействием хронического дерматоза.
Критериями исключения являлись признаки манифестного шизофренического/шизоаффективного психоза, органического поражения центральной нервной системы, тяжелой инвалидизирующей соматической патологии, зависимости от психоактивных веществ; коморбидная психическая патология, не связанная с нозогенным влиянием псориаза (рекуррентные и биполярные аффективные расстройства, психогении, предшествующие манифестации/экзацербации кожного процесса).
Применялись следующие методы исследования: психопатологический, клинико-дерматологический, экспериментально-психологический.
Клиническое обследование пациентов псориазом включало углубленное изучение анамнеза, жалоб и качества жизни пациента в условиях хронического дерматоза с использованием опросника ДИКЖ (Дерматологический индекс качества жизни) для субъективной оценки тяжести состояния больного.
Исследование кожного статуса проводили с использованием индекса PASI (Psoriasis Area & Severity Index), широко применяемого для оценки тяжести псориаза и проводимой терапии. Индекс PASI учитывает область пораженных высыпаниями участков в процентном соотношении к общей поверхности тела, распространенность поражения определенной части, степень псориатических изменений (эритема, инфильтрация, шелушение). Индекс рассчитывали по формуле: PASI = (Г) + (ВК) + (Т) + (НК), где Г – голова, ВК – верхние конечности, Т – туловище, НК – нижние конечности.
Общую выборку составили 43 пациента: 24 (55,8%) женщины и 19 (44,2%) мужчин (средний возраст 40,1±8,2 года), страдающие псориазом. Из них у 68,6% диагностирован распространенный вульгарный псориаз, у 22,4% – экссудативный псориаз и у 9% – ладонно-подошвенный. У 45% больных выявлена стационарная стадия и у 55% – прогрессирующая стадия дерматологического процесса; 2 пациента имели II группу инвалидности в связи с псориатическим артритом. Давность заболевания на момент первоначального обращения составила 4–15 лет. Длительность стойких проявлений в рамках экзацербации псориаза варьировала от 6 мес до 4 лет. Cреди сопутствующих соматических заболеваний у 37,7% больных преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, хронический холецистит, желчно-каменная болезнь) в стадии стойкой ремиссии. У больных экссудативным псориазом чаще встречалась эндокринная и сосудистая патология (сахарный диабет – 1 случай, паратрофия – 1, гипертоническая болезнь – 2, ишемическая болезнь сердца – 1 наблюдение).
Дебют псориаза у пациентов изученной выборки происходит в возрастном диапазоне 28–39 лет (77,7%). Средний возраст начала заболевания 33,5 года. У 62,7% больных отмечена связь между манифестацией или очередным обострением псориаза с психогенной провокацией (утрата или угрожающая болезнь близких, конфликты в семье, на работе, развод и др.) во временном интервале от 1 нед до 1 мес.
В большей части изученных случаев отмечается хорошая социальная адаптация, как семейная (83% состояли в официальном или гражданском браке), так и профессиональная (86,1% работали или учились). Тем не менее у большинства (54,8%) пациентов были выявлены нарушения адаптации в период выраженных обострений псориаза, в том числе и с временной потерей трудоспособности.
Результаты исследования
Изучение психической патологии у пациентов с хроническими дерматозами (атопический дерматит, псориаз, угревая болезнь) на предыдущих этапах исследования показало типологическое разнообразие нозогенных реакций и развитий личности, встречающихся в разных соотношениях при каждом из кожных заболеваний. В результате настоящего исследования выделены два типа психопатологических расстройств, ассоциированных со стрессогенным влиянием псориаза, – социофобические нозогенные реакции (длительностью до 6 мес) и развития по типу маскированной ипохондрии (длительностью от 2 лет), с клинических позиций наиболее ярко отражающие коморбидные психодерматологические соотношения в изученной выборке.
Социофобические нозогенные реакции выявлены у 25 (58,1%) пациентов (17 женщин и 8 мужчин; средний возраст 37,2±10,6 года), страдавших вульгарным (21 наблюдение) и экссудативным (4 наблюдения) псориазом. Болезнь характеризовалась средней степенью тяжести; длительность кожного заболевания составила в среднем 9 лет, рецидивы регистрировались 1–2 раза в год.
Кожный процесс протекал с преобладанием мономорфной сыпи в виде плоских папул розово-красного цвета, плотной консистенции, несколько возвышающихся над уровнем здоровой кожи. Поверхность папул была покрыта серебристо-белыми рыхлыми чешуйками, которые легко отпадали при поскабливании и даже при снятии одежды. Свежие, только что появившиеся папулы (милиарные) были небольшого размера. Высыпания располагались чаще на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей (локти и колени), на коже волосистой части головы, в области поясницы. У 4 пациентов новые элементы располагались на местах мелких травм. Зуд у пациентов данной группы был выражен незначительно, а в 30% наблюдений отсутствовал.
Средний показатель PASI (12,8 балла) соответствовал клиническим проявлениям псориаза средней степени тяжести и коррелировал с высокими показателями ДИКЖ (17,6 балла).
Пациенты, отнесенные к этой группе, отличались достаточно стабильной социальной адаптацией: лишь 4 (16%) их них не имели стабильного брачного статуса, подавляющее большинство (21 наблюдение, 84%) работали на постоянной основе. Хотя их деятельность была связана преимущественно с неквалифицированным трудом (высшее образование имели около 1/4 пациентов – 6 из 25), профессиональная адаптация при обострении псориатического процесса существенно нарушалась: в этот период у большей части (72%) больных отмечалась временная потеря трудоспособности сроком до 2 мес.
В преморбидном складе доминировали личностные черты тревожного (6 случаев), гистрионного (6), истерошизоидного (5), пограничного (по типу истеровозбудимого – 4), ананкастного (4) типа. Несмотря на такое типологическое разнообразие, общим свойством их психической конституции является фиксация на проблеме внешнего вида со склонностью к формированию тревожно-фобических реакций в контексте кататимных переживаний. Вопреки повышенной чувствительности к внешней оценке, опасениям быть отвергнутыми пациенты (благодаря свойственной им гиперконформности) хорошо адаптируются в коллективе, стараются сглаживать «острые углы» в отношениях, быть «удобными» окружающим, но при этом нередко выявляют склонность к манипулятивному поведению. Вступая в конфликт, они точно знают, когда остановиться, и выходят из сложной ситуации без ущерба для себя.
В подростковом возрасте у 11 пациентов отмечались нестойкие дисморфофобические идеи (недовольство не только состоянием кожных покровов, но и фигурой, а также отдельными частями тела – носом, ногами, лицом), а у 5 – невропатические стигмы (синдром раздраженной кишки, гипервентиляционный синдром, стертые панические приступы, склонность к аллергическим реакциям) с фиксацией на телесных ощущениях.
Социофобические нозогенные реакции квалифицировались в изученных случаях в рамках расстройств адаптации (F43.2) по МКБ-10.
На первый план в клинической картине выступали обостренная стеснительность, связанная с утратой внешней привлекательности, болезненное восприятие косметического дефекта, идеи неполноценности и избегающее поведение. Страхи и тревожные опасения ассоциировались преимущественно с косметическим дефектом, обусловленным псориазом. Тревога возникала при любых обстоятельствах, связанных с появлением на людях. В этих ситуациях возникал выраженный дискомфорт, нарастали внутреннее напряжение, неуверенность в себе. При этом у 5 пациентов были выявлены ипохондрические опасения по поводу возможных осложнений дерматоза, у 4 – тревога по поводу высыпаний, скрытых под одеждой. Анксиозная симптоматика способствовала ограничению социальной активности.
Фобической ситуацией становилось общение не только со знакомыми, но и с малознакомыми людьми и даже представление о такой перспективе. Социальная тревога носила антиципирующий характер («тревога предвосхищения» – по А.Е.Личко, «тревога вперед» – по C.Cloninger). Предпринимались попытки разными путями скрыть изъяны кожных покровов (постоянное ношение головного убора при высыпаниях на волосистой части головы, закрытая одежда с длинными рукавами для маскировки высыпаний на руках, отказ от посещения парикмахерских, общественных пляжей, бассейнов). В периоды обострений пациенты не выходили из дома, не посещали работу, избегали контактов с друзьями. Круг общения ограничивался ближайшими родственниками, в представлении больных уже привыкшими к обезображивающим изменениям их облика. Выраженность избегающего поведения сильно варьировала и практически не зависела от объективной тяжести кожного процесса.
В изученных случаях социофобическая реакция представляла собой психопатологическое образование без признаков расширения фобической фабулы. Не выявлено и таких (нередко коморбидных социальной фобии) психопатологических феноменов, как сверхценные и бредовые образования: наблюдавшиеся у 4 пациентов сенситивные идеи отношения были фрагментарны и транзиторны. В 30% случаев явления социофобии сопровождались депрессивными симптомами с раздражительностью, вспыльчивостью, плаксивостью. Отличительной чертой динамики изученных состояний являлась тенденция к полному обратному развитию социальной тревоги и гипотимии по мере улучшения кожного статуса.
Развития по типу маскированной ипохондрии выявлены у 18 (41,9%) больных (11 мужчин и 7 женщин; средний возраст 48±7,6 года), страдавших вульгарным (11 наблюдений), экссудативным (7 наблюдений), а также в 1 случае пустулезным псориазом. Средняя длительность кожного заболевания составила 12,5 года, частота рецидивов – 3–4 раза в год. Псориатическая эритродермия наблюдалась у 5, псориатическая артропатия – у 2 пациентов.
Кожный процесс носил стойкий, упорный характер, тяжело поддающийся стандартной дерматологической терапии. Заболевание в этой части наблюдений характеризовалось покраснением большей части кожных покровов с ознобом и болезненностью. Кожа становилась красной, инфильтрированной, отечной, горячей на ощупь, местами лихенифицированной. Процесс сопровождалася обильными высыпаниями с серовато-желтыми рыхлыми чешуйко-корками на поверхности бляшек. В крупных складках поверхность псориатических элементов также была резко гиперемирована, отмечалось мокнутие. У большинства больных имелись умеренно выраженный зуд и чувство стягивания кожи.
Высокий средний показатель PASI – 18,7 балла – контрастировал с относительно невысокими показателями ДИКЖ – 11,4.
Пациенты, отнесенные к рассматриваемому типу, отличались хорошей социальной адаптацией: 16 из 18 состояли в браке; постоянного места работы не имели лишь 3 больных (2 инвалида II группы по кожному заболеванию и один пенсионер). При этом работающие занимали руководящие должности или занимались интеллектуальным трудом (заместитель директора завода, юрисконсульт, профессор экономики и др.); высшее образование имели 16 (88,8%) пациентов.
Развитие по типу маскированной ипохондрии сформировалось на базе расстройств личности ананкастного (7 случаев), экспансивно-шизоидного (6 случаев), аффективного (гипертимного – 3 случая) и паранойяльного (2 наблюдения) типов, объединяемых принадлежностью к стеническому полюсу. Преморбид пациентов отличали активность, целеустремленность, рационализм с признаками эмоциональной отчужденности, высокой толерантности к психотравмирующим факторам, включая соматическое неблагополучие. Будучи амбициозными, энергичными, обладая высоким уровнем социальных притязаний и ответственности, они не были склонны к ипохондрической фиксации.
Динамика расстройства личности в ситуации хронического дерматоза характеризовалась постепенным снижением чувствительности к проявлениям псориаза с формированием преодолевающего стиля поведения и постепенной интеграцией симптоматики кожного заболевания в структуру личности (эгосинтонное отношение к болезни), несмотря на выраженность ее клинических проявлений и многолетнее рецидивирующее течение.
При явлениях маскированной ипохондрии пациенты устанавливали «партнерские» отношения с псориазом – жили по принципу «двойной бухгалтерии»: с одной стороны, следование врачебным рекомендациям с регулярным проведением необходимых лечебных и профилактических мероприятий вследствие осознания серьезности кожного заболевания и обеспокоенности его прогнозом, а с другой – преодолевающий стиль поведения: активный, без «скидок» на состояние кожи, не отличающийся по нагрузкам от доболезненного образа жизни. В качестве жизненного кредо выдвигалась идея поддержания, вопреки болезни высокого уровня социального функционирования [5].
На первый план выступало рациональное отношение к псориазу, восприятие его в качестве привычного и неотъемлемого факта повседневной жизни. При этом собственно ипохондрические проявления были представлены незначительно: отсутствовала стойкая фиксация на патологических телесных сенсациях и состоянии кожных покровов (зуд, болезненность, трещины, кровоточивость, шелушение). Внешние проявления псориаза (крупные, отечные, шелушащиеся бляшки) также не воспринимались больными как значимая проблема, нарушающая привычную жизнь. Пациенты не избегали появляться на людях даже в период обострения, не выявляли сенситивных идей отношения. В 4 случаях, когда высыпания локализовались на открытых участках тела, косметический дефект рассматривался лишь как возможная помеха карьерному росту.
Обострение псориаза воспринималось как «досадное недоразумение», не препятствующее повседневной активности с достаточно высоким уровнем социального функционирования. Лечение в периоды обострений осуществлялось в условиях стационара, а во время ремиссии – в большинстве случаев самостоятельно. Отказ от посещения специалистов аргументировался отсутствием времени, знанием особенностей болезни или умением купировать ее проявления. Применение мази или крема в эти периоды расценивалось как «обыденность», сопоставимая с приемом пищи или принятием ванны.
Причиной обращения к дерматологам была не выраженность симптомов дерматоза, а неспособность справиться с ними самостоятельно. Четкое соблюдение курсов регулярной терапии, профилактических мероприятий было связано с рациональной организацией жизни в условиях хронического кожного заболевания.
Заключение
Представленные на модели псориаза типы психических расстройств, провоцированных кожным заболеванием, свидетельствуют о сложном характере коморбидных соотношений психической и кожной патологии. Так, при нозогенных социофобических реакциях отмечается определенная корреляция между тяжестью кожного процесса и выраженностью нозогении, в то время как при развитии по типу маскированной ипохондрии регистрируется на первый взгляд парадоксальное преобладание конституциональных факторов над соматогенными проявлениями дерматоза (распространенные обезображивающие псориатические высыпания, рецидивирующее течение, зуд).
Сведения об авторе:
Дороженок И.Ю. – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (e-mail: igordoro@mail.ru)
Список исп. литературыСкрыть список1. Дороженок И.Ю. Психодерматология (психосоматические аспекты хронических дерматозов). Обзор литературы. Часть 1. Психич. расстройст. в общ. мед. 2008; 1.
2. Матюшенко Е.Н. Провоцированные акне психические расстройства. Антибиот. и химиотер. (Спецвыпуск) 2009; 3–4: 181–2.
3. Матюшенко Е.Н. Нозогенные психические расстройства у пациентов с угревой болезнью. Психич. расстройст. в общ. мед. 2009; 2: 32–5.
4. Дороженок И.Ю. Психические расстройства при атопическом дерматите. Антибиот. и химиотер. (Спецвыпуск) 2009; 3–4: 182–3.
5. Смулевич А.Б., Волель Б.А., Медведев В.Э., Терентьева М.А. Развития личности при соматических заболеваниях (к проблеме нажитой ипохондрии). Психич. расстройст. в общ. мед. 2008; 2: 4–10.
6. Смулевич А.Б., Иванов О.Л., Львов А.Н., Дороженок И.Ю. Психодерматология: современное состояние проблемы. Журн. неврол. и психиатр. 2004; 11: 4–14.
7. Смулевич А.Б., Львов А.Н. К проблеме классификации психических расстройств в дерматологии. Психич. расстройст. в общ. мед. 2008; 1: 4–7.
8. Терентьева М.А., Белоусова Т.А. Психогенные (нозогенные) расстройства при хронических дерматозах. Психиатр. и психофармакотер. 2004; 6: 270–2.
9. Akay A, Pekcanlar A, Bozdag KE et al. Assessment of depression in subjects with psoriasis vulgaris and lichen planus. J Euro Acad Dermatol Venereol 2002; 16: 347–52.
10. Bahmer JA. Chronische Dermatosen und Per-sönlichkeitsstrukturen. Dt Derm 2005; 5: 317–9.
11. Bahmer JA, Kuhl J Bahmer FA. How do personality systems interact in patients suffering from psoriasis, atopic dermatitis and urticaria? Acta Derm Venereol 2007.
12. Ben-Tovim D, Walker MK. Body image, disfigurement and disability. J Psychosom Res 1995; 39: 283–91.
13. Chaput JC, Paynard T, Noveau S et al. Psoriasis, alcohol and liver disease. BMJ 1985; 291: 25.
14. Cohen AD, OfekeShlomai A, Vardy DA et al. Depression in dermatological patients identified by the Mini International Neuropsychiatric Interview questionnaire. J Am Acad Dermatol 2006; 54: 94–9.
15. Consoli SM, Rolhion S, Martin C et al. Low levels of emotional awareness predict a better response to dermatological treatment in patients with psoriasis. Dermatology 2006; 212: 128–36.
16. Devrimci-Ozguven H, Kundakci TN, Kumbasar H, Boyvat A. The depression, anxiety, life satisfaction and affective expression levels in psoriasis patients. J Euro Acad Dermatol Venereol 2000; 14: 267–71.
17. Esposito M, Saraceno R, Giunta A et al. An Italian study on psoriasis and depression. Dermatology 2006; 212: 123–7.
18. Fortune DG, Main CJ, O’Sullivan TM, Griffiths CEM. Quality of life in patients with psoriasis: the contribution of clinical variables and psoriasis-specific stress. Br J Dermatol 1997; 137: 755–60.
19. Fortune DG, Richards HL, Corrin A et al. Attentional bias for psoriasis-specific and psychosocial threat in patients with psoriasis. J Behav Med 2003; 26: 211–24.
20. Fortune DG, Richards HL, Kirby B et al. Psychological distress impairs clearance of psoriasis in patients treated with photochemotherapy. Arch Dermatol 2003; 139: 752–6.
21. Fortune DG, Richards HL, Kirby B et al. Successful treatment of psoriasis improves psoriasis-specific but not more general aspects of patients’ well-being. Br J Dermatol 2004; 151: 1219–26.
22. Fortune DG, Richards HL, Main CJ, Griffiths CEM. Psychological stress, distress and disability in patients with psoriasis: consensus and variation in the contribution of illness perceptions, coping and alexithymia. Br J Clin Psychol 2002; 41: 157–74.
23. Ginsburg IH, Link BG. Feelings of stigmatisation in patients with psoriasis. J Am Acad Dermatol 1989; 20: 53–63.
24. Gupta MA, Gupta AK, Chandarana PC, Johnson AM. Dissociative symptoms and stlf-induced dermatoses: a preliminary empirical study. Psychosom Med 2000; 62: 116.
25. Gupta MА. Psychiatric сomorbidity in dermatologic disorders. In: C.Walker, L.Papadopoulos. Psychodermatology. Cambridge, 2005; 158: 29–43.
26. Gupta MA, Gupta AK The psoriasis life stress inventory: a preliminary index of psoriasis-related stress. Acta Derm Venereol 1995; 75: 240–3.
27. Gupta MA, Gupta AK, Watteel GN. Perceived deprivation of social touch in psoriasis is associated with greater psychologic morbidity: an index of the stigma experience in dermatologic disorders. Cutis 1998; 61: 339–42.
28. Gupta MA, Gupta AK. Depression and suicidal ideation in dermatological patients with acne, alopecia areata, atopic dermatitis and psoriasis. Br J Dermatol 1998; 139: 846–50
29. Gupta MA, Gupta AK. Psoriasis and sex: a study of moderately to severely affected patients. Int J Dermatol 1997; 36 (4): 259–62.
30. Hill L, Kennedy P. The role of coping strategies in mediating subjective disability in people who have psoriasis. Psychol Health Med 2002; 7: 261–9.
31. Hughes J, Barraclough B, Hamblin L, White J. Psychiatric symptoms in dermatology patients. Br J Psychiat 1983; 143: 51–4.
32. Kalick S, Goldwyn R, Noe J. Social issues and body image concerns of port wine stain patients undergoing laser therapy. Lasers in Surgery and Medicine, 1981; 1: 205–13.
33. Kent G, Keohane S. Social anxiety and disfigurement: the moderating effects of fear of negative evaluation and past experience. Br J Clin Psychol 2001; 40: 339–42.
34. Krueger G, Koo J, Lebwohl M et al. The impact of psoriasis on quality of life: results of a 1998 National Psoriasis Foundation patient membership survey. Arch Dermatol 2001; 137: 280–4.
35. Pennebaker JW, Zech E, Rime B: Disclosing and sharing emotion: psychological, social, and health consequences. In: Handbook of Bereavement Research. Ed. M.Stroebe et al. Washington, 2001.
36. Picardi A, Abeni D: Stressful life events and skin diseases: disentangling evidence from myth. Psychother Psychosom 2001; 70: 118–36.
37. Picardi A, Mazotti E, Gaetano P, Cattaruzza MS. Stress, Social Support, Emotional Regulation, and Exacerbation of Diffuse Plaque Psoriasis. Psychosomatics 2005; 46: 6.
38. Poikolainen K, Reunala I, Karvonen J. Smoking, alcohol, and life events related to psoriasis among women. Br J Dermatol 1994; 130: 473–7.
39. Poikolainen K, Reunala T, Karvonen J. Alcohol intake: a risk factor for psoriasis in young and middle-aged men? BMJ 1990; 28: 780–8.
40. Rapp S, Feldman S, Exum M et al. Psoriasis causes as much disability as other major medical diseases. J Am Acad Dermatol 1999; 41: 401–7.
41. Richards HL, Fortune DG, Main CJ, Griffiths CEM. The contribution of perceptions of stigmatisation to disability in patients with psoriasis. J Psychosom Res 2001; 50: 10–5.
42. Sampogna F, Chren MM, Melchi CF et al. Age, gender, quality of life and psychological distress in patients hospitalized with psoriasis. Br J Dermatol 2006; 154: 325–31.
43. Scharloo M, Kaptein AA, Weinman J et al. Patients’ illness perceptions and coping as predictors of functional status in psoriasis: a 1-year follow-up. Br J Dermatol 2000; 142: 899–907.
44. Schmid-Ott G, Malewski P, Künsebeck HW et al. Krankheitsbezogener Streß bei der Psoriasis vulgaris. Validierung des «Psoriasis-Alltagsstreß-Inventars» (PAI). Hautarzt 2000; 51: 496–501.
45. Schmid-Ott G, Burchard R, Niederauer HH et al. Stigmatisierungsgefühl und Lebensqualität bei Patienten mit Psoriasis und Neurodermitis. Hautarzt 2003; 54: 852–7.
46. Schmid-Ott G, Jaeger B, Kuensebeck H et al. Dimensions of stigmatisation in patients with psoriasis in a questionnaire on experience with skin complaints. Dermatology 1996; 193: 304–10.
47. Schneider G, Hockmann J, Stander S et al. Psychological factors in prurigo nodularis in comparison with psoriasis vulgaris: results of a case-control study. Br J Dermatol 2006; 154: 61–6.
48. Thompson A. Coping with chronic cutaneous disorders. In: C.Walker, L.Papadopoulos. Psychodermatology. Cambridge, 2005.
49. Vardy D, Besser A, Amir M et al. Experiences of stigmatization play a role in mediating the impact of disease severity on quality of life in psoriasis patients. Br J Dermatol 2002; 147: 736–42.
50. Wolkenstein P, Grob JJ, Bastuji-Garin S et al. French people and skin diseases: results of a survey using a representative sample. Arch Dermatol 2003; 139: 1614–9.
51. Woodruff PW, Higgins EM, du Vivier AW, Wessely S. Psychiatric illness in patients referred to a dermatology-psychiatry clinic. Gen Hosp Psychiatry 1997; 19 (1): 29–35.
8 сентября 2010
Количество просмотров: 2199