Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03 2010

Резюме. В статье представлены результаты исследования влияния псориаза на качество жизни больных. Показана корреляционная связь показателей качества жизни с клиническими проявлениями дерматоза, психоэмоциональным состоянием больных. Охарактеризован личностный профиль больных псориазом с определением типа акцентуации, уровня алекситимии.
Ключевые слова: псориаз, качество жизни, тревога, депрессия.

Psoriasis and quality of life: psychosomatic aspects

A.I.Yakubovich, N.N.Novitskaya
Department of Dermatovenereology, Irkutsk State Medical University

Summary. The purpose of the article is to present the results of the research concerning the influence of psoriasis on a patient\'s life quality. The paper provides information on correlation of life quality indicators with clinical development of dermatosis, mental and emotional status of a patient suffering from psoriasis. The article describes patient\'s personality profile with the definition of the type of accentuation and alexithimia level.
Key words: psoriasis, anxiety, depression, life quality.

Введение
Распространенность псориаза среди населения Земли составляет от 0,1 до 7% [1–3]. На территории Российской Федерации зарегистрированы около 2,8 млн больных псориазом [4]. Высокий уровень заболеваемости псориазом на нынешнем этапе развития общества объясняется стремительным темпом жизни, экстремальными эмоциональными нагрузками, в результате чего нередко возникают «ножницы» между возможностями биологической природы человека и условиями жизни. В связи с этим псориаз нередко относят к группе так называемых болезней цивилизации [2, 5].
Длительное течение хронических дерматозов, в частности псориаза, влечет за собой возникновение психических нарушений (астеническая симптоматика, расстройства сна и аппетита, депрессия и др.) со снижением качества жизни больных [2]. В результате возникает своеобразный «порочный круг»: псориатическая болезнь – психоэмоциональный статус – качество жизни больного. Соответственно, исследование качества жизни больных псориазом представляется актуальной задачей.
Цель настоящего исследования: изучить качество жизни больных псориазом в зависимости от клинических проявлений дерматоза и психоэмоционального состояния больных.

Материалы и методы
Работа проведена на базе факультетской клиники кожных и венерических болезней ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет (ИГМУ). Методы обследования и лечения больных псориазом, применяемые в данной работе, одобрены Этическим комитетом ИГМУ.
Под наблюдением с 2006 по 2009 г. находились 157 больных псориазом, из них 85 (54,1%) женщин и 72 (45,9%) мужчины. В исследуемую выборку вошли пациенты в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст составил 38,6±2,21 года) с диагнозом «псориаз обыкновенный» по МКБ-10 (L40.0).
Из исследования исключены больные с каплевидным, артропатическим, генерализованным пустулезным и ладонно-подошвенным пустулезным псориазом, псориатической эритродермией, а также пациенты с зависимостью от психоактивных веществ (наркомания), с выраженными отклонениями (по лабораторным показателям) и тяжелым соматическим состоянием, требующим коррекции соматотропной терапии и/или определяющим высокий (по оценке специалистов) риск обострения соматической патологии в период исследования, беременные или кормящие грудью.
Дебют псориаза чаще (43,1%) отмечен в возрасте от 26 до 40 лет. В качестве предполагаемой причины возникновения псориаза (по данным анамнеза) определены психоэмоциональное перенапряжение, стресс (60,5%), переохлаждения и простудные заболевания (17,8%), прием лекарственных препаратов (5,1%), алкоголь (5,7%), физические травмы (5,1%). Не связывали возникновение псориаза с какими-либо воздействиями 5,8% больных. При оценке клинического течения по частоте обострений псориаза отмечено, что у 59 (37,6%) больных обострения псориаза возникали ежегодно, у 35 (22,3%) – дважды в год и чаще, у 48 (30,5%) обострения возникали редко (1 раз в 2 года и реже), у 15 (9,6%) пациентов высыпания появились впервые. При выяснении факторов, предшествовавших наступлению обострения, оказалось, что они чаще наблюдались после психического перенапряжения (62,4%). Давность псориаза варьировала в широких пределах: до 1 года – у 24 (15,3%), 1–5 лет – у 31 (19,7%), 6–10 лет – у 26 (16,6%), более 10 лет – у 76 (48,4%) больных.
Клинические проявления псориаза при обращении больных в стационар характеризовались значительной распространенностью высыпаний. Для оценки тяжести и распространенности псориатического процесса использовали индекс PASI, среднее значение по выборке (n=157) составило 30,6±1,34. У 35 (22,3%) больных отмечены псориатические высыпания с экссудативным компонентом и у 16 (10,2%) – ладонно-подошвенная форма. У 32,5% больных псориаз сопровождался субъективными симптомами (жжение, зуд разной степени интенсивности). Наиболее выраженный зуд наблюдали у пациентов с экссудативной формой псориаза (22,3%).
В психологическом исследовании приняли участие 116 больных псориазом. Применяли следующие адаптированные методики: шкалу самооценки Ч.Д.Спилбергера, Ю.Л.Ханина (реактивная и личностная тревожность), шкалу Гамильтона для оценки депрессии, Торонтскую алекситимическую шкалу (ТАШ – для определения уровня алекситимии) и Акцент 2-90 (для определения типа акцентуации).
Обследованные ранжированы по степени социальной активности как одной из составляющих понятия «качество жизни». Первая степень – низкая социальная активность (25,4%) – пенсионеры, безработные, инвалиды; вторая степень – средняя социальная активность (38,9%) – лица, у которых профессии не связаны с общественной деятельностью (например, электрик, механик и др.); третья степень – высокая социальная активность (35,7%) – пациенты, профессионально активно общающиеся с людьми.
При определении уровня качества жизни больных псориазом, понимаемого как «качество жизни, связанное со здоровьем и специфичное для данного заболевания», использовали анкеты, разработанные и адаптированные для дерматологических больных (Скиндекс-29 и «Псориатический индекс нарушений» – PDI) [3].
Статистический анализ полученных результатов выполнен с использованием метода линейной корреляции Пирсона, факторного анализа (при составлении личностного профиля).

Результаты и обсуждение
Согласно полученным данным, влияние псориаза на качество жизни пациентов связано с такими факторами, как:

• клинические проявления псориаза (характер течения, частота обострений, давность заболевания, субъективные проявления – зуд, жжение и т.д.), т.е. так называемые соматические факторы;
• психическое состояние больного и его личностные особенности;
• лечение кожного заболевания (постоянные материальные затраты, потеря времени, необходимость в ряде случаев пребывания в медицинском учреждении).

Именно с этих позиций детально анализировали влияние псориаза на качество жизни больных. С использованием корреляционного анализа предпринята попытка выявить взаимосвязь клинических проявлений псориаза, психического состояния больных и показателей качества жизни.
Как показали результаты исследования, псориаз оказывает существенное влияние на качество жизни больных. Все пациенты (n=157) в той или иной степени оценивали качество жизни как низкое по общим показателям и по отдельным шкалам опросников Скиндекс-29 и PDI, характеризующих различные стороны жизни больного.
Дебют псориаза в изученной выборке чаще отмечен в возрасте от 26 до 40 лет (43,1% больных), причем выявлены статистически значимые корреляции между общими показателями качества жизни (Скиндекс-29) и возрастом начала заболевания – 31–40 лет (r=0,19; p<0,05).
Установлено, что длительность кожного процесса значимо снижает качество жизни только при давности заболевания, превышающей 10 лет (шкала «симптомы» опросника Скиндекс-29, r=0,17; p<0,05). В то же время достоверной взаимосвязи продолжительности кожного заболевания и качества жизни в целом (общие показатели) не выявлено – пациенты с разной давностью болезни примерно одинаково оценивают качество жизни.
Показано также, что в изученной выборке существуют достоверные гендерные различия: женщины, страдающие псориазом, оценивают качество жизни ниже, чем мужчины. Об этом свидетельствуют статистически значимые корреляции на уровне между полом и общими показателями качества жизни (опросник PDI, r=-0,43; p<0,05; опросник Скиндекс-29, r=-0,34; p<0,05 соответственно).
Выявленные различия распространяются и на межличностные отношения (r=-0,81; p<0,05 по шкале «межличностные отношения» PDI). Возникающие трудности в процессе межличностного взаимодействия пациентки оценивали как «катастрофические». Кроме того, у женщин обнаружены более выраженные расстройства в эмоциональной сфере (r=-0,55; p<0,05, шкала эмоции опросника Скиндекс-29) в виде смены настроений, раздражительности, несдержанности.
Что касается влияния возраста больных псориазом на качество жизни, то линейных зависимостей по этому параметру не выявлено – зарегистрирована незначимая корреляция между возрастом больных с показателями качества жизни (r=0,22 и r=0,25; p<0,05 по PDI и Скиндекс-29).
Полученные данные позволяют утверждать, что наиболее значимые корреляции выявляются между показателями качества жизни и любым отклонением от среднего уровня социальной активности (понижение или повышение). Так, при низкой степени социальной активности значения коэффициента корреляции составляют r=-0,54; p<0,05 и r=-0,68; p<0,05, а при высокой – r=0,59; p<0,05 и r=0,62; p<0,05 по PDI и Скиндекс-29 соответственно.
Как об этом свидетельствуют данные, представленные в табл. 1, в исследовании выявлены достоверные корреляции степени социальной активности больных с тяжестью и распространенностью псориаза, локализацией высыпаний на открытых участках тела, частотой обострений, а также с психическим состоянием больных (тревога, депрессия).
Другим важным фактором в оценке влияния псориаза на качество жизни больных является частота обострений. Наиболее низкое качество жизни отмечено у изученных больных с частотой обострений 2 раза в год и чаще (табл. 2).
Выявлена прямая корреляция субъективных симптомов заболевания с индексом PASI (r=0,43; p<0,05), психическим состоянием – тревогой (r=0,34; p<0,05) или депрессией (r=0,33; p<0,05) и показателями качества жизни (r=0,60, p<0,05).
Установлена достоверная прямая корреляция индекса PASI (отражающего тяжесть и распространенность псориатического процесса) с показателями качества жизни (табл. 3): чем тяжелее клинические проявления псориаза (чем более выражены эритема, инфильтрация и шелушение, а также чем больше площадь поражения псориатическими элементами), тем ниже качество жизни. Особое внимание заслуживали пациенты (66,2%), у которых псориатические элементы располагались на открытых участках тела (лицо, волосистая часть головы, тыл кистей и т.д.). У них регистрируется самое низкое качество жизни (затруднения в общении вплоть до усиления стыдливости при рукопожатии – 63%, избегание общественных мест – 68%), причем по всем шкалам (см. табл. 3).
При психологическом исследовании у 87 (75%) больных псориазом выявлена высокая реактивная тревожность (тревога), у 63 (54,5%) – высокая личностная тревожность, у 71 (61,2%) – депрессия. Тревога и депрессия достоверно коррелировали с тяжестью псориаза, субъективными симптомами, высокой и низкой социальной активностью и показателями качества жизни (табл. 4).
Кроме того, дополнительно выявлена взаимосвязь уровня тревоги и пола: r=-0,27; p<0,05 (чаще тревога отмечена у женщин) и локализации псориатических элементов на открытых участках кожи: r=0,22; p<0,05.
Особый интерес представляют личностные особенности (акцентуации), ответственные за возникновение психосоматических расстройств. Так, у изученных больных выявлен высокий (54,7%) уровень алекситимии, затрудняющей описание собственных переживаний, и способность к символизации [6].
При оценке акцентуаций с помощью факторного анализа оказалось возможным выделить следующие факторы (табл. 5).
Фактор 1 обозначен как «циклотимический», при котором базовой чертой является периодичность (в частности, склонность к повторным депрессиям). Фактор 2 включает отрицательные значения по шкалам гипертимности и демонстративности. Для этих пациентов характерны снижение активности, жалобы на хроническую усталость, скрытность, страх публичности. Фактор 3 – личностная тревожность. Фактор 4 отражает склонность пациента к «застреванию» на негативных событиях (включая кожное заболевание).
Необходимо отметить, что подъем по шкале педантичности с одновременным подъемом профиля по шкалам тревожности и циклотимности указывает на меланхолический стиль реагирования, фиксацию тревоги и избегающее поведение (особенно при снижении уровня гипертимности).
Анализ психологического статуса больных псориазом продемонстрировал высокую частоту в клинической картине тревоги (75%) и/или депрессии (61,2%), что можно связать с характеристиками личностного профиля, формирующего повышенную готовность к развитию психосоматических расстройств. При этом необходимо отметить, что тревога и депрессия, ассоциированные с псориазом, по большей части носят нозогенный характер [7] и обусловлены психотравмирующим воздействием кожного заболевания, связанным с его косметической значимостью, распространенными в населении представлениями об опасности диагноза, ограничениями, налагаемыми кожным страданием на качество жизни.
В терапии псориаза, протекающего с психическими расстройствами, наиболее целесообразен комплексный подход, предусматривающий сочетанное использование дерматотропных и психотропных средств. При этом некоторые авторы отмечают, что недооценка стрессорных факторов и психических расстройств при псориазе лишает эффективного лечения не менее 40% больных [8].

Заключение
Качество жизни пациентов, страдающих псориазом, обусловлено не только клиническими проявлениями дерматоза (тяжесть и распространенность кожного процесса, локализация высыпаний, субъективные симптомы, частота обострений, уровень социальной активности), но и в значительной степени психическим состоянием больных, у которых выявлена высокая распространенность тревоги (75%) и депрессии (61,2%). Показана также достоверная взаимосвязь показателей качества жизни и психосоматического статуса больных и их личностных характеристик1. Хотя качество жизни и психическая адаптация не являются синонимическими понятиями, но первое из них может быть адекватным индикатором второго, отражающего субъективную удовлетворенность жизнью и в определенной мере – успешность адаптации к болезни. Соответственно показатели качества жизни могут использоваться как один из достаточно чувствительных инструментов оценки психосоматического статуса больного псориазом.

Сведения об авторах:
Якубович Андрей Игоревич – д-р мед. наук, проф., акад. РАЕН, зав. каф. дерматовенерологии ГОУ ВПО Иркутский государственный университет
Новицкая Наталья Николаевна – ассистент каф. дерматовенерологии ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет (e-mail: novits78@mail.ru )