Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03 2010

Резюме. В статье рассматриваются аффективные расстройства у пациентов с атеросклеротическим стенозирующим поражением сонных артерий до и после каротидной эндартерэктомии. Выделены две группы расстройств тревожно-депрессивного спектра – органические аффективные расстройства и реакции адаптации.
Ключевые слова: дисциркуляторная энцефалопатия, психические нарушения, расстройства тревожно-депрессивного спектра.

Spectrum of anxiety-depressive disorders in patients with coronary atherosclerosis involvement

P.A.Maksimova, G.N.Nosachev
Chair of psychiatry, narcology, psychotherapy and clinical psychology of the Samara state medical
university

Summary. The article is devoted affective disorders at patients with coronary atherosclerosis involvement before and after carotid endarterectomy. It is allocated two groups of anxiety-depressive disorders: organic affective disorders and adaptation reactions.
Key words: cerebral vascular insufficiency, psychic impairment, spectrum anxiety-depressive disorders.

Введение
Атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы является ведущей причиной различных нарушений гемодинамики, в частности инсульта, по данным ВОЗ, занимающей второе место среди причин инсультов с летальным исходом. По мнению современных исследователей, основным механизмом возникновения инсульта (до 80% случаев) является изъязвленная атеросклеротическая бляшка в просвете внутренней сонной артерии с клинической картиной дисциркуляторной энцефалопатии [1–7]. В лечении указанных нарушений в последние 50 лет предпочтительным считается хирургическое вмешательство, преимущественно каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ). Хирургическое вмешательство позволяет значительно снизить риск развития острых нарушений мозгового кровообращения и, соответственно, показатели инвалидизации и смертности. При этом если клинические проявления общесоматических и неврологических синдромов у пациентов с атеросклеротическим стенозирующим поражением сонных артерий изучены достаточно полно, то психопатологические нарушения лишь в последнее время становятся предметом изучения [8–14]; основное внимание привлекают когнитивные, реже аффективные и личностные расстройства.
Целью данного исследования являлась характеристика расстройств тревожно-депрессивного спектра у больных с атеросклеротическим стенозирующим поражением сонных артерий до и после оперативного вмешательства (КЭАЭ).

Материалы и методы
Для достижения поставленной цели из общей группы пациентов, прооперированных на базе клиники факультетской хирургии (зав. – проф. А.Н.Вачев) Самарского государственного медицинского университета в 2008–2009 гг. (112 человек), выделена группа с расстройствами тревожно-депрессивного спектра (78 пациентов, 69,6%). Критерии включения: соответствие психического состояния тревожному и/или депрессивному расстройству, возраст 35–65 лет, верифицированный диагноз стенозирующиего поражения сонных артерий, проведенная КЭАЭ.
Клиническую оценку психического состояния проводили в динамике: перед КЭАЭ, после оперативного вмешательства на 5, 10, 15 и 30-е сутки и через 6 мес. Психометрически оценивали выраженность тревожно-депрессивных расстройств с использованием шкалы Гамильтона для депрессии и тревоги, шкалы Монтгомери–Асберг для тревоги и депрессии и шкалы восприятия стресса. Использовали также психометрические шкалы и тесты для оценки когнитивных расстройств (тест рисования часов, шкалу MMSE, таблицу Горбова, тест запоминания 10 слов, метод пиктограмм, запоминание рассказа, подбор аналогий, исключение «четвертого лишнего», выбор альтернатив, объяснение смысла пословиц и поговорок, счет по Крепелину, батарею лобных тестов – БЛТ). Результаты были подвергнуты статистической обработке.

Результаты и обсуждение
Распределение психических расстройств в изученной выборке (78 наблюдений) при первичной (до КЭАЭ) диагностике по МКБ-10 отличалось от заключительного диагноза (через 30 сут после КЭАЭ; табл. 1).
Выделены две группы пациентов: с аффективными расстройствами тревожно-депрессивного спектра (36 наблюдений; 1-я группа) и с коморбидными аффективными негрубыми когнитивными расстройствами (42 наблюдения; 2-я группа). Соответственно, базовыми расстройствами до и после КЭАЭ являются аффективные расстройства, более чем в половине случаев сопряженные с когнитивными нарушениям.
С учетом психопатологической структуры расстройств тревожно-депрессивного спектра, оцененной с использованием непараметрического корреляционного анализа (табл. 2), выделены следующие варианты изученных состояний.

Тревожный вариант
Основным признаком данного варианта аффективных нарушений является тревога, выражающаяся в беспокойных мыслях о болезни, ее последствиях, предстоящей операции, необходимости принять решение. На высоте состояния тревога принимала диффузный неопределенный характер, утрачивала связь с конкретной ситуацией (генерализованная тревога), распространялась на прожитую жизнь в целом, но не достигала уровня панических атак и завершенных фобий. Возникали также мысли о своей несостоятельности, ненужности, малоценности, которые в ожидании разуверений неоднократно высказывались родным, близким, сотрудникам. Пациенты были озабочены конкретными ситуациями и событиями, сообщали о своей неспособности принять то или иное решение, стремились возложить ответственность на других, чтобы вновь сомневаться и ожидать новых убеждений и заверений. Тревога возникала в любое время суток, часто мешала заснуть; сон становился тревожным, поверхностным, прерывистым, сопровождающимся тревожными сновидениями. Тревога нарушала повседневную жизнь, препятствовала выполнению работы; неспособность сосредоточиться нередко сопровождалась отказом от деятельности. Пациенты описывали свою озабоченность разными ситуациями и событиями, неуверенность, неспособность сконцентрировать внимание, акцентировали внимание на чувстве внутреннего напряжения, быстрой утомляемости, вегетативных проявлениях тревоги (сердцебиение, потливость, нестабильность артериального давления). Усиливалась раздражительность, нетерпимость к замечаниям, склонность к необдуманным решениям и спорам, что сопровождалось гиперестезией, усиливающей тревожные мысли. Отмечались также астенические проявления (усталость, вялость, разбитость, истощаемость внимания).

Тоскливый вариант
Отличительной чертой состояний, отнесенных к данному варианту (по МКБ-10 они соответствуют легкому депрессивному эпизоду), является стабильно подавленное настроение с чувством невыраженной тоски, которая описывается как тягостное, неприятное ощущение чувства стеснения, сдавления, неудобства в груди, верхнем плечевом поясе, средостении. Пациенты указывают на мрачные мысли о болезни, угрозе жизни, которые заставили подозревать тяжелую телесную болезнь (стенокардия, остеохондроз позвоночника) и обратиться к врачу. Преобладают размышления о собственной ненужности, бессмысленности сопротивления болезни. Окружающее не вызывает интереса, не привлекает, не радует и даже тяготит. Привычными становятся мысли о ненужности, никчемности существования, малоценности и даже виновности перед близкими за свою болезнь и бессмысленную жизнь, что сопровождается идеаторной и двигательной заторможенностью, пассивностью, а нередко и пересмотром прежней жизни с позиций допущенных в прошлом ошибок. Выявлялась фиксация на проблемах, связанных с соматическим заболеванием, предстоящей операцией (при этом необходимость оперативного вмешательства недооценивалась, пациенты пытались уклониться от столь радикального решения). В части случаев регистрировались мысли о смерти, представлявшейся естественным исходом болезни; в то же время в вечерние часы наблюдалось облегчение состояния (вплоть до чувства полного восстановления здоровья). Отмечались также расстройства сна – неглубокий и прерывистый ночной сон с тяжелым медленным засыпанием, ранними утренними пробуждениями с ощущением разбитости и усталости.

Смешанный (тревожно-тоскливый) вариант
Этот вариант характеризуется преобладанием генерализованной, беспредметной тревоги, маскирующей тоскливый аффект. Анксиозная симптоматика сопровождается идеями вины, малоценности и несостоятельности и сменяется транзиторными периодами заторможенности.
Среди больных изученной выборки аффективные расстройства тревожно-депрессивного спектра встречались достаточно часто (в 69,6% случаев). В соответствии с категориями МКБ-10 их можно разделить на органические аффективные расстройства (76,2%) и реакции адаптации (23,8%). При изучении взаимосвязи (включая корреляционные) динамики аффективных расстройств до и после оперативного вмешательства оказалось, что ряд тоскливых и тревожных расстройств, первоначально оцененных в качестве органических (см. табл. 1), в последующем расценены как реакции адаптации в связи с быстрой и полной редукцией после КЭАЭ.
В психопатологической оценке изученные состояния представлены тревожным, тоскливым и смешанным (тревожно-тоскливым) вариантами. В соответствии с типом доминирующего депрессивного аффекта преобладают расстройства тревожного диапазона.
В ходе исследования выявлены отчетливые взаимосвязи между клиническими особенностями аффективных расстройств и степенью выраженности когнитивных нарушений, а также результативностью оперативного вмешательства. Эти зависимости проявляются двумя тенденциями динамики аффективных расстройств: 1) полной их редукцией со снижением выраженности или обратным развитием когнитивных нарушений; 2) редукцией аффективных при сохранении когнитивных проявлений.
Исходный тип аффективности существенно влияет на восприятие факторов, имеющих разную значимость в провокации расстройств тревожно-депрессивного спектра у больных как до, так и после КЭАЭ: при тревожном типе аффективности наибольшее значение имеют стрессогенные (как связанные, так и не связанные с болезнью) факторы и в меньшей степени дисциркуляторные расстройства; при тоскливом типе выявляется большая зависимость от органических факторов и меньшая от психотравмирующих.
Психопатологические расстройства аффективной природы, формирующиеся при реакциях адаптации, после КЭАЭ подвержены обратному развитию, как самостоятельному, так и за счет психотерапевтической работы.

Сведения об авторах:
Носачев Геннадий Николаевич – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (e-mail: megre66@yandex.ru)
Максимова Полина Александровна – очный аспирант каф. психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Тел.:  8 (846) 951-80-08