Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03 2010

Psychosomatics at the 18th European Congress of Psychiatry

I.Yu.Dorozhenok
Department of Psychiatry and Psychosomatics, Faculty for Postgraduate Professional Education
of Physicians, I.M.Sechenov First Moscow State Medical University

С 27 февраля по 2 марта 2010 г. в Мюнхене состоялся XVIII Европейский конгресс по психиатрии. Научная программа конгресса включала ряд пленарных заседаний, лекций, симпозиумов, а также постерную сессию, посвященных различным аспектам психиатрии. Среди широкого круга обсуждаемых научных тем психосоматической медицине было посвящено несколько тематических симпозиумов, научных докладов в рамках междисциплинарных симпозиумов, а также отдельная постерная сессия.
Симпозиум «Связь психосоматики и психиатрии в Европе» был открыт докладом британского ученого R.Sambhi, посвященным одному из важных разделов психосоматической медицины – психодерматологии. Отметив высокую распространенность психических расстройств при кожных заболеваниях, достигающую 40%, автор дал общую характеристику тревожных, депрессивных, обсессивно-компульсивных расстройств, дисморфофобии, дерматозойного бреда, артефактного дерматита. Обсуждая вопросы оказания помощи пациентам с психодерматологической патологией, R.Sambhi указал на востребованность дифференцированного подхода к терапии в зависимости от тяжести психодерматологической патологии, включающего психологические, фармакологические и комбинированные методики. Проблемам консультативно-коммуникативной психиатрии было посвящено два выступления. Проф. A.Diefenbacher (Берлин) в докладе «Транскультуральная психиатрия» привел данные о влиянии глобализации и индустриализации на формирование психических расстройств, полученные при изучении выборки мигрантов ближневосточного происхождения с учетом их культуральной специфики в сравнении с коренными жителями Германии. У изученных мигрантов преимущественно выявляется депрессивный синдром с апатическими и вегетативными нарушениями. Медицинский маршрут включает, как правило, последовательное обращение к врачам общей практики, интернистам и психиатрам, а первичное звено и общесоматические стационары являются своеобразным фильтром, где накапливается данная патология. Сотрудник Университетской психиатрической клиники в Модене (Италия) S.Ferrari продолжила тему транскультуральной психиатрии, представив в докладе данные о биопсихосоциальном воздействии процесса миграции на психику пациентов, чреватого высоким риском психических расстройств (преимущественно депрессивных и соматоформных). Автор обсудила также общие тенденции развития консультативно-коммуникативного направления в психиатрии, подчеркнув необходимость дальнейшей интеграции психиатрии в общую медицину.
Исследователь из Эдинбургского университета A.Carson (Шотландия) затронул актуальную проблему психосоматической практики – необъяснимые в отсутствие патологии внутренних органов соматические симптомы (на модели конверсионного расстройства), зачастую требующие обширных необоснованных затрат здравоохранения на многочисленные диагностические и лечебные процедуры. Среди 3781 пациента первичной медицинской помощи у 1144 (30%) больных выявлены органические неврологические заболевания с необъяснимыми симптомами (26%); головная боль неясной этиологии (26%); конверсионные расстройства (двигательные, сенсорные, неэпилептические припадки) – 18%. За последующие 1,5 года наблюдения только у 4 (0,4%) пациентов была выявлена скрытая органическая патология как вероятная причина соматоформной симптоматики. A.Carson выступает за мультидисциплинарную (в рамках консилиума интернистов и психиатров) оценку подобных состояний.
Симпозиум «Заболеваемость диабетом и депрессией: аспекты коморбидности и клинический прогноз» был открыт докладом профессора Института по изучению диабета N.Hermanns (Бад-Мергентхайм, Германия) «Эпидемиология депрессий, коморбидных диабету». Наряду с данными о высокой распространенности депрессий у больных диабетом (у 9% – тяжелая, у 26% – легкая депрессия), что вдвое превышает общепопуляционные показатели депрессий (5 и 14% соответственно), отмечена тесная клинико-патогенетическая взаимосвязь данных расстройств, существенно снижающих качество жизни пациентов, их комплаентность и повышающих смертность. Автор приводит данные исследования по длительному применению антидепрессантов у депрессивных пациентов с диабетом, свидетельствующие не только о редукции аффективной симптоматики, но и об оптимизации течения соматического заболевания. Научный сотрудник Лондонского института психиатрии K.Ismail осветила патогенетические аспекты коморбидности диабета и депрессии на когнитивно-бихевиоральной модели влияния депрессии на уровень глюкозы в крови. Автор отметила наличие общих биологических предпосылок для развития изученных коморбидных состояний, о чем свидетельствуют нарушения инсулинорезистентности и факторов гуморального иммунитета при депрессии. Руководитель отдела общей психиатрии Нидерландского института психического здоровья (Амстердам) проф. C. van der Feltz-Cornelis в докладе «Лечение депрессий, коморбидных диабету» проанализировала различные методики монотерапии и сформулировала основные терапевтические рекомендации, включающие назначение антидепрессантов, психотерапию и регулярный контроль уровня глюкозы. Тему финансового бремени при коморбидной диабету депрессии затронул известный лондонский специалист в области фармэкономики проф. M.Knapp. Потери государственного бюджета Великобритании вследствие депрессии у взрослых за 2000 г. составили 9 млрд фунтов стерлингов, из которых 90% обусловлено снижением трудоспособности, в то время как собственно медицинские услуги и смертность занимают 10% расходов. Депрессия, коморбидная диабету, приносит как минимум вдвое больше материальных бюджетных потерь прежде всего за счет более продолжительного снижения трудоспособности пациентов как в результате усугубления аффективных симптомов под влиянием соматического заболевания, так и усиления тяжести течения диабета у депрессивных пациентов.
На симпозиуме «Обсуждение частных аспектов психиатрии: от культуры к телу» сотрудник Бирмингемского университета F.Oyebode сделал сообщение «Тело в дистрессе», в котором с медико-философских позиций представил традиционную для врачей недооценку телесных проявлений психических расстройств, нередко манифестирующих соматическими симптомами. Автор анализирует роль тела как метафорического объекта в развитии психических нарушений на примерах из классической литературы. В докладе «Перспективы транскультуральной медицины» исследователь из Барселоны A.Qureshi в свете концепции биологически-культурального дуализма указал на ряд затрудняющих медицинскую диагностику странных телесных ощущений, которые могут быть объяснены с точки зрения опыта совладания со стрессогенным воздействием в определенной среде. Турецкий психиатр из Измира C.Cimilli в сообщении «Социальная эволюция соматизации», отметив недостатки парадигмы западной медицины, заявил, что концепция соматизации должна рассматриваться в биопсихосоциальной целостности. Постмодернистский подход в культуральной психиатрии предполагает вместо простого сравнения соматизированных расстройств в рамках разных культур их последовательное рассмотрение в конкретном культуральном аспекте, начиная от традиционно принятых в данной культуре диагностических критериев и заканчивая современными подходами, включая используемые в международных классификациях.
Сопредседатель симпозиума «Психиатрическое лечение при беременности» профессор Питсбургского университета V.Passov в докладе «Обзор безопасности психотропных средств во время беременности» отметила, что оценки риска для препаратов, применяемых у беременных, получены главным образом из клинических наблюдений и ретроспективных когортных эпидемиологических исследований. Однако подобные типы исследований недостаточно корректны вследствие возможности предвзятой оценки и наличия ряда переменных факторов (питание, соматическое состояние, возраст матери; употребление алкоголя, табака или наркотиков; экологические токсины; выкидыши и мертворождаемость в анамнезе; наследственный анамнез; использование нескольких препаратов, прием лекарств во время беременности; комплаентность; последствия психических или других заболеваний на момент обследования). Знания в этой области будут оставаться ограниченными из-за отсутствия проспективных, рандомизированных и хорошо контролируемых исследований как по медицинским, так и по этическим соображениям. Автор обобщила опыт использования психотропных средств, ранжированных на кластеры по степени безопасности, при лечении основных психиатрических нозологий у беременных. Член правления Американского общества аддиктивной медицины C.Friedman в докладе «Фармакологическое лечение нарко- и алкогольной зависимости в период беременности» указала на необходимость совместного ведения таких пациентов психиатром и гинекологом, тщательный сбор анамнеза, психообразовательную работу с членами семей пациенток, подбор схемы медикаментозного лечения с учетом соотношения безопасность/эффективность.
На симпозиуме «Принципы оказания комплексной медицинской помощи депрессивным пациентам» проф. C. van der Feltz-Cornelis (Амстердам) выступила с докладом «Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с депрессией в первичной сети», посвященным выполнению государственной программы междисциплинарной помощи депрессивным пациентам в первичной медицинской сети с использованием интернет-технологий, которая стартовала в Нидерландах в 2006 г. Программа, завершение которой планируется в 2011 г., предусматривает поэтапное вовлечение пациента с депрессивными симптомами в диагностический и лечебный процесс посредством обследования врачом общей практики при консультативной помощи психиатра. Планируется назначение антидепрессантов и/или психотерапии и нелекарственных процедур (по желанию пациента) в амбулаторных условиях. Затем социальным работником будет проводиться 6-недельный интернет-мониторинг по оценочным шкалам, при этом пациент в режиме on-lain будет иметь доступ к данным, отражающим динамику его состояния, а также к заключениям специалистов (программой предусмотрено обучение пациента навыкам работы с компьютером). При неэффективности первого этапа терапии предполагается повторная консультация психиатра с обязательным назначением антидепрессантов либо подбором новой схемы психотропных средств и продолжением интернет-мониторинга. В случае неэффективности второго этапа терапии (продолжительность до 12 нед) пациенту рекомендуется стационарное лечение в психиатрической клинике.
На симпозиуме «Лечение малых депрессий – есть ли клинически значимый эффект?» сотрудник отдела психиатрии Лейпцигского университета U.Hegerl представил доклад «Рандомизированные плацебо-контролируемые исследования терапии легких депрессий в первичной медицинской сети». При оценке эффективности антидепрессантов автор предлагает считать разницу в 3 балла между исходными и заключительными значениями по шкале депрессии Гамильтона достоверно значимой, что, по его мнению, снизило бы риск ошибочной отмены антидепрессантов и тем самым способствовало бы оптимизации лечения малых депрессий в первичной сети.
В рамках постерной сессии проблемам психосоматики, пищевых и соматоформных расстройств была отведена отдельная секция. Европейские авторы и ученые с других континентов представили 37 сообщений, среди которых следует отметить работы: «Непсихотические психические расстройства с гипервентиляционным синдромом» О.В.Аксенова и соавт. (Томск); «Корреляции между структурой личности, симптомами тревоги или депрессии и качеством достижения метаболического контроля при диабете» А.Brankovic и соавт. (Сербия); «Соматизация – диагностическая дилемма» A.Pavesic Radonja и соавт. (Хорватия); «Клинические черты феномена соматизации» A.Ким и соавт. (Кыргызстан); «Проблемы соматоформных расстройств в соматической сети Украины» Е.Кудинова (Харьков); «Роль невротических расстройств в формировании циркадианного профиля артериального давления у пациентов с гипертонической болезнью» И.Куприянова, Г.Семке (Томск); «Влияние тревоги и депрессии на оксидативный статус в пластической хирургии» D.Marcoci и соавт. (Румыния); «Типы личности А/В, D, холестерол и гомоцистеин при большой депрессии в сравнении с ПТСР с депрессией и без депрессии» R.Topic и соавт. (Хорватия); «Тревожно-депрессивные нарушения и диабет типа 2» N.Halwani и соавт. (Тунис).

Сведения об авторе:
Дороженок Игорь Юрьевич – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Тел.: 8-499-616-51-01