Меню
  • Подкасты
  • Игры
  • Мероприятия
  • Fertility today
  • Образовательные программы
    •                                                                                                      
    

    Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
    №04 2010

    Психофармакотерапия депрессий при ишемической болезни сердца №04 2010

    Автор:E.А.Степанова1, А.В.Андрющенко2
    1Научный центр психического здоровья РАМН, Москва; Госпиталь Государственного университета штата Нью-Йорк, Стони Брук, США; 2Первый МГМУ им. И.М.Сеченова
    Номера страниц в выпуске:4-10
    Высокая потребность в психофармакотерапии при депрессиях, коморбидных ишемической болезни сердца, определяет необходимость разработки алгоритма лечения. Рациональный выбор препаратов и оптимальных схем терапии на практике является сложной задачей, для решения которой кардиологами в содружестве с психиатрами проведено междисциплинарное натуралистическое исследование.
    Резюме. Высокая потребность в психофармакотерапии при депрессиях, коморбидных ишемической болезни сердца, определяет необходимость разработки алгоритма лечения. Рациональный выбор препаратов и оптимальных схем терапии на практике является сложной задачей, для решения которой кардиологами в содружестве с психиатрами проведено междисциплинарное натуралистическое исследование. Эффективность антидепрессантов в комбинации с базисными кардиотропными средствами (основная группа – 56 наблюдений) сопоставлялась с результатами в контрольной группе (27 наблюдений), в которой применялись только базисные кардиотропные препараты. На статистически доказательной основе подтверждена необходимость дифференцированного, в соответствии с психопатологической неоднородностью аффективных расстройств, особенностями психосоматических и ритмологических соотношений с кардиопатологией, применения антидепрессантов у изученного контингента.
    Ключевые слова: коморбидность, депрессия, ИБС, психофармакотерапия, антидепрессанты.

    Psychopharmacology of depression in ischemic heart disease

    E.A.Stepanova1, A.V.Andryuschenko2
    1Mental Health Research Sciences Centre, RAMS, Moscow;
    Stony Brook University, USA;
    2I.M.Sechenov First Moscow State Medical University

    Summary. High comorbidity of ischemic heart disease (IHD) and depression is a reason of high demand for rational psychotropic therapy. At the present time there is a wide range of psychotropics for depression. Thus, a choice of the definite drug is a serious challenge for cardiologists. Antidepressants as a course treatment in IHD are prescribed relatively infrequent and mainly according to the principle of safety. In the present naturalistic study psychiatrists and cardiologists of psychosomatic department managed depressive IHD patients using antidepressants of different classes. Depressions were distinguished according ICD-10 and criteria of classification of psychiatric disorders in general medicine (Smulevich A.B., 2006, 2009). The study sample (n=83) was divided into 2 groups: in 56 subjects antidepressants were combined with standart cardiological treatment, in other 27 subjects only standart cardiological treatment was provided. HDRS-17 and CGI scales were used to assess depression reduction during 6 weeks of treatment. The analysis of intergroup differences showed the advantages of combined treatment strategy. Moreover, the relevance of differentiated approach of antidepressants choice was established. It is suggested to base it not only on safety parameters, but also on heterogeneity of depression in IHD (endogenous, endoform, nosogenic, dysthymic), peculiarities of psychosomatic ant rhythmologic relations of depression and IHD.
    Key words: non-psychiatric comorbidity, depressive disorders, ischemic heart disease, treatment, antidepressants.

    Введение
    В ходе решения активно обсуждаемой в последние десятилетия проблемы психосоматических соотношений депрессивных расстройств и ишемической болезни сердца (ИБС) на сегодняшний день установлены следующие клинико-эпидемиологические и морфофункциональные закономерности.
    Согласно эпидемиологическим данным, минимум 20,0–27,6% больных с инструментально подтвержденной ИБС страдают коморбидным депрессивным расстройством [2, 30, 68]. Результаты программы NHLBI (2004, 2006) свидетельствуют: у пациентов с ИБС с учетом всей совокупности расстройств депрессивного спектра речь идет о более высокой верхней границе – до 52,0% [32].
    Максимальные показатели распространенности депрессий, достигающие 50,0–61,0%, получены при изучении выборок пациентов с тяжелыми формами сердечно-сосудистой патологии: ИБС с нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда и/или жизнеугрожающими нарушениями ритма и проводимости. Об этом свидетельствуют R.Carney и соавт. (1997), D.Musselman  и соавт. (1998), J.Januzzi и соавт. (2000), S.Davis и соавт. (2001), T.Guck и соавт. (2001), А.Б.Смулевич и соавт. (2003), а также другие авторы [8, 10, 12, 16, 20, 21]. По среднестатистическим показателям, из каждых 25 больных ИБС у 5 присутствуют относительно легкие депрессивные нарушения и у 4 – более тяжелые формы депрессии, об этом сообщал Lesperance (1996), а также другие авторы [36, 37, 48, 49].
    Аффинитет депрессивных расстройств к ИБС выявляется не только в виде высокого риска манифестации расстройств депрессивного спектра у больных ИБС, но и обратной зависимостью – у страдающих депрессиями пациентов кардиологическая патология развивается чаще, чем другие заболевания, такие данные предоставляют D.Ford и соавт. (1994), S.Everson и соавт. (1996), L.Pratt (1996). Так, по результатам многолетнего контролируемого исследования, которое провели J.Barefoot и соавт. [27], риск возникновения ИБС и инфаркта миокарда у пациентов с депрессией почти вдвое выше, чем у тех, кто ей не страдает.
    Вне зависимости от механизмов формирования соматической и психической патологий коморбидность расстройств повышает риск повторных обострений и коронарных катастроф, что приводит к учащению случаев госпитализации, инвалидности и смертности от кардиальных осложнений [24, 25, 30, 36, 37, 44, 49, 50, 51, 55]. Приводятся данные о повышении вероятности развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов после первого инфаркта миокарда при наличии депрессии. По данным C.Dickens и соавт. [33], отношение шансов в подобных случаях составляет 2,14 (95% ДИ – 1,07–4,26; р=0,03), по L.Powell и соавт. [60] – 1,38 (95% ДИ – 1,09–1,76, р=0,01). Масштабное исследование INTER-HEART Study (на материале пациентов 52 стран, перенесших инфаркт миокарда) показало, что депрессия занимает 3-е место из 9 среди зарегистрированных факторов риска смерти от кардиоваскулярных событий.
    По данным катамнестических исследований с длительностью от 1 до 12 лет, депрессия является независимым фактором риска кардиоваскулярной патологии, повышенной смертности, снижения социального функционирования и других показателей качества жизни [34, 35, 58, 64]1. Результаты 19-летнего проспективного наблюдения 1250 больных с верифицированным диагнозом ИБС, полученные J.Barefoot и соавт., показали, что риск летального исхода у пациентов с умеренной и тяжелой депрессией превысил соответствующий показатель у больных без аффективных нарушений на 69% [25, 26].
    На морфофункциональном уровне получены некоторые подтверждения выделенных соотношений в виде биологических маркеров общих звеньев патогенеза депрессий и ИБС. Среди них – гиперактивация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (гиперкортизолемия), воспалительные процессы (изменения уровня субстанций-посредников C-реактивного белка, интерферона-γ и интерлейкина-6, некроз опухолей), нарушения липидного обмена. Значимым ключевым звеном патогенеза депрессии и ИБС, тесно взаимосвязанным с указанными патологическими сдвигами, является нарушение активности свертывающей системы крови и эндотелиальная дисфункция. К дисфункции тромбоцитарного звена свертывающей системы, усугубляющей течение ИБС, могут приводить обнаруженные у больных депрессией изменения уровня серотонина в крови и в тромбоцитах [53], концентрации тромбоцитарных серотониновых рецепторов [23, 45] и переносчиков серотонина [57].
    Приведенные выше факты, установленные в ходе клинико-эпидемиологических и биологических исследований, а также клинический опыт потребовали разработки лечебных рекомендаций, учитывающих особенности данного соматического заболевания. Заимствованный из психиатрической практики подход опирается на дифференцированную психофармакотерапию депрессий с учетом нозологической и синдромальной принадлежности, ритма и степени тяжести наблюдаемого расстройства [13].
    В кардиологии до 50,0% и более наблюдений приходится на долю умеренных и выраженных депрессий. При преобладании нозогенных гипотимий встречаются также эндогенные и эндогеноморфные депрессии. Структура последних наряду с подавленностью включает тревогу, персистирующие соматовегетативные нарушения, подчиненные циркадианному ритму.
    В настоящее время при терапии депрессий у больных ИБС используют широкий спектр психотропных средств, в первую очередь тимоаналептиков. Возможность проведения эффективной тимоаналептической терапии при сопутствующих ИБС депрессиях показана в целом ряде отечественных и зарубежных исследований последнего десятилетия (КОМПАС, КООРДИНАТА). Опыт применения трициклических антидепрессантов (ТЦА) при депрессии, коморбидной сердечно-сосудистой патологии, свидетельствует об их достаточно высокой эффективности: по данным В.П.Зайцева и Т.И.Кольцовой, положительный эффект амитриптилина в дозе до 0,075 г/сут достигает 85,7% [5]. Сходные расчеты – 88–92% приводятся в обзоре В.А.Райского [11].
    Зарубежные авторы подтверждают представление об эффективности ТЦА при депрессиях у больных ИБС. Так, по данным M.Raskind и соавт. [62], в результате лечения ТЦА в течение 4 нед обнаружено значимое снижение выраженности реактивной депрессии у большинства больных [62]. S.Roose и соавт. (1998) при применении кломипрамина в течение 6 нед отметили значительное улучшение состояния у 55% пациентов [65, 66].
    Известно, что ограничения применения ТЦА связаны с проблемами переносимости и безопасности (побочные эффекты: повышение частоты сердечных сокращений, ортостатическая гипотензия, нарушение проводимости с высоким риском атриовентрикулярной блокады [67]).
    Фактором, изменившим ситуацию с применением тимоаналептиков в кардиологии, стало внедрение в клиническую практику антидепрессантов новых поколений, в первую очередь селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), обладающих более благоприятным профилем безопасности. Показано, что СИОЗС не вызывают нарушений сердечной проводимости или ортостатической гипотензии, хотя и могут несколько снижать частоту сердечных сокращений (на 1–3 уд/мин) [65, 66]. Кроме того, установлено, что СИОЗС обладают благоприятным эффектом в отношении сердечно-сосудистой системы, препятствуя накоплению в тромбоцитах серотонина и снижая таким образом их агрегацию [74]. Соответственно, появился стимул для активных исследований препаратов этой группы при депрессии, ассоциированной с ИБС.
    Эффективность терапии депрессий легкой и средней степени тяжести, а также высокая безопасность в кардиологии продемонстрированы большинством СИОЗС, включая флуоксетин [59, 65, 66, 77], пароксетин [4, 65, 66], сертралин [40, 41], циталопрам [9, 52].
    Наряду с СИОЗС, в общесоматической практике (и, в частности, в кардиологии) применяются селективные препараты двойного действия, совмещающие серотонинергическую и норадреналинергическую активность (венлафаксин, миртазапин, дулоксетин), среди которых более безопасным является миртазапин [18].
    При легких и умеренно выраженных депрессиях, ассоциированных с ИБС, используются и некоторые ингибиторы монаминоксидазы (ОИМАО-А), в частности отечественный препарат пирлиндол (пиразидол) [7]. При применении пиразидола не отмечено клинически значимых изменений АД (включая ортостатическую гипотензию), ЧСС, а также неблагоприятных лекарственных взаимодействий.
    В психиатрической практике апробирован новый антидепрессант – хронобиотик с противотревожным и антиинсомническим эффектами (агомелатин), который отличается хорошей переносимостью и может быть использован при лечении больных ИБС.
    Таким образом, согласно данным литературы, при депрессиях, ассоциированных с ИБС, используется широкий набор антидепрессантов, являющихся представителями практически всех основных групп тимоаналептиков. Однако их применение носит недостаточно систематизированный характер. Не существует также единых терапевтических подходов к лечению расстройств депрессивного спектра, опирающихся на клинические данные.
    Целью настоящего исследования является разработка научно обоснованного подхода к выбору психофармакотерапии при депрессиях, ассоциированных с ИБС, в соответствии с их психопатологической структурой и особенностями соотношения с кардиологической патологией.

    Материалы и методы
    Настоящее проспективное обсервационное исследование выполнено в период с 2008 по 2009 г. в Клинике кардиологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (руководитель – д-р мед. наук, проф. А.Л.Сыркин) на базе межклинического психосоматического отделения, организованного совместно с сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН (руководитель – акад. РАМН, проф. А.Б. Смулевич).
    Изученная выборка сформирована из числа пациентов с верифицированным диагнозом ИБС и расстройствами депрессивного спектра, госпитализированных в клинику кардиологии (83 наблюдения). Критерии включения:
    • лица обоего пола в возрасте от 18 лет и старше, госпитализированные в кардиологическое отделение по поводу ИБС;
    • диагноз депрессивного расстройства по МКБ-10 (депрессивный эпизод, рекуррентный депрессивный эпизод, биполярное аффективное расстройство депрессивного типа, расстройство адаптации, депрессивная реакция), верифицированный психиатром;
    • выраженность депрессивного расстройства не менее 3 баллов по шкале CGI-S;
    • стандартные показания к назначению антидепрессанта или смене препарата при отсутствии/недостаточности эффективности или плохой переносимости;
    • информированное согласие пациента на участие в исследовании.
    В соответствии с критериями включения диагноз депрессивного расстройства устанавливался на основе официальной классификации аффективных расстройств по МКБ-10 и SCID. Кроме того, для разработки дифференцированных показаний к назначению антидепрессантов использовалась типология депрессий, построенная с выделением инновационных психопатологических категорий, предложенных для исследовательской работы в общесоматической практике А.Б.Смулевичем и представителями его школы. Указанная диагностическая система включает нозологические, синдромальные, ритмологические и другие характеристики депрессий.
    В исследование не включались больные с препятствующими обследованию ургентными соматическими заболеваниями, тяжелыми изменениями личности, обусловленными органическим поражением ЦНС (F00–04, F07–07.09 по МКБ-10), психическими и поведенческими нарушениями, появившимися вследствие употребления психоактивных веществ (F10–F19), манифестной шизофренией и другими психозами шизофренического спектра (F20–F29), умственной отсталостью (F71–F79).
    Исследование включает диагностическую и терапевтическую фазы. Чтобы обеспечить возможность сравнения терапевтического эффекта антидепрессантов и базисной терапии (курс лечения – 6 нед), последняя фаза исследования предполагала выделение двух групп больных – основной и контрольной. В основной группе (56 наблюдений) проводилась терапия антидепрессантами в комбинации с базисными кардиотропными средствами, в контрольной (27 наблюдений)2 – терапия базисными кардиотропными препаратами. Терапия назначалась после скрининга. Предполагалось обследование психиатром-экспертом на 2 и более визитах3.
    Данные, необходимые для верифицированной клинической оценки психического и соматического состояния, были получены как при непосредственном обследовании психиатром и кардиологом, так и с помощью контент-анализа медицинской документации, показателей лабораторных и инструментальных исследований. Заполнялись 3 модуля индивидуальной регистрационной карты: социодемографический – для формирования набора стандартных данных; диагностический – для полного психического и соматического диагноза; терапевтический – для оценки потребности в лечении с учетом показателей эффективности, переносимости, безопасности и комплаентности. Для психометрической оценки психического состояния использовались Шкала депрессии Гамильтона (HDRS-17) [43], Шкала общего клинического впечатления (CGI) [42]. При сравнительной оценке безопасности терапии также учитывались частота возникновения и характер побочного действия препаратов, в первую очередь, их негативное влияние на сердечно-сосудистую систему. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью статистического пакета Statistica 6.0 (Statsoft Inc, США).
    В связи с целевым анализом основной группы ее характеристики целесообразно привести подробно:
    • средний возраст – 56,5±9,0 лет;
    • пол:
    – женщины – 15 (26,8%);
    – мужчины – 41 (73,2%);
    • профессиональный статус:
    – работают – 17 (30,3%);
    – пенсионеры – 7 (12,5%);
    – работающие пенсионеры – 5 (8,9%);
    – безработные – 3 (5,4%);
    – инвалиды по соматическому заболеванию – 24 (42,8%);
    • семейный статус:
    – в браке – 44 (78,6%);
    – не вступали – 2 (3,6%);
    – разведены – 5 (8,9%);
    – вдовцы и вдовы – 5 (8,9%);
    • образование:
    – высшее – 24 (42,9%);
    – неоконченное высшее – 3 (5,4%);
    – среднее специальное – 22 (39,3%);
    – среднее – 7 (12,5%);
    – неполное среднее – 0 (0%).
    Средний возраст пациентов этой группы (56,5±9,0 лет) соотносится со значениями, приводимыми в литературе, посвященной страдающим депрессией больным ИБС [3]. Распределение по возрасту приближено к нормальному (критерий Колмогорова–Смирнова – K-S d=0,069, p>0,02). Это позволяет использовать при анализе возрастных характеристик параметрические статистические критерии. Распределение по полу характеризуется статистически значимым (р<0,01) преобладанием мужчин (41 наблюдение, соотношение 2,7:1), что соответствует тенденции, предпочтительной для ИБС, и (возможно) объясняет смещение от обратного соотношения, характерного для депрессий вообще [80]. Уровень семейной адаптации оказался достаточно высоким, не вступали в брак, разведены или овдовели только 21,4% пациентов. Почти половина пациентов получили высшее или незаконченное высшее образование. Несмотря на близость среднего возраста больных к пожилому и диагноз ИБС, доля работающих составила больше 30%. Таким образом, семейная адаптация и уровень функционирования пациентов достаточно высоки.
    Диагноз и синдромальная структура ИБС, а также частота ассоциированных сердечно-сосудистых нарушений и сопутствующих соматических заболеваний у больных основной группы имеют следующие характеристики:
    • диагноз ИБС (при средней длительности 7,3±5,1 года):
    – инфаркт миокарда – 22 (39,3%);
    – нестабильная стенокардия – 9 (16,1%);
    – стенокардия напряжения – 7 (12,5%);
    – другие формы ИБС – 18 (32,1%);
    • ХСН – 8 (14,3%);
    • гипертоническая болезнь – 27 (48,2%).
    Можно видеть, что приблизительно у 1/2 (55,4%) больных при текущей госпитализации были диагностированы острый/подострый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия. У остальных пациентов (44,6%) диагностирована стенокардия напряжения 2–3 функционального класса и другие формы ИБС, среди которых в большинстве случаев отмечены постинфарктный кардиосклероз с различными формами аритмий. Все больные на момент обследования получали кардиотропную терапию:
    • кардиоселективные βb-блокаторы:
    – метопролол – 25–100 мг;
    – бисопролол – 5–10 мг;
    – атенолол – 25–100 мг;
    • нитраты:
    – изосорбида динитраты – 20–80 мг;
    – изосорбида мононитраты – 20–80 мг;
    • антагонисты кальциевых каналов:
    – нифедипин – 20–40 мг;
    – амлодипин – 5–10 мг;
    • антиагреганты:
    – аспирин кишечнорастворимый – 75–100 мг;
    – клопидогрель – 75 мг;
    • статины:
    – симвастатин – 10–40 мг;
    – аторвастатин – 10–20 мг.
    Долевое распределение расстройств депрессивного спектра в соответствии с категориями МКБ-10, при числе депрессивных эпизодов в анамнезе 2,1±0,3, следующее:
    • первый депрессивный эпизод – 13 (23,2%);
    • рекуррентное депрессивное расстройство – 7 (12,5%);
    • дистимия – 3 (5,4%);
    • расстройство адаптации, депрессивный тип – 35 (62,5%);
    • текущий депрессивный эпизод при биполярном аффективном расстройстве (БАР) – 1 (1,8%).
    Согласно HDRS-21, наблюдается следующее распределение больных по тяжести депрессии:
    • легкая (7–16 баллов) – 3 (5,4%);
    • умеренная (17–25 баллов) – 29 (51,8%);
    • тяжелая (>25 баллов) – 24 (42,8%).
    Средний балл по шкале депрессии Гамильтона (HDRS-17) – 23,4±4,6. Длительность текущей депрессии – 7,2±3,4 мес. Диагноз депрессии до момента обследования установлен 9 (16,1%) пациентам.
    Эти данные отражают значимое (р<0,01) преобладание пациентов с расстройствами адаптации депрессивного типа – 62,5% (35 наблюдений). Высокий уровень расстройств адаптации отражает ситуацию в общемедицинской практике, характеризующуюся преобладанием нарушений, квалифицируемых отечественными авторами [16] как нозогенные депрессии.

    Результаты
    При оценке потребности в психофармакотерапии больных основной группы на исходном визите оказалось, что комбинированное лечение с использованием психофармако- и психотерапии необходимо 55,2% пациентов, только психофармакотерапия – 44,9% пациентов, и 29,2% показано комбинированное лечение с использованием антидепрессанта, транквилизатора или гипнотика. Эти данные были сопоставимы с показателями в контрольной группе – 59,2, 45,1 и 31,0% соответственно.

    Сравнительная частота применения антидепрессантов приведена на рисунке, на котором наглядно показано, что предпочтительно используются препараты группы СИОЗС – эсциталопрам, циталопрам, сертралин, флуоксетин, пароксетин, назначаемые в 4 раза чаще (22 наблюдения), чем ТЦА (5 наблюдений).
    Следует подчеркнуть, что при проведении исследования ТЦА рассматривались как «второй шаг» терапевтической тактики в условиях неэффективности современных антидепрессантов; другим условием являлась выраженность эндогенных депрессий и их коморбидность со стабильными формами ИБС. Ключевым фактором при решении вопроса о назначении антидепрессантов являлся прогноз безопасности и переносимости.
    Препараты СИОЗСиН (дулоксетин, венлафаксин) и ОИМАО-А (пиразидол) применялись в 13 и 11 наблюдениях соответственно. Антидепрессанты, обладающие антиинсомническими свойствами, дополняющими тимоаналептическое действие – миртазапин (НССА) и агомелатин (хронобиотик), использовались в 9 и 6 наблюдениях соответственно. При этом учитывался не только механизм воздействия на бессонницу, но и мощность антидепрессивного и противотревожного действия [6].
    Оценка динамики среднего балла депрессии по шкале HDRS-17 к концу 6-й недели лечения показала статистически достоверное (р<0,05) снижение среднего суммарного балла против исходного – с 23,6±4,6 до 8,8±3,7. Значение среднестатистического показателя на заключительном визите отражает редукцию депрессивных проявлений до показателей, соответствующих состоянию ремиссии (<7 баллов). Клиническое обследование пациентов позволило зарегистрировать редукцию следующих составляющих депрессии: собственно гипотимическую (включая тоску, угнетенность, безрадостность), анксиозную, циркадианную, соматовегетативную симптоматику, а также инсомнии. При сравнительной оценке динамики депрессии с учетом воздействия того или иного антидепрессанта различий не выявлено. Продемонстрированная в настоящем исследовании высокая эффективность антидепрессантов при терапии депрессий у больных ИБС согласуется с данными, приводимыми в литературе.
    При анализе профиля безопасности антидепрессантов в течение 6 нед терапии серьезных нежелательных явлений, связанных с психофармакотерапией, не зафиксировано. Нежелательные явления легкой и средней степени тяжести, носившие транзиторный характер и не потребовавшие смены терапии, выявлены у 18 (16,9%) больных. В 8 случаях (7,5%), потребовавших смены антидепрессанта, речь идет о побочных реакциях средней степени тяжести (тошнота, головокружение, повышенная потливость, головная боль, дневная сонливость, бессонница), не отражавшихся на кардиологических показателях.

    Заключение
    Резюмируя данные анализа психофармакотерапии депрессивных нарушений при ИБС, необходимо отметить, что результаты настоящего исследования подтверждают высокую потребность (83,9%) в курсовой тимоаналептической терапии при депрессии, коморбидной ИБС.
    Активное взаимодействие кардиологов и психиатров позволяет оптимизировать терапевтический процесс: расширяет возможности использования широкого набора антидепрессантов, включая назначаемые при необходимости по строгим, уточненным в работе, показаниям ТЦА. Тем самым побочные эффекты препаратов этой группы, нередко рассматриваемые в качестве противопоказаний к их назначению при ИБС, приобретают значение относительных. В отдельных случаях при выраженной депрессии, обнаруживающей резистентность к тимоаналептикам последних поколений, ТЦА (особенно при необходимости парентерального – внутримышечного или внутривенного капельного введения препарата) могут оказываться единственным средством, позволяющим купировать аффективное расстройство [16].
    Выбор антидепрессантов, включая препараты второго и последующих поколений, проводится дифференцированно в соответствии с психопатологической структурой аффективных расстройств, особенностями психосоматических и ритмологических соотношений с кардиопатологией, а также профиля переносимости, безопасности и взаимодействия тимоаналептиков с соматотропными средствами. При тяжелых эндогенных депрессиях оправдана курсовая фармакотерапия с использованием наиболее мощных тимоаналептиков (ТЦА, СИОЗСиН) наряду с СИОЗС и НССА в оптимальных (включая максимальные) дозах. Сходный подход необходим и при эндогеноморфных депрессиях, но здесь предпочтительно назначение СИОЗСиН. Терапия дистимии предполагает курсовое назначение СИОЗС, либо СИОЗСиН, или
    ОИМАО-А. Выраженные нозогенные депрессии с синдромально завершенной психопатологической структурой нуждаются в проведении курсовой фармакотерапии, при которой препаратами выбора являются СИОЗС и ОИМАО-А, а также хронобиотик (агомелатин) в низких/средних суточных дозах.

    Сведения об авторе
    Андрющенко Алиса Владимировна – канд. мед. наук, рук. лаб. клинико-эпидемиологических проблем психосоматических расстройств Первого МГМУ им. И.М.Сеченова; 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. Е-mail: alissia.va@gmail.com
    Список исп. литературыСкрыть список
    1. Андрющенко А.В., Бескова Д.А., Смулевич А.Б. Психические расстройства в общемедицинской практике (по результатам клинико-эпидемиологической программы «СИНТЕЗ»). Журн. Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова. СПб.: СПбГМУ, 2009; XVI (4): 29–31.
    2. Андрющенко А.В., Бескова Д.А., Смулевич А.Б., Романов Д.В. Клинико-эпидемиологический анализ психических расстройств в общей медицине (по материалам программы «СИНТЕЗ»). Материалы общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах». М.: Российское общество психиатров. 2009; 4.
    3. Довженко Т.В. Расстройства депрессивного спектра с кардиалгическим синдромом у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (клиника, диагностика, терапия). Психич. расстройст. в общ. мед. 2008; 1: 22–5.
    4. Дробижев М.Ю., Сыркин А.Л. Журн. неврол. и психиат. 2000; 4: 44–7.
    5. Зайцев В.П., Кольцова Т.И. Применение трициклических антидепрессантов при ишемической болезни сердца. Клин. мед. 1980; 6: 30–5.
    6. Иванов С.В. Вальдоксан (агомелатин) при терапии умеренныХ и тяжелых депРессий непсихОтического уровНя в амбулатОрной и гоcпитальной практике (результаты Российского мультицентрового исследования «ХРОНОС»). Психиат. и психофармакотер. 2009; 6.
    7. Иванов С.В., Сыркин А.Л. Пиразидол при лечении депрессий у больных ишемической болезнью сердца. M., 2003.
    8. Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б. и др. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС. Кардиология. 2004; 1: 48–55.
    9. Погосова Г.В. Депрессия у больных ишемической болезнью сердца и новые возможности ее лечения. Психиат. и психофармакотер. 2002; 4.
    10. Погосова Г.В. Признание значимости психоэмоционального стресса в качестве сердечно-сосудистого фактора риска первого порядка. 2007; 2: 65–74.
    11. Райский В.А. Психотропные средства в клинике внутренних болезней. М., 1988.
    12. Сиряченко Т.М., Михайлова Н.М. Мягкие депрессии позднего возраста. Аффективные и шизоаффективные психозы. Современное состояние проблемы. М., 1998: 113–4.
    13. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Степанова Е.А. Ритмы депрессии. Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. Бехтерева. Аффективные расстройства. Междисциплинарный подход. СПб., 2009; 45–51.
    14. Смулевич А.Б., Андрющенко А.В. Психические расстройства в клинической практике. М., 2010.
    15. Смулевич А.Б., Медведев В.Э., Фролова В.И. Ритмы депрессии при соматических (дермато- и кардиологических) заболеваниях. Псих. расстройства в общей медицине. 2008; 1.
    16. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Психокардиология. М., 2005.
    17. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Львов А.Н. Психосоматические расстройства (аспекты психопатологии и клинической систематики). Приложение к журн. неврол. психиат. психосоматика. 2010; 4–36.
    18. Сыркин А.Л., Шеянов М. В., Печерская М.Б. Миртазапин при лечении депрессий у больных ишемической болезнью сердца. Психиатрия и психофармакотерапия: журнал для психиатров и врачей общей практики. 2002; 2: 64–5.
    19. Сыркин А.Л., Новикова Н.А., Терехин С.А. Острый коронарный синдром. М.: МИА, 2010.
    20. Ушкалова Е.А., Ушкалова А.В. Фармакотерапия депрессии у кардиологических больных. Трудный пациент 2006; 1.
    21. Чазов Е.И., Оганов Р.Г., Погосова Г.В. и др. Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в кардиологической практике: у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца (КООРДИНАТА): результаты многоцентрового исследования. Кардиология. 2007; 3.
    22. Anisman H, Merali Z. Cytokines, stress and depressive illness: Brainimmune interactions. Ann Med 2003; 35: 2–11.
    23. Arora RC, Meltzer HY. Increased serotonin2 (5-HT2) receptor binding as measured by 3H-lysergic acid diethylamide (3H-LSD) in the blood platelets of depressed patients. Life Sci 1989; 44 (11): 725–34.
    24. Baker RA, Andrew MJ, Schrader G et al. Preoperative depression and mortality in coronary artery bypass surgery: preliminary findings. ANZ J Surg 2001; 71: 139–42.
    25. Barefoot JC, Helms MJ, Mark DB et al. Depression and long-term mortality risk in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 1996; 78: 613–7.
    26. Barefoot JC, Schroll M. Symptoms of depression, acute myocardial infarction, and total mortality in a community sample. Circulation 1996; 93 (11): 1976–80.
    27. Barefoot JC, Brummett BH, Helms MJ et al. Depressive symptoms and survival of patients with coronary artery disease. Psychosom Med 2000; 62 (6): 790–5.
    28. Carney RM, Blumenthal JA, Stein PK et al. Depression, heart rate variability, and acute myocardial infarction. Circulation 2001; 104: 2024–8.
    29. Carney R, Freedland K, Miller G et al. Depression as a risk factor for cardiac mortality and morbidity. A review of potential mechanisms. J Psychosom Res 2002; 53: 897–902.
    30. Carney RM, Rich MW, Freedland KE et al. Major depressive disorder predicts cardiac events in patients with coronary artery disease. Psychosom Med 1988; 50: 627–33.
    31. Carney RM, Rich MW, Tevelde A et al. Major depressive disorder in coronary artery disease. Am J Cardiol 1987; 60: 1273–5.
    32. Davidson KW et al. Assessment and Treatment of Depression in Patients With Cardiovascular Disease: National Heart, Lung, and Blood Institute Working Group Report. Psychosomatic Medicine 2006; 68: 645–650.
    33. Dickens Ch, McGowan L, Percival C et al. Association between depressive episode before first myocardial infarction and worse cardiac failure following infarction. Psychosomatics 2005; 46: 523–8.
    34. Ferketich AK, Schwartzbaum JA, Frid DJ et al. Depression as an antecedent to heart disease among women and men in the NHANES I study. Arch Intern Med 2000; 160: 1261–8.
    35. Ford DE, Mead LA, Chang PP et al. Depression is a risk factor for coronary artery disease in men: the precursors study. Arch Intern Med 1998; 158: 1422–6.
    36. Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M. Depression following myocardial infarction. Impact on 6-month survival. JAMA 1993; 270: 1819–25.
    37. Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M. Depression and 18-month prognosis after myocardial infarction. Circulation 1995; 91: 999–1005.
    38. Frasure-Smith N., Lesperance F. Reflections on depression as a cardiac risk factor. Psychosomatic Medicine 2005; 67 (1): 19–25.
    39. Freedland KE, Carney RM. Psychosocial considerations in elderly patients with heart failure. Clin Geriatr Med 2000; 16: 649–61.
    40. Glassman AH, Bigger JTJr, Gaffney M. Psychiatric characteristics associated with long-term mortality among 361 patients having an acute coronary syndrome and major depression: seven-year follow-up of SADHART participants. Arch Gen Psychiatry 2009; 66 (9): 1022–29.
    41. Glassman AH, O’Connor CM, Califf RM et al. Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial (SADHART) Group. Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina. JAMA 2002; 288: 701–9.
    42. Guy W. ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology 1976. Rockville, MD, U.S. Department of Health, Education, and Welfare.
    43. Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness. Br J Soc Clin Psychol 1967; 6 (4): 278–96.
    44. Horsten M, Mittleman MA, Wamala SP et al. Depressive symptoms and lack of social integration in relation to prognosis of CHD in middle-aged women. The Stockholm Female Coronary Risk Study. Eur Heart J 2000; 21: 1072–80.
    45. Hrdina PD, Bakish D, Ravindran A et al. Platelet serotonergic indices in major depression: up-regulation of 5-HT2A receptors unchanged by antidepressant treatment. Psychiatry Res 1997; 66 (2–3): 73–85.
    46. Jiang W, Krishnan RR, O’Connor CM. Depression and heart disease – evidence of a link, and its therapeutic implications. CNS Drugs 2002; 16: 111–27.
    47. Kenis G, Maes M. Effects of antidepressants on the production of cytokines. Int J Neuropsychopharmacol 2002; 5: 401–12.
    48. Koenig HG. Depression in hospitalized older patients with congestive heart failure. Gen Hosp Psychiatry 1998; 20 (1): 29–43.
    49. Ladwig KH, Kieser M, Konig J et al. Affective disorders and survival after acute myocardial infarction. Results from the post-infarction late potential study. Eur Heart J 1991; 12: 959–64.
    50. Ladwig KH, Roll G, Breithardt G et al. Post-infarction depression and incomplete recovery 6 months after myocardial infarction. Lancet 1994; 343: 20–3.
    51. Lesperance F, Frasure-Smith N, Juneau M et al. Depression and 1-year prognosis in unstable angina. Arch Intern Med 2000; 160: 1354–60.
    52. Lesperance F, Frasure-Smith N, Koszycki D et al. CREATE Investigators. Effects of citalopram and interpersonal psychotherapy on depression in patients with coronary artery disease: the Canadian Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy (CREATE) trial. JAMA 2007; 297 (4): 367–79.
    53. Maurer-Spurej E, Pittendreigh C, Solomons K. The influence of selective serotonin reuptake inhibitors on human platelet serotonin. Thromb Haemost 2004; 91 (1); 119–28.
    54. McGann PE. Comorbidity in heart failure in the elderly. Clin Geriatr Med 2000; 16: 631–48.
    55. Murberg TA, Bru E, Svebak S et al. Depressed mood and subjective health symptoms as predictors of mortality in patients with congestive heart failure: a two-years follow-up study. Int J Psychiatry Med 1999; 29: 311–26.
    56. Musselman DL, Miller AH, Porter MR et al. Higher than normal plasma interleukin-6 concentrations in cancer patients with depression: preliminary findings. Am J Psychiatry 2001; 158 (8): 1252–7.
    57. Nemeroff CB, Knight DL, Franks J et al. Further studies on platelet serotonin transporter binding in depression. Am J Psychiatry 1994; 151 (11): 1623–5.
    58. Penninx BW, Beekman AT, Honig A et al. Depression and cardiac mortality: results from a community-based longitudinal study. Arch Gen. Psychiatry 2001; 58: 221–7.
    59. Pohl R, Balon R, Jayaraman A et al. Effect of fluoxetine, pemoline and placebo on heart period and QT variability in normal humans. J Psychosom Res 2003; 55: 247–51.
    60. Powell LH, Catellier D, Freedland KE et al. Depression and heart failure in patients with a new myocardial infarction. Am Heart J 2005; 149: 851–5.
    61. Raison CL, Miller AH. The neuroimmunology of stress and depression. Semin Clin Neuropsychiatry 2001; 6: 277–94.
    62. Raskind M, Veith R, Barnes R, Gumbrecht G. Cardiovascular and antidepressant effects of imipramine in the treatment of secondary depression in patients with ischemic heart disease. Am J Psychiatry 1982; 139 (9): 1114–7.
    63. Rivelli S, Jiang W. Depression and ischemic heart disease: what have we learned from clinical trials? Curr Opin Cardiol 2007; 22 (4): 286–91.
    64. Roose SP. Treatment of depression in patients with heart disease. Biol Psychiatry 2003; 54: 262–8.
    65. Roose SP, Glassman AH, Attia E et al. Cardiovascular effects of fluoxetine in depressed patients with heart disease. Am J Psychiatry 1998; 155 (5): 660–5.
    66. Roose SP, Laghrissi-Thode F, Kennedy JS et al. Comparison of paroxetine and nortriptyline in depressed patients with ischemic heart disease. JAMA 1998; 279 (4): 287–91.
    67. Roose SP, Miyazaki M. Pharmacologic Treatment of Depression in Patients With Heart Disease. Psychosomatic Medicine 2005; 1: 54–57.
    68. Rudisch B, Nemeroff CB. Epidemiology of comorbid coronary artery disease and depression. Biol Psychiatry 2003; 54: 227–40.
    69. Rush AJ, Trivedi MH, Ibrahim HM et al. The 16-Item Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS), clinician rating (QIDS-C), and self-report (QIDS-SR): a psychometric evaluation in patients with chronic major depression. Biol Psychiatry 2003; 54 (5): 573–83. Erratum in: Biol Psychiatry 2003; 54 (5): 585.
    70. Schleifer SJ, Macari-Hinson MM, Coyle DA et al. The nature and course of depression following myocardial infarction. Arch Intern Med 1989; 149: 1785–9.
    71. Schuld A, Schmid DA, Haack M et al. Hypothalamo-pituitaryadrenal function in patients with depressive disorders is correlated with baseline cytokine levels, but not with cytokine responses to hydrocortisone. J Psychiatr Res 2003; 37: 463–70.
    72. Shapiro PA, Lesperance F, Frasure-Smith N et al. An open-label preliminary trial of sertraline for treatment of major depression after acute myocardial infarction (the SADHAT Trial). Am Heart J 1999; 137: 1100–16.
    73. Sheps DS, Sheffield D. Depression, anxiety, and the cardiovascular system: the cardiologist’s perspective. J Clin Psychiatry 2001; 62 (8): 12–6.
    74. Serebruany VL, Glassman AH, Malinin AI et al. Sertraline AntiDepressant Heart Attack Randomized Trial Study Group. Platelet/endothelial biomarkers in depressed patients treated with the selective serotonin reuptake inhibitor sertraline after acute coronary events: the Sertraline AntiDepressant Heart Attack Randomized Trial (SADHART) Platelet Substudy. Circulation 2003; 108: 939–44.
    75. Stein PK, Carney RM, Freedland KE et al. Severe depression is associated with markedly reduced heart rate variability in patients with stable coronary heart disease. J Psychosom Res 2000; 48: 493–500.
    76. Steptoe A, Kunz-Ebrecht SR, Owen N. Lack of association between depressive symptoms and markers of immune and vascular inflammation in middle-aged men and women. Psychol Med 2003; 33: 667–74.
    77. Strik JJ, Honig A, Lousberg R et al. Efficacy and safety of fluoxetine in the treatment of patients with major depression after first myocardial infarction: findings from a double-blind, placebo-controlled trial. Psychosom Med 2000; 62: 783–9.
    78. Taylor D. Antidepressant drugs and cardiovascular pathology: a clinical overview of effectiveness and safety. Acta Psychiatr Scand 2008; 118 (6): 434–42.
    79. Vogt T, Pope C, Mullooly J, Hollis J. Mental health status as a predictor of morbidity and mortality: a 15-year follow-up of members of a health maintenance organization. Am J Public Health 1994; 84 (2): 227–31.
    80. Wake R, Yoshiyama M. Gender Differences in Ischemic Heart Disease. Recent Patents on Cardiovascular Drug Discovery 2009; 4: 234–40.
    81. Wassertheil-Smoller S, Blaufox MD, Oberman A. Effect of antihypertensives on sexual function and quality of life: the TAIM Study. Ann Intern Med 1991; 114 (8): 613–20.
    82. Yeragani VK, Rao KA, Smitha MR et al. Diminished chaos of heart rate time series in patients with major depression. Biol Psychiatry 2002; 51: 733–44.
    83. Ziegelstein RC, Fauerbach JA, Stevens SS et al. Patients with depression are less likely to follow recommendations to reduce cardiac risk during recovery from a myocardial infarction. Arch Intern Med 2000; 160: 1818–23.
    20 ноября 2010
    Количество просмотров: 1933
    Следующая статьяКардионевроз (аспекты психопатологии и динамики)
    Прямой эфир