Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2010
Психические расстройства у пациенток со злокачественными опухолями органов женской репродуктивной системы (обзор литературы) №04 2010
Номера страниц в выпуске:24-31
В настоящее время интерес к онкологическим заболеваниям женских репродуктивных органов особенно велик, что связано со значительным омоложением контингента больных, страдающих злокачественными новообразованиями гинекологической системы и молочной железы. Среди больных раком репродуктивной системы значительную часть составляют женщины трудоспособного возраста, что задает повышенный уровень требований к их реабилитации.
Mental disorders in patients with female reproductive system malignancies (a review of literature)
M.A.Samushia
Mental Health Research Sciences Centre, RAMS, Moscow;
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University
В настоящее время интерес к онкологическим заболеваниям женских репродуктивных органов особенно велик, что связано со значительным омоложением контингента больных, страдающих злокачественными новообразованиями гинекологической системы и молочной железы [2]. Среди больных раком репродуктивной системы значительную часть составляют женщины трудоспособного возраста, что задает повышенный уровень требований к их реабилитации [17]. Многие авторы подчеркивают важность проблемы, указывая на ее значение в связи с ежегодно возрастающей заболеваемостью раком у женщин детородного возраста, и рассматривают опухоли данной локализации как угрозу репродуктивной функции женского населения.
Рак органов женской репродуктивной системы является сложной и чрезвычайно актуальной проблемой XXI в. Так, рак молочной железы (РМЖ) занимает 1-е место по распространенности среди злокачественных новообразований у женщин и 3-е место среди населения, уступая по частоте только опухолям легкого и желудка [3, 29]. Заболеваемость и смертность от РМЖ у женщин за последние десятилетия во всех странах мира продолжают возрастать. Самые высокие показатели заболеваемости РМЖ зарегистрированы в США, где он составляет 32% всех впервые диагностированных случаев рака у женщин. Риск развития инвазивного рака в течение жизни составляет 12,6% (1 из 8 женщин). Показатели в Западной Европе значительно ниже и самые высокие зарегистрированы во Франции (86 на 100 000). Самая низкая заболеваемость – в странах Африки и Азии [31]. В России в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин РМЖ с 1985 г. вышел на 1-е место и в 2004 г. составил 19,8% (прирост заболеваемости за 10 лет, с 1994 по 2004 г. – 35,6%). Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, смертность от РМЖ в России не снижается, что связывают с выявлением заболевания в поздние сроки. В 2004 г. РМЖ I–II стадии диагностирован у 61,6% больных, III стадии – у 25,4%, IV стадии – у 11,9%.
Злокачественные опухоли гинекологической локализации (рак тела и шейки матки, злокачественные опухоли яичников) являются наиболее частыми в структуре онкологической заболеваемости женщин, их суммарная доля превышает 35% [19]. Рак эндометрия или рак тела матки занимает 2-е место по распространенности среди онкологических заболеваний органов репродуктивной женской системы. В РФ за последние 10 лет заболеваемость раком тела матки возросла на 53% [9, 10]. В США рак эндометрия занимает 1-е место среди онкологических заболеваний женских половых органов. В 2004 г. там было зарегистрировано 40 320 новых случаев болезни и 7090 смертельных исходов от нее [34].
В общей структуре заболеваемости в России рак шейки матки составляет около 20% и занимает 6-е место, а среди органов репродуктивной системы – 3-е место после РМЖ и эндометрия. В нашей стране в течение последних 20 лет ежегодно регистрируется до 15 тыс. впервые заболевших раком шейки матки, что составляет около 7% общего числа онкологических больных. Выживаемость пациенток с диагнозом «рак шейки матки» непосредственно связана со стадией заболевания, 5-летняя выживаемость при I стадии составляет 88,8%, при II – 74%, при III – 51,4%, при IV – 7,8%.
Злокачественные опухоли яичников (неэпителиальные опухоли и собственно рак яичников) в онкологической заболеваемости женского населения России занимают стабильно 7-е место (5%). Среди новообразований органов репродуктивной системы на долю злокачественных опухолей яичников приходится около 13,8% [31].
Возрастающая распространенность злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы и значительное омоложение этого контингента больных приводят к увеличению числа пациентов с психопатологическими расстройствами, манифестирующими в связи с этими заболеваниями [39, 47]. Одно из важнейших направлений современной психоонкологии связано с выявлением, своевременной диагностикой и лечением психопатологических расстройств, снижающих качество жизни онкологических больных и рассматриваемых на современном этапе в ряду факторов, ухудшающих клиническое течение, прогноз и выживаемость [48].
Во многих работах авторы указывают на возможные факторы, предрасполагающие к развитию психических нарушений у онкологических больных. К ним относят эндокринные и метаболические изменения, возникающие в ходе течения и терапии онкологического заболевания [62], использование в онкологии лекарственных препаратов, вызывающих психические расстройства [67]. Так, описаны случаи возникновения тяжелых депрессивных расстройств, гипоманиакальных состояний и нейротоксического делирия при применении в схеме полихимиотерапии L-аспарагиназы, натулана, циклофосфамида и др. [20]. Некоторые исследователи указывают на возникновение делирия при назначении препаратов интерлейкина-2 и интерферонов [56]. Изучаемые при этом переменные обнаружили также независимую связь с общим соматическим статусом [71], женским полом и социальными системами поддержки [74].
M.Okamura и соавт. [60] опубликовали данные о повышенном риске развития тревожных и депрессивных расстройств у больных с установленным диагнозом РМЖ при использовании в схеме химиотерапии доксирубицина/циклофосфамида, а также у пациенток с аффективными расстройствами в анамнезе. В многочисленных исследованиях указываются демографические и медицинские факторы, определяющие тяжесть клинической картины эмоционального дистресса [64]. В частности, M.Stommel (1993 г.) и S.Manne (2001 г.) указывают в своих работах на зависимость выраженности психических расстройств от тяжести соматического состояния онкологических больных [53, 75]. По данным ряда исследователей, риск развития психических нарушений также напрямую связан с показателем возраста пациентов [53, 77]. Подтверждением возможности взаимосвязи молодого возраста и выраженности признаков дистресса у больных раком служат результаты, представленные в работах V.Mor (1994 г.) [57].
По данным опубликованных исследований, показатели распространенности психических нарушений у пациенток, страдающих злокачественными новообразованиями органов женской репродуктивной системы, достаточно высоки (табл. 1).
По разным оценкам, средняя распространенность психических нарушений при РМЖ оценивается в пределах 30–45%, а опухолей гинекологической сферы – 17–25% [42]. По данным N.Sneed и соавт. [72], изучавших гендерные различия в частоте возникновения аффективных расстройств у онкологических больных, в группе пациентов с различными онкологическими заболеваниями женщины с онкопатологией репродуктивной системы демонстрировали более низкие показатели депрессивных, тревожных и дисфорических расстройств, а также менее выраженную соматизацию, что авторы связывают с более благоприятным клиническим течением данного вида опухолей. D.Evans [43], обследовавший 83 больных гинекологическим раком, выявил депрессивные расстройства у 23% и расстройства адаптации у 24% пациенток. H.Krouse и J.Krouse [52] опубликовали данные сравнительной характеристики гинекологических пациенток и больных РМЖ, обнаружив у первых большую частоту большой депрессии и более выраженные дисморфофобические расстройства в отличие от пациенток после мастэктомии. R.Golden и соавт. [46], обследуя 83 госпитализированные пациентки с установленными диагнозами цервикального, эндометриального и влагалищного рака, у 23% диагностировали расстройства аффективного круга (депрессия, дистимия).
По данным некоторых исследователей, женщины с диагностированным раком яичников входят в группу повышенного риска развития психических расстройств по сравнению с другими группами больных онкопатологией репродуктивной системы [37]. Однако немногие исследования сосредоточились на распространенности психической патологии среди данного контингента больных. По данным эмпирических исследований, приблизительно у 30–50% больных раком яичника диагностируют умеренно выраженные показатели психологического дистресса [51, 64, 65], при этом приблизительно у 1/3 пациенток регистрируются признаки клинической депрессии [37, 51].
На основании данных анализа отечественной и зарубежной литературы можно отметить тот факт, что на современном этапе клиническая оценка психопатологических расстройств, манифестирующих вслед за онкологическим заболеванием органов женской репродуктивной системы, происходит в большинстве работ в рамках дискретных категорий в соответствии с МКБ-10 с выделением в качестве самостоятельных единиц психогенных расстройств: шоковых реакций, посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР), аффективных расстройств, астенических нарушений и др.
Так, в ряду клинических особенностей психопатологических расстройств, регистрируемых вслед за диагностикой онкологических заболеваний органов женской репродуктивной системы, квалифицируемых в пределах ПТСР [61], указываются навязчивые мысли, связанные с онкологическим заболеванием, воспоминания о хирургическом (мастэктомия, гистерэктомия, овариэктомия) и консервативном (химио-/лучевая терапия) лечении в форме так называемых инвазивных переживаний (flashback), «вторгающихся мыслей», возникающих как в состоянии бодрствования, так и в структуре сновидений. При этом отмечается избегание ситуаций, прямо или косвенно связанных с болезнью (отказ от общения с людьми, знающими о раковой болезни пациентки, избегание медицинских учреждений и пр.) [27, 70].
По данным ряда исследований, у части пациенток с тревожно-депрессивными расстройствами, перенесших радикальную мастэктомию, наблюдаются фантомные боли в области проекции удаленной молочной железы [38]. Так называемый синдром фантомной груди [63, 73] характеризуется болезненностью, неприятными ощущениями в виде жжения, покалывания, онемения и т.п. в области послеоперационной раны. Зачастую после установления временных протезов пациентки жалуются на чувство дискомфорта, ощущения «инородного тела» в области установленного протеза, непреодолимого желания удалить его, чтобы избавиться от неприятных ощущений.
В ряде исследований подчеркивается факт клинического полиморфизма психопатологических расстройств, манифестирующих в связи с злокачественными новообразованиями органов репродуктивной системы, что объясняется усложнением клинической картины психических нарушений за счет дополнительных соматогенных факторов. Средний возраст заболевших колеблется в пределах 45–55 лет [3]. В этот период происходит постепенное нарастание заболеваемости всеми видами злокачественных опухолей женской репродуктивной системы [11], что связано с выраженными нарушениями гормонального и энергетического гомеостаза (ановуляция, относительная или абсолютная гиперэстрогения в условиях прогестероновой недостаточности, нарушение жирового и углеводного обмена). Манифестацию ряда психопатологических симптомов у пациенток с эстроген-рецепторположительными опухолями гинекологической системы во многом связывают с применением методов гормонотерапии у женщин с сохраненной менструальной функцией, к которым относятся хирургическая (расширенная гистерэктомия с билатеральной сальпингоовариэктомией), лучевая и химическая (с помощью антагонистов LH-RH) кастрация с применением антиэстрогенов, ингибиторов ароматазы, прогестинов, андрогенов и глюкокортикоидов. Развивающийся у женщин в ходе гормонотерапии посткастрационный синдром характеризуется полиморфными вегетососудистыми расстройствами, включая ощущения «приливов» жара к голове, груди, признаки дермографизма, разнообразные парестезии (ощущения онемения, жжения, покалывания, «ползания мурашек» по коже, преимущественно в области головы, нижней части живота, внутренней поверхности бедер) [26]. Помимо вегетососудистых нарушений, многие авторы подчеркивают сходство возникающих вслед за кастрацией психических нарушений, аналогичных проявлениям инволюционной истерии [22]. Состояния в подобном случае определяется комплексом психических нарушений, включающих аффективные (подавленное настроение с преобладанием безрадостности, ипохондрической тревоги, раздражительность), психопатические (демонстративность, театральное «горевание»), а также
разнообразные функциональные соматические проявления – конверсионные и соматизированные расстройства (цефалгии, тошнота, рвота, кардиалгии, сердцебиение, ощущение перебоев в сердце).
Согласно некоторым современным исследованиям изучение связи психопатологических расстройств и эстроген-рецепторных состояний при первичном РМЖ считается перспективным направлением [1]. Известно, что пациенты с эстрогенпозитивными опухолями в целом имеют лучший прогноз, чем больные с эстрогеннегативными опухолями [33, 50]. D.Razavi [66] установлено, что больные с первичными эстрогеннегативными опухолями молочной железы имели более выраженные психические нарушения по сравнению с больными с эстрогенпозитивными опухолями. Авторы исследования сообщают, что связь между перенесенным стрессом и рецидивом онкологического заболевания прослеживается преимущественно у больных с эстрогенпозитивными опухолями. Однако многие исследования не подтверждают гипотезу опосредованного влияния рецепторного статуса на выраженность и клиническую картину психических нарушений у онкологических больных [1].
В спектре аффективных расстройств, коморбидных РМЖ, наиболее часто выявляются относительно легкие и непродолжительные (не более 2–4 мес) депрессивные состояния, формирующиеся по механизмам нозогений и квалифицируемые в рамках расстройств адаптации [55, 60].
Реже выделяются затяжные (более 4 мес) и сложные по синдромальной структуре депрессивные расстройства, включающие наряду с проявлениями гипотимии (варьирующей от нерезко выраженной подавленности, апатии до аффекта тоски) тревожно-фобические и витальные расстройства (изменение суточного ритма, отчуждение соматочувственных влечений с нарушениями сна и аппетита), которые рассматриваются в рамках дистимии или большой депрессии [55, 60].
Нозогении, протекающие в форме дистимического расстройства, характеризуются хроническим течением с чередованием периодов ухудшения состояния и эпизодов послабления симптоматики. В психопатологической структуре таких состояний наряду с вялостью, подавленностью, проявлениями ангедонии отмечаются тревога, неусидчивость, ощущение постоянного беспокойства и чувство бесперспективности, связанное с проявлениями телесного неблагополучия [55].
В пределах большой депрессии рассматриваются нозогении, сближающиеся по своим психопатологическим проявлениям с эндогеноморфными депрессивнымисостояниями. На первый план вклинической картине выступают расстройства, свидетельствующие обизвестной витализации аффекта, – снижение аппетита, инсомния, утрата (или значительное снижение) либидо, психомоторная заторможенность и т.д. [60].
По данным отечественных клиницистов, в структуре аффективных расстройств больных онкопатологией женской репродуктивной системы преобладают стойкие субдепрессивные состояния с чертами адинамии, ангедонии, включающие сенестоалгические ощущения и нередко признаки витализации аффекта. Часто регистрируемыми жалобами являются слабость, утомляемость даже при незначительной физической нагрузке (ходьба, уборка квартиры), утрата интереса к тому, что в прошлом приносило удовольствие [5, 14, 24].
Наряду с указанными расстройствами необходимо выделить характерные для группы больных онкопатологией женской репродуктивной системы психопатологические образования, связанные с формированием сенситивных идей отношения. Вместе с тревожно-депрессивными расстройствами у лиц, перенесших радикальные хирургические вмешательства, относимые к категории «калечащих» (мастэктомия, гистерэктомия, цистэктомия и др.), наблюдаются комплекс утраты женственности, сексуальной неполноценности и ущербности, страх
распада семьи [23, 32, 49]. В клинической картине психических расстройств выступают явления социофобии в виде обостренной стеснительности, связанной с утратой внешней привлекательности, идей неполноценности, избегающего поведения. Нередко присоединяются сенситивные идеи отношения: пациентки замечают обращенные на них «особые» взгляды, видят, как окружающие, коллеги на работе, знакомые жалеют, обсуждают их косметические дефекты. Многие женщины, перенесшие овари- и гистерэкомию, стараются скрыть от близких истинный объем операций, упреждая негативную реакцию со стороны супруга.
Отдельной группой стоят исследования, направленные на изучение особенностей преморбида пациенток раком женской репродуктивной системы. А.А.Гунько [15] в своей работе приводит данные о связи преморбидных свойств личности с манифестируемыми вслед за диагностикой и лечением опухолей, в том числе и женской репродуктивной системы, психических расстройств. Так, по данным автора, аффективные расстройства по типу реактивных депрессий развиваются у психастеников, ипохондрические – у соматопатов и психастеников, а обсессивно-фобические – у истерических личностей. При этом, по мнению исследователя, депрессивные расстройства претерпевают динамику от астенодепрессивных нарушений до соматизированных расстройств. В литературе встречаются описания наиболее характерных преморбидных особенностей больных с бластоматозным процессом молочной железы. Ю.А.Дыхно [16], С.Д.Галиуллина [14] подчеркивают «депрессивную организацию» личности, выраженность в индивидуальном профиле истерического радикала, репрессию агрессивных реакций. А.В.Асеев [6] и другие исследователи, изучающие проблему преморбида с психологических позиций, отмечают характерные для пациенток с РМЖ общее снижение фрустрационной толерантности и адаптируемости личности, сложности в принятии компромиссных решений и формировании «примиренческого поведения» [4, 25], что сопровождается высокой степенью алекситимии, трудностями в идентификации и выражении своих чувств [12, 18]. С.С.Ахматнуров [7], напротив, отмечает, что большинство больных РМЖ в преморбиде отличаются высоким и устойчивым уровнем мотиваций, склонностью к компромиссам и разрешению конфликтных ситуаций.
С.В.Аверьянова [1] в исследованиях психологического статуса женщин, страдающих РМЖ, отмечает, что у 40,8% исследуемых пациенток за год течения болезни изменения личностного профиля носили незначительный характер, не меняющий основную его конфигурацию и отражающий ситуационно обусловленные реакции личности. Такие ригидные профили автор выявила у психастенических личностей – 18,5%, у пациенток с паранойяльными тенденциями (склонность к ригидным образованиям) – 14,8%, у больных с гипоманиакальным преморбидом, выявляющим реакцию «отрицания болезни» – 7,4%. У 59,2% больных отмечена кардинальная смена личностного профиля. В 22,2% случаев изменение свойств личности носило негативный характер и отражало смену стенических свойств личности на астенические. У другой части больных с зарегистрированной сменой личностного профиля отмечено формирование активной позиции борьбы с болезнью взамен на преобладание «примиренческого поведения».
В отдельных работах, посвященных психопатологической оценке реактивных состояний, развившихся у этих пациенток, анализ депрессивных и тревожных нозогенных расстройств проводится с учетом этапа лечения – диагностического, стационарного лечения (пред- и послеоперационный период, консервативная терапия). В ряду общих закономерностей, отражающих распределение разных типов нозогений в соответствии с этапами РМЖ, выделяются преобладание депрессивной и тревожно-депрессивной симптоматики на диагностическом этапе [14, 30, 69], нарастание удельного веса тревожных расстройств в предоперационном периоде [21] и увеличение доли астеноипохондрических и дисморфофобических расстройств при частичной редукции аффективных нарушений в послеоперационном периоде [32, 54, 55, 68]. Кроме того, сообщается о постепенном расширении спектра психопатологических проявлений по мере перехода к каждому следующему этапу [21].
В работе В.В.Васияновой [13] проведен клинический анализ пограничной психической патологии, манифестирующей у 122 пациенток с диагнозом злокачественного новообразования матки и яичников. Автор рассматривает клиническую динамику психических расстройств в рамках 3 этапов онкологического заболевания: до онкогинекологической операции, краткосрочный (1–3 года) и отдаленный (более 3–4 лет) послеоперационный период. По данным автора, в предоперационном периоде преобладают психогенные (связанные с диагностикой рака) психические расстройства, не обнаруживающие тесной связи с преморбидными свойствами личности и проявляющиеся нестойкими депрессивными (64,7%) и тревожно-фобическими (35,5%) симптомокомплексами с тенденцией к спонтанной редукции. На втором этапе выявляются депрессивные (42,4%), астенические (24,2%), ипохондрические (21,3%) и истерические (12,1%) расстройства. На третьем этапе доля пациентов с психической патологией сокращается, однако собственно психическая патология приобретает хроническое течение (дистимии – 8,9%, ипохондрические развития – 3,6%).
По данным И.Г.Терентьева, А.В.Алясовой и В.Д.Трошина [28], обследовавших 153 пациентки с диагнозом РМЖ, почти у половины больных (46,1%) выявляются отчетливые признаки анозогнозии в отношении онкологической патологии, причем выраженность анозогнозии варьирует в зависимости от стадии опухолевого процесса: адекватное осознание онкологической патологии чаще встречается при IV стадии рака (91,5% из 47 больных с IV стадией), значительно реже при III стадии – 43,9% (из 66 больных с III стадией) и наблюдается лишь у четверти больных (25,6%) с I–II стадией.
Имеющиеся в литературе описания психических расстройств у больных РМЖ на отдаленных этапах лечения (длительные – более 5–7 лет катамнестические исследования) и их диагностическая квалификация неоднозначны. В.Д.Менделевич (2001 г.) описывает изменения личности в связи с хроническим заболеванием, Л.К.Бартош и соавт. (2006 г.) – расстройства адаптации с тревожно-депрессивными симптомами, В.В.Евтягин и соавт. (2006 г.) – соматогенные депрессии в рамках «постмастэктомического синдрома». В соответствии с наблюдениями некоторых отечественных исследователей [24] на отдаленных этапах лечения у больных раком репродуктивной женской системы формируется приобретающий стойкость и признаки хронификации (сохраняется в течение 10 лет и более) канцерофобический синдром, к которому присоединяются тревожно-депрессивные расстройства в виде неглубокой, но стойкой гипотимии, ангедонии, пессимистической самооценки, а также симптомокомплекс, включающий дисморфофобические расстройства, ипохондрию и тенденцию к избеганию контактов.
Часть исследователей описывают у онкологических больных экзистенциальные сдвиги, дебютирующие феноменом «переоценки ценностей». Так, по наблюдениям Н.Н.Блинова и соавт. [8], некоторые из них считают операцию своеобразным рубежом, подвергая переоценке свою жизнь и разделяя ее на два этапа – «до» и «после» болезни, при этом доминирующими мотивами «новой жизни» становятся сохранение здоровья и «социальное выживание».
Ряд авторов [24, 45] описывают ипохондрические развития у пациенток с РМЖ. Клиническая картина патологических развитий представлена стойким страхом рецидива опухоли, утрированной ипохондрической рефлексией, тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия. В процессе онкологической болезни формируется тенденция к пунктуальному соблюдению врачебных рекомендаций, стремление к созданию охранительного режима со значительным ограничением нагрузок (как физических, так эмоциональных), контактов, избеганию решения проблем.
Распространенность и клинический полиморфизм психической патологии на всех этапах лечения злокачественных новообразований органов репродуктивной женской системы определяет высокую потребность в терапии данных состояний.
Согласно многочисленным публикациям психические расстройства рассматриваются в ряду факторов, значимо утяжеляющих клиническое течение онкологического заболевания, вызывающих нарушения онкологическими больными терапевтического сотрудничества, снижающих качество жизни и ухудшающих прогноз злокачественного новообразования [36, 41, 76].
По наблюдениям B.Andersen [35], применение психотропных средств у онкологических больных с выраженным дистрессом повышает их адаптацию к онкологическому заболеванию, снижает выраженность тревожных и депрессивных симптомов, развивает тенденцию к повышению оценок индекса жизненных функций, а вовремя оказанная психиатрическая помощь значимо сокращает медицинские расходы [58, 78].
Эффективное использование антидепрессантов при посткастрационных симптомах, а также при побочных проявлениях химио- и гормонотерапии, нейропатической боли у пациенток со злокачественными новообразованиями органов репродуктивной системы отражено в ряде исследований (табл. 2).
Опыт применения в течение 30 лет психофармакотерапии психических нарушений в онкологии обобщен в 14 крупных исследованиях, насчитывающих 1541 пациента. Несмотря на методологические ограничения, сегодня можно однозначно говорить об эффективности применения ряда антидепрессантов для купирования формирующихся у данного контингента больных психопатологических симптомов. Однако следует отметить тот факт, что проблемы взаимодействия психотропных средств с применяемыми в онкологической практике соматотропными препаратами и средствами химиотерапии в современной литературе освещены недостаточно. Нуждаются также в уточнении данные о целесообразности и эффективности медицинских затрат в случае их внедрения в комплексную медицинскую помощь больным раком [44].
При оказании помощи онкологическим пациентам с коморбидной психической патологией большое внимание уделяется также психотерапевтической коррекции. Значение психотерапии для пациенток со злокачественными новообразованиями органов репродуктивной системы подчеркивалось еще в работах 80-х годов прошлого века. В современных публикациях подтверждается эффективность применения когнитивной психотерапии, методов прогрессивной мышечной релаксации, музыкотерапии для снятия симптомов тревоги, противоболевой терапии, купирования побочных эффектов химио- и лучевой терапии (табл. 3). Подчеркивается и востребованность дальнейших разработок в области психотерапии в онкологической практике [59]. При этом указывается на необходимость соответствия психотерапии «субъективной адекватности», особенностям внутренней картины болезни, ожиданиям больного, его возможностям осмысления, соматическому состоянию, интеллектуальному и образовательному уровню.
Подводя итоги экскурса в проблему психических нарушений у пациенток, страдающих раком органов женской репродуктивной системы, необходимо подчеркнуть разнообразие выявляемых среди этого контингента психопатологических феноменов. Такое положение связано с рядом обстоятельств. К их числу принадлежит существование дополнительных соматогенных условий, усложняющих структуру традиционно выделяемых в онкологической практике стрессогенных факторов. Особое значение имеют гормональные нарушения, выступающие как следствие «калечащих» операций (мастэктомия, гистерэктомия, цистэктомия и др.), с одной стороны, и применяемая у пациенток с сохраненной менструальной функцией гормонотерапия – с другой. Другой фактор, влияющий на квалификацию психопатологических образований в практике онколога-гинеколога – отсутствие общепринятой таксономии, уточняющей оценку наблюдаемых расстройств. Слабым звеном в психоонкологии также является недостаточная разработанность методов реабилитации для пациенток, страдающих раком органов женской репродуктивной системы, отсутствие единых рекомендаций по психофармакотерапии и психотерапевтическим вмешательствам.
Сведения об авторе
Самушия Марина Антиповна – ст. науч. сотр. НЦПЗ РАМН, 115522, Москва, Каширское ш., 34; асс. каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Тел.: 8(499)617-70-74.
M.A.Samushia
Mental Health Research Sciences Centre, RAMS, Moscow;
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University
В настоящее время интерес к онкологическим заболеваниям женских репродуктивных органов особенно велик, что связано со значительным омоложением контингента больных, страдающих злокачественными новообразованиями гинекологической системы и молочной железы [2]. Среди больных раком репродуктивной системы значительную часть составляют женщины трудоспособного возраста, что задает повышенный уровень требований к их реабилитации [17]. Многие авторы подчеркивают важность проблемы, указывая на ее значение в связи с ежегодно возрастающей заболеваемостью раком у женщин детородного возраста, и рассматривают опухоли данной локализации как угрозу репродуктивной функции женского населения.
Рак органов женской репродуктивной системы является сложной и чрезвычайно актуальной проблемой XXI в. Так, рак молочной железы (РМЖ) занимает 1-е место по распространенности среди злокачественных новообразований у женщин и 3-е место среди населения, уступая по частоте только опухолям легкого и желудка [3, 29]. Заболеваемость и смертность от РМЖ у женщин за последние десятилетия во всех странах мира продолжают возрастать. Самые высокие показатели заболеваемости РМЖ зарегистрированы в США, где он составляет 32% всех впервые диагностированных случаев рака у женщин. Риск развития инвазивного рака в течение жизни составляет 12,6% (1 из 8 женщин). Показатели в Западной Европе значительно ниже и самые высокие зарегистрированы во Франции (86 на 100 000). Самая низкая заболеваемость – в странах Африки и Азии [31]. В России в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин РМЖ с 1985 г. вышел на 1-е место и в 2004 г. составил 19,8% (прирост заболеваемости за 10 лет, с 1994 по 2004 г. – 35,6%). Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, смертность от РМЖ в России не снижается, что связывают с выявлением заболевания в поздние сроки. В 2004 г. РМЖ I–II стадии диагностирован у 61,6% больных, III стадии – у 25,4%, IV стадии – у 11,9%.
Злокачественные опухоли гинекологической локализации (рак тела и шейки матки, злокачественные опухоли яичников) являются наиболее частыми в структуре онкологической заболеваемости женщин, их суммарная доля превышает 35% [19]. Рак эндометрия или рак тела матки занимает 2-е место по распространенности среди онкологических заболеваний органов репродуктивной женской системы. В РФ за последние 10 лет заболеваемость раком тела матки возросла на 53% [9, 10]. В США рак эндометрия занимает 1-е место среди онкологических заболеваний женских половых органов. В 2004 г. там было зарегистрировано 40 320 новых случаев болезни и 7090 смертельных исходов от нее [34].
В общей структуре заболеваемости в России рак шейки матки составляет около 20% и занимает 6-е место, а среди органов репродуктивной системы – 3-е место после РМЖ и эндометрия. В нашей стране в течение последних 20 лет ежегодно регистрируется до 15 тыс. впервые заболевших раком шейки матки, что составляет около 7% общего числа онкологических больных. Выживаемость пациенток с диагнозом «рак шейки матки» непосредственно связана со стадией заболевания, 5-летняя выживаемость при I стадии составляет 88,8%, при II – 74%, при III – 51,4%, при IV – 7,8%.
Злокачественные опухоли яичников (неэпителиальные опухоли и собственно рак яичников) в онкологической заболеваемости женского населения России занимают стабильно 7-е место (5%). Среди новообразований органов репродуктивной системы на долю злокачественных опухолей яичников приходится около 13,8% [31].
Возрастающая распространенность злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы и значительное омоложение этого контингента больных приводят к увеличению числа пациентов с психопатологическими расстройствами, манифестирующими в связи с этими заболеваниями [39, 47]. Одно из важнейших направлений современной психоонкологии связано с выявлением, своевременной диагностикой и лечением психопатологических расстройств, снижающих качество жизни онкологических больных и рассматриваемых на современном этапе в ряду факторов, ухудшающих клиническое течение, прогноз и выживаемость [48].
Во многих работах авторы указывают на возможные факторы, предрасполагающие к развитию психических нарушений у онкологических больных. К ним относят эндокринные и метаболические изменения, возникающие в ходе течения и терапии онкологического заболевания [62], использование в онкологии лекарственных препаратов, вызывающих психические расстройства [67]. Так, описаны случаи возникновения тяжелых депрессивных расстройств, гипоманиакальных состояний и нейротоксического делирия при применении в схеме полихимиотерапии L-аспарагиназы, натулана, циклофосфамида и др. [20]. Некоторые исследователи указывают на возникновение делирия при назначении препаратов интерлейкина-2 и интерферонов [56]. Изучаемые при этом переменные обнаружили также независимую связь с общим соматическим статусом [71], женским полом и социальными системами поддержки [74].
M.Okamura и соавт. [60] опубликовали данные о повышенном риске развития тревожных и депрессивных расстройств у больных с установленным диагнозом РМЖ при использовании в схеме химиотерапии доксирубицина/циклофосфамида, а также у пациенток с аффективными расстройствами в анамнезе. В многочисленных исследованиях указываются демографические и медицинские факторы, определяющие тяжесть клинической картины эмоционального дистресса [64]. В частности, M.Stommel (1993 г.) и S.Manne (2001 г.) указывают в своих работах на зависимость выраженности психических расстройств от тяжести соматического состояния онкологических больных [53, 75]. По данным ряда исследователей, риск развития психических нарушений также напрямую связан с показателем возраста пациентов [53, 77]. Подтверждением возможности взаимосвязи молодого возраста и выраженности признаков дистресса у больных раком служат результаты, представленные в работах V.Mor (1994 г.) [57].
По данным опубликованных исследований, показатели распространенности психических нарушений у пациенток, страдающих злокачественными новообразованиями органов женской репродуктивной системы, достаточно высоки (табл. 1).
По разным оценкам, средняя распространенность психических нарушений при РМЖ оценивается в пределах 30–45%, а опухолей гинекологической сферы – 17–25% [42]. По данным N.Sneed и соавт. [72], изучавших гендерные различия в частоте возникновения аффективных расстройств у онкологических больных, в группе пациентов с различными онкологическими заболеваниями женщины с онкопатологией репродуктивной системы демонстрировали более низкие показатели депрессивных, тревожных и дисфорических расстройств, а также менее выраженную соматизацию, что авторы связывают с более благоприятным клиническим течением данного вида опухолей. D.Evans [43], обследовавший 83 больных гинекологическим раком, выявил депрессивные расстройства у 23% и расстройства адаптации у 24% пациенток. H.Krouse и J.Krouse [52] опубликовали данные сравнительной характеристики гинекологических пациенток и больных РМЖ, обнаружив у первых большую частоту большой депрессии и более выраженные дисморфофобические расстройства в отличие от пациенток после мастэктомии. R.Golden и соавт. [46], обследуя 83 госпитализированные пациентки с установленными диагнозами цервикального, эндометриального и влагалищного рака, у 23% диагностировали расстройства аффективного круга (депрессия, дистимия).
По данным некоторых исследователей, женщины с диагностированным раком яичников входят в группу повышенного риска развития психических расстройств по сравнению с другими группами больных онкопатологией репродуктивной системы [37]. Однако немногие исследования сосредоточились на распространенности психической патологии среди данного контингента больных. По данным эмпирических исследований, приблизительно у 30–50% больных раком яичника диагностируют умеренно выраженные показатели психологического дистресса [51, 64, 65], при этом приблизительно у 1/3 пациенток регистрируются признаки клинической депрессии [37, 51].
На основании данных анализа отечественной и зарубежной литературы можно отметить тот факт, что на современном этапе клиническая оценка психопатологических расстройств, манифестирующих вслед за онкологическим заболеванием органов женской репродуктивной системы, происходит в большинстве работ в рамках дискретных категорий в соответствии с МКБ-10 с выделением в качестве самостоятельных единиц психогенных расстройств: шоковых реакций, посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР), аффективных расстройств, астенических нарушений и др.
Так, в ряду клинических особенностей психопатологических расстройств, регистрируемых вслед за диагностикой онкологических заболеваний органов женской репродуктивной системы, квалифицируемых в пределах ПТСР [61], указываются навязчивые мысли, связанные с онкологическим заболеванием, воспоминания о хирургическом (мастэктомия, гистерэктомия, овариэктомия) и консервативном (химио-/лучевая терапия) лечении в форме так называемых инвазивных переживаний (flashback), «вторгающихся мыслей», возникающих как в состоянии бодрствования, так и в структуре сновидений. При этом отмечается избегание ситуаций, прямо или косвенно связанных с болезнью (отказ от общения с людьми, знающими о раковой болезни пациентки, избегание медицинских учреждений и пр.) [27, 70].
По данным ряда исследований, у части пациенток с тревожно-депрессивными расстройствами, перенесших радикальную мастэктомию, наблюдаются фантомные боли в области проекции удаленной молочной железы [38]. Так называемый синдром фантомной груди [63, 73] характеризуется болезненностью, неприятными ощущениями в виде жжения, покалывания, онемения и т.п. в области послеоперационной раны. Зачастую после установления временных протезов пациентки жалуются на чувство дискомфорта, ощущения «инородного тела» в области установленного протеза, непреодолимого желания удалить его, чтобы избавиться от неприятных ощущений.
В ряде исследований подчеркивается факт клинического полиморфизма психопатологических расстройств, манифестирующих в связи с злокачественными новообразованиями органов репродуктивной системы, что объясняется усложнением клинической картины психических нарушений за счет дополнительных соматогенных факторов. Средний возраст заболевших колеблется в пределах 45–55 лет [3]. В этот период происходит постепенное нарастание заболеваемости всеми видами злокачественных опухолей женской репродуктивной системы [11], что связано с выраженными нарушениями гормонального и энергетического гомеостаза (ановуляция, относительная или абсолютная гиперэстрогения в условиях прогестероновой недостаточности, нарушение жирового и углеводного обмена). Манифестацию ряда психопатологических симптомов у пациенток с эстроген-рецепторположительными опухолями гинекологической системы во многом связывают с применением методов гормонотерапии у женщин с сохраненной менструальной функцией, к которым относятся хирургическая (расширенная гистерэктомия с билатеральной сальпингоовариэктомией), лучевая и химическая (с помощью антагонистов LH-RH) кастрация с применением антиэстрогенов, ингибиторов ароматазы, прогестинов, андрогенов и глюкокортикоидов. Развивающийся у женщин в ходе гормонотерапии посткастрационный синдром характеризуется полиморфными вегетососудистыми расстройствами, включая ощущения «приливов» жара к голове, груди, признаки дермографизма, разнообразные парестезии (ощущения онемения, жжения, покалывания, «ползания мурашек» по коже, преимущественно в области головы, нижней части живота, внутренней поверхности бедер) [26]. Помимо вегетососудистых нарушений, многие авторы подчеркивают сходство возникающих вслед за кастрацией психических нарушений, аналогичных проявлениям инволюционной истерии [22]. Состояния в подобном случае определяется комплексом психических нарушений, включающих аффективные (подавленное настроение с преобладанием безрадостности, ипохондрической тревоги, раздражительность), психопатические (демонстративность, театральное «горевание»), а также
разнообразные функциональные соматические проявления – конверсионные и соматизированные расстройства (цефалгии, тошнота, рвота, кардиалгии, сердцебиение, ощущение перебоев в сердце).
Согласно некоторым современным исследованиям изучение связи психопатологических расстройств и эстроген-рецепторных состояний при первичном РМЖ считается перспективным направлением [1]. Известно, что пациенты с эстрогенпозитивными опухолями в целом имеют лучший прогноз, чем больные с эстрогеннегативными опухолями [33, 50]. D.Razavi [66] установлено, что больные с первичными эстрогеннегативными опухолями молочной железы имели более выраженные психические нарушения по сравнению с больными с эстрогенпозитивными опухолями. Авторы исследования сообщают, что связь между перенесенным стрессом и рецидивом онкологического заболевания прослеживается преимущественно у больных с эстрогенпозитивными опухолями. Однако многие исследования не подтверждают гипотезу опосредованного влияния рецепторного статуса на выраженность и клиническую картину психических нарушений у онкологических больных [1].
В спектре аффективных расстройств, коморбидных РМЖ, наиболее часто выявляются относительно легкие и непродолжительные (не более 2–4 мес) депрессивные состояния, формирующиеся по механизмам нозогений и квалифицируемые в рамках расстройств адаптации [55, 60].
Реже выделяются затяжные (более 4 мес) и сложные по синдромальной структуре депрессивные расстройства, включающие наряду с проявлениями гипотимии (варьирующей от нерезко выраженной подавленности, апатии до аффекта тоски) тревожно-фобические и витальные расстройства (изменение суточного ритма, отчуждение соматочувственных влечений с нарушениями сна и аппетита), которые рассматриваются в рамках дистимии или большой депрессии [55, 60].
Нозогении, протекающие в форме дистимического расстройства, характеризуются хроническим течением с чередованием периодов ухудшения состояния и эпизодов послабления симптоматики. В психопатологической структуре таких состояний наряду с вялостью, подавленностью, проявлениями ангедонии отмечаются тревога, неусидчивость, ощущение постоянного беспокойства и чувство бесперспективности, связанное с проявлениями телесного неблагополучия [55].
В пределах большой депрессии рассматриваются нозогении, сближающиеся по своим психопатологическим проявлениям с эндогеноморфными депрессивнымисостояниями. На первый план вклинической картине выступают расстройства, свидетельствующие обизвестной витализации аффекта, – снижение аппетита, инсомния, утрата (или значительное снижение) либидо, психомоторная заторможенность и т.д. [60].
По данным отечественных клиницистов, в структуре аффективных расстройств больных онкопатологией женской репродуктивной системы преобладают стойкие субдепрессивные состояния с чертами адинамии, ангедонии, включающие сенестоалгические ощущения и нередко признаки витализации аффекта. Часто регистрируемыми жалобами являются слабость, утомляемость даже при незначительной физической нагрузке (ходьба, уборка квартиры), утрата интереса к тому, что в прошлом приносило удовольствие [5, 14, 24].
Наряду с указанными расстройствами необходимо выделить характерные для группы больных онкопатологией женской репродуктивной системы психопатологические образования, связанные с формированием сенситивных идей отношения. Вместе с тревожно-депрессивными расстройствами у лиц, перенесших радикальные хирургические вмешательства, относимые к категории «калечащих» (мастэктомия, гистерэктомия, цистэктомия и др.), наблюдаются комплекс утраты женственности, сексуальной неполноценности и ущербности, страх
распада семьи [23, 32, 49]. В клинической картине психических расстройств выступают явления социофобии в виде обостренной стеснительности, связанной с утратой внешней привлекательности, идей неполноценности, избегающего поведения. Нередко присоединяются сенситивные идеи отношения: пациентки замечают обращенные на них «особые» взгляды, видят, как окружающие, коллеги на работе, знакомые жалеют, обсуждают их косметические дефекты. Многие женщины, перенесшие овари- и гистерэкомию, стараются скрыть от близких истинный объем операций, упреждая негативную реакцию со стороны супруга.
Отдельной группой стоят исследования, направленные на изучение особенностей преморбида пациенток раком женской репродуктивной системы. А.А.Гунько [15] в своей работе приводит данные о связи преморбидных свойств личности с манифестируемыми вслед за диагностикой и лечением опухолей, в том числе и женской репродуктивной системы, психических расстройств. Так, по данным автора, аффективные расстройства по типу реактивных депрессий развиваются у психастеников, ипохондрические – у соматопатов и психастеников, а обсессивно-фобические – у истерических личностей. При этом, по мнению исследователя, депрессивные расстройства претерпевают динамику от астенодепрессивных нарушений до соматизированных расстройств. В литературе встречаются описания наиболее характерных преморбидных особенностей больных с бластоматозным процессом молочной железы. Ю.А.Дыхно [16], С.Д.Галиуллина [14] подчеркивают «депрессивную организацию» личности, выраженность в индивидуальном профиле истерического радикала, репрессию агрессивных реакций. А.В.Асеев [6] и другие исследователи, изучающие проблему преморбида с психологических позиций, отмечают характерные для пациенток с РМЖ общее снижение фрустрационной толерантности и адаптируемости личности, сложности в принятии компромиссных решений и формировании «примиренческого поведения» [4, 25], что сопровождается высокой степенью алекситимии, трудностями в идентификации и выражении своих чувств [12, 18]. С.С.Ахматнуров [7], напротив, отмечает, что большинство больных РМЖ в преморбиде отличаются высоким и устойчивым уровнем мотиваций, склонностью к компромиссам и разрешению конфликтных ситуаций.
С.В.Аверьянова [1] в исследованиях психологического статуса женщин, страдающих РМЖ, отмечает, что у 40,8% исследуемых пациенток за год течения болезни изменения личностного профиля носили незначительный характер, не меняющий основную его конфигурацию и отражающий ситуационно обусловленные реакции личности. Такие ригидные профили автор выявила у психастенических личностей – 18,5%, у пациенток с паранойяльными тенденциями (склонность к ригидным образованиям) – 14,8%, у больных с гипоманиакальным преморбидом, выявляющим реакцию «отрицания болезни» – 7,4%. У 59,2% больных отмечена кардинальная смена личностного профиля. В 22,2% случаев изменение свойств личности носило негативный характер и отражало смену стенических свойств личности на астенические. У другой части больных с зарегистрированной сменой личностного профиля отмечено формирование активной позиции борьбы с болезнью взамен на преобладание «примиренческого поведения».
В отдельных работах, посвященных психопатологической оценке реактивных состояний, развившихся у этих пациенток, анализ депрессивных и тревожных нозогенных расстройств проводится с учетом этапа лечения – диагностического, стационарного лечения (пред- и послеоперационный период, консервативная терапия). В ряду общих закономерностей, отражающих распределение разных типов нозогений в соответствии с этапами РМЖ, выделяются преобладание депрессивной и тревожно-депрессивной симптоматики на диагностическом этапе [14, 30, 69], нарастание удельного веса тревожных расстройств в предоперационном периоде [21] и увеличение доли астеноипохондрических и дисморфофобических расстройств при частичной редукции аффективных нарушений в послеоперационном периоде [32, 54, 55, 68]. Кроме того, сообщается о постепенном расширении спектра психопатологических проявлений по мере перехода к каждому следующему этапу [21].
В работе В.В.Васияновой [13] проведен клинический анализ пограничной психической патологии, манифестирующей у 122 пациенток с диагнозом злокачественного новообразования матки и яичников. Автор рассматривает клиническую динамику психических расстройств в рамках 3 этапов онкологического заболевания: до онкогинекологической операции, краткосрочный (1–3 года) и отдаленный (более 3–4 лет) послеоперационный период. По данным автора, в предоперационном периоде преобладают психогенные (связанные с диагностикой рака) психические расстройства, не обнаруживающие тесной связи с преморбидными свойствами личности и проявляющиеся нестойкими депрессивными (64,7%) и тревожно-фобическими (35,5%) симптомокомплексами с тенденцией к спонтанной редукции. На втором этапе выявляются депрессивные (42,4%), астенические (24,2%), ипохондрические (21,3%) и истерические (12,1%) расстройства. На третьем этапе доля пациентов с психической патологией сокращается, однако собственно психическая патология приобретает хроническое течение (дистимии – 8,9%, ипохондрические развития – 3,6%).
По данным И.Г.Терентьева, А.В.Алясовой и В.Д.Трошина [28], обследовавших 153 пациентки с диагнозом РМЖ, почти у половины больных (46,1%) выявляются отчетливые признаки анозогнозии в отношении онкологической патологии, причем выраженность анозогнозии варьирует в зависимости от стадии опухолевого процесса: адекватное осознание онкологической патологии чаще встречается при IV стадии рака (91,5% из 47 больных с IV стадией), значительно реже при III стадии – 43,9% (из 66 больных с III стадией) и наблюдается лишь у четверти больных (25,6%) с I–II стадией.
Имеющиеся в литературе описания психических расстройств у больных РМЖ на отдаленных этапах лечения (длительные – более 5–7 лет катамнестические исследования) и их диагностическая квалификация неоднозначны. В.Д.Менделевич (2001 г.) описывает изменения личности в связи с хроническим заболеванием, Л.К.Бартош и соавт. (2006 г.) – расстройства адаптации с тревожно-депрессивными симптомами, В.В.Евтягин и соавт. (2006 г.) – соматогенные депрессии в рамках «постмастэктомического синдрома». В соответствии с наблюдениями некоторых отечественных исследователей [24] на отдаленных этапах лечения у больных раком репродуктивной женской системы формируется приобретающий стойкость и признаки хронификации (сохраняется в течение 10 лет и более) канцерофобический синдром, к которому присоединяются тревожно-депрессивные расстройства в виде неглубокой, но стойкой гипотимии, ангедонии, пессимистической самооценки, а также симптомокомплекс, включающий дисморфофобические расстройства, ипохондрию и тенденцию к избеганию контактов.
Часть исследователей описывают у онкологических больных экзистенциальные сдвиги, дебютирующие феноменом «переоценки ценностей». Так, по наблюдениям Н.Н.Блинова и соавт. [8], некоторые из них считают операцию своеобразным рубежом, подвергая переоценке свою жизнь и разделяя ее на два этапа – «до» и «после» болезни, при этом доминирующими мотивами «новой жизни» становятся сохранение здоровья и «социальное выживание».
Ряд авторов [24, 45] описывают ипохондрические развития у пациенток с РМЖ. Клиническая картина патологических развитий представлена стойким страхом рецидива опухоли, утрированной ипохондрической рефлексией, тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия. В процессе онкологической болезни формируется тенденция к пунктуальному соблюдению врачебных рекомендаций, стремление к созданию охранительного режима со значительным ограничением нагрузок (как физических, так эмоциональных), контактов, избеганию решения проблем.
Распространенность и клинический полиморфизм психической патологии на всех этапах лечения злокачественных новообразований органов репродуктивной женской системы определяет высокую потребность в терапии данных состояний.
Согласно многочисленным публикациям психические расстройства рассматриваются в ряду факторов, значимо утяжеляющих клиническое течение онкологического заболевания, вызывающих нарушения онкологическими больными терапевтического сотрудничества, снижающих качество жизни и ухудшающих прогноз злокачественного новообразования [36, 41, 76].
По наблюдениям B.Andersen [35], применение психотропных средств у онкологических больных с выраженным дистрессом повышает их адаптацию к онкологическому заболеванию, снижает выраженность тревожных и депрессивных симптомов, развивает тенденцию к повышению оценок индекса жизненных функций, а вовремя оказанная психиатрическая помощь значимо сокращает медицинские расходы [58, 78].
Эффективное использование антидепрессантов при посткастрационных симптомах, а также при побочных проявлениях химио- и гормонотерапии, нейропатической боли у пациенток со злокачественными новообразованиями органов репродуктивной системы отражено в ряде исследований (табл. 2).
Опыт применения в течение 30 лет психофармакотерапии психических нарушений в онкологии обобщен в 14 крупных исследованиях, насчитывающих 1541 пациента. Несмотря на методологические ограничения, сегодня можно однозначно говорить об эффективности применения ряда антидепрессантов для купирования формирующихся у данного контингента больных психопатологических симптомов. Однако следует отметить тот факт, что проблемы взаимодействия психотропных средств с применяемыми в онкологической практике соматотропными препаратами и средствами химиотерапии в современной литературе освещены недостаточно. Нуждаются также в уточнении данные о целесообразности и эффективности медицинских затрат в случае их внедрения в комплексную медицинскую помощь больным раком [44].
При оказании помощи онкологическим пациентам с коморбидной психической патологией большое внимание уделяется также психотерапевтической коррекции. Значение психотерапии для пациенток со злокачественными новообразованиями органов репродуктивной системы подчеркивалось еще в работах 80-х годов прошлого века. В современных публикациях подтверждается эффективность применения когнитивной психотерапии, методов прогрессивной мышечной релаксации, музыкотерапии для снятия симптомов тревоги, противоболевой терапии, купирования побочных эффектов химио- и лучевой терапии (табл. 3). Подчеркивается и востребованность дальнейших разработок в области психотерапии в онкологической практике [59]. При этом указывается на необходимость соответствия психотерапии «субъективной адекватности», особенностям внутренней картины болезни, ожиданиям больного, его возможностям осмысления, соматическому состоянию, интеллектуальному и образовательному уровню.
Подводя итоги экскурса в проблему психических нарушений у пациенток, страдающих раком органов женской репродуктивной системы, необходимо подчеркнуть разнообразие выявляемых среди этого контингента психопатологических феноменов. Такое положение связано с рядом обстоятельств. К их числу принадлежит существование дополнительных соматогенных условий, усложняющих структуру традиционно выделяемых в онкологической практике стрессогенных факторов. Особое значение имеют гормональные нарушения, выступающие как следствие «калечащих» операций (мастэктомия, гистерэктомия, цистэктомия и др.), с одной стороны, и применяемая у пациенток с сохраненной менструальной функцией гормонотерапия – с другой. Другой фактор, влияющий на квалификацию психопатологических образований в практике онколога-гинеколога – отсутствие общепринятой таксономии, уточняющей оценку наблюдаемых расстройств. Слабым звеном в психоонкологии также является недостаточная разработанность методов реабилитации для пациенток, страдающих раком органов женской репродуктивной системы, отсутствие единых рекомендаций по психофармакотерапии и психотерапевтическим вмешательствам.
Сведения об авторе
Самушия Марина Антиповна – ст. науч. сотр. НЦПЗ РАМН, 115522, Москва, Каширское ш., 34; асс. каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Тел.: 8(499)617-70-74.
Список исп. литературыСкрыть список1. Аверьянова С.В. Психосоматические аспекты лечения больных раком молочной железы. Дис. ... кан. мед. наук. Саратов, 2001; с. 13–14, 164, 211, 212.
2. Аксель Е.М. Состояние онкологической помощи населению России и стран СНГ в 2007 г. Вестн. РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. 2009; 20 (3, прил. 1).
3. Аксель Е.М., Давыдов М.И. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2007 г. Вестн. РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. 2009; 20 (3, прил. 1): 55–6.
4. Алясова А.В., Лаптев А.В. Особенности нервно-психических расстройств у больных раком молочной железы. Нейронауки и здоровье человека. Новые технологии: Сб. трудов 1-го конгресса невропатологов, психиатров и нейрохирургов Приволжского федерального округа. Под ред. В.Д.Трошина. Н.Новгород: Изд-во ВОН, 2002; с. 231–3.
5. Асеев А.В., Васютков В.Я., Мурашева Э.М. Психологические изменения у женщин, больных раком молочной железы. Маммология. 1994; 3: 14–6.
6. Асеев А.В., Васютков В.Я., Мурашова З.М. Опыт изучения качества жизни больных раком молочной железы (в условиях областного онкологического диспансера). Маммология. 1995; 3: 40–5.
7. Ахматнуров С.С. Нервно-психические расстройства у больных злокачественными новообразованиями в отдаленном периоде после радикальной мастэктомии. Дис. … канд. мед. наук. Томск, 1992.
8. Блинов Н.Н., Хомяков И.П., Шиповников Н.Б. Об отношении онкологических больных к своему диагнозу. Вопр. онкол. 1990; 8: 966–9.
9. Бохман Я.В., Бонте Я., Вишневский А.С. и др. Гормонотерапия рака эндометрия. СПб., 1992.
10. Бохман Я.В., Лоскутова Г.П., Сафронникова Н.Р. и др. Системный подход к скринингу опухолей репродуктивной системы. Тезисы Всесоюзного симпозиума «Скрининг в раннем выявлении опухолей репродуктивной системы и проведение органосохраняющего лечения», Кострома, 5–6 июня 1991. Л., 1991; с. 7–8.
11. Бохман Я.В. Лекции по онкогинекологии. М., 2007.
12. Былкина Н.Д. Развитие зарубежных психосоматических теорий. Психиатр. журн. 1997; 2: 149–60.
13. Васиянова В.В. Особенности психических нарушений у онкологических больных после гинекологических, урологических и проктологических операций. Дис. ... канд. мед. наук. Казань, 1996.
14. Галиуллина С.Д. Нервно-психические нарушения у больных раком молочной железы. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Уфа, 2000.
15. Гунько А.А. Психические нарушения у больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Львов, 1985.
16. Дыхно Ю.А., Денисов И.Н., Мусаева Н.Э. Социально-психологические аспекты жизни больных, перенесших операцию на молочной железе. Избранные вопросы онкологии: материалы Межд. научно-практ. конф. Барнаул, 1999; с. 386–7.
17. Евтягин В.В., Сдвижков A.M., Борисов В.И., Васильева И.Д. Проблемы реабилитации больных раком молочной железы. Вестн. Моск. онкол. общ. 2006; 4: 3.
18. Завизон В.Ф., Ольхов О.Г., Коссэ В.А. Оценка уровня тревожности онкологических больных в предоперационном периоде и его коррекция. Обозрение психиатр. и мед. психолог. им. В.М.Бехтерева. 1995; 3: 87–91.
19. Карселадзе А.И. Вопросы эпидемиологии и диагностики рака яичников. Практич. онкол. 2000; 4.
20. Крант М.Дж., Рой Ф.Ф. Неотложная психиатрическая помощь онкологическим больным. Срочная медицинская помощь в онкологии. Пер. с анг. Б.М.Газетова. Под ред. Дж.У.Ярбро, Р.С.Борнстейна. М.: Медицина, 1985; с. 383–96.
21. Лапицкий М.А., Коренев С.В., Тугай А.А. Об аффективных расстройствах у женщин, страдающих раком молочной железы. Вестн. Смол. мед. акад. 2001; 3: 92.
22. Лапицкий М.А., Коренев СВ., Соловьев В.И. и др. Клинико-психологические особенности больных раком молочной железы на дооперационном и послеоперационном этапах. Паллиатив. мед. и реабил. 2002; 3–4: 26.
23. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология: Практическое руководство. М., 1999.
24. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология: Практическое руководство. М.: МЕДпресс, 2001.
25. Непомнящая Н.И. О психологическом аспекте онкологических заболеваний. Психолог. журн. 1998; 4: 132–44.
26. Серов В.Н., Баранов И.И. Транквилизаторы в практике гинеколога. Cons. Med. 2007; 9 (6).
27. Тарабрина Н.В., Генс Г.П., Коробкова Л.И. и др. Стресс и его последствия у больных раком молочной железы. Вестн. РФФИ. 2005; 6.
28. Терентьев И.Г., Алясова А.В., Трошин В.Д. Нервно-психические расстройства у больных раком молочной железы. Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2004.
29. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., Шарова О.Н. Особенности психических расстройств у женщин после радикального лечения рака молочной железы и формирование при них механизмов психологической защиты. Дис. ... канд. мед. наук. Челябинск, 2000; с. 18–9.
30. Тугай А.А. Психолого-психопатологические реакции на впервые установленный диагноз рака молочной железы. Вестн. Смол. мед. акад. 2001; 3: 104.
31. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология (клинические рекомендации). М., 2006.
32. Шаровой О.И. Особенности психических расстройств у женщин после радикального лечения рака молочной железы и формирование при них механизмов психологической защиты. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Челябинск, 2000; с. 17.
33. Aaltomaa S et al. Hormone receptors as prognostic factors in female breast cancer. Ann Med 1991; 23 (6): 643–8.
34. American Cancer Society: cancer facts and figures 2004. Atlanta: American Cancer Society, 2004.
35. Andersen BL. Psychological interventions for cancer patients to enhance the quality of life. J Consult Clin Psychol 1992; 60: 552–68.
36. Andersen BL. Biobehavioral outcomes following psychological interventions for cancer patients. J Consult Clin Psychol 2002; 70: 590–610.
37. Bodurka-Bevers D, Basen-Engquist K, Carmack CL et al. Depression, anxiety, and quality of life in patients with epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 2000; 78: 302–8.
38. Bjӧrkman B, Arnér S, Hydén LC. Phantom breast and other syndromes after mastectomy: eight breast cancer patients describe their experiences over time: a 2-year follow-up study. J Pain 2008; 9 (11): 1018–25.
39. Corney R, Crawter M et al. Psychosexual disfunction in women with gynaecological cancer following radiac pelvic surgery. Brit J Obstet Gynecol 1993; 1100 (1): 73–8.
40. Davis H 4th. Effects of biofeedback and cognitive therapy on stress in patients with breast cancer. Psychol Rep 1986; 59 (2 Pt 2): 967–74.
41. Dahl AA, Haaland CF, Mykletun A et al. Study of anxiety disorder and depression in long-term survivors of testicular cancer. J Clin Oncol 2005; 23: 2389–95.
42. Ell K, Sanchez K, Vourlekis B et al. Depression, Correlates of Depression, and Receipt of Depression Care Among Low-Income Women With Breast or Gynecologic Cancer. J Clin Oncol 2005; 23 (13): 3052–60.
43. Evans DL, McCartney CF, Nemeroff CB et al. Depression in women treated for gynecological cancer: clinical and neuroendocrine assessment. Am J Psychiatry 1986; 143: 447–51.
44. Fisch M. Treatment of Depression in Cancer. JNCI Monographs 2004; 32: 105–11.
45. Ganz PA, Coscarelli A, Fred C et al. Breast cancer survivors: psychosocial concerns and quality of life. Breast Cancer Res Treatment 1996; 38: 183–99.
46. Golden RN, McCartney CF, Haggerty JJ et al. The detection of depression by patient self-report in women with gynecologic cancer. Int J Psychiatry Med 1991; 21: 17–27.
47. Grassi L, Sabato S, Marmai L et al. Depressive and anxiety disorders among cancer patients: screening methods by using the distress thermometer compared to the ICD-10. Abstracts of the 8th world congress of psycho-oncology. 2006; 381: 162.
48. Harrison J, Maguire P. Predictors of psychiatric morbidity in cancer patients. Brit J Psychiat 1994; 165: 593–8.
49. Irwig L, Bennetts A, Aust NZ. Quality of life after breast concervation or mastectomy: a systematic review. Surg 1997; 67 (11): 750–4.
50. Kamby C, Resmussen BB, Kristensen B. Estrogen receptor status of primary breast carcinomas and their metastases, relation to pattern of spread and survival after recurrence. Brit J Cancer 1989; 60 (2): 252–7.
51. Kornblith AB, Thaler HT, Wong G et al. Quality of life of women with ovarian cancer. Gynecol Oncol 1995; 59: 231–42.
52. Krouse HJ, Krouse JH. Psychological factors in post-mastectomy adjustment. Psychol Rep 1981; 48: 275–827.
53. Manne SL, Pape SJ. Functional impairment, marital quality, and patient psychological distress as predictors of psychological distress among cancer patients\' spouses. Health Psychol 2001; 20: 452–7.
54. Maunsell E, Brisson J, Deschenes L. 1989Michael Fisch Treatment of Depression in Cancer. JNCI Monographs 2004; 32: 105–11.
55. Mehnert A, Koch U. Prevalence of acute and post-traumatic stress disorder and comorbid mental disorders in breast cancer patients during primary cancer care: a prospective study. Psychooncology 2007; 16 (3): 181–8.
56. Miller LJ. Treatment of delirium. Cancer Bull 1992; 44 (3): 254–5.
57. Mor V, Allen S, Malin M. The psychosocial impact of cancer on older versus younger patients and their families. Cancer 1994; (suppl. 7) 74: 2118–27.
58. Mumford E, Schlesinger HJ, Glass GV et al. A new look at evidence about reduced cost of medical utilization following mental health treatment. Am J Psychiat 1984; 141: 1145–58.
59. Newell SA, Sanson-Fisher RW, Savolainen NJ. Systematic review of psychological therapies for cancer patients: overview and recommendations for future research. J Natl Cancer Inst 2002; 94: 558–84.
60. Okamura M, Yamawaki S, Akechi T et al. Psychiatric disorders following first breast cancer recurrence: prevalence, associated factors and relationship to quality of life. Jpn J Clin Oncol 2005; 35 (6): 302–9.
61. Palesh O, Butler LD, Koopman C et al. Stress history and breast cancer recurrence. J Psychosom Res 2007; 63 (3): 233–9.
62. Roy-Byrne PP, Davidso KW, Kessler RC et al. Anxiety Disorders and Comorbid Medical Illness. Focus 2008; 6: 467–85.
63. Poma S, Varenna R, Bordin G et al. The phantom breast syndrome. Rev Clin Esp 1996; 196 (5): 299–301.
64. Portenoy RK, Thaler HT, Kornblith AB et al. Symptom prevalence, characteristics and distress in a cancer population. Qual Life Res 1994; 3: 183–9.
65. Portenoy RK, Kornblith AB, Wong G et al. Pain in ovarian cancer patients. Cancer 1994; 74: 907–15.
66. Razavi DJ et al. Psychological correlates of hormone receptor status in breast cancer. Letters to the Editor. Lancet 1990; 335 (8702): 1408.
67. Raison CL, Miller AH. Depression in cancer: mechanisms and disease progression. Biol Psychiat 2003; 54: 283–94.
68. Sanger CK, Reznikoff M. A comparisonof the psychological effects of breast saving procedures with the modified radical mastectomy. Canser 1981; 48 (10): 2341–6.
69. Schraub S, Arveux P, Mercier M. Psychosocial aspects of cancer screening. Bull Cancer 1995; 82 (8): 607–10.
70. Shelby RA, Golden-Kreutz DM, Andersen BL. PTSD diagnoses, subsyndromal symptoms, and comorbidities contribute to impairments for breast cancer survivors. J Trauma Stress 2008; 21 (2): 165–72.
71. Smith EM, Gomm SA, Dickens CM. Assessing the independent contribution to quality of life from anxiety and depression in patients with advanced cancer. Palliat Med 2003; 17: 509–13.
72. Sneed NV, Edlund B, Dias JK. Adjustment of gynecological and breast cancer patients to the cancer diagnosis: comparisons with males and females have other cancer sites. Health Care Women Int 1992; 13: 11–22.
73. Spyropoulou AC, Papageorgiou C, Markopoulos C et al. Depressive symptomatology correlates with phantom breast syndrome in mastectomized women. Eur Arch Psychiat Clin Neurosci 2007.
74. Stark D, Kiely M, Smith A et al. Anxiety disorders in cancer patients: their nature, associations, and relation to quality of life. J Clin Oncol 2002; 20: 3137–48.
75. Stommel M, Given B et al. The influence of cancer patients’ symptoms andfunctional states on patients’ depression and family caregivers’ reaction to depression. Health Psychol 1993; 12: 277–85.
76. Tagay S, Herpertz S, Langkafel M et al. Health-related quality of life, anxiety and depression in thyroid cancer patients under short-term hypothyroidism and TSH-suppressive levothyroxine treatment. Eur J Endocrinol 2005; 153: 755–63.
77. Wenzel LB, Fairclough DL, Brady MJ et al. Age-related differences in the quality of life of breast carcinoma patients after treatment. Cancer 1999; 86: 1768–74.
78. Zabora J, Brintzenhofeszoc K, Curbow B et al. The prevalence of psychological distress by cancer site. Psychooncology 2001; 10: 19–28.