Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2010

Международный симпозиум по исследованию зуда (IFSI) является официальным мероприятием. Впервые он был организован в 2001 г. проф. Gil Yosipowitch. V Международный симпозиум по исследованию зуда объединил специалистов не только из различных стран, но и исследователей, представляющих фундаментальную науку, соматическую медицину и психиатрию. Разнообразие подходов к изучению такой мультидисциплинарной проблемы, как кожный зуд, было отражено в названиях основных секций симпозиума: «Эпидемиология зуда», «Нейровизуализация, нейрональные механизмы и нейробиология зуда», «Роль опиоидов в развитии зуда», «Современные клинические аспекты и концепции зуда», «Оценка зуда в клинических исследованиях», «Проблема хронического зуда», «Роль психических расстройств и психологических факторов в развитии зуда».
В связи с ограниченным объемом настоящей рецензии остановимся лишь на ключевых пунктах программы, касающихся актуальности проблемы и роли психосоматических соотношений при кожном зуде.
Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что зуд – широко распространенное болезненное проявление. В докладе С.Blome (ФРГ), посвященном обсуждению результатов национального эпидемиологического исследования хронического зуда, приводятся данные относительно распространенности этого феномена. Независимо от этиологии, в выборке 11,7 тыс. служащих из 144 немецких компаний она составляла на момент обследования 16,8%. Статистически значимых гендерных различий не зафиксировано: 16,1 и 17,5% среди мужчин и женщин соответственно. Однако отмечен рост частоты зуда с возрастом: от 12,3% (в группе 16–30 лет) до 20,3% (среди обследованных 61–80 лет). Зуд чаще распространялся на конечности, а генерализованный зуд был зафиксирован в 16% наблюдений. Интенсивность зуда по десятибалльной визуальной аналоговой шкале составила в среднем 5,8 балла. Среди всех обследованных, страдавших от зуда, около четверти болели свыше 5 лет, 47% ни разу не обращались по этому поводу за медицинской помощью, а 94% не получали ни местной, ни системной терапии.
Учитывая, что ряд социодемографических параметров выборки (профессиональный статус, возрастное распределение и т.д.) соответствует популяционным показателям, докладчик пришел к выводу, что полученные в исследовании результаты можно экстраполировать на население в целом. Значительная доля обследованных хотя и страдают длительное время от достаточно выраженного зуда, сохраняя трудоспособность, не получают при этом адекватной медицинской помощи, т.е. представляют собой контингент с высокой потребностью в лечении, что определяет актуальность обсуждаемой проблемы.
Переходя к выступлениям, посвященным психическим расстройствам и психологическим факторам при зуде, необходимо выделить освещенные докладчиками основные направления. Во-первых, речь идет о работах, авторы которых анализировали психические нарушения при сопровождающихся зудом кожных заболеваниях (психопатология, коморбидная зудящим дерматозам – pruritis cum materia), во-вторых – о выступлениях, посвященных наименее разработанной области психодерматологии – психогенному (соматоформному, функциональному) зуду, не находящему обоснования соматической или кожной патологией (психопатологический зуд – pruritis sine materia).
Примером работы в рамках первого направления стал доклад M.Hashiro «Психосоматические аспекты зуда у пациентов с атопическим дерматитом». Автор обследовал две группы испытуемых: больные атопическим дерматитом (основная группа – 45 наблюдений) и здоровые люди (группа сравнения – 34 наблюдения), сопоставимые по полу и возрасту. С помощью формализованных шкал (self-rating depression scale – SDS, manifest anxiety scale – MAS, Cornel medical index – CMI) оценивалась выраженность симптомов депрессии, тревоги и психосоматических нарушений. Согласно полученным данным, больные атопическим дерматитом (дерматозом, при котором зуд является обязательным, инвариантным симптомом) в большей степени подвержены депрессии, тревожным нарушениям и психосоматическим расстройствам. При этом зарегистрирована корреляция между выраженностью психических нарушений и тяжестью атопического дерматита.
Для уточнения роли тревоги в возникновении зуда при этом дерматозе M.Hashiro провел дополнительное исследование, исходным пунктом которого стало предположение о влиянии анксиозных проявлений на зуд и расчесы (anxiety to itch). Разработана оригинальная шкала оценки зуда и тревоги при атопическом дерматите (Itch Anxiety Scale for Atopic Dermatitis, IAS-AD), с помощью которой пронализировано состояние 42 больных атопическим дерматитом и 164 здоровых испытуемых. Полученные автором данные позволили прийти к выводу, что расчесы, вызванные «анксиогенным зудом», могут в свою очередь утяжелять депрессию и приводить к нарушению социального функционирования.
Выступление F.Dalgard и соавт. было посвящено связи зуда с особо значимой психопатологической симптоматикой – суицидальными мыслями. С помощью специального самоопросника обследована популяционная выборка, включавшая 4744 подростка – жителей Осло. Частота суицидальных мыслей на момент проведения поперечного исследования составила 11%, тогда как среди жалующихся на зуд – 23%. Обнаружена статистически достоверная «дозозависимая» связь зуда с суицидальными мыслями. Нескорректированная по вмешивающимся факторам ассоциация между зудом и суицидальными мыслями характеризовалась отношением шансов (ОШ), равным 4,7 (95% ДИ: 2,5–8,9) у юношей и 2,5 (95% ДИ: 1,6–3,8) у девушек. При учете вмешивающихся факторов (социодемографические показатели, стресс, депрессия) у обследуемых мужского пола связь сохраняла статистическую значимость – 2,7 (95% ДИ: 1,3–5,7). Исходя из полученных данных, докладчик приходит к выводу, что в отношении молодых пациентов, страдающих хроническим зудом, в первую очередь необходим обязательный скрининг суицидальных мыслей и сопутствующей депрессии. По мнению F.Dalgard и соавт., полученные сведения дополняют представления о бремени и значимости такого распространенного симптома, как зуд, и требуют его дальнейшего, более детального анализа.
Что касается второго направления психосоматических исследований, посвященных зуду sine materia, то здесь внимание участников симпозиума привлекло выступление L.Misery, предложившего определение и формализованные критерии психогенного зуда. В дефиниции автора эта форма диагностируется в тех случаях, когда «зуд является центральным симптомом расстройства, при котором психологические факторы играют очевидную роль в провокации, усилении или персистировании этого феномена». Автор выделяет следующие облигатные признаки психогенного зуда:

• локализованный или распространенный зуд sine materia;
• тенденция к хронификации
   (>6 нед);
• отсутствие способной объяснить зуд соматической патологии.

Дополнительные признаки:

• хронологическая связь манифестации зуда с одним или несколькими стрессорными событиями;
• зависимость интенсивности зуда от повторных психогенных триггеров;
• усиление зуда в ночное время;
• доминирование зуда в период отдыха или расслабления;
• сопутствующие психические расстройства;
• облегчение зуда под действием психотропных средств или психотерапии.

Автор привел результаты исследования по валидизации критериев (материал – выборка из 31 пациента с верифицированным диагнозом «психогенный зуд»), подтверждающие, что облигатные критерии выявляются во всех наблюдениях. Кроме того, в большинстве случаев зарегистрированы следующие 4 дополнительных признака: сопутствующие психические расстройства; усиление в ночное время; облегчение зуда под действием психотропных средств; улучшение самочувствия в результате психотерапии.
Необходимо обратить внимание на то, что как определение, так и критерии психогенного зуда, предложенные L.Misery, имеют ряд существенных ограничений. Этот факт был отмечен в развернувшейся дискуссии, инициированной следующим докладчиком – проф. U.Gieler, отрицающим облигатную связь зуда с психогенной провокацией. Соответственно, сам термин «психогенный зуд», по мнению U.Gieler, недостаточно валиден. Наиболее адекватным является более широкое понятие «соматоформный зуд», отражающее (по аналогии с функциональными болевыми синдромами – «соматоформной болью») значимость психической составляющей в формировании псевдосоматического симптома. Кроме того, L.Misery оставляет за рамками обсуждения такой принципиально значимый с точки зрения клинической квалификации расстройства и выбора терапии критерий, как «сопутствующие психические нарушения», не упоминая о неоднородности последних.
В свою очередь U.Gieler в докладе «Психология зуда – соматоформный зуд» также постарался избежать психопатологической характеристики обсуждаемого расстройства. Исходя из психологических позиций, докладчик привел данные исследования, посвященного психической индукции зуда у больных атопическим дерматитом и здоровых испытуемых (по 30 обследуемых в каждой группе) с помощью видеозаписи «пруритогенных образов». Объективизация зуда осуществлялась с помощью камеры, фиксировавшей количество наносимых за сеанс расчесов. В обеих группах испытуемых таким образом удалось вызвать усиление/появление зуда. Подобный метод, по мнению автора, может считаться более адекватным при изучении «соматоформного зуда» по сравнению с обычно проводимой аппликацией гистамина. Более выраженной оказалась индукция зуда у больных атопическим дерматитом, что отражает затруднения контроля над расчесами, присущие пациентам с этим заболеванием. Кроме того, докладчик привел данные относительно корреляции изученного индуцированного зуда/расчесов с характерологическими особенностями испытуемых. В отличие от контрольной группы при атопическом дерматите провоцированный зуд с высокой достоверностью коррелирует с повышенным уровнем тревожности, стремлением к привлечению внимания, низкой эмпатией и недостаточной целеустремленностью.
Вопрос о связи функционального зуда с психопатологическими нарушениями с клинических позиций рассматривался в докладе сотрудников кафедры психиатрии университета Вроцлава P.Pacan и соавт. «Клиническое исследование зуда, ассоциированного с депрессией». В изученную выборку включены 64 пациента, госпитализированные по поводу депрессии в отделение психиатрического профиля. Определялась частота и тяжесть кожного зуда, обусловленность которого кожной или системной патологией была исключена. В 70,3% случаев диагностирована рекуррентная депрессия, в 15,6% – биполярное расстройство, в 14,1% – депрессивный эпизод. Функциональный зуд (выраженность – 5,7 балла по 10-балльной визуальной аналоговой шкале) выявлен в 18,3% случаев. Отмечена полная редукция кожного симптома по мере обратного развития депрессивных проявлений. Более того, в случаях рекуррентной депрессии зуд возникал во время каждого эпизода и характеризовался неизменной локализацией от обострения к обострению, а интермиссия аффективного расстройства совпадала с полным его исчезновением.
Несмотря на внимание исследователей к проблеме зуда, она остается одной из ключевых в современной психосоматической медицине.

Сведения об авторе
Романов Дмитрий Владимирович – канд. мед. наук, асс. каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ ПМГМУ им. И.М.Сеченова. Тел. +7(499)616-51-01. E-mail: newt777@mail.ru