Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2013

Резюме. Данная работа – вторая часть результатов исследования дерматозойного бреда, в которой рассматриваются клинические категории, образующие спектр расстройств одержимости кожными паразитами.
Ключевые слова: психопатология, дерматозойный бред, спектр расстройств одержимости кожными паразитами.

Psychopathology of delusional infestation and spectrum
of disorders with skin parasites possession believe (part II)

D.V.Romanov
First Moscow State Medical University I.M.Sechenov

Summary. This paper is the second part of the results of a dermatozoic delusion study, which considers the clinical categories forming a range of delusional disorders of skin infestation with parasites.
Key words: psychopathology, dermatozoic delusion, a range of delusional disorders of skin infestation with parasites.

Психопатологическая структура дерматозойного бреда – коэнестезиопатической паранойи – была представлена в первой части публикации (Психические расстройства в общей медицине.
2013; 1). Во второй части работы обратимся к характеристике спектра расстройств одержимости кожными паразитами, в пределах которого выделены следующие клинические категории: коэнестезиопатическая парафрения (f), одержимость кожными паразитами в рамках бреда воображения (g), сутяжного бреда (h), сенситивных идей отношения (i), бреда преследования (j), синдрома коэнестезиопатических конфабуляций (k); см. рисунок.
Из рисунка видно, что центральное положение на представленной схеме занимает коэнестезиопатическая паранойя (e), очерченная пунктирным овалом. Психопатологическая структура этого синдрома объединяет базисные расстройства, включающие ограниченные пространством кожного покрова коэнестезиопатии (тактильный галлюциноз – a) и зрительные обманы восприятия (визуальные галлюцинации и иллюзии паразитарного содержания – b), с производными от сенсопатий идеаторными нарушениями (бред одержимости кожными паразитами паранойяльной структуры – c).
В качестве основных отличительных признаков производных психопатологических нарушений при дерматозойном бреде и спектре расстройств одержимости кожными паразитами выделены зависимость от сенсопатий и лабильность. Соответственно, в случаях, когда базисные расстройства в структуре синдрома дополняются/замещаются отличными от свойственных коэнестезиопатической паранойе проявлениями или демонстрируют клиническую незавершенность, наблюдается закономерная трансформация зависимых от сенсопатий идеаторных нарушений.
Формирующиеся таким образом атипичные синдромы квалифицируются как относящиеся к спектру расстройств одержимости кожными паразитами и на схеме обозначены разной формы геометрическими фигурами (см. рисунок, f–j), расположенными по периферии по отношению к центральному симптомокомплексу. На рисунке наложением геометрических фигур на психопатологические феномены, образующие центральный симптомокомплекс (a, b, c), проиллюстрирована определяющая их атипию изменчивость, обусловленная вкладом коэнестезиопатий (a) при коэнестезиопатической парафрении (f); зрительных обманов восприятия (g) при одержимости кожными паразитами в рамках бреда воображения (b); идеаторной составляющей (с) при одержимости кожными паразитами в рамках сутяжного бреда (h), сенситивных идей отношения (i), бреда преследования (j), коэнестезиопатических конфабуляций (k).
Так, при синдроме коэнестезиопатической парафрении массивным коэнестезиопатиям (тактильные, энтероцептивные/висцеральные галлюцинации, сенестопатии, соматоформные и соматовегетативные расстройства), а также галлюцинациям других модальностей (зрительным, слуховым, обонятельным) конгруэнтен парафренной структуры бред тотальной одержимости паразитами (дерматозойный/энтерозойный).
При расстройстве спектра одержимости кожными паразитами в рамках бреда воображения массивным зрительным обманам восприятия (галлюцинациям воображения) соответствует бред воображения.
При расстройствах спектра одержимости кожными паразитами в рамках сутяжного бреда, сенситивных идей отношения, бреда преследования, собственно идеи паразитарной инвазии, будучи производными от минимально выраженных базисных расстройств (поверхностных коэнестезиопатий в форме эпидермальных тактильных галлюцинаций, элементарных зрительных обманов восприятия), обнаруживают психопатологическую незавершенность. Соответственно, связь бреда с базисными расстройствами ослабевает, а идеаторные нарушения видоизменяются, обнаруживая лабильность в зависимости от воздействия дополнительных «вмешивающихся – confounding – факторов1». Последние представлены как аномальными личностными дименсиями, так и перенесенными ранее психическими расстройствами.
В качестве конституциональных «вмешивающихся факторов» при расстройстве спектра одержимости кожными паразитами с сенситивными идеями отношения выступает личностно детерминированная сенситивность, при расстройстве спектра одержимости кожными паразитами с идеями преследования – брезгливость. Психопатологическими «вмешивающимися факторами» при расстройстве спектра одержимости кожными паразитами с сутяжными идеями являются, по данным настоящего исследования, перенесенные ранее психические расстройства: бредовые эпизоды паранойяльной структуры с «непаразитарной» экспансивной фабулой (бред притязания, ревности, эротоманический, наличия экстрасенсорных способностей), формирование которых отражает уязвимость к нарушениям соответствующего регистра.
При синдроме коэнестезиопатических конфабуляций, занимающем краевое положение в спектре расстройств одержимости кожными паразитами, идеаторная составляющая, представленная небредового уровня нарушениями (вторичными конфабуляциями, психопатологическая характеристика которых будет приведена ниже в соответствующем разделе настоящей публикации), формируется в отсутствие галлюцинаторных расстройств и конгруэнтна наиболее легким коэнестезиопатиям – соматоформному зуду и кожным истералгиям.
Обратимся к психопатологической структуре каждого из перечисленных синдромов, объединенных в пределах спектра расстройств одержимости кожными паразитами.
Коэнестезиопатическая парафрения (А.Б.Смулевич и соавт., 2012) (13 наблюдений; 11 женщин, 2 мужчины) отличается от коэнестезиопатической паранойи широким набором не ограничивающихся тактильным галлюцинозом базисных психопатологических нарушений, вовлекающих все сенсорные модальности: коэнестезиопатии (тактильные, энтероцептивные/висцеральные галлюцинации, сенестопатии, соматоформные и соматовегетативные расстройства), зрительные (включая аутовисцероскопические), слуховые и обонятельные галлюцинации. Производные от коэнестезиопатий идеаторные нарушения представлены систематизированным парафренным бредом.
При коэнестезиопатической парафрении телесные сенсации проецируются во внутреннее пространство организма, что отражает более глубокое по сравнению с коэнестезиопатической паранойей поражение соматопсихики (C.Wernicke, 1900). Кроме того, в 3 наблюдениях дебют расстройства определяется острыми (длительностью от 3 до 14 дней) проявлениями, соответствующими картине транзиторного «соматопсихоза» (C.Wernicke, 1900; Б.А.Волель, 2009). Последние включают внезапный наплыв коэнестезиопатий (галлюцинации, сенестопатии), сопровождающихся генерализованной тревогой, а также тяжелые соматовегетативные расстройства (гипертермия, гипергидроз, диффузная эритема кожи, потеря аппетита, инсомния).
Тактильные галлюцинации при коэнестезиопатической парафрении, как и при коэнестезиопатической паранойе, носят трансдермальный характер, но отличаются односторонней направленностью кинетических характеристик – ощущением движения паразитов сквозь кожу изнутри наружу. Кожный покров в этих случаях выступает не столько «местом обитания», сколько выполняет «транзитную» функцию для паразитов, в представлениях и ощущениях больных «заселяющих» внутренние органы.
Энтероцептивные (висцеральные) галлюцинации ограничиваются элементарными характеристиками движения/жизнедеятельности паразитов («шевеление, ползанье в подреберье», «укусы в кишечнике» и т.п.) и лишены «осязаемых» дискриминативных предметных свойств – объем, размеры, форма, плотность «паразитов» недоступны висцеральной перцепции.
Сенестопатии при коэнестезиопатической парафрении могут быть квалифицированы как «сенестопатии с внутренней проекцией тактильных ощущений» (В.А.Жмуров, 2002): диффузный, тягостный, нестерпимый зуд («зудящая вибрация»), ощущаемый в полостях тела или мышцах. Проецируясь за пределы кожного покрова, т.е. в пространстве, не имеющем физиологической основы для таких коэнестезиопатий, патологические телесные сенсации воспринимаются как одно из проявлений активности паразитов в «чешущихся» внутренних органах.
Картина коэнестезиопатических расстройств дополняется симптоматикой, объединяющей соматоформные (органоневротические) нарушения желудочно-кишечного тракта, респираторной, сердечно-сосудистой системы и кожные соматовегетативные расстройства (трофические нарушения, расстройства вазомоторики, эритема, уртикароподобная сыпь, ангионевротический отек и др.).
Зрительные обманы восприятия при коэнестезиопатической парафрении отличаются гротескностью фантастических зрительных галлюцинаций (насекомые «гнездятся в глазах и свисают с ресниц», «вертятся на кончиках волос», «выстреливают из-под кожи, как из пулемета»). Зрительные галлюцинации проецируются не только на кожный покров, но и во внешнюю среду (паразиты, распространяясь, выделяются в воздух над поверхностью кожи – «пылят над головой», видны в слюне, мокроте и экскрементах), а также визуализируются во внутреннем пространстве организма – аутовисцероскопические (эндоскопические) галлюцинации (В.Г.Полтавский, 1965). При этом в 6 наблюдениях над признаками артропод в описаниях пациентов преобладают характеристики, свойственные гельминтам («то пушистые черви, то личинки, похожие на сачок для ловли бабочек»), а в одном из наблюдений на поверхности кожи наряду с выделением из нее насекомоподобных паразитов то появляются, то исчезают геометрические узоры, растительный орнамент, («обвивают лианы», «распускаются цветы»), кожу то покрывает «короста», то она очищается.
Слуховые галлюцинации представлены элементарными обманами восприятия – акоазмами, также проецирующимися во внутреннее пространство тела и относимыми больными к проявлениям паразитарной активности («изнутри доносится шуршание, пронзительный писк паразитов»). Последние дополняются обонятельными галлюцинациями («от тела исходит неприятный чесночно-сальный запах»), интерпретируемыми в качестве признака жизнедеятельности паразитов.
Производные от базисных нарушений психопатологические расстройства представлены бредом тотальной одержимости паразитами – дерматозойный и энтерозойный бред (K.Sone, 1983) по типу фантастической парафрении (E.Kraepelin, 1913). Бредовые идеи, в которых интерпретируются массивные коэнестезиопатии и зрительные, слуховые и обонятельные обманы восприятия, обнаруживают тенденцию к систематизации, что сближает расстройство не только с коэнестезиопатической паранойей, но и синдромом «поздней парафрении» M.Roth (1965 г.)2. При этом бредовая фабула и соответствующее поведение, соотносимые со стадиями доказательства, защиты и борьбы при коэнестезиопатической паранойе, насыщены фантастическими «фактами» и нелепыми поступками.
Например, в качестве доказательства заражения предъявляется извлеченный из ротовой полости прямо на врачебном приеме фрагмент пищи, выдаваемый за паразита. Меры защиты также отличаются абсурдностью (обертывание мягкой мебели в квартире пищевой пленкой, обработка предметов обихода в автоклаве). Рассказ о методах борьбы с инвазией приобретает черты экспансивного бреда (декларируется способность ради удаления из тела паразитов проникать пальцами сквозь кожу, «погружая их внутрь на глубину фаланг, раздвигая ткани, будто те лишены границ»). Парафренный бред в одном из наблюдений достигает степени мегаломанического («пандемией паразитарной болезни охвачены все люди в мире», и они вновь и вновь заражают больного при каждом новом контакте). В качестве причины возникновения паразитов при этом выдвигается убежденность в их искусственном происхождении вследствие био-/нанотехнологического эксперимента, случайно вышедшего из-под контроля.
Аутодеструктивное поведение при коэнестезиопатической парафрении представлено инструментальной аутоагрессией – несуицидальными самоповреждениями (И.И.Сергеев, С.Д.Левина, 2009): для уничтожения паразитов в коже и подлежащих тканях используются паяльные лампы, едкие промышленные жидкости (концентрированные растворы кислот), что приводит к образованию обширных и глубоких язв с последующим рубцеванием. В качестве «системной терапии» внутрь применяются ветеринарные средства и бытовые яды, оказывающие общетоксическое действие.
Одержимость кожными паразитами в рамках бреда воображения (7 наблюдений; все женщины) в отличие от коэнестезиопатической паранойи и парафрении формируется за счет взаимодействия базисных расстройств, характеризующихся массивной представленностью зрительных обманов восприятия (галлюцинаций воображения) при минимальной выраженности коэнестезиопатий (поверхностных – эпидермальных тактильных галлюцинаций) с лишенным тенденции к систематизации бредом воображения.
Зрительным обманам восприятия по типу галлюцинаций воображения (Е.Dupre, J.Logre, 1925), доминирующим в структуре синдрома, свойственна тенденция к непрерывному воспроизведению – «трансляции» паразитарных образов, что отражается в «интерактивности» психопатологических расстройств – «непосредственная, немедленная констатация» (М.В.Варавикова, 1994). Пациенты «видят паразитов» в режиме реального времени, прямо на врачебном приеме, синхронно ощупывая и демонстрируя соответствующие участки кожи, на которых их визуализируют.
Описания паразитов отличаются яркостью, красочностью, метафоричностью и множественностью («заражение сразу десятью видами патогенов»). Например, из кожи одновременно выделяются паразиты, похожие на «золотистые ленточки, напоминающие магнитофонную ленту», «бабочки в виде крылышек, соединенных перемычкой», «скобочки, нанизанные на нитку наподобие бус», «лепесточки и петушки в виде пучка перьев с острыми носиками, которые то высовываются из кожи, то прячутся обратно» и т.п. Характерна изменчивость визуальных образов, от беседы к беседе дополняемых все новыми живописными деталями, непоследовательность характеристик, меняющихся в зависимости от задаваемых вопросов: одни виды паразитов сменяются другими или превращаются друг в друга, распространяются то на один, то на другой участок кожи и т.п.
Тактильный галлюциноз в представленных наблюдениях в отличие от коэнестезиопатической паранойи и парафрении носит ограниченный – эпидермальный характер: ощущения проецируются на поверхность тела («двигаются, прыгают, живут на коже»), не «проникают» не только во внутреннее пространство организма, но и в глубину кожного покрова.
Обманы восприятия становятся исходным пунктом для становления производных психопатологических расстройств в форме бреда воображения (Е.Dupre, J.Logre, 1925) на тему паразитарной инвазии, не сопровождающегося развитием стройной систематизированной бредовой концепции, бредовым и аутодеструктивным поведением, что отличает этот синдром от коэнестезиопатической паранойи/парафрении. Такой бред относится к патологии воображения, лишен внутренней логики и вытекает из спонтанной ассоциации образов, связанных с представлением о заражении живыми паразитами – наглядно-образная разновидность бреда воображения (М.В.Варавикова, 1994).
Прежде чем перейти к дальнейшему обсуждению категорий, выделенных в пределах спектра расстройств одержимости кожными паразитами, необходимо отметить следующее. Расстройства этого спектра, протекающие с сутяжным бредом, сенситивными идеями отношения, идеями преследования (на рисунке h, i, j соответственно), характеризуются минимальной представленностью как телесных сенсаций, так и зрительных обманов восприятия, определяющих атипию идеаторной составляющей обсуждаемых симптомокомплексов. Коэнестезиопатии аналогично расстройству одержимости кожными паразитами в рамках бреда воображения поверхностны (эпидермальные тактильные галлюцинации). Визуальные обманы восприятия в отличие от рассмотренных выше расстройств спектра элементарны. Детали морфологии паразитов недоступны зрительному восприятию пациентов («очень мелкие, не разобрать»), паразиты лишены признаков артропод – «усиков, лапок, челюстей» и видны либо в виде «черных и белых» точек, либо их присутствие подтверждается только бредовыми иллюзиями (5 наблюдений) – на коже заметны следы их жизнедеятельности («паразитарные ходы», «укусы»), проецирующиеся на реальные кожные дериваты.
Идеаторная составляющая не ограничивается бредом паразитарной инвазии, обнаруживающим психопатологическую незавершенность. Тенденция к трансформации бреда реализуется путем усложнения его фабулы бредовыми представлениями иного содержания (сутяжными/сенситивными идеями отношения/идеями преследования), сохраняющими тесную связь с темой одержимости кожными паразитами.
Одержимость кожными паразитами в рамках сутяжного бреда (7 наблюдений; 5 женщин, 2 мужчины) отличается доминированием представлений и бредового поведения, направленных на доказательство паразитарной природы заболевания. Больные, не удовлетворяясь отрицательными результатами объективных обследований, вовлечены в процесс «миграции» из одного медицинского учреждения в другое в поисках специалиста, способного поставить «правильный диагноз». Доказательство собственной правоты становится приоритетом, а собственно лечение и избавление от паразитов теперь второстепенны. Даже намек на психическую природу расстройства вызывает бурное негодование, врача немедленно подозревают в некомпетентности. При этом персекуторные бредовые идеи намеренного причинения вреда медицинским персоналом вследствие бездействия или «заговора» не формируются. Фактически речь идет о разновидности сутяжного бреда «иной болезни» (А.Б.Смулевич, 2002), при котором больные убеждены, что их намерены лечить не от того заболевания, которым они в действительности страдают.
В качестве доказательства своей правоты пациенты предоставляют образцы, собранные с поверхности кожи, одежды и предметов обихода: симптом «спичечного коробка»/«герметичной емкости» «диагностической пробы» – «match-box»/«ziploc»/«specimen sign» соответственно (W.Lee, 1983; S.Hylwa, J.Bury, M.Davis и соавт., 2011; R.Freudenmann, P.Lepping, M.Huber и соавт., 2012). При этом для собственноручных поисков паразитов привлекается специальный инструментарий: не только лупы, но и оптические медицинские микроскопы, специально приобретаемые с этой целью, фото и видеотехника, способная «зафиксировать» паразитов. Больные активно изучают медицинскую литературу по паразитологии и дерматологии, а также информационные ресурсы в Интернете в поисках не только похожих паразитов, но и пациентов со сходными симптомами, вступают в интернет-сообщества страдающих от «неизвестной паразитарной инвазии», например болезни Моргеллонов (V.Savely, M.Leitao, R.Stricker, 2006; M.Pearson, J.Selby, K.Katz и соавт., 2012), делятся «научной информацией» по проблеме и т.п.
Кроме того, пациенты рассылают многочисленные обращения и петиции, фото-/видеоматериалы в различные медицинские и общественные организации, охотно выступают на телевидении, стараясь привлечь внимание социума. В 2 наблюдениях сутяжный бред имеет отчетливую альтруистическую направленность: помочь таким же больным с «малоизученным» паразитарным заболеванием. Идеи единоличной борьбы с паразитами и аутоагрессивное поведение минимальны. Аутодеструкция проявляется преимущественно следами сбора «образцов»: самоиндуцированными линейными экскориациями в виде поверхностных эрозий или корочек в местах скарификации кожи (например, иглами для извлечения экземпляров паразитов) или последствиями делегированной врачам аутодеструкции (например, единичные точечные рубцы в результате диагностических биопсий).
Одержимость кожными паразитами в рамках сенситивных идей отношения (Е.Kretschmer, 1918) (6 наблюдений; 3 женщины, 3 мужчины), характеризуется доминированием идеи транзитивизма – представлений о наличии у окружающих той же болезни с охватом широкого круга лиц и распространением на ближайшее окружение (не только родственников, но и сослуживцев, соседей). При этом в отличие от фантастической парафрении (тотальная пандемия c постоянным заражением от окружающих) бредовая фабула определяется сенситивными идеями передачи паразитов другим людям по аналогии с сенситивными идеями распространения неприятных запахов (Д.В.Ястребов, 2000). В качестве источника экспансии паразитов больные считаются себя; такая интерпретация может квалифицироваться в рамках бреда физического недостатка, неприятного для окружающих (Ю.С.Николаев, 1949), который пациенты безуспешно пытаются скрыть. При этом они испытывают чувство тревоги и вины в связи с идеями о повторяющемся заражении окружающих, признаки которого постоянно ими отмечаются («коллеги часто чешутся», «муж пожаловался на зуд» и т.п.).
Поведение других интерпретируется бредовым образом как подтверждающее тот факт, что им известно об источнике заражения, о чем они из деликатности не говорят прямо, а намекают («сосед издалека завел разговор о блохах у собаки», «начальство, придираясь, заговорило о чистоте», «коллега перевелась в другую смену», «муж стал часто конфликтовать»). Бредовое поведение характеризуется не только свойственным для сенситивных идей отношения избеганием ситуаций, способствующих «заражению» окружающих, но и бредовой миграцией (развод с зараженным супругом, переезд в другую квартиру, многократная смена работы). При этом методы борьбы с паразитами не разрабатываются, а аутоагрессивное поведение отсутствует – кожные покровы полностью лишены артифициальных элементов.
Одержимость кожными паразитами в рамках бреда преследования (5 наблюдений; 2 женщины, 3 мужчины) в изученных наблюдениях отличается доминированием персекуторных бредовых представлений – поверхность кожи воспринимается как объект нападения извне, «преследования паразитами», а не местом их постоянного обитания. Ареалом «паразитов» является жилище пациентов – квартира/комната, случайным образом заселенная паразитами, причем идеи преднамеренного заражения недоброжелателями не развиваются – экологический бред (А.В.Медведев, 1990; В.А.Концевой, 1999). «Паразиты» визуализируются на предметах обстановки, откуда попадают на кожу, контаминируя ее, но не внедряясь в пространство организма. Идея паразитарной инвазии актуализируется только при сопровождающемся появлением поверхностных коэнестезиопатий контакте с зараженными объектами (постельным бельем, поверхностью кровати). Бредовое поведение при этом представлено действиями по очищению кожного покрова (многократное мытье с применением специальных клинзеров – шампуней/мыла) и дезинфекции квартиры (вызов санитарно-эпидемиологической станции, обработка помещения антипаразитарными растворами, избавление от старой одежды и мебели, ремонт в комнате). Артифициальные кожные нарушения при этом проявляются шелушением и мацерацией кожи в результате частого контакта с водой и антисептиками при мытье.
Синдром коэнестезиопатических конфабуляций3 (6 наблюдений; 4 женщины, 2 мужчины) занимает особое, краевое положение на границе расстройств спектра дерматозойного бреда. Обсуждаемый симптомокомплекс не относится к кругу бредовых синдромов, однако в силу его дифференциально-диагностической и теоретической значимости в контексте представленной в настоящей публикации модели спектра расстройств одержимости кожными паразитами требует отдельного обсуждения.
При синдроме коэнестезиопатических конфабуляций телесные сенсации представлены соматоформным зудом и кожными истералгиями (в отсутствие галлюцинаторных расстройств), а производные психопатологические феномены – вторичными конфабуляциями. Тактильный галлюциноз, зрительные обманы восприятия, а также бредовая убежденность в заражении паразитами не формируются, соответственно, отсутствует и феномен анимации. Такая психопатологическая структура определяет позиционирование синдрома коэнестезиопатических конфабуляций в пределах симптомокомплексов небредового регистра, что, однако, не противоречит обсуждаемой здесь модели расстройств спектра одержимости кожными паразитами, а напротив, подтверждает ее валидность.
Соматоформный зуд носит характер гомономных обычной телесной чувствительности сенсаций (диффузное чувство жжения, жара, напряжения, стягивания или распирания, сухости или мокнутия, с изменчивой локализацией), ограниченных параметрами «одномерной» плоскости – поверхностью кожного покрова. Манифестация клинически выраженного зуда сопровождается комплексом транзиторных, но массивных органоневротических и соматовегетативных кожных проявлений: объективно регистрируемые локальные отечность и гипертермия, эритема, уртикароподобная и макулярная сыпь, не соответствующие картине какого-либо дерматоза.
Истералгии, проекция которых также соответствует поверхности кожного покрова, характеризуются полиморфностью, изменчивостью сенсорных характеристик боли: то мучительное, нестерпимое жжение, то чувство распирания или укола, то укуса, то ползания «мурашек» по коже. Типична тенденция боли к миграции в другие зоны при отсутствии четких границ сенсаций, а также зависимость возникновения и интенсивности алгий от внешних, чаще всего психотравмирующих событий (по механизму условной желательности). Возможна редукция болей при отвлечении внимания.
В качестве производных от соматоформного зуда и истералгий психопатологических феноменов выступают расстройства, относящиеся к образным представлениям по типу вторичных конфабуляций. Последние манифестируют в виде нестойких, часто меняющихся по содержанию фантазий, согласующихся с интерпретацией природы телесных ощущений. При этом в отличие от телесных фантазий (F.Shontz, 1995; Н.И.Буренина, 1997) речь идет не о фантастических ощущениях, а о фантазировании по поводу природы телесных сенсаций. Соответственно, денотат фантазий при вторичных конфабуляциях может включать предположения о наличии возможной паразитарной инвазии (например, клещами – демодексом или чесоточным зуднем). Конфабуляции воспринимаются пациентами как естественные, психологически понятные выводы из тягостных ощущений («зудит – значит, есть какая-то кожная болезнь», «ползает, кусает, колет – значит, видимо, что-то завелось»).
Следует подчеркнуть, что конфабуляции, формирующиеся на базе коэнестезиопатий, не являются следствием цепи логических построений, обнаруживающих тенденцию к систематизации, и не достигают уровня бреда – не могут быть отнесены к бреду объяснения (C.Wernicke, 1906) или незаконченным параноидным феноменам (Е.Н.Каменева, 1957). В отличие от бреда коэнестезиопатические конфабуляции не обнаруживают свойства непоколебимой убежденности, а, напротив, при условии адекватной психотерапевтической коррекции легко видоизменяются, а иногда на время исчезают.
Кроме того, не возникает соответствующее телесным сенсациям и фабуле коэнестезиопатических конфабуляций бредовое поведение (доказательства, защита, борьба с паразитами), отсутствуют бредовые идеи иного содержания (сутяжные, сенситивные, персекуторные).
Явления аутоагрессии при синдроме коэнестезиопатических конфабуляций не выражены. Напротив, превалирует щадящее обращение с больным органом – кожей.
В дерматологическом статусе больных регистрируются лишь единичные поверхностные экскориации. Несмотря на потребность расчесывать кожу, возникающую при соматоформном зуде и истералгиях, моторная активность ограничивается преимущественно сдавлением, растиранием; истинные расчесывания с участием ногтевых пластин редки, непродолжительны и практически не приводят к нарушению целостности кожного покрова.
В заключение обсуждения спектра расстройств одержимости кожными паразитами необходимо констатировать следующее. Разработанная психопатологическая модель позволяет подтвердить и обосновать клинически выдвинутое в порядке рабочей гипотезы в первой части настоящей публикации предположение, согласно которому состояния, объединяемые в литературе понятием «дерматозойный бред», выходят за границы единого (унифицированного) симптомокомплекса и образуют спектр психопатологически неоднородных синдромов, характеризующихся значительной вариабельностью клинической картины.
Тем не менее, исходя из полученных данных об общих закономерностях их синдромогенеза, такие клинически гетерогенные симптомокомплексы могут быть объединены в пределах единого спектра расстройств. Использование предложенной модели способствует как оптимизации дифференциальной диагностики, так и дальнейшей разработке специализированных подходов к оказанию медицинской помощи и терапии изученных расстройств.

Сведения об авторе
Романов Дмитрий Владимирович – канд. мед. наук, ассистент каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ. E-mail: newt777@mail.ru


Примечания
1Вмешивающийся (confounding) фактор – термин доказательной медицины: переменная, связанная с исследуемым объектом и наряду с основными факторами оказывающая «смещающее» влияние на его характеристику.
2Поздняя парафрения, рассматривавшаяся M.Roth в пределах старческой шизофрении, характеризуется высокосистематизированным парафренным бредом, длительное время протекающим с правильной ориентировкой, хорошей адаптацией, сохранностью памяти и внимания при отсутствии выраженных негативных расстройств.
3Термин «коэнестезиопатические конфабуляции» вводится для обозначения патологии воображения невротического уровня, формирующейся в связи с манифестацией коэнестезиопатий. Такая трактовка понятия «конфабуляции» отличается от традиционной: согласно E.Kraepelin (1886 г.) конфабуляции – разновидность ложных воспоминаний, формирующихся либо при амнестических расстройствах, либо на базе бреда – конфабуляторная парафрения. Однако предлагаемая в настоящей публикации трактовка понятия представляется обоснованной в свете современных психологических (W.Hirstein, 2009) и клинических, в том числе неврологических, посвященных феномену анозогнозии (V.Ramachandran, 1996) исследований, в которых термин «конфабуляции» получает и иную интерпретацию. Согласно W.Hirstein (2009 г.) конфабуляции представляют собой ошибочные утверждения – фантазии, в которые пациенты склонны верить. При этом автор предлагает дифференцировать первичные (спонтанные) конфабуляции и вторичные, производные от других расстройств. Аналогичным образом конфабуляции, формирующиеся на базе телесных сенсаций и образующие синдром коэнестезиопатических конфабуляций, представляется адекватным рассматривать в качестве идеаторного феномена, производного по отношению к коэнестезиопатиям.