Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2013
Психические расстройства при воспалительных заболеваниях кишечника №02 2013
Номера страниц в выпуске:9-14
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК), являются одной из наиболее серьезных проблем современной гастроэнтерологии. Заболевания отличаются друг от друга по локализации патологического процесса в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), характеру и глубине поражения стенок органов, а также некоторыми особенностями течения и прогнозом, но при этом сходные клинические проявления, общие патогенетические механизмы и единые подходы к лечению позволяют объединять их в одну группу. Соучастие психических расстройств в патогенезе рассматриваемых заболеваний, их влияние на течение, клиническую картину, качество жизни пациентов и терапевтическую тактику изучается с начала прошлого века.
Резюме. Цель исследования: изучить психопатологическую структуру психических расстройств у пациентов с различными вариантами течения воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) – неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК) в сравнении с пациентами с клинически схожими функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – функциональные абдоминалгии (ФА) с или без признаков синдрома раздраженного кишечника (СРК).
Материалы и методы. В исследовании участвовали 43 пациента с верифицированным диагнозом ВЗК (n=28, из них НЯК – 16, БК – 12) и ФА (n=15; изолированные – 11, в сочетании с диареей в рамках СРК – 4). Пациенты распределялись на 3 группы в зависимости от патологии ЖКТ: 1) ВЗК без ФА (n=9), 2) ВЗК с ФА (n=19) и 3) ФА (n=15).
Методы исследования – клинический гастроэнтерологический и психопатологический.
Результаты. Психические расстройства в изученной выборке представлены преимущественно вялотекущей шизофренией (ВШ) и ипохондрическим развитием (49 и 37% соответственно), в остальных случаях квалифицирована дистимия (4,7%), ПТСР (7%), паническое расстройство (2,3%). В спектре расстройств личности (РЛ) отмечено накопление РЛ шизофренического спектра (РЛШС) – 14% против 24% для всех других РЛ. Соответственно, суммарная доля ВШ и РЛШС в выборке составила 63% (49 и 14%). Установлены значимые различия в частоте шизофрении в зависимости от патологии ЖКТ: при ВЗК без ФА (наиболее высокая степень активности ВЗК) доля пациентов с шизофренией минимальна (11%), при ВЗК с ФА (низкая степень активности ВЗК) повышается до 47%, а при ФА (без актуальной органической патологии ЖКТ) достигает 73%.
Заключение. ВЗК и ФА характеризуются высокой частотой вялотекущей шизофрении и РЛШС, варьирующей в зависимости от активности патологического процесса в кишечнике.
Ключевые слова: воспалительные заболевания кишечника, функциональные расстройства ЖКТ, вялотекущая шизофрения, расстройства личности шизофренического спектра, ипохондрическое развитие.
Mental disorders in inflammatory bowel diseases
O.Z.Okhlobystina1, S.V.Ivanov2
1State educational government-financed institution of higher professional education «Sechenov First Moscow state medical university», Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Vasilenko Clinic of propedeutics of internal diseases, gastroenterology and hepatology
2FSBI «Mental Health Research Center» RAMS Division of Borderline Psychiatric Pathology and Psychosomatic Disorders Department of Somatogenic Psychiatric Pathology Head of the department
Summary. Aim. To determine psychopathological patterns of mental disorders in various variants of course of inflammatory bowel diseases (IBD) – Ulcerative Colitis (UC) and Crohn's Disease (CD) in comparison to symptomatically similar functional disorders of GIT – functional abdominal pain (FAP) with or without symptoms of irritable bowel syndrome (IBS).
Patients and methods. The study sample included 45 patients with verified diagnosis of IBD (n=28, UC – 16, CD – 12) and FAP (n=15) – isolated (n=11) or in combination with IBS symptoms (diarrhea) (n=4). Patients were assigned to one of 3 clinical groups depending on GIT pathology: 1) IBD without FAP (n=9), 2) IBD with FAP (n=19); 3) FAP (n=15). Methods: clinical gastroenterological and psychopathological.
Results. Psychiatric disorders in study sample included predominantely slowly progressive schizophrenia (SPS) and hypochondriacal personality development (49 and 37%, respectively), in other casesdysthymia (4,7%), PTSD (7%), and panic disorder (2,3%) were diagnosed. The most frequent personality disorder (PD) were schizophrenia spectrum personality disorders (SSPD) – 14% versus 24% for others PD in overall. Thereafter the percentage of patients with SPS and SSPD was 63% (49 and 14%, respectively). There were significant differences in SPS rates in 3 groups: the minimal rate (11%) in IBD without FAP (the most active IBD), medium rate (47%) in IBD with FAP (least active IBD) and highest rate (73%) in FAP (no actual organic pathology of GIT by definition).
Conclusions. IBD and FA display high rates of comorbidity with SPS and SSPD, varying depending on the activity of pathological process in GIT.
Key words: inflammatory bowel diseases, functional disorders of GIT, slowly progressive schizophrenia, schizophrenia spectrum personality disorders, hypochiondriacal personality development.
Введение
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК), являются одной из наиболее серьезных проблем современной гастроэнтерологии. Заболевания отличаются друг от друга по локализации патологического процесса в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), характеру и глубине поражения стенок органов, а также некоторыми особенностями течения и прогнозом, но при этом сходные клинические проявления, общие патогенетические механизмы и единые подходы к лечению позволяют объединять их в одну группу. Соучастие психических расстройств в патогенезе рассматриваемых заболеваний, их влияние на течение, клиническую картину, качество жизни пациентов и терапевтическую тактику изучается с начала прошлого века. Оба заболевания с момента их описания традиционно рассматривались как психосоматические (F.Alexander, 1950). В ряде исследований, выполненных в 1980-е годы, показано, что распространенность психических расстройств при язвенном колите не превышает популяционных показателей, в то время как при БК частота тревоги и депрессии оказалась несколько выше; последний факт расценивался авторами как реакция на более тяжелое соматическое заболевание (H.Andrews и соавт, 1987; J.Helzer и соавт., 1984). Однако в последующих работах было показано, что частота тревоги и депрессии у стационарных пациентов с ВЗК выше, чем у здоровых и при других органических поражениях кишечника, но ниже, чем при синдроме раздраженного кишечника – СРК (L.Kurina и соавт., 2001; B.Filipovic и соавт., 2007). Сходные данные получены и в популяционных исследованиях. В среднем распространенность депрессии у больных с ВЗК примерно вдвое выше, чем в населении, но при язвенном колите и БК показатели не различаются (L.Kurina и соавт., 2001; E.Lerebours и соавт., 2007).
Остается открытым вопрос о том, возможно ли рассматривать наличие психического расстройства как фактор риска дебюта или обострения ВЗК. Хотя соответствующие проспективные исследования не проводились, в 2 работах в результате ретроспективной оценки показано, что у большинства пациентов психическое расстройство дебютировало раньше, чем соматическое (R.Tarter и соавт., 1987; J.Walker и соавт., 2008).
В последние годы много внимания уделяется изучению «функциональных» симптомов у пациентов с ВЗК. Если ранее предполагалось, что наличие органического заболевания в принципе исключает возможность функционального расстройства (ФР), то в настоящее время считается, что обе патологии могут сосуществовать, хотя этиопатогенетические соотношения между ними остаются не вполне ясными. По данным некоторых исследований, до 60% пациентов с ВЗК одновременно страдают ФР ЖКТ, включая абдоминалгии, СРК и др. (D.Drossman, 2006; E.Kim, K.Cho, 2012). Причем именно в этой группе отмечается наиболее высокая распространенность тревоги и депрессии, выявляемых с помощью опросников (78% против 22% и 89% против 11% соответственно), и более низкое качество жизни (R.Bryant и соавт., 2011).
Основными ограничениями выполненных на сегодня исследований психических расстройств при ВЗК остаются преимущественное внимание к расстройствам тревожного и депрессивного спектров, рассматриваемым, как правило, на синдромальном уровне, причем на базе психометрических методик вне контекста их нозологической принадлежности. В то же время, как свидетельствуют данные, полученные в общей медицине, спектр психопатологических расстройств, коморбидных соматическим заболеваниям, намного шире и включает множество нозологических категорий, выходящих за пределы тревожных и депрессивных состояний (А.Б.Смулевич, 2011). Соответственно, представляется актуальным дальнейшее изучение психических расстройств при ВЗК. Целью настоящего исследования является изучение психических расстройств при ВЗК в аспекте их клинической типологии, психосоматических взаимодействий и терапии.
Материалы и методы
В настоящей публикации представлены предварительные результаты исследования, запланированного на период с марта 2012 по март 2017 г. и проводимого на базе Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии Университетской клинической больницы №2 (директор – акад. РАМН В.Т.Ивашкин) совместно с сотрудниками кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ (зав. каф. – акад. РАМН А.Б.Смулевич) ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова (ректор –
чл.-кор. РАМН П.В.Глыбочко).
В исследование включаются пациенты с верифицированным диагнозом ВЗК – НЯК или БК. В качестве контрольной группы отбираются пациенты с функциональной патологией ЖКТ, симптоматика которых сопоставима с ведущими клиническими проявлениями ВЗК (болевой синдром, диарея) – функциональные абдоминалгии (ФА), изолированные или в сочетании с расстройствами стула в рамках СРК. Исключаются пациенты с осложнениями ВЗК, такими как кишечная непроходимость (в том числе динамическая) и фистулообразующая форма БК, а также пациенты, подвергавшиеся хирургическому лечению по поводу ВЗК.
У всех больных с ВЗК активность воспалительного процесса оценивается на основании клинических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Пациентам выполняются клинический и биохимический анализы крови, определение уровня
С-реактивного белка, фактора некроза опухоли (ФНО), интерлейкинов-1 и 6; исследуется уровень фекального кальпротектина. Всем больным назначается также колоноскопия с осмотром подвздошной кишки, выполняется биопсия слизистой пораженных участков. Пациентам с БК для оценки активности воспалительного процесса в тонкой кишке, исключения образования стенозов и фистул проводится компьютерная энтероколография. Для исключения других заболеваний, способных вызывать имеющиеся симптомы, всем пациентам проводится ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Больным, предъявлявшим жалобы на боли в верхних отделах живота и/или имевшим в анамнезе эрозивно-язвенные поражения желудка, проводится гастроскопия.
Диагноз ФР устанавливается на основании соответствия клинической картины заболевания Римским критериям III.
Психические расстройства, включая расстройства личности (РЛ), сопутствующие ВЗК и ФА, квалифицируются в рамках клинических разборов под руководством академика РАМН, профессора А.Б.Смулевича.
В рамках экспериментально-психологического исследования используются «Характерологический опросник» Шмишека (H.Schmieschek, 1970) и личностный опросник «Мини-мульт» (В.П.Зайцев, 1981).
Статистическая обработка материала проводится с помощью программы SPSS 20 for Windows.
Изученная выборка включает 43 пациента, из них 28 с ВЗК (НЯК – 16, БК – 12), 15 – с ФА; социально-демографические характеристики пациентов представлены в табл. 1.
Результаты исследования
В результате клинической гастроэнтерологической оценки изученной выборки сформированы 3 группы пациентов, дифференцированных по ведущим клиническим характеристикам ВЗК: 1– ВЗК без ФА, 2 – ВЗК с ФА и 3 – ФА.
Группу 1 (ВЗК без ФА) составили 9 пациентов (7 – с НЯК и 2 – с БК), у которых на момент включения выявлялась высокая степень активности кишечного заболевания. У 3 пациентов с НЯК на момент включения в исследование имел место тотальный колит высокой степени активности, у 2 – левосторонний колит умеренной активности, у 1 – проктосигмоидит умеренной активности. У 2 пациентов с БК выявлялся илеоколит, у 1 – поражение толстой и тонкой кишки. При этом только у 1 пациента в анамнезе отмечался эпизод ФА боли в животе, предшествовавший дебюту соматического заболевания.
Группа 2 (ВЗК с ФА) сформирована из 19 пациентов (13 – с НЯК и 6 – с БК). У всех больных отмечалась низкая степень активности ВЗК на момент включения в исследование. В анамнезе у 2 пациентов отмечалась тотальная форма заболевания высокой степени активности (оба с НЯК), у 13 – умеренная степень (7 – с НЯК и 6 – с БК) и у 4 – низкая степень активности заболевания (все с НЯК). У 5 пациентов с умеренной активностью НЯК выявлялся проктосигмоидит, у 1 – левосторонний колит, у 1 – тотальный колит. У 4 пациентов с БК выявлялся терминальный илеит, у 1 – поражение тонкой кишки, у 1 – илеоколит.
В ряду ФР преобладали ФА, выявленные у всех пациентов данной группы, причем в большинстве наблюдений ФР ограничивались только ФА – 79% (n=15 из 19), а в 21% (n=4) ФА сочетались с функциональной диареей.
В группу 3 (ФА) вошли 15 пациентов с жалобами на абдоминальную боль, включая 7 пациентов в сочетании с диареей. Только у 2 пациентов отмечались изолированные абдоминалгии, у остальных на момент наблюдения или в анамнезе выявлялись боли другой локализации.
Обращаясь к анализу психических расстройств, выявленных у изученных пациентов, в первую очередь следует отметить две тенденции, реализующиеся в рамках синдромального и нозологического распределения психопатологических нарушений.
Синдромальная характеристика психических расстройств
В ряду выявленных в изученной выборке синдромов доминируют стойкие алгические феномены, квалифицируемые в гастроэнтерологии как ФА, обнаруженные у всех пациентов в группах ФР и ВЗК+ФР. Во всех случаях ФА формируются по механизмам идиопатических алгий (устойчивое соматоформное болевое расстройство по Международной классификации болезней 10-го пересмотра – МКБ-10 – F45.4) и выступают в рамках синдрома ограниченной (circumscripta) ипохондрии (H.Schwartz, 1929) – персистирующие болевые ощущения с четкой, неизменной и ограниченной топографической проекцией, мучительным («изнуряющий», «непереносимый») оттенком и свойствами «овладевающих ощущений» (А.Б.Смулевич и соавт., 1992). Ипохондрические проявления превалируют в сознании пациентов, определяют как содержание мыслей, так и поведение (доминирование идеи болезни кишечника с подчиненной или дезактуализированной ролью других сфер жизни и повседневной активности). Кроме того, выявленные в изученной выборке абдоминалгии лишь в 21% случаев дополняются функциональной диареей в отсутствие других ФР и не сопровождаются ипохондрическими фобиями, что также рассматривается в ряду типичных признаков синдрома ограниченной ипохондрии (А.Б.Смулевич, 2011). В ряду типичных проявлений ипохондрии выступают: фиксация на функции кишечника и связанных с ней явлениях соматического неблагополучия, избирательность (селекция по принципу соответствия собственным представлениям о природе кишечной патологии) и ригидность в соблюдении диетических и лекарственных рекомендаций гастроэнтерологов, склонность к самолечению с разработкой иррациональных (с медицинской точки зрения) диетических и медикаментозных схем, явления ипохондрии здоровья – приверженность «здоровому» образу жизни с регламентацией питания и нагрузок. Следует также подчеркнуть, что у пациентов с сочетанной органической и функциональной патологией (группа ВЗК+ФА) идиопатические алгии в рамках синдрома сверхценной ипохондрии формируются задолго (как минимум за 3 года) до манифестации развернутых проявлений ВЗК и сохраняют доминирующее положение в клинической картине. Развитие типичных проявлений ВЗК – спастические боли иной (в сравнении с ФА) локализации, диарея с кровью в стуле и др., не оказывало сколь-либо существенного влияния на общий модус поведения пациентов, даже несмотря на их осведомленность о потенциальных угрожающих здоровью и жизни последствиях ВЗК. Симптомы актуального заболевания кишечника лишь кратковременно (в пределах 2–4 нед) на высоте экзацербаций ВЗК «маскировали» проявления синдрома сверхценной ипохондрии, отступая на второй план после купирования обострения ВЗК.
Несмотря на ограниченный объем выборки, столь отчетливое преобладание ФА в рамках ограниченной ипохондрии позволяет предполагать аффинитет данного психопатологического образования к органам ЖКТ. Подобные соотношения психической и соматической патологии уже выявлялись ранее, хотя и за рамками гастроинтестинальных заболеваний. Так, в специальном исследовании А.Б.Смулевича и соавт. (2012 г.), выполненном в дерматологической клинике, показано значимое накопление коэнестезиопатических расстройств у пациентов с психической патологией, реализующейся в пространстве кожного покрова при отсутствии диагностированного дерматологического заболевания. Разработанная авторами модель бинарной структуры психодерматологических синдромов, образованных сочетанием «базисных» коэнестезиопатических и производных (вторичных) психопатологических нарушений позволяет ранжировать изученные расстройства на тревожно-фобические (кожный органный невроз), расстройства импульс-контроля (синдром импульсивных экскориаций), сверхценные и незавершенные параноидные образования (циркумскрипта ипохондрия), синдром коэнестезиопатической паранойи (дерматозойный бред). Выделенные клинически гетерогенные психодерматологические синдромы образуют континуум последовательно утяжеляющихся от невротического к психотическому регистру расстройств, что предполагает различный клинический и социальный прогноз и требует дифференцированного подхода к диагностике и терапии.
В свете этой концепции можно предположить, что установленные зависимости распространяются на пациентов с ФА и ВЗК+ФА, предрасположенных к развитию идиопатических алгий, формирующих синдром ограниченной ипохондрии. Однако применительно к группе пациентов с ВЗК на данном этапе исследования подобное предположение может рассматриваться исключительно как предварительная гипотеза в связи с ограниченным объемом выборки, а также определенными, но представляющимися весьма существенными клиническими различиями изучаемой патологии и наблюдающейся в психодерматологии.
При обсуждении этих различий в первую очередь необходимо отметить, что собственно функциональные нарушения ЖКТ (изменения моторики кишечника, метеоризм, диарея), сопровождающие ВЗК и ФА, не включаются (в отличие от собственно алгических феноменов) в структуру синдрома ограниченной ипохондрии. Кроме того, если в цитированном выше исследовании сопровождающие феномен коэнестезиопатии нарушения защитной функции кожи (повреждение кожных покровов) исключительно вторичны и возникают вследствие связанного с психической патологией аутоагрессивного поведения, то в изученных случаях они связаны с патофизиологическими механизмами, участвующими в процессе воспаления.
Нозологическая характеристика психических расстройств при ВЗК
В ряду выявленных в изученной выборке психических заболеваний (табл. 2) наблюдается отчетливое преобладание двух нозологических категорий – вялотекущей шизофрении и ипохондрического развития (49 и 37% соответственно).
Во всех случаях – 20 из 21 (за исключением единственного, в котором диагностирована вялотекущая параноидная шизофрения) проявления эндогенного процесса реализуются в рамках вялотекущей ипохондрической формы.
Распределение РЛ по типам при ипохондрических развитиях представлено в табл. 3.
Можно видеть, что в спектре личностных девиаций в изученной выборке прослеживается тенденция к накоплению аномалий шизофренического спектра: шизотипического (по DSM-V) и шизоидного, на долю которых приходится более 1/3 наблюдений (6 из 16 пациентов с РЛ). Соответственно, суммарная доля шизофрении и РЛ шизофренического спектра, коморбидных ВЗК и рассматриваемым ФР, приближается к 2/3 всей выборки – 63%.
В случаях вялотекущей шизофрении преобладающие в ряду психопатологических расстройств (доминирующий синдром – ограниченная ипохондрия) гетерономные нормальной телесной перцепции алгические феномены (в 8 из 21 наблюдения они дополняются телесными фантазиями), имеющие преимущественную локализацию в проекции кишечника, обнаруживают свойственную эндогенному процессу динамику – трансформируются в сенестоалгии и/или сенестопатии. Сопутствующие негативные изменения реализуются преимущественно в эмоциональной сфере с признаками дефекта по типу фершробен (n=5) или нарастания шизоидных черт (по типу эволюционирующей шизоидии). Картина когнитивных расстройств определялась усугублением феноменов «шизофренического конкретизма», контрастирующего с парадоксальностью суждений.
Накопление расстройств шизофренического спектра среди пациентов с ФА и ВЗК+ФА соотносится с представленными выше данными о преобладании в этих клинических группах идиопатических алгий, определяя конституциональную и/или процессуальную почву для формирования указанных алгических феноменов. Алгии, как и другие аномальные телесные сенсации, рассматриваются в ряду типичных проявлений проприоцептивного диатеза (S.Rado, 1953) – неотъемлемого свойства шизотипического РЛ, как врожденного (конституция), так и нажитого (психопатоподобные изменения при шизофрении). В изученных случаях принадлежность к проприоцептивному диатезу отражают свидетельствующие о парадоксальности телесной перцепции феномены соматизации (альтернирующие полисистемные соматизированные/соматоформные расстройства – функциональные симптомы, идиопатические алгии, чуждые нормальному чувственному опыту телесные фантазии, сенестезии, сенестоалгии), ассоциированные с гипестезией общего чувства тела.
Сравнительный анализ групп
Три группы гастроинтестинальных заболеваний (ВЗК, ВЗК с ФА и ФР) формируют два диаметрально противоположных континуума, отражающих нарастание/снижение показателей тяжести органической кишечной патологии и регистра психопатологических расстройств соответственно (табл. 2; см. рисунок).
Наиболее высокая степень активности кишечных заболеваний как на момент обследования, так и в анамнезе выявляется при ВЗК без ФА (группа 1). Группа ВЗК с ФА представлена исключительно пациентами с низкой степенью активности ВЗК на момент обследования и преимущественно умеренной/слабой агрессивностью ВЗК в анамнезе. В группе ФА актуальной органической патологии кишечника заведомо не обнаружено. Противоположные тенденции прослеживаются в распределении психических расстройств, коморбидных ВЗК и ФА. Доля пациентов с шизофренией минимальна в группе 1–11%, значительно повышается в группе 2–47% и достигает максимального уровня в группе 3–3%. При этом функциональные алгии, формирующиеся при более благоприятных вариантах НЯК и БК, у пациентов с тяжелым прогрессирующим течением ВЗК не выявляются.
Результаты психологического исследования
Сравнение между группами 1 и 3 по показателям опросника Шмишека – 28 испытуемых и личностного опросника «Мини-мульт» – 26 испытуемых позволили выявить статистически значимые межгрупповые различия по таким параметрам (дименсиям), как степень выраженности сенситивности и тревожности. Значения показателей сенситивности оказались достоверно более высокими в группе 3 (ФА) по сравнению с группой 1 (ВЗК без ФА) – 15,6 балла против 9,0 балла соответственно (критерий Манна–Уитни равен 0,008). Тревожность оказалась также более выраженной в группе 3 (ФА) – 9,2 против 4,0 балла в группе 1 (критерий Манна–Уитни равен 0,03).
Сходные результаты получены при анализе показателей тревожности по опроснику «Мини-мульт»: 63 балла в группе 3 (ФА) против 51 балла в группе 1 (ВЗК); критерий Манна–Уитни равен 0,023.
Установлен также достоверно более высокий уровень ригидности аффекта в группе 3 в сравнении с группой
1 – 54 и 42 балла соответственно (критерий Манна– Уитни равен 0,023).
Таким образом, выявлены личностные черты, характерные для больных с ФР по сравнению с больными с соматическими заболеваниями: сенситивность, тревожность и ригидность аффекта.
Сведения об авторах
Охлобыстина Ольга Зурабовна – канд. мед. наук ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко.
E-mail: olga_okhl@mail.ru
Иванов Станислав Викторович – д-р мед. наук, проф., отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств, зав. отд-нием по изучению соматогенной психической патологии ФГБУ НЦПЗ РАМН. Е-mail: stanislvi@gmail.com
Материалы и методы. В исследовании участвовали 43 пациента с верифицированным диагнозом ВЗК (n=28, из них НЯК – 16, БК – 12) и ФА (n=15; изолированные – 11, в сочетании с диареей в рамках СРК – 4). Пациенты распределялись на 3 группы в зависимости от патологии ЖКТ: 1) ВЗК без ФА (n=9), 2) ВЗК с ФА (n=19) и 3) ФА (n=15).
Методы исследования – клинический гастроэнтерологический и психопатологический.
Результаты. Психические расстройства в изученной выборке представлены преимущественно вялотекущей шизофренией (ВШ) и ипохондрическим развитием (49 и 37% соответственно), в остальных случаях квалифицирована дистимия (4,7%), ПТСР (7%), паническое расстройство (2,3%). В спектре расстройств личности (РЛ) отмечено накопление РЛ шизофренического спектра (РЛШС) – 14% против 24% для всех других РЛ. Соответственно, суммарная доля ВШ и РЛШС в выборке составила 63% (49 и 14%). Установлены значимые различия в частоте шизофрении в зависимости от патологии ЖКТ: при ВЗК без ФА (наиболее высокая степень активности ВЗК) доля пациентов с шизофренией минимальна (11%), при ВЗК с ФА (низкая степень активности ВЗК) повышается до 47%, а при ФА (без актуальной органической патологии ЖКТ) достигает 73%.
Заключение. ВЗК и ФА характеризуются высокой частотой вялотекущей шизофрении и РЛШС, варьирующей в зависимости от активности патологического процесса в кишечнике.
Ключевые слова: воспалительные заболевания кишечника, функциональные расстройства ЖКТ, вялотекущая шизофрения, расстройства личности шизофренического спектра, ипохондрическое развитие.
Mental disorders in inflammatory bowel diseases
O.Z.Okhlobystina1, S.V.Ivanov2
1State educational government-financed institution of higher professional education «Sechenov First Moscow state medical university», Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Vasilenko Clinic of propedeutics of internal diseases, gastroenterology and hepatology
2FSBI «Mental Health Research Center» RAMS Division of Borderline Psychiatric Pathology and Psychosomatic Disorders Department of Somatogenic Psychiatric Pathology Head of the department
Summary. Aim. To determine psychopathological patterns of mental disorders in various variants of course of inflammatory bowel diseases (IBD) – Ulcerative Colitis (UC) and Crohn's Disease (CD) in comparison to symptomatically similar functional disorders of GIT – functional abdominal pain (FAP) with or without symptoms of irritable bowel syndrome (IBS).
Patients and methods. The study sample included 45 patients with verified diagnosis of IBD (n=28, UC – 16, CD – 12) and FAP (n=15) – isolated (n=11) or in combination with IBS symptoms (diarrhea) (n=4). Patients were assigned to one of 3 clinical groups depending on GIT pathology: 1) IBD without FAP (n=9), 2) IBD with FAP (n=19); 3) FAP (n=15). Methods: clinical gastroenterological and psychopathological.
Results. Psychiatric disorders in study sample included predominantely slowly progressive schizophrenia (SPS) and hypochondriacal personality development (49 and 37%, respectively), in other casesdysthymia (4,7%), PTSD (7%), and panic disorder (2,3%) were diagnosed. The most frequent personality disorder (PD) were schizophrenia spectrum personality disorders (SSPD) – 14% versus 24% for others PD in overall. Thereafter the percentage of patients with SPS and SSPD was 63% (49 and 14%, respectively). There were significant differences in SPS rates in 3 groups: the minimal rate (11%) in IBD without FAP (the most active IBD), medium rate (47%) in IBD with FAP (least active IBD) and highest rate (73%) in FAP (no actual organic pathology of GIT by definition).
Conclusions. IBD and FA display high rates of comorbidity with SPS and SSPD, varying depending on the activity of pathological process in GIT.
Key words: inflammatory bowel diseases, functional disorders of GIT, slowly progressive schizophrenia, schizophrenia spectrum personality disorders, hypochiondriacal personality development.
Введение
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК), являются одной из наиболее серьезных проблем современной гастроэнтерологии. Заболевания отличаются друг от друга по локализации патологического процесса в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), характеру и глубине поражения стенок органов, а также некоторыми особенностями течения и прогнозом, но при этом сходные клинические проявления, общие патогенетические механизмы и единые подходы к лечению позволяют объединять их в одну группу. Соучастие психических расстройств в патогенезе рассматриваемых заболеваний, их влияние на течение, клиническую картину, качество жизни пациентов и терапевтическую тактику изучается с начала прошлого века. Оба заболевания с момента их описания традиционно рассматривались как психосоматические (F.Alexander, 1950). В ряде исследований, выполненных в 1980-е годы, показано, что распространенность психических расстройств при язвенном колите не превышает популяционных показателей, в то время как при БК частота тревоги и депрессии оказалась несколько выше; последний факт расценивался авторами как реакция на более тяжелое соматическое заболевание (H.Andrews и соавт, 1987; J.Helzer и соавт., 1984). Однако в последующих работах было показано, что частота тревоги и депрессии у стационарных пациентов с ВЗК выше, чем у здоровых и при других органических поражениях кишечника, но ниже, чем при синдроме раздраженного кишечника – СРК (L.Kurina и соавт., 2001; B.Filipovic и соавт., 2007). Сходные данные получены и в популяционных исследованиях. В среднем распространенность депрессии у больных с ВЗК примерно вдвое выше, чем в населении, но при язвенном колите и БК показатели не различаются (L.Kurina и соавт., 2001; E.Lerebours и соавт., 2007).
Остается открытым вопрос о том, возможно ли рассматривать наличие психического расстройства как фактор риска дебюта или обострения ВЗК. Хотя соответствующие проспективные исследования не проводились, в 2 работах в результате ретроспективной оценки показано, что у большинства пациентов психическое расстройство дебютировало раньше, чем соматическое (R.Tarter и соавт., 1987; J.Walker и соавт., 2008).
В последние годы много внимания уделяется изучению «функциональных» симптомов у пациентов с ВЗК. Если ранее предполагалось, что наличие органического заболевания в принципе исключает возможность функционального расстройства (ФР), то в настоящее время считается, что обе патологии могут сосуществовать, хотя этиопатогенетические соотношения между ними остаются не вполне ясными. По данным некоторых исследований, до 60% пациентов с ВЗК одновременно страдают ФР ЖКТ, включая абдоминалгии, СРК и др. (D.Drossman, 2006; E.Kim, K.Cho, 2012). Причем именно в этой группе отмечается наиболее высокая распространенность тревоги и депрессии, выявляемых с помощью опросников (78% против 22% и 89% против 11% соответственно), и более низкое качество жизни (R.Bryant и соавт., 2011).
Основными ограничениями выполненных на сегодня исследований психических расстройств при ВЗК остаются преимущественное внимание к расстройствам тревожного и депрессивного спектров, рассматриваемым, как правило, на синдромальном уровне, причем на базе психометрических методик вне контекста их нозологической принадлежности. В то же время, как свидетельствуют данные, полученные в общей медицине, спектр психопатологических расстройств, коморбидных соматическим заболеваниям, намного шире и включает множество нозологических категорий, выходящих за пределы тревожных и депрессивных состояний (А.Б.Смулевич, 2011). Соответственно, представляется актуальным дальнейшее изучение психических расстройств при ВЗК. Целью настоящего исследования является изучение психических расстройств при ВЗК в аспекте их клинической типологии, психосоматических взаимодействий и терапии.
Материалы и методы
В настоящей публикации представлены предварительные результаты исследования, запланированного на период с марта 2012 по март 2017 г. и проводимого на базе Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии Университетской клинической больницы №2 (директор – акад. РАМН В.Т.Ивашкин) совместно с сотрудниками кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ (зав. каф. – акад. РАМН А.Б.Смулевич) ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова (ректор –
чл.-кор. РАМН П.В.Глыбочко).
В исследование включаются пациенты с верифицированным диагнозом ВЗК – НЯК или БК. В качестве контрольной группы отбираются пациенты с функциональной патологией ЖКТ, симптоматика которых сопоставима с ведущими клиническими проявлениями ВЗК (болевой синдром, диарея) – функциональные абдоминалгии (ФА), изолированные или в сочетании с расстройствами стула в рамках СРК. Исключаются пациенты с осложнениями ВЗК, такими как кишечная непроходимость (в том числе динамическая) и фистулообразующая форма БК, а также пациенты, подвергавшиеся хирургическому лечению по поводу ВЗК.
У всех больных с ВЗК активность воспалительного процесса оценивается на основании клинических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Пациентам выполняются клинический и биохимический анализы крови, определение уровня
С-реактивного белка, фактора некроза опухоли (ФНО), интерлейкинов-1 и 6; исследуется уровень фекального кальпротектина. Всем больным назначается также колоноскопия с осмотром подвздошной кишки, выполняется биопсия слизистой пораженных участков. Пациентам с БК для оценки активности воспалительного процесса в тонкой кишке, исключения образования стенозов и фистул проводится компьютерная энтероколография. Для исключения других заболеваний, способных вызывать имеющиеся симптомы, всем пациентам проводится ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Больным, предъявлявшим жалобы на боли в верхних отделах живота и/или имевшим в анамнезе эрозивно-язвенные поражения желудка, проводится гастроскопия.
Диагноз ФР устанавливается на основании соответствия клинической картины заболевания Римским критериям III.
Психические расстройства, включая расстройства личности (РЛ), сопутствующие ВЗК и ФА, квалифицируются в рамках клинических разборов под руководством академика РАМН, профессора А.Б.Смулевича.
В рамках экспериментально-психологического исследования используются «Характерологический опросник» Шмишека (H.Schmieschek, 1970) и личностный опросник «Мини-мульт» (В.П.Зайцев, 1981).
Статистическая обработка материала проводится с помощью программы SPSS 20 for Windows.
Изученная выборка включает 43 пациента, из них 28 с ВЗК (НЯК – 16, БК – 12), 15 – с ФА; социально-демографические характеристики пациентов представлены в табл. 1.
Результаты исследования
В результате клинической гастроэнтерологической оценки изученной выборки сформированы 3 группы пациентов, дифференцированных по ведущим клиническим характеристикам ВЗК: 1– ВЗК без ФА, 2 – ВЗК с ФА и 3 – ФА.
Группу 1 (ВЗК без ФА) составили 9 пациентов (7 – с НЯК и 2 – с БК), у которых на момент включения выявлялась высокая степень активности кишечного заболевания. У 3 пациентов с НЯК на момент включения в исследование имел место тотальный колит высокой степени активности, у 2 – левосторонний колит умеренной активности, у 1 – проктосигмоидит умеренной активности. У 2 пациентов с БК выявлялся илеоколит, у 1 – поражение толстой и тонкой кишки. При этом только у 1 пациента в анамнезе отмечался эпизод ФА боли в животе, предшествовавший дебюту соматического заболевания.
Группа 2 (ВЗК с ФА) сформирована из 19 пациентов (13 – с НЯК и 6 – с БК). У всех больных отмечалась низкая степень активности ВЗК на момент включения в исследование. В анамнезе у 2 пациентов отмечалась тотальная форма заболевания высокой степени активности (оба с НЯК), у 13 – умеренная степень (7 – с НЯК и 6 – с БК) и у 4 – низкая степень активности заболевания (все с НЯК). У 5 пациентов с умеренной активностью НЯК выявлялся проктосигмоидит, у 1 – левосторонний колит, у 1 – тотальный колит. У 4 пациентов с БК выявлялся терминальный илеит, у 1 – поражение тонкой кишки, у 1 – илеоколит.
В ряду ФР преобладали ФА, выявленные у всех пациентов данной группы, причем в большинстве наблюдений ФР ограничивались только ФА – 79% (n=15 из 19), а в 21% (n=4) ФА сочетались с функциональной диареей.
В группу 3 (ФА) вошли 15 пациентов с жалобами на абдоминальную боль, включая 7 пациентов в сочетании с диареей. Только у 2 пациентов отмечались изолированные абдоминалгии, у остальных на момент наблюдения или в анамнезе выявлялись боли другой локализации.
Обращаясь к анализу психических расстройств, выявленных у изученных пациентов, в первую очередь следует отметить две тенденции, реализующиеся в рамках синдромального и нозологического распределения психопатологических нарушений.
Синдромальная характеристика психических расстройств
В ряду выявленных в изученной выборке синдромов доминируют стойкие алгические феномены, квалифицируемые в гастроэнтерологии как ФА, обнаруженные у всех пациентов в группах ФР и ВЗК+ФР. Во всех случаях ФА формируются по механизмам идиопатических алгий (устойчивое соматоформное болевое расстройство по Международной классификации болезней 10-го пересмотра – МКБ-10 – F45.4) и выступают в рамках синдрома ограниченной (circumscripta) ипохондрии (H.Schwartz, 1929) – персистирующие болевые ощущения с четкой, неизменной и ограниченной топографической проекцией, мучительным («изнуряющий», «непереносимый») оттенком и свойствами «овладевающих ощущений» (А.Б.Смулевич и соавт., 1992). Ипохондрические проявления превалируют в сознании пациентов, определяют как содержание мыслей, так и поведение (доминирование идеи болезни кишечника с подчиненной или дезактуализированной ролью других сфер жизни и повседневной активности). Кроме того, выявленные в изученной выборке абдоминалгии лишь в 21% случаев дополняются функциональной диареей в отсутствие других ФР и не сопровождаются ипохондрическими фобиями, что также рассматривается в ряду типичных признаков синдрома ограниченной ипохондрии (А.Б.Смулевич, 2011). В ряду типичных проявлений ипохондрии выступают: фиксация на функции кишечника и связанных с ней явлениях соматического неблагополучия, избирательность (селекция по принципу соответствия собственным представлениям о природе кишечной патологии) и ригидность в соблюдении диетических и лекарственных рекомендаций гастроэнтерологов, склонность к самолечению с разработкой иррациональных (с медицинской точки зрения) диетических и медикаментозных схем, явления ипохондрии здоровья – приверженность «здоровому» образу жизни с регламентацией питания и нагрузок. Следует также подчеркнуть, что у пациентов с сочетанной органической и функциональной патологией (группа ВЗК+ФА) идиопатические алгии в рамках синдрома сверхценной ипохондрии формируются задолго (как минимум за 3 года) до манифестации развернутых проявлений ВЗК и сохраняют доминирующее положение в клинической картине. Развитие типичных проявлений ВЗК – спастические боли иной (в сравнении с ФА) локализации, диарея с кровью в стуле и др., не оказывало сколь-либо существенного влияния на общий модус поведения пациентов, даже несмотря на их осведомленность о потенциальных угрожающих здоровью и жизни последствиях ВЗК. Симптомы актуального заболевания кишечника лишь кратковременно (в пределах 2–4 нед) на высоте экзацербаций ВЗК «маскировали» проявления синдрома сверхценной ипохондрии, отступая на второй план после купирования обострения ВЗК.
Несмотря на ограниченный объем выборки, столь отчетливое преобладание ФА в рамках ограниченной ипохондрии позволяет предполагать аффинитет данного психопатологического образования к органам ЖКТ. Подобные соотношения психической и соматической патологии уже выявлялись ранее, хотя и за рамками гастроинтестинальных заболеваний. Так, в специальном исследовании А.Б.Смулевича и соавт. (2012 г.), выполненном в дерматологической клинике, показано значимое накопление коэнестезиопатических расстройств у пациентов с психической патологией, реализующейся в пространстве кожного покрова при отсутствии диагностированного дерматологического заболевания. Разработанная авторами модель бинарной структуры психодерматологических синдромов, образованных сочетанием «базисных» коэнестезиопатических и производных (вторичных) психопатологических нарушений позволяет ранжировать изученные расстройства на тревожно-фобические (кожный органный невроз), расстройства импульс-контроля (синдром импульсивных экскориаций), сверхценные и незавершенные параноидные образования (циркумскрипта ипохондрия), синдром коэнестезиопатической паранойи (дерматозойный бред). Выделенные клинически гетерогенные психодерматологические синдромы образуют континуум последовательно утяжеляющихся от невротического к психотическому регистру расстройств, что предполагает различный клинический и социальный прогноз и требует дифференцированного подхода к диагностике и терапии.
В свете этой концепции можно предположить, что установленные зависимости распространяются на пациентов с ФА и ВЗК+ФА, предрасположенных к развитию идиопатических алгий, формирующих синдром ограниченной ипохондрии. Однако применительно к группе пациентов с ВЗК на данном этапе исследования подобное предположение может рассматриваться исключительно как предварительная гипотеза в связи с ограниченным объемом выборки, а также определенными, но представляющимися весьма существенными клиническими различиями изучаемой патологии и наблюдающейся в психодерматологии.
При обсуждении этих различий в первую очередь необходимо отметить, что собственно функциональные нарушения ЖКТ (изменения моторики кишечника, метеоризм, диарея), сопровождающие ВЗК и ФА, не включаются (в отличие от собственно алгических феноменов) в структуру синдрома ограниченной ипохондрии. Кроме того, если в цитированном выше исследовании сопровождающие феномен коэнестезиопатии нарушения защитной функции кожи (повреждение кожных покровов) исключительно вторичны и возникают вследствие связанного с психической патологией аутоагрессивного поведения, то в изученных случаях они связаны с патофизиологическими механизмами, участвующими в процессе воспаления.
Нозологическая характеристика психических расстройств при ВЗК
В ряду выявленных в изученной выборке психических заболеваний (табл. 2) наблюдается отчетливое преобладание двух нозологических категорий – вялотекущей шизофрении и ипохондрического развития (49 и 37% соответственно).
Во всех случаях – 20 из 21 (за исключением единственного, в котором диагностирована вялотекущая параноидная шизофрения) проявления эндогенного процесса реализуются в рамках вялотекущей ипохондрической формы.
Распределение РЛ по типам при ипохондрических развитиях представлено в табл. 3.
Можно видеть, что в спектре личностных девиаций в изученной выборке прослеживается тенденция к накоплению аномалий шизофренического спектра: шизотипического (по DSM-V) и шизоидного, на долю которых приходится более 1/3 наблюдений (6 из 16 пациентов с РЛ). Соответственно, суммарная доля шизофрении и РЛ шизофренического спектра, коморбидных ВЗК и рассматриваемым ФР, приближается к 2/3 всей выборки – 63%.
В случаях вялотекущей шизофрении преобладающие в ряду психопатологических расстройств (доминирующий синдром – ограниченная ипохондрия) гетерономные нормальной телесной перцепции алгические феномены (в 8 из 21 наблюдения они дополняются телесными фантазиями), имеющие преимущественную локализацию в проекции кишечника, обнаруживают свойственную эндогенному процессу динамику – трансформируются в сенестоалгии и/или сенестопатии. Сопутствующие негативные изменения реализуются преимущественно в эмоциональной сфере с признаками дефекта по типу фершробен (n=5) или нарастания шизоидных черт (по типу эволюционирующей шизоидии). Картина когнитивных расстройств определялась усугублением феноменов «шизофренического конкретизма», контрастирующего с парадоксальностью суждений.
Накопление расстройств шизофренического спектра среди пациентов с ФА и ВЗК+ФА соотносится с представленными выше данными о преобладании в этих клинических группах идиопатических алгий, определяя конституциональную и/или процессуальную почву для формирования указанных алгических феноменов. Алгии, как и другие аномальные телесные сенсации, рассматриваются в ряду типичных проявлений проприоцептивного диатеза (S.Rado, 1953) – неотъемлемого свойства шизотипического РЛ, как врожденного (конституция), так и нажитого (психопатоподобные изменения при шизофрении). В изученных случаях принадлежность к проприоцептивному диатезу отражают свидетельствующие о парадоксальности телесной перцепции феномены соматизации (альтернирующие полисистемные соматизированные/соматоформные расстройства – функциональные симптомы, идиопатические алгии, чуждые нормальному чувственному опыту телесные фантазии, сенестезии, сенестоалгии), ассоциированные с гипестезией общего чувства тела.
Сравнительный анализ групп
Три группы гастроинтестинальных заболеваний (ВЗК, ВЗК с ФА и ФР) формируют два диаметрально противоположных континуума, отражающих нарастание/снижение показателей тяжести органической кишечной патологии и регистра психопатологических расстройств соответственно (табл. 2; см. рисунок).
Наиболее высокая степень активности кишечных заболеваний как на момент обследования, так и в анамнезе выявляется при ВЗК без ФА (группа 1). Группа ВЗК с ФА представлена исключительно пациентами с низкой степенью активности ВЗК на момент обследования и преимущественно умеренной/слабой агрессивностью ВЗК в анамнезе. В группе ФА актуальной органической патологии кишечника заведомо не обнаружено. Противоположные тенденции прослеживаются в распределении психических расстройств, коморбидных ВЗК и ФА. Доля пациентов с шизофренией минимальна в группе 1–11%, значительно повышается в группе 2–47% и достигает максимального уровня в группе 3–3%. При этом функциональные алгии, формирующиеся при более благоприятных вариантах НЯК и БК, у пациентов с тяжелым прогрессирующим течением ВЗК не выявляются.
Результаты психологического исследования
Сравнение между группами 1 и 3 по показателям опросника Шмишека – 28 испытуемых и личностного опросника «Мини-мульт» – 26 испытуемых позволили выявить статистически значимые межгрупповые различия по таким параметрам (дименсиям), как степень выраженности сенситивности и тревожности. Значения показателей сенситивности оказались достоверно более высокими в группе 3 (ФА) по сравнению с группой 1 (ВЗК без ФА) – 15,6 балла против 9,0 балла соответственно (критерий Манна–Уитни равен 0,008). Тревожность оказалась также более выраженной в группе 3 (ФА) – 9,2 против 4,0 балла в группе 1 (критерий Манна–Уитни равен 0,03).
Сходные результаты получены при анализе показателей тревожности по опроснику «Мини-мульт»: 63 балла в группе 3 (ФА) против 51 балла в группе 1 (ВЗК); критерий Манна–Уитни равен 0,023.
Установлен также достоверно более высокий уровень ригидности аффекта в группе 3 в сравнении с группой
1 – 54 и 42 балла соответственно (критерий Манна– Уитни равен 0,023).
Таким образом, выявлены личностные черты, характерные для больных с ФР по сравнению с больными с соматическими заболеваниями: сенситивность, тревожность и ригидность аффекта.
Сведения об авторах
Охлобыстина Ольга Зурабовна – канд. мед. наук ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко.
E-mail: olga_okhl@mail.ru
Иванов Станислав Викторович – д-р мед. наук, проф., отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств, зав. отд-нием по изучению соматогенной психической патологии ФГБУ НЦПЗ РАМН. Е-mail: stanislvi@gmail.com
Список исп. литературыСкрыть список1. Смулевич А.Б. Психические расстройства в клинической практике. М., 2011.
2. Смулевич А.Б., Дороженок И.Ю., Романов Д.В., Львов А.Н. Психопатология психических расстройств в дерматологической клинике (модель психической патологии, ограниченной пространством кожного покрова). Психич. расстройства в общей медицине. 2012; 1: 4–14.
3. Смулевич А.Б., Фильц А.О., Лебедева М.О. К проблеме алгопатических состояний. В кн.: Ипохондрия и соматоформные расстройства (под ред. А.Б.Смулевича). М., 1992; с. 40–59.
4. Alexander F. Psychosomatic Medicine. New York: Norton 1950.
5. Andrews H, Barczak P, Allan RN. Psychiatric illness in patients with inflammatory bowel disease. Gut 1987; 28: 1600–4.
6. Bryant RV, van Langenberg DR, Holtmann GJ. Functional gastrointestinal disorders in inflammatory bowel disease: Impact on quality of life and psychological status. J Gastroenterol Hepatol 2011; 26 (5): 916–23.
7. Filipovic BR, Filipovic BF, Kerkez M et al. Depression and anxiety levels in the therapy-naïve patients with inflammatory bowel disease and cancer of the colon. World J Gastroenterol 2007; 13: 438–43.
8. Helzer JE, Chammas S, Norland CC et al. A study of the association between Crohn's disease and psychiatric diagnosis. Gastroenterology 1984; 86: 324–30.
9. Kurina LM, Goldacre MJ, Yeates D et al. Depression and anxiety in people with inflammatory bowel disease. J Epidemiol Community Health 2001; 55: 716–20.
10. Lerebours E, Gower-Rousseau C, Merle V et al. Stress life events as a risk factor for inflammatory bowel disease onset: a population-based case-control study. Am J Gastroenterol 2007; 102 (1): 122–31.
11. Schwartz H. Circumscripte Hypochondrien. Mschr Psychiat Neurol 1929; 72: 150–64.
12. Tarter RE, Switala J, Carra J et al. Inflammatory bowel disease: psychiatric status of patients before and after disease onset. Int J Psychiatry Med 1987; 17: 173–81.
13. Walker JR, Ediger JP, Graff LA et al. The Manitoba IBD Cohort study: a population-based study of the prevalence of lifetime and 12-month anxiety and mood disorders. Am J Gastroenterol 2008; 103: 1989–97.