Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2013

Исследования взаимосвязи психических расстройств преимущественно тревожно-депрессивного спектра с хроническими аутоиммунными воспалительными заболеваниями в последние годы получили развитие в связи с достижениями в области нейронаук [2–12]. Подтверждено наличие сходных патогенетических механизмов, которые могут объяснить высокую распространенность психических расстройств у больных системными ревматическими заболеваниями. Наличие патогенетической связи, базирующейся на общей провоцирующей роли дистрессовых факторов, отмечал Ф.Александер, основываясь на работах Ганса Селье [1]. Практически для всех ревматических заболеваний характерен «порочный круг», образуемый хроническими стрессовыми факторами, участвующими в патогенезе расстройств как тревожно-депрессивного спектра, так и воспалительных ревматических заболеваний и действием вторичных психотравмирующих факторов, связанных с соматическим заболеванием и усугубляющих аффективные расстройства. Психическое расстройство нередко начинается раньше системного ревматического заболевания [44, 57, 58], причем депрессия повышает риск развития аутоиммунного заболевания [12]. В динамике болезни, как правило, стирается причинно-следственная связь, а ревматические и аффективные расстройства текут параллельно, взаимно влияя друг на друга. Нейроэндокринные и нейроиммунные механизмы осуществляют взаимосвязь ревматического и психического расстройства через влияние стрессовых факторов не только на провокацию, но и динамику заболевания.
В ряде исследований депрессии подчеркивается вовлеченность многих систем организма и их влияние на соматическое здоровье, что подтверждает представление, согласно которому депрессия должна рассматриваться в качестве «системного» или «мультисистемного», а не исключительно психического расстройства [49]. Этот вывод сближает традиционно рассматриваемые в качестве системных ревматические и депрессивные расстройства.
Хроническое инвалидизирующее заболевание с неопределенным прогнозом несомненно является психотравмирующим фактором для большинства больных, заставляя менять привычный образ жизни, что часто сопровождается формированием дезадаптивных стратегий cовладания с ситуациями, связанными с соматическим здоровьем. В частности, наличие хронической боли способствует изменению настроения, ухудшению сна, нарастанию тревоги, вследствие чего снижаются работоспособность и качество жизни [54]. Сходную значимость имеет стабильная сухость слизистых, характерная для болезни Шегрена (БШ), нередко провоцирующая тревогу и депрессию. Наиболее распространенным вторичным стрессовым фактором является длительный период неизвестности и неопределенности, связанный с трудностями диагностики ревматических заболеваний в первичной медицинской практике. По некоторым данным, средняя длительность периода от развития первых симптомов БШ до ее диагностики и начала адекватного лечения составляет около 7 лет [42]. В этой связи психические расстройства и стрессовые факторы, связанные с диагностикой БШ, требуют особого внимания [24, 31, 40, 59].
БШ, или первичный синдром Шегрена, –  заболевание, характеризующееся хроническим аутоиммунным и лимфопролиферативным воспалением в экзокринных (секретирующих преимущественно иммуноглобулин A) эпителиальных железах с развитием паренхиматозного сиаладенита и сухого кератоконъюнктивита с нарастанием ксеростомии и ксерофтальмии (сухости слизистых рта и глаз) [2, 3, 32, 54]. Выделяют первичный (БШ) и вторичный синдром Шегрена, развивающийся на фоне других ревматических заболеваний. БШ распространена достаточно широко: в населении от 0,59 до 3,3%, среди пациентов старше 50 лет в среднем – 2,7%. Женщины болеют в 10–25 раз чаще мужчин. В основном заболевание начинается в возрасте после 50 лет, дети болеют гораздо реже [2, 3, 54]. Несмотря на достаточно широкую распространенность, более чем в 1/2 случаев БШ остается нераспознанной, а неопределенность диагноза оказывает существенное влияние на психическое состояние больных.
Распространенность психических нарушений при БШ составляет в среднем около 30% [24, 40, 43]. Однако, по данным исследований, посвященных эпидемиологии тревожно-депрессивных расстройств, частота депрессии выше и составляет 20–44% [24, 59], а тревожных состояний еще выше – 42–50% [24, 33, 40, 56]. Кроме того, установлена высокая частота умеренного когнитивного расстройства (50%) и головной боли (78%), которую часто относят к проявлениям психического расстройства. Показано также, что депрессивные расстройства и когнитивные нарушения при БШ встречаются чаще, чем среди больных системной красной волчанкой (СКВ) [30]. В исследовании B.Segal и соавт. [46] среди 277 больных с первичным синдромом Шегрена встречаемость депрессии (по шкале CES-D) составила 37% (в контрольной группе – 12%), причем о наличии угнетенного настроения сообщали более 1/2 (54%) всех пациентов. Авторам не удалось установить различий в частоте депрессии в зависимости от пола в связи с немногочисленностью группы мужчин, но при этом выявлена значимая связь депрессии и когнитивных нарушений с потерей работы. По данным 2 других исследований [55, 56], депрессивные расстройства встречались примерно у 1/3 больных, тревожные –  у 42% и когнитивные – у 60–70%. Кроме того, при БШ при сравнении с ревматоидным артритом выявлено большее число психопатологических симптомов, а у больных в большей мере выражено ощущение неблагополучия. Такие частые признаки, как головная боль и когнитивные нарушения, позволили выделить вариант синдрома Шегрена с преимущественным поражением центральной нервной системы (ЦНС). Предполагается, что когнитивные нарушения и депрессия являются независимыми, но существенно перекрывающимися признаками, характерными для БШ [30].
В некоторых описаниях клинических наблюдений психических расстройств при БШ авторы обращают внимание на сниженное настроение, тревогу, нарушения сна, снижение памяти и трудности концентрации внимания [44, 45, 53]. Расстройства настроения часто имеют атипичные проявления – сочетание депрессии и возбуждения, раздражительность, соматические симптомы (чаще головная боль или желудочно-кишечные расстройства), аффективные нарушения сопровождаются когнитивными (снижение памяти, трудности концентрации внимания), а также выраженная усталость [24, 40]. По данным обследования 40 больных БШ, более чем у 1/2 (63%) из них наблюдались депрессивные расстройства в сочетании с выраженной тревогой и соматизацией [24].
Наряду с депрессивными и тревожными расстройствами к часто встречающимся психическим расстройствам при БШ относят психотические состояния, в частности, в виде неразвернутого параноидного синдрома (идеи воздействия и отношения) [28]. Этот синдром является значимым феноменом, отличающим БШ от других системных ревматических заболеваний [37]. Некоторые авторы особо выделяют частую встречаемость параноидных идей – примерно у 1/3 обследованных больных. По данным другого исследования, при БШ при сравнении с группами здоровых и онкологических больных чаще выявляют параноидные идеи и интровертную враждебность [25]. В сравнительном исследовании БШ и СКВ у больных БШ чаще встречались бредовые идеи вины [34].
Как уже отмечалось, ответ организма (нейроэндокринный и нейроиммунный) на действие хронических стрессовых факторов признается значимым фактором патогенеза воспалительных ревматических заболеваний [18, 22, 51, 62, 65]. В этой связи особое значение в провокации БШ имеют тяжелые психотравмирующие события, предшествующие (от 6 мес до 2 лет) началу аутоиммунного заболевания [7, 38]. При ретроспективном исследовании влияния стрессовых факторов, предшествующих заболеванию, отмечается, что больные БШ по сравнению с контрольной группой указывают на значимо большее число негативных жизненных событий [37]. В результате проведенного T.Hyphantis и соавт. [34] сравнения больных БШ, СКВ и группой здоровых именно при БШ выявляется более высокий уровень общего стресса. Кроме того, авторы показали, что стратегии копинга у больных БШ значительно менее развиты, что не позволяет им адекватно реагировать на стрессовые факторы.
По мнению других авторов, большинство психических расстройств при БШ можно объяснить вторичным психическим дистрессом: медленно прогрессирующее течение болезни, сопровождающееся тягостными соматическими симптомами (ксерофтальмия, ксеростомия, дисфагия, диспареуния), провоцирует формирование депрессивных или тревожных реакций, усугубляющихся угрозой осложнений хронического заболевания [14]. Несмотря на несомненную значимость данных факторов, подобный подход существенно сужает возможности анализа двусторонних взаимосвязей психических и ревматических расстройств, концентрируя внимание врача преимущественно на терапии БШ, что затрудняет проведение своевременного и адекватного лечения коморбидного психического расстройства.
В целом БШ имеет благоприятный прогноз. Наиболее тяжелым осложнением считают развитие В-клеточных лимфом и генерализованных васкулитов [2, 3, 54]. При своевременно начатом специфическом лечении удается замедлить прогрессирование заболевания, восстановить трудоспособность больных. При позднем начале лечения чаще развиваются тяжелые офтальмологические, стоматологические, а также системные проявления заболевания с инвалидизацией больных. В ситуациях длительной, порой многолетней диагностики и неизвестности и в этой связи –  с повышенным риском тяжелых осложнений БШ, ухудшающих прогноз, можно предполагать наибольшую значимость соматического заболевания в качестве хронического психотравмирующего фактора.
Другим значимым для больных психотравмирующим фактором, связанным с БШ, является сухость слизистых. В частности, сухость глаз является проявлением сухого кератоконъюнктивита и сопровождается светобоязнью, ощущением жжения, инородного тела в глазах. Постоянная сухость слизистых глаз создает для больных массу неудобств, вынуждая часто пользоваться глазными каплями. Сухость ротовой полости также приводит к неприятным ощущениям и необходимости питья, в том числе во время разговора или приема пищи. Следует отметить, что сухость ротовой полости часто является первым признаком болезни и усиливается при волнении в напряженных ситуациях.
Депрессивные и тревожные расстройства, а также такие характерные проявления, как хроническая усталость, боль и когнитивные нарушения, существенно влияют на качество жизни больных [35, 46, 54], причем, по данным некоторых исследований [35], депрессивные расстройства оказывают большее влияние на снижение адаптации пациентов, чем тревожные. Следует отметить, что депрессивные расстройства, а также такие проявления, как боль и когнитивные нарушения, имеют наибольшее негативное влияние на профессиональное функционирование [53], считается также, что качество жизни при БШ страдает в большей степени, чем при ревматоидном артрите [37, 55]. Особое внимание исследователи уделяют когнитивным нарушениям при БШ в связи с их высокой распространенностью (60–70%), а также влиянием на качество жизни больных [6, 41, 42, 44, 47, 57]. В патогенезе когнитивных нарушений подчеркивается роль органического фактора, однако механизм поражения ЦНС при БШ недостаточно изучен. Одной из наиболее вероятных причин называют васкулиты с последующим ишемическим поражением [13]. Васкулиты представлены двумя типами – продуктивно-деструктивным и продуктивным с изменениями по типу облитерирующего эндартериита [3]. Нередко наблюдается цереброваскулит с нарушением мозгового кровообращения как гемморагического, так и ишемического типа [2, 3]. Кроме того, для БШ с длительным течением характерно поражение периферической нервной системы (около 30%). В некоторых случаях наблюдается вовлечение ЦНС. В частности, развивается краниальная нейропатия с поражением преддверно-улиткового нерва с нейросенсорной тугоухостью. Комбинированные поражения периферической нервной системы и ЦНС (до 10%) особенно часто встречаются при васкулитах. У больных БШ нередко наблюдается периферическая полинейропатия, реже – полиневриты и мононевриты, а также парестезии и нарушения чувствительности по типу «носков» и «перчаток». Неврит лицевого и тройничного нервов наблюдается у 1/3 больных. В целом спектр неврологических нарушений при БШ достаточно широк, что существенно влияет на особенности структуры и динамики психических расстройств [2, 3].
Большинство больных, страдающих системными ревматическими заболеваниями, предъявляют жалобы на проявления астенического синдрома – выраженную психическую и физическую усталость [27, 51]. В частности, в исследовании, проведенном среди 49 женщин, больных БШ, усталость выявлена более чем у 1/2 (57%) обследованных. Исследование показало, что астенические нарушения при БШ наблюдаются так же часто и так же выражены, как у больных ревматоидным артритом [16]. Отмечается прямая связь между депрессией и выраженностью усталости, однако эта зависимость выявлена лишь в 1/2 (54%) случаев. При этом при БШ в отличие от ревматоидного артрита выявлена более отчетливая корреляционная связь психической и физической усталости с наличием и выраженностью депрессии. В отличие от ревматоидного артрита усталость при БШ не имеет отчетливой связи с показателями (ESR, Hb, AA, RF) активности заболевания [22]. Некоторые авторы полагают, что усталость является лучшим отражением активности БШ, чем результаты лабораторных исследований [16], однако не исключают связи психической усталости с депрессией, и лишь физической – с активностью системного заболевания.
Эти данные подтверждают результаты другого исследования [42], показавшего, что физическая усталость является единственным предиктором общего состояния здоровья больных БШ, определяя показатели физической активности больных в отличие от выраженности боли и депрессии, имеющих предпочтительную связь с эмоциональным благополучием. Некоторые авторы считают усталость значимым психотравмирующим проявлением БШ наряду с сухостью глаз, сухостью рта и нарушениями сна [35, 46, 54]. Усталость, которую некоторые авторы связывают исключительно с соматическим фактором, у большинства пациентов является также проявлением депрессии и связана с угнетением настроения, ощущением беспомощности, тенденцией к изоляции и раздражительностью. По данным других исследователей, именно усталость и депрессия являются основной причиной обращения пациентов с БШ к врачу [63]. С другой стороны, имеются данные, показывающие, что синдром хронической усталости при БШ коррелирует с сухостью слизистых, предполагается также наличие общих патогенетических механизмов БШ и синдрома хронической усталости. По данным тех же авторов, зависимости между усталостью и иммунологическими показателями, в частности Anti-Ro/SSA, не выявлено [47]. Однако эти данные подтверждают не все исследователи [60]. Не исключено, что причиной синдрома хронической усталости в ряде случаев является не только депрессия, но и невыявленная БШ, так как некоторые проявления этих расстройств совпадают, в частности сухость слизистых рта и глаз [48].
Следует также отметить частую встречаемость нарушений сна у больных БШ. При сравнении выраженности и частоты встречаемости нарушений сна у больных БШ и ревматоидным артритом и остеоартритом оказалось, что при БШ показатели нарушения сна значимо выше (75%). Нарушения сна, которые также нередко трактуют в качестве симптома соматического заболевания, представлены трудностями засыпания и нарушением качества сна (поверхностный, недостаточно глубокий сон, с отсутствием чувства отдыха после пробуждения) [15]. При этом авторы нередко не учитывают тот факт, что нарушения сна являются проявлением большинства тревожных и депрессивных расстройств, свойственных ревматическим заболеваниям.
Результаты ряда исследований показывают, что более чем у 1/2 пациентов с БШ встречается фибромиалгия (55%) [29, 59], не связанная с какими-либо клиническими или специфичными лабораторными показателями [52]. При этом отмечено, что в случаях БШ с распространенным болевым синдромом – основным проявлением фибромиалгии – значительно выше частота выявления депрессии [23]. Приводятся также указания на тот факт, что усталость и боль, имеющие тесную связь с депрессивными и тревожными расстройствами, в большей мере дезадаптируют больных, чем такой характерный для БШ признак, как сухость слизистых [19].
Помимо провоцирующих стрессовых механизмов не менее значимо рассмотрение факторов, предрасполагающих к развитию психических расстройств у больных БШ. В качестве характерных особенностей больных выделяют широкий спектр аномальных черт: параноидности и демонстративности (30%), шизоидности (38–71%) и психастеничности (70%). Другие авторы среди личностных особенностей указывают на повышенные показатели психотизма, невротизма и таких ананкастных черт, как перфекционизм, озабоченность деталями и правилами [36]. При этом исследователи особо отмечают свойственную больным тенденцию к ипохондрии с фиксацией на соматических симптомах [6, 9, 24, 36, 40, 62], а также склонность к дисфорическим реакциям [5, 8, 20, 24, 36].
В литературе рассматривается также фактор возможного влияния терапии БШ на развитие психических расстройств. В частности, при применении кортикостероидов в высоких дозах, широко используемых в лечении ревматических заболеваний, могут наблюдаться различные изменения психического состояния больных. Чрезмерно высокие дозы кортикостероидов и/или особая к ним чувствительность могут способствовать снижению когнитивных функций [32], провоцировать гипоманиакальные и маниакальные состояния, угнетение настроения и депрессивные расстройства [35, 43], а также психотические состояния. Превышение суточной дозы кортикостероидов, женский пол и наличие сопутствующей СКВ является фактором риска развития психоза [39]. Однако при БШ ятрогенные кортикостероидные психозы наблюдаются значительно реже, поскольку основой лечения являются цитостатики.
Результаты исследований роли стрессовых механизмов в двусторонней взаимосвязи БШ с психическими расстройствами обосновывают необходимость своевременной диагностики и лечения расстройств тревожно-депрессивного спектра. В связи с наличием психопатологических особенностей психических расстройств у больных БШ особую значимость имеет специфика терапевтических подходов. Частая встречаемость астенического, параноидного синдрома и когнитивных нарушений при доминировании тревоги и депрессии обусловливает применение широкого спектра психофармакологических препаратов и психотерапевтических подходов. При этом терапевтическая тактика при психических расстройствах у больных БШ требует особого внимания и тщательного подбора (в частности, такое характерное проявление БШ, как сухость слизистых, требует осторожного применения).
Участие психиатра в лечебном процессе с назначением комплексной терапии психических расстройств способствует улучшению прогноза БШ как за счет улучшения приверженности больных систематическому лечению, так и возможному противовоспалительному эффекту психофармакотерапии.
Кроме того, необходимо учитывать, что в связи со сходством проявлений и высокой коморбидностью среди пациентов учреждений психиатрического профиля нередко встречаются больные с недиагностированными ревматическими заболеваниями [44, 57, 58]. Своевременная и правильная оценка структуры и динамики не только психического, но и соматического состояния способствует раннему выявлению системных ревматических заболеваний, в частности БШ, у пациентов, обращающихся к психиатру.

Сведения об авторах
Шеломкова Ольга Александровна – аспирант отд-ния стрессовых расстройств ФГБУ МНИИП Минздрава РФ
Вельтищев Дмитрий Юрьевич – д-р мед. наук, рук. отд-ния стрессовых расстройств ФГБУ МНИИП Минздрава РФ
Васильев Владимир Иванович – д-р мед. наук, проф., вед. науч. сотр. лаб. интенсивной терапии ревматологических заболеваний ФГБУ НИИР РАМН