Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2013

Соматизированная тревога (СТ) – симптомокомплекс, характерный для широкого круга тревожно-фобических расстройств, отражающий общность полиморфных соматовегетативных нарушений, выступающих совместно с другими проявлениями тревоги. Симптомы СТ, доминирующие в клинической картине, традиционно интерпретируются в рамках генерализованного тревожного расстройства (ГТР).
ГТР характеризуется стойкой (на протяжении не менее 6 мес) бессодержательной тревогой. Традиционно выделяется 2 типа генерализованной тревоги (ГТ): когнитивная и соматическая. Когнитивная тревога представлена такими психопатологическими феноменами, как напряженность, дурные предчувствия, пугливость, потребность в преувеличенном контроле, интолерантность к неопределенности. Соматическая (соматизированная) тревога характеризуется широким спектром соматовегетативных проявлений: тахикардия, кардиалгии, нарушения ритма, удушье, колебания артериального давления (АД), абдоминалгии, тошнота, диарея, зуд, крапивница, диспноэ, приливы жара или холода, «гусиная кожа» и др.
Следует отметить, что в клинической картине ГТР может доминировать один из компонентов ГТ – когнитивный или соматический. В этой связи необходимо подчеркнуть, что симптомы СТ нередко не только преобладают в статусе пациентов с ГТР, но также могут маскировать когнитивные проявления тревоги. Так, по данным Bellinger и соавт. (2001 г.), только 20% больных с ГТР предъявляют жалобы на когнитивные расстройства, тогда как преобладание в клинической картине соматовегетативных нарушений более типично.
Последнее обстоятельство обусловливает тот факт, что большая доля больных с ГТР, особенно в случаях преобладания СТ, не попадают в поле зрения психиатров и наблюдаются преимущественно у интернистов. Действительно, если, по данным эпидемиологических исследований, распространенность ГТР в общей популяции составляет порядка 6,5%, то в общемедицинской практике этот показатель повышается до 8–10% (R.Spitzer и соавт., 1994; N.Sartorius и соавт., 1996; H.Wittchen и соавт., 2002), а распространенность субсиндромальной (не достигающей уровня ГТР) тревоги – 76% (R.Sansone и соавт., 2003, 2004).
Следует отметить и другой немаловажный аспект проблемы: СТ, выступающая совместно с соматической патологией, является фактором, способствующим ухудшению течения и прогноза основного заболевания. Так, в кардиологии сопутствующая сердечно-сосудистым заболеваниям ГТ повышает риск острого инфаркта миокарда (ИМ) в 1,9 раза, а риск внезапной смерти – в 4,5 раза (Y.Kawachi и соавт., 1994). В неврологической практике ГТР регистрируется у 27% больных, перенесших инсульт, а у 24% больных хроническая тревога возникает спустя 3 мес и более после инсульта (Castillo и соавт. 1995, M.Astrom 1996). По данным гастроэнтерологов, у 40% больных с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) выявляются признаки ГТ (Lydiard, 2001), а наличие сопутствующего ГТР повышает риск язвенной болезни в 2,2 раза (R.Goodwin, M.Stein 2002). Имеются также данные о высокой доле ГТР среди больных сахарным диабетом – 14–40% (P.Lustman, 1986; A.Grigsby и соавт., 2002). Таким образом, своевременное выявление и адекватная терапия СТ в общемедицинской практике является важным фактором, повышающим качество лечения в целом.
Однако диагностика генерализованной СТ до сих пор сопряжена с рядом сложностей. Критерии Международной классификации болезней 10-го пересмотра предполагают квалификацию состояния в рамках ГТР только в случаях, исключающих наличие других психических нарушений. В то же время характерной чертой ГТР является высокий уровень коморбидности – у 45–90% пациентов с ГТ выявляются конкурирующие психические расстройства (W.Saanderson, D.Barlow, 1990; O.Brawman-Mintzel и соавт., 1993). Наиболее часто ГТР сочетается с другими тревожно-фобическими (паническое расстройство, агорафобия) и аффективными симптомокомплексами – большая депрессия, дистимия (G.Fava и соавт., 1992; Massion и соавт.,1993; H.Wittchen и соавт., 1994; R.Kessler и соавт., 2000).
По данным отечественных исследователей, в общемедицинской сети симптомы ГТР нередко также выступают в тесной связи с другими формами психической патологии, чаще с разнообразными психосоматическими расстройствами. Доля таких расстройств (включающих тревожные нозогенные реакции, соматоформные расстройства и тревожно-депрессивные состояния) достигает 15–30%. Соответственно, хотя возможность диагностики ГТР в узком смысле этого понятия исключается, однако феномен ГТ может рассматриваться в качестве симптомокомплекса, дополняющего различные варианты психической патологии.
Лечение ГТ традиционно основано на использовании анксиолитиков из группы производных бензодиазепина. Однако тенденция последних десятилетий – преимущественное назначение препаратов других фармакологических классов: антидепрессантов (трициклических, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина) и антипсихотиков (например, сульпирид, амисульприд, хлорпротиксен) как в комбинации с производными бензодиазепина, так и в качестве монотерапии.
Тем не менее, несмотря на многообразие современных подходов к лечению ГТ, и особенно в случаях доминирования ее соматовегетативного компонента, использование хорошо апробированных схем не всегда приводит к качественному анксиолитическому эффекту. В этой связи привлекают внимание лекарственные средства иных фармакологических групп, в спектре действия которых также предполагается анксиолитическая активность.
Одной из попыток поиска альтернативы производным бензодиазепина стала разработка оригинального отечественного препарата Афобазол. Клинические исследования (I, II, III фазы) подтвердили его принципиальное отличие от традиционных бензодиазепиновых анксиолитиков как по спектру терапевтического эффекта, так и по особенностям (силе и частоте) нежелательных явлений. Характерной особенностью Афобазола является селективность воздействия, позволяющая избежать характерные для бензодиазепинов побочные эффекты, в частности седативный, миорелаксирующий, а также негативное воздействие на соматическое состояние и социальное функционирование.
Показано, что Афобазол обладает и мягким активирующим эффектом, проявляющимся в улучшении таких психофизиологических показателей, как концентрация внимания, кратковременная зрительная память, исполнительские функции. Помимо хорошей переносимости Афобазол имеет и другие преимущества: низкую токсичность, отсутствие риска лекарственной зависимости и синдрома отмены, простоту схемы лечения, благоприятный профиль взаимодействия с другими препаратами. Отмечена возможность использования адекватной терапевтической дозы с первого дня лечения.
К настоящему времени накоплен обширный опыт использования Афобазола как с целью коррекции тревожных расстройств (ТР) в целом, так и относительно проявлений СТ.
В многоцентровом сравнительном рандомизированном исследовании, проведенном на базе 5 ведущих психиатрических учреждений Российской Федерации (ФГБУ НИИ фармакологии им. В.В.Закусова РАМН, НЦПЗ РАМН, ФГБУ Московский НИИ психиатрии Минздрава РФ, ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, ФГБУ СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева), доказан высокий анксиолитический эффект Афобазола (не уступающий препарату сравнения – диазепаму) при ГТР и расстройствах адаптации, протекающих с преобладанием тревоги.
Немаловажным фактом, подтвержденным результатами исследования, явилось то, что помимо способности редуцировать проявления когнитивной тревоги у препарата было выявлено и вегетостабилизирующее действие, способствующее обратному развитию СТ. При этом действие препарата имело определенную этапность: быстрая (в течение 3–7 дней) редукция когнитивной, в том числе ситуационной тревоги, в то время как выраженность СТ начинала снижаться к началу
2-й недели терапии, с последующей положительной динамикой по мере продолжения приема препарата.
Сходные данные были получены и в рамках другого сравнительного исследования (препарат сравнения – оксазепам) также на выборке больных с ГТР и расстройствами адаптации. Результаты применения Афобазола в течение 6 нед подтвердили эффективность препарата по отношению как к когнитивной, так и СТ, а также стабильность эффекта.
Выявленные особенности динамики тревожной симптоматики позволяют предположить, что в симптомокомплексе, объединяющем когнитивную и СТ, наиболее лабильным является именно когнитивный компонент, соматовегетативные проявления более устойчивы, с чем, по всей вероятности, связана тенденция к хронификации, характерная для соматовегетативных расстройств в целом.
В этой связи уместно упомянуть исследование, проведенное на выборке пациентов c ТР, в статусе которых преобладали проявления СТ (Е.С.Акарачкова, 2006). Его результаты также показали значимое снижение интенсивности соматовегетативных проявлений, в то время как когнитивная тревога (в данной выборке представленная минимально) редуцируется уже в течение 1-й недели терапии.
Особый интерес представляют данные, полученные в исследованиях, посвященных оценке эффективности Афобазола у больных с тревогой, коморбидной соматической патологии. В 2 из них Афобазол использовался для коррекции тревоги у больных гипертонической болезнью (Н.К.Горшунова, 2007; С.Ю.Калинина, 2009). Установлено, что наряду с хорошим анксиолитическим эффектом препарат оказывает и определенное влияние на динамику основного заболевания, что проявлялось в более успешном снижении АД (среднесуточные, среднедневные, средненочные, максимальные и минимальные показатели систолического АД, диастолического АД), что, по всей вероятности, связано с редукцией сопутствующих соматовегетативных проявлений тревожного происхождения.
Одной из публикаций, расширивших представления об эффективности этого препарата при СТ, сопровождающей течение кардиологического заболевания, стало исследование эффективности Афобазола у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (ФП) и повышенным уровнем тревоги (Б.А.Татарский, И.Н.Бисерова, 2007). На выборке из 65 больных с выраженными психосоматическими расстройствами (высокий уровень СТ) и документированным эпизодом ФП длительностью менее 48 ч (с частотой приступов не более 1 раза в месяц и отсутствием протекторной антиаритмической терапии) установлено, что назначение Афобазола в дополнение к стандартной терапии (пропафенон в случае возникновения пароксизма) способствовало выраженному снижению уровня тревоги, а при курсовом применении – редукции вегетативных нарушений. Кроме того, у пациентов, получавших Афобазол, наблюдались существенные отличия течения заболевания от проявлений соматической болезни в контрольной группе (в этой группе применялась только стандартная терапия). Зарегистрировано уменьшение частоты пароксизмов, укорочение эпизодов аритмии (98 мин в сравнении с 110 мин в контрольной группе), более легкая переносимость пароксизмов, тенденция к трансформации в бессимптомную форму, а также уменьшение числа госпитализаций и обращений за медицинской помощью.
При оценке эффективности Афобазола у пациентов, в состоянии которых тревога сопутствовала острому ИМ, напротив, основной эффект препарата заключался в редукции когнитивной тревоги. Афобазол оказывал воздействие на чувство напряжения, интенсивность тревожных опасений, фобических и инсомнических расстройств уже в первые 3–5 сут применения. Выраженность указанной тревожной симптоматики существенно снижалась к концу 2-й недели терапии, а спустя месяц после начала лечения анксиозные проявления полностью редуцировались и в дальнейшем не возобновлялись.
Использование Афобазола в неврологической практике также показало определенные различия в спектре его психотропной активности. Так, у пациентов, перенесших ишемический инсульт, основное влияние препарата заключалось в редукции когнитивной тревоги (Д.Ю.Бутко, А.Т.Давыдов и соавт., 2008). Назначение Афобазола в дополнение к стандартной терапии у большинства больных (76,7%) способствовало купированию реактивной и личностной тревоги (достоверные различия с группой сравнения, в которой применялась только терапия основного заболевания). У пациентов, получавших Афобазол, отмечены достоверное улучшение концентрации внимания, редукция раздражительности, беспокойства и плаксивости. После завершения терапии при последующем наблюдении в течение 6 мес частота повторного приступа ишемического инсульта составила 0 и 13,3% в основной и контрольной группах соответственно.
Иные результаты получены в выборке больных с хронической ишемией головного мозга (I–II стадии) и сопутствующим ГТР (И.И.Шоломов и соавт., 2008). В этих случаях на фоне применения Афобазола (в дополнение к традиционной терапии) в отличие от группы сравнения (традиционная терапия) зарегистрировано снижение выраженности психической и соматической тревоги, головокружения, шума в голове, нарушений сна, эмоциональной лабильности. Отмечено также снижение выраженности вестибуломозжечкового, астеноневротического, псевдобульбарного синдромов.
Анализируя представленные данные, можно предположить, что влияние Афобазола на СТ, коморбидную соматическим заболеваниям, осуществляется преимущественно в условиях хронического течения телесной болезни. В рамках острой соматической патологии анксиолитический эффект препарата наступает за счет редукции когнитивных проявлений ГТР. Данный эффект (регистрируемый в течение 1-й недели применения Афобазола) полностью покрывает потребности в редукции тревожной симптоматики, и лишь в случаях длительного течения соматической патологии и доминирования соматовегетативных проявлений тревоги требуется отсроченное по времени влияние на соматический компонент ГТР.
В подтверждение этого предположения уместно привести данные об эффективности адъювантной терапии Афобазолом, назначаемым при хронических соматических заболеваниях бронхолегочной системы, ЖКТ и кожного покрова. Так, в сравнительном исследовании эффективности Афобазола в комплексной терапии бронхиальной астмы (Е.Лазарева и соавт., 2008) получены данные о том, что использование препарата способствует не только снижению госпитальной тревоги, реактивной и личностной тревожности, но и соматовегетативной симптоматики.
Применение Афобазола в комплексной терапии хронических заболеваний ЖКТ также выявило влияние препарата на проявления соматической тревоги (Е.А.Полуэктова, В.Т.Ивашкин и соавт., 2007). В исследовании эффективности препарата у пациентов с синдромом раздраженного кишечника терапевтическое действие заключалось не только в снижении уровня тревоги (75% пациентов), но и в редукции болевого синдрома, что оценивалось как ремиссия. По результатам исследования Афобазол способствовал снижению выраженности как психических, так и соматических проявлений тревоги: напряженности, бессонницы, когнитивных нарушений, мышечного напряжения, вегетативных симптомов.
Существенное улучшение состояния пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и хроническим гастритом при применении Афобазола в рамках адъювантной терапии Л.Д.Фирсова (2008 г.) связывает с анксиолитическим и вегетостабилизирующим действием препарата.
Применение Афобазола в комплексной терапии психодерматологических расстройств позволило установить, что у пациентов с сочетанными хроническими дерматозами и психогенными тревожными реакциями терапевтический эффект препарата проявляется не только редукцией когнитивной (ипохондрической) тревоги, неизменно сопутствующей данному виду дерматологической патологии, но и снижением выраженности соматовегетативных проявлений ТР (И.Ю.Дороженок, М.А.Терентьева 2007). Сходные данные получены в процессе комбинированной терапии на выборках больных с другими хроническими дерматологическими расстройствами – розацеа и вульгарным псориазом (И.А.Обгольц, 2010, Н.В.Кунгуров, 2010).
Вегетостабилизирующий эффект Афобазола выявлен и в исследованиях, проведенных в гинекологической клинике. Эффективное влияние на СТ обнаружено при оценке результатов комплексного лечения синдрома предменструального напряжения и климактерических расстройств (З.С.Зайдиева и соавт., 2007; О.И.Немченко, 2007; Г.Б.Дорофеева, 2010).
Следует также особо отметить опыт использования Афобазола для купирования ТР у онкологических больных (М.Р.Шафигуллин, С.В.Иванов, 2008). При том что основным симптомом-мишенью в данном исследовании выступала когнитивная тревога (тревожные опасения, лабильность настроения), зафиксировано также положительное воздействие на соматовегетативную симптоматику, что особенно важно в условиях проводимого пациентам специфического химиотерапевтического лечения.
Завершая обзор цитированных публикаций по использованию Афобазола в комплексной терапии, включающей как психотропные, так и соматотропные препараты, необходимо отметить, что ни в одном из них не выявлено значимых нежелательных взаимодействий препарата с другими медикаментозными средствами. Более того, результаты исследований показали, что препарат лишен таких типичных для подавляющего большинства анксиолитиков проблем, как седативный эффект, возможность развития нарушений концентрации внимания, формирующиеся со временем изменения толерантности к препарату, а также синдром отмены.
В представленных исследованиях эти преимущества приобретают особую значимость для общемедицинской практики, где психическая патология не только выступает в коморбидной связи с соматическими нарушениями, но и образует с ними общие симптомы. Полученные данные свидетельствуют, что анксиолитическая активность Афобазола реализуется в двух основных направлениях – достаточно быстрое (в течение 1-й недели терапии) влияние на когнитивную составляющую тревоги и отсроченное (со 2-й недели терапии) воздействие на полиморфные проявления СТ.
Учитывая приведенные характеристики психофармакологического действия, Афобазол может с успехом использоваться при лечении хронических соматических заболеваний, протекающих с выявлением стойкой СТ.


Сведения об авторе
Колюцкая Елена Владимировна – д-р мед. наук, проф., вед. науч. сотр. отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ НЦПЗ РАМН; проф. каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ. E-mail: kolutskaya@gmail.com