Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2013

Введение
В этой работе отдается предпочтение использованию термина «состояние кожи», который в отличие от «дерматологического заболевания» включает не только состояния с четко выраженной органической основой, но и расстройства в дерматологии, имеющие изначально патологическую природу. Термин «состояние кожи» включает также и поражение волос. Состояния кожи довольно распространены, поражая до 1/3 людей в определенные периоды жизни. Роль психологических факторов при состояниях кожи сложна, и в психодерматологии описаны 3 группы таких перекрывающихся состояний:

1. первично психические расстройства (такие, как трихотилломания) и бредовые расстройства (такие, как паразитарный бред);
2. состояния, при которых присутствует психофизиологический компонент, когда стресс может приводить к их экзацербации или даже манифестации, как при определенных видах алопеции и крапивницы;
3. состояния, при которых психологические факторы являются вторичными и связаны с влиянием самого состояния, например, при витилиго (потеря пигмента в коже) и псориазе (состояние, при котором кожа болит и растрескивается).

Нарушение образа тела с большей вероятностью связано с первой и последней группами состояний кожи.
В этой главе сделан акцент на описание третьей группы, так как первичные психические расстройства описаны в главе 35. Важно осознавать, что физическое состояние кожи и волос почти всегда заметно окружающим, служит маркером различных ролей и статусных позиций и отражает не только состояние здоровья, но и возраст, половую принадлежность. T.Cash, рассуждая о влиянии потери волос на образ тела, приводит следующий пример символизма, связанного с волосами: «от монахов к скинхедам, от тюремных заключенных к солдатам».
Очевидно, что обязательным вкладом существования с кожным состоянием является его заметное или обезображивающее влияние на внешность. Именно этот аспект образа тела рассматривается в данной главе. Одним из центральных положений обсуждаемой проблемы является тот факт, что в процессе адаптации играют роль как восприятие дерматологического состояния самим пациентом, так и его восприятие окружающими.

Как заболевания кожи влияют на образ тела?
Физические эффекты
Физические последствия кожных состояний широко варьируют как внутри одного состояния, так и между различными состояниями. Некоторые состояния (например, псориаз и витилиго) в типичных случаях имеют хроническое течение, которое со временем принимает волнообразный характер. При некоторых состояниях (например, псориазе и экземе) могут наблюдаться периоды, когда кожа крайне болезненна и повреждена. Такие эпизоды типично сопровождаются функциональными нарушениями. При других состояниях (например, при вульгарных угрях) могут отмечаться выраженные покраснения.
Некоторые дерматологические состояния являются врожденными (капиллярные гемангиомы с неизменной клинической картиной и обычно без серьезных физических осложнений), однако они имеют выраженное социальное значение. Заболевания волос и кожи головы также попадают в сферу внимания дерматологов. Как гирсутизм (избыточное оволосение), так и алопеция (потеря волос) заметны окружающим. Волосы обычно склонны ассоциироваться с половой принадлежностью, и как гирсутизм, так и алопеция могут выступать в виде угрозы, в частности, в отношении женственности.

Неблагоприятные эффекты лечения
Лечение может включать неприятные и затратные по времени процедуры, такие как нанесение грязных и зловонных кремов, которые могут быть заметны окружающим, а также изменять текстуру и ощущение кожи, выступая, таким образом, в роли еще одного фактора, влияющего на образ тела. Например, по сообщению одного участника Группы пациентов с кожными заболеваниями Великобритании, «нанесение ужасно пахнущих, липких, пачкающих средств может занимать до двух часов в сутки плюс около часа еще на высыхание».
Другой метод лечения – ПУВА-терапия, включающая прием псораленов (фотосенсибилизирующих агентов) с последующей экспозицией в ультрафиолетовых лучах, также сопровождается временными затратами, частыми посещениями клиники и может иметь как немедленно развивающиеся побочные эффекты, такие как зуд, так и долгосрочный повышенный риск развития рака. На самом деле многие дерматологические препараты обладают неприятными побочными действиями, и хотя их можно контролировать с помощью других средств, они все же представляют собой дополнительное непродолжительное бремя для больных. Прием изотретиноина, применяемого при лечении акне, приводит к развитию побочных действий, таких как сухость губ и болезненность глаз, а также требует мониторинга для исключения возможного негативного влияния на настроение.

Социальные эффекты
В одном из ранее проведенных исследований по психосоциальному воздействию псориаза R.Jobling была выявлена частая встречаемость трудностей в межличностных отношениях. В нескольких экспериментальных и обсервационных исследованиях было обнаружено, что люди оценивают негативно лиц с заметными заболеваниями кожи. В 2005 г. T.Grandfield, A.Thompson и Turpin было продемонстрировано, что люди обычно продуцируют негативные ассоциации с заболеваниями кожи. Исследование проводилось с использованием фотографий кожи с дерматологическими состояниями и без. Полученные с помощью теста скрытого отношения результаты выявили наличие негативных скрытых отношений или по меньшей мере активацию автоматических негативных стереотипов при предъявлении фотографий с дерматологическими состояниями.
Такие реакции могут принимать вид рассматривания или становиться оскорбительными и дискриминационными. К сожалению, по данным многочисленных исследований, нередко дети с кожными состояниями подвергаются насмешкам. Вследствие ли непонимания или злого умысла лица с кожными состояниями испытывают дискриминацию на рабочем месте. Недавно Торговым союзом Великобритании совместно с Ассоциацией псориаза была пролоббирована защита прав труда пациентов с псориазом. Учитывая возможность негативной реакции со стороны окружающих, неудивительно, что заметные состояния кожи являются одним из факторов, связанных с психологическим дистрессом.

Культуральные влияния
Убеждения о заболевании связаны с психологическим приспособлением. Существуют данные о широкой вариации таких убеждений в связи с культуральными и этническими факторами. В нескольких исследованиях выявлены едва уловимые культуральные различия в восприятии заболеваний. Например, J.Porter и A.Beuf (1991 г.) сообщали о том, что, согласно убеждению афроамериканцев, витилиго связано с наличием сексуальной связи с белокожими лицами. Недавно A.Thompson и соавт. было показано, как приспосабливаются к жизни с витилиго азиато-британские женщины, и выявлено, что ценности, связанные с внешностью, статусом и мифами, расцениваемые как причина возникновения состояния, также связаны с культуральными убеждениями и практиками. Например, участники описывают психологическое давление, связанное с практикой организации свадеб в условиях нарушающего внешность состояния.

Психологические эффекты
У некоторых пациентов с состояниями кожи обнаруживаются повышенные уровни психологического дистресса. В 2000 г. A.Picardi и соавт. были опубликованы результаты крупного исследования лиц с различными кожными состояниями. Около 1/4 пациентов отмечали выраженные уровни психологического дистресса. Психологические проблемы, обычно описываемые в литературе, включают тревогу (социальную тревогу), депрессию, пониженную самооценку, чувство стыда и озабоченность образом тела. Нередко наличие суицидальных мыслей. Например, S.Rapp и соавт. обнаружили суицидальные мысли у 1 из 4 обследованных ими пациентов с псориазом.
Несмотря на риск развития психологического дистресса, связанного с состояниями кожи, отмечаются выраженные индивидуальные вариации и большинство пациентов успешно с этим справляются. Тем не менее наличие кожного заболевания является стрессовым состоянием и с большой вероятностью оказывает психологическое воздействие той или иной степени выраженности. Согласно некоторым исследованиям, даже если пациенты справляются с наличием заболевания, у них отмечается потребность в психологических ресурсах, например, необходимость справляться с реакциями окружающих или внезапными обострениями самого состояния. На самом деле на сегодняшний день существуют данные о том, что жизнь с неуверенностью в течение длительных заболеваний сама по себе является стрессогенным фактором.

Индивидуальные различия в нарушениях образа тела
Как и при прочих хронических обезображивающих состояниях, при кожных болезнях не отмечается прямой связи между соматическими и демографическими факторами, такими как тип состояния и степень его тяжести, возраст и пол с дистрессом в отношении образа тела. В многочисленных исследованиях была обнаружена только слабая связь клинической тяжести заболевания с психологическим функционированием, однако при этом была замечена выраженная связь между оцениваемой пациентом тяжестью и психологическим дистрессом. Таким образом, объективно мельчайшее покраснение может рассматриваться пациентом как «отвратительное», в то время как объективно тяжелое состояние может расцениваться другим пациентов как «не такое плохое».
Определение переменных, играющих роль в процессе приспособления, может привести к разработке полезных инструментов оценки и эффективных вмешательств. На рисунке представлена простая эвристическая модель, разработанная A.Thompson (2009 г.) для выделения факторов, предположительно участвующих в процессе индивидуальной адаптации к заболеваниям кожи. Схема предполагает оценку роли раннего опыта и культуральных стереотипов. Дети могут перенимать негативные реакции по отношению к их коже и оценки внешности и развивать бесполезные убеждения о своей внешности и ее роли. В ситуациях, когда ребенок отмечал ранние и повторные реакции неприятия или подвергался насмешкам в связи с внешностью, формируется риск предрасположенности к развитию связанного с телом стыда, который, согласно клиническому опыту, может приобрести генерализованную форму в виде хронической сенситивности по отношению к внешности.
В литературе встречается множество противоречий в связи с ролью, выполняемой демографическими факторами. Так, в некоторых исследованиях обнаружено влияние пола и возраста, в других – нет. Однако некоторые кожные заболевания преимущественно отмечаются в подростковом возрасте, периоде развития с выраженной фиксацией на внешности и социальном приятии, поэтому неудивительно, что для подростков этот возрастной период включает повышенный риск переживания психологического дистресса. Интересно, что в нескольких исследованиях было обнаружено, что развитие акне в более позднем возрасте или его продолжающееся персистирование во взрослом возрасте может быть связано с более высокими уровнями дистресса по сравнению с подростковым возрастом. Например, J.Hassan и соавт. у лиц 20 лет и старше обнаружили более высокие уровни связанного с внешностью дистресса. Для лиц, у которых кожные заболевания развиваются позднее, дистресс может быть связан с активацией существующих базовых негативных убеждений или расхождением между оценкой воспринимаемой в настоящее время внешности и желаемого кожного статуса. Также дистресс может быть связан с культуральными стереотипами, согласно которым акне является заболеванием, характерным для подросткового возраста, без оценки его длительности и дистресса.
Что касается связи с полом, то в нескольких исследованиях обнаружена большая подверженность дистрессу женщин, чем мужчин. Возможно, этот факт связан с культуральными ожиданиями. Однако существует такое же число работ, выявивших мужчин как группу риска. T.Cash в обзоре, посвященном андрогенной алопеции, проведя анализ доступной литературы, выявил, что как мужчины, так и женщины могут испытывать выраженный психологический дистресс в связи с потерей волос. Важно, что в литературе по проблеме алопеции указывается на решающую роль психологических факторов (особенно когнитивных) в медиации дистресса.
Когнитивные факторы включают поведенческие черты и техники обработки информации, такие как «сканирование» окружающей среды на наличие предвосхищаемых признаков неприятия. Было обнаружено, что страх негативной оценки приводит к возникновению предвзятой обработки социальной информации и социальной тревоги. Выдвинута гипотеза, что сходные механизмы играют роль в формировании копинг-стратегий при обезображивающих заболеваниях. Едва уловимые защитные действия, такие как сокрытие пораженной области, ситуационное избегание (отказ от плавания или избегание определенной одежды), связаны с описанными выше когнитивными факторами. Интенсивность многих заболеваний кожи изменяется со временем, так как воздействуют такие триггеры, как социальные события. Таким образом, приспособление «продолжается» и может подвергаться влиянию ежедневных трудностей.

Психологическая оценка
В последнее время наблюдается отчетливый прогресс в измерении качества жизни в дерматологии, хотя другие области психологического функционирования, включая образ тела, все еще широко не исследованы. Группой под руководством Andrey Finlay в Кардифском университете был разработан Дерматологический индекс качества жизни (DLQI) – инструмент, который используется в большом числе исследований и стандартизован в нескольких странах. DLQI содержит 10 пунктов, один из которых содержит прямые вопросы о смущении и стеснении, другие – затрагивают проблемы, связанные с избегающим поведением. Таким образом, DLQI может быть пригоден при оценке озабоченности в связи с образом тела.
Измерение связанного со здоровьем качества жизни, как и DLQI, несомненно, полезно для исследователей. Однако доминирующими эффектами наличия кожных состояний могут быть эмоциональные, а такие измерительные инструменты могут недооценивать дистресс и не являются заменой основанной на беседе клинической оценки. Кроме того, рутинная оценка дает возможность пациенту обсудить психологические проблемы и создает атмосферу для эмоционального раскрытия. Эмпатичная и чувствительная клиническая оценка также может нормализовать реакции, приводя к снижению стигматизации, связанной с идеей «несовладания».
Поскольку существуют данные о том, что клиническая тяжесть заболевания не всегда отражает психологическое функционирование, лучше спросить пациента о воспринимаемой тяжести, чем полагаться на объективные данные. Такая тактика может позволить быстро и правильно оценить степень связанного с образом тела дистресса. Проводя оценку, следует знать все аспекты модели, изображенной на рисунке, и применять биопсихосоциальную перспективу. Наряду с когнитивными факторами (мысли пациента о себе и своей внешности) следует изучать поведенческие факторы, включая уровень избегающего поведения. Эмоциональные факторы (тревога, пониженное настроение, стыд) также требуют освещения. И, наконец, требуют оценки и такие факторы, как наличие актуального или субъективно воспринимаемого плохого социального обращения и степень поддержки. При наличии высоких уровней связанного с образом тела дистресса также важно оценивать наличие самоповреждающих действий, суицидальные намерения и их риск. Способность проводить оценку суицидального риска является обязательной компетенцией специалистов, проходящих ординатуру по дерматологии в Великобритании.
Кроме того, сосредоточенность на состоянии кожи и волос часто является озабоченностью пациентов с дисморфофобией. Такие пациенты часто обращаются за помощью к дерматологам и косметическим хирургам с целью избавления от воображаемых недостатков. В таких случаях необходимо проведение скрининга на дисморфофобию, у таких пациентов на фоне консервативного и хирургического лечения улучшение отмечается редко.

Показания для вмешательства
На рисунке показана важная роль копинг-стратегий и реакций, направленных на регулирование продолжающегося стрессового воздействия, в адаптации к состояниям, приводящим к нарушению внешности. Дерматологические медицинские сестры с дополнительным обучением могут помочь пациентам развить копинг-стратегии как для совладания с реакциями окружающих, так и для совладания со стрессом, переживаемым пациентом. Для помощи дерматологическим пациентам были использованы все релаксационные и направленные на регулирование стресса техники: прогрессивная мышечная релаксация, биологическая обратная связь, медитация и создание визуальных образов. Кроме того, относительно простые поведенческие техники, например изменение привычек, могут быть полезны для уменьшения зуда и не применимы для расчесов и прикосновений к коже и показали эффективность при лечении детей и взрослых пациентов с экземой.
Психотерапевтические вмешательства – бихевиоральная психотерапия или межличностная психотерапия, которые выполняются квалифицированным психотерапевтом или клиническим психологом, могут быть полезны при состояниях, где наблюдаются длительные предрасполагающие факторы, или чувства неприятия, или воздействие сложных когнитивных факторов обработки информации. В идеальном случае с целью минимизации стигматизации обращения к профессионалу по психическому здоровью такие специалисты должны иметь формальную связь с дерматологической командой. Было проведено множество исследований по изучению эффективности психологических вмешательств при состояниях кожи, однако большинство из них являются изучением конкретного случая (case-study) и неконтролируемыми. Только небольшое число исследований с участием дерматологических пациентов были контролируемыми и рандомизированными, при этом применялись различные техники, подходы и измерения, что затрудняет возможность обобщений.

Заключение
Очевидно, что дистресс в связи с нарушением образа тела может быть связан с заболеваниями кожи и волос. Рассмотрение психологических проблем является рутинной частью обучения и практической деятельности в дерматологии. С целью предоставления пациентам возможности получения психологических вмешательств малой интенсивности в клинике и обращения при необходимости выполнения психологического вмешательства к специалисту нужно развивать модели предоставления услуг. Для развития и оценки вмешательств на всех этапах оказания помощи пациенту необходимы дальнейшие исследования.