Информация предназначена только для профессионалов в области здравоохранения.
Вы можете зайти как пользователь социальных сетей
ГУ НЦПЗ РАМН, Москва
. Как указывает А.А.Налчяджян (1988 г.), неадекватные адаптивные стратегии и их патологические эквиваленты на внутрипсихическом уровне обладают определенной целесообразностью, так как уменьшают психическую напряженность. В то же время на более высоких уровнях они снижают психическую адаптированность. Эти идеи представляются созвучными современным клиническим концепциям психопатологического диатеза, подчеркивающим значимость компенсаторных механизмов в формировании клинической картины болезни (Л.С.Свердлов и соавт., 1991; А.В.Снежневский, 1998; С.Ю.Циркин, 1998). Как отмечают исследователи, механизм патогенных компенсаторных реакций достаточно универсален и наблюдается не только при шизофрении, но и при других психических заболеваниях, в том числе и непсихотического уровня (L.Kolb, 1973; А.А.Налчяджян, 1988; Ю.Л.Нуллер, 1992; В.А.Точилов, 1994; А.П.Коцюбинский и соавт., 1996). Предположение о наличии связи между развитием НЭ и неэффективностью приспособительных возможностей личности легло в основу проведенного экспериментально-психологического исследования. В целях подтверждения этой гипотезы были выбраны следующие переменные для анализа характеристик приспособительных возможностей личности: особенности характера и темперамента как фактор, определяющий диапазон доступных для больного приспособительных реакций; наличие алекситимии – фактор, обусловливающий бедность средств саморегуляции и ригидность адаптационно-регуляторных механизмов; характеристики репертуара психологических защитных механизмов – широта защитного репертуара, гибкость/ригидность использования входящих в него защит, преобладающая зрелость или примитивность защитных механизмов (Т.И.Краско, 1996; Л.Д.Демина, И.А.Ральникова, 2000). Зависимость приспособительных возможностей от преморбидных, конституциональных характеристик личности, определяющих широту диапазона и вариабельность адаптационных реакций, очевидно, не нуждается в обосновании. Этот факт теоретически и эмпирически верифицирован в многочисленных клинических и психологических исследованиях (Э.Кречмер, 1928; В.Шелдон, 1942; В.Райх, 1948; Ф.Данбар, 1954; М.Friedman и R.Rosenman, 1959; M.Friedman и соавт., 1986; J.Gallacher и соавт., 1988; A.Barsky, 1979, 1983, 1990). Влияние алекситимии на характеристики приспособительных возможностей личности исследовано в ряде работ. Согласно представлениям P. Sifneos и E.Nemiah, предложивших в 1973 г. термин “алекситимия”, речь идет о неразвитости, недифференцированности, диффузности категориальных структур, ригидности когнитивного стиля, незрелости защитных механизмов, тенденции к использованию действий в конфликтных и стрессовых ситуациях, фокусировании в большей мере на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях. Эти характеристики определяют формирование целостного эмоционально-поведенческого паттерна, обусловливающего низкую способность осознавания и отреагирования аффекта и определяющего неэффективность адаптационно-регуляторных механизмов. Из той же точки зрения исходят De M’Uzan и P.Marty (1977 г.) при построении модели “операционального мышления”. Представление об алекситимии как о неспецифическом дефиците регуляторных механизмов, детерминирующем недостаточность эмоциональной и телесной саморегуляции, несформированность смысловых структур, приводящем к формированию патологических стратегий совладания, сформулировано в исследованиях В.В.Николаевой (В.В.Николаева, 1987, 1995; А.Г.Арина, 1990, 1991, 1995). Правомерность исследования психологических защитных механизмов как конкретных показателей эффективности, широты и гибкости защитного репертуара и соответственно приспособительных возможностей личности обоснована в многочисленных исследованиях (В.А.Ташлыков, 1984; Streltzer и соавт., 1984; Т.И.Краско, 1996; Н.С.Шейнина, 1996; Т.А.Аристова, 1999, 2002; Janne и соавт., 1990; Strauss, 1990; Denollet, 1991; Robinson, 1993; Newton и соавт., 1994; Weinberger, Davidson, 1994). В исследовании, проводившемся на материале пациентов с сердечно-сосудистой патологией на базе клиники кардиологии и отдела кардиологии НИЦ ММА им. И.М.Сеченова (рук. – акад. РАМН, проф. А.Л.Сыркин), продемонстрирована связь между развитием личности по определенному типу и характеристиками психологического защитного репертуара, отчасти определяющего особенности реакции личности на болезнь (А.Б.Смулевич, А.Л.Сыркин, М.Ю.Дробижев, С.В.Иванов, Д.А.Бескова, 2005). Хотя в настоящей работе задача изучения развития личности в ситуации болезни не ставилась, анализ характеристик защитного репертуара В качестве характеристик репертуара (спектра) адаптационно-регуляторных феноменов рассматриваются широта (общее количество используемых механизмов), а также ригидность/гибкость, т.е. активность используемых адаптационно-регуляторных стратегий (Т.И.Краско, 1996; Л.Д.Демина, И.А.Ральникова, 2000). представляется перспективным и при обращении к проблеме приспособительных возможностей личности, и при оценке собственно НЭ как результата нарушения “нормального” приспособления, т.е. как проявления патологических компенсаторных реакций. Таким образом, целью исследования являлось изучение адаптационно-регуляторных реакций больных НЭ.
Материалы и методы Обследованы пациенты с диагнозом “НЭ” (L98.1 по МКБ-10), проходившие лечение в клинике кожных и венерических болезней ММА им. И.М.Сеченова (руководитель – проф. О.Л.Иванов) и в отделе по изучению пограничных психических и психосоматических расстройств ГУ НЦПЗ РАМН (руководитель – акад. РАМН, проф. А.Б.Смулевич). Психиатрическое обследование больных, давших информированное согласие на беседу с психиатром, проводили сотрудники кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова на базе межклинического психосоматического отделения клинического центра ММА им. И.М.Сеченова. Критерий включения: наличие признаков, соответствующих дерматологическому диагнозу НЭ (L98.1 по МКБ-10). Критерии исключения: наличие подтвержденных зудящих или паразитарных дерматозов или соматической патологии, сопровождающейся кожным зудом. Выборку, удовлетворяющую критериям включения и исключения, составили 30 женщин в возрасте от 15 до 74 лет (средний возраст 39,2±11,5 года). Экспериментально-психологическое исследование проводили с использованием методик, соответствующих выбранным переменным для анализа. В целях изучения особенностей характера и темперамента, определяющих общий диапазон приспособительных реакций, доступных для больного, применяли “Опросник структуры характера и темперамента” (TCI); для выявления алекситимии, обусловливающей бедность средств саморегуляции и ригидность адаптационно-регуляторных механизмов, использовали методику “Торонтская алекситимическая шкала” (TAS); для исследования характеристик репертуара психологических защитных механизмов применяли опросник “LIFE STYLE INDEX” (LSI). “Опросник структуры характера и темперамента” (TCI) разработан Cloninger и соавт. в рамках авторской биопсихосоциальной теории личности. Методологически данная теория выдержана в терминах дименсионального подхода, что позволяет, переходя от “синдромологического” масштаба анализа к “симптоматическому”, оценивать выраженность психологических черт личности вне жестких нозологических рамок. Русскоязычный вариант адаптирован А.Ш.Тхостовым и соавт. (1998 г.). Опросник TCI содержит 140 пунктов и позволяет оценить 6 личностных факторов первого порядка (3 фактора темперамента и 3 фактора характера), отражающих генетическую основу личности. Эта модель показала эвристичность как в генеральной нормативной выборке, так и в экспериментальных выборках, включающих пациентов психиатрических клиник. Обработка данных произведена путем подсчета баллов по каждой шкале в соответствии с ключом и их сравнения со средненормативными показателями. Методика “Торонтская алекситимическая шкала” (ТАS) основана на модели характеристик алекситимической личности, разработанной P.Sifneos, E.Nemiah (1973 г.), дополненной De M’Uzan, P.Marty (1977 г.), и описывает особенности когнитивно-коммуникативного стиля. ТАS апробирована в Институте им. В.М.Бехтерева в 1994 г. и содержит 26 стимульных утверждений, отражающих разные аспекты алекситимии. Обработка данных произведена путем подсчета баллов в соответствии с ключом. Конечный результат представляет собой количественный показатель степени выраженности алекситимии. Распределение результатов может варьировать от 26 до 130 баллов. При получении итогового показателя свыше 62 баллов делается вывод об “алекситимическом” типе личности испытуемого. Методика “LIFE STYLE INDEX” (LSI), разработанная R.Plutchik и H.Kellerman (1985 г.), адаптирована, стандартизирована на российской выборке Е.С.Романовой и Л.Р.Гребенниковым (1996 г.). Модель репертуара психологических защит, лежащая в основе этой методики, концептуально базируется на общей психоэволюционной теории эмоций. Предполагается, что существует восемь базисных защит, причем дезадаптированные индивиды используют защиты чаще и стереотипнее, чем адаптированные. Тест содержит 97 стимульных утверждений, относящихся к 8 шкалам и позволяет оценить степень выраженности защитных механизмов “отрицание”, “вытеснение”, “регрессия”, “компенсация”, “проекция”, “замещение”, “интеллектуализация”, “гиперкомпенсация”. Обработка данных произведена путем подсчета баллов по каждой шкале в соответствии с ключом. Конечный результат представляет собой количественное выражение соотношения используемых испытуемым защитных механизмов, позволяющее косвенно оценивать широту и гибкость защитного репертуара, а также величину отклонения этого показателя от средненормативных значений. Статистическая обработка данных. Полученные в ходе исследования данные проанализированы при помощи статистических методов (программные пакеты “Statistica 6.0” for Windows и SPSS 10.0 for Windows). Поскольку объемы выборок не позволили обеспечить достоверно несмещенные параметры распределения (в частности, среднее и дисперсию распределения), то для проверки гипотез о значимости различий использовался непараметрический U-тест Манна–Уитни (в качестве достоверного рассматривался уровень вероятности p<0,05).
Результаты исследования Исследование особенностей характера и темперамента, определяющих общий диапазон приспособительных реакций у больных невротическими экскориациями, с использованием опросника TCI, выявило следующие результаты (рис. 1). У больных с НЭ выявлены значимо более высокие (по сравнению с остальными шкалами, p<0,05) баллы по шкалам “Ригидность” – ПН1 (-0,84 – среднее групповое значение по шкале), “Антиципирующая тревога” – ИО1 (0,73), “Страх неопределенности” – ИО2 (0,68), “Астения” – ИО4 (0,82), “Сентиментальность” – ЗП1 (0,56), “Фиксированные границы “Я”” – СТ1 (-0,69). Полученные результаты свидетельствуют о следующих особенностях темперамента и характера больных с НЭ: для пациентов характерен высокий уровень личностной и ситуационной тревожности, трудности функционирования в непрогнозируемых, плохо контролируемых ситуациях, неустойчивость к стрессогенным воздействиям (высокие значения по шкалам “Антиципирующая тревога”, “Страх неопределенности”, “Астения”). Эти особенности, по-видимому, обусловливают, во-первых, исходно недостаточные ресурсы приспособительных возможностей за счет низкого энергетического потенциала, относительной (по сравнению с более стеничными субъектами) вязкостью и ригидностью когнитивных процессов, трудностями переключения и принятия решений, значительной длительностью рефрактерного периода (в случае стрессогенного воздействия). Вторым аспектом выявленных характеристик является конституциональная предрасположенность к формированию тревожных реакций и соответственно необходимость в использовании психологических защитных механизмов, направленных на редукцию психического напряжения. Таким образом, выявленные особенности отражают преморбидную бедность адаптационно-регуляторных средств, низкую вариативность и гибкость приспособительного репертуара у больных с НЭ (сравнительно с субъектами с иными конституциональными характеристиками) при более высокой потребности в активных приспособительных механизмах. Еще одну характерную особенность больных изученной выборки отражает сочетание высоких значений по шкалам “Сентиментальность” и “Фиксированные границы “Я””, свидетельствующее о наличии противоположно направленных тенденций в коммуникативной сфере, что нередко является для них стрессогенным фактором. Наряду со стремлением к формированию эмоционально близких межличностных связей отмечаются трудности установления социальных контактов, сопровождающиеся идеями собственной непривлекательности, малоценности и компенсаторным увеличением психологической дистанции между пациентами и их социальным окружением, а соответственно – снижением социальной активности. Исследование алекситимии как личностной тенденции, могущей обусловливать бедность средств саморегуляции и ригидность адаптационно-регуляторных механизмов, проводившееся с использованием методики “Торонтская алекситимическая шкала” (TAS), не позволило выявить статистически значимых результатов и подтвердить гипотезу о наличии алекситимии у больных с НЭ. По данным TAS, алекситимические тенденции выявляются у 48% и отсутствуют у 52% испытуемых, что свидетельствует о гетерогенности выборки больных НЭ по этому фактору. Исследование характеристик репертуара психологических защитных механизмов с использованием опросника “LIFE STYLE INDEX” (LSI) обнаружило следующие зависимости (рис. 2). Обнаружена значимо более высокая (p<0,05) сравнительно со средним значением (50%) активность таких психологических защитных механизмов, как “отрицание” (66%), “регрессия” (75%), “проекция” (78%), “интеллектуализация” (70%), среди которых преобладают незрелые защиты (3 из первых 4 шкал на графике). Высокая активность психологических защитных механизмов, характеризующая защитный репертуар больных с НЭ в целом, согласующаяся с обнаруженной при исследовании особенностей характера и темперамента (методика TSI) конституциональной предрасположенностью к формированию тревожных реакций с выраженной потребностью в использовании механизмов редукции психического напряжения, не обеспечивает, однако, эффективного совладания со стрессогенными воздействиями. Этот факт связан, по-видимому, со структурой защитного репертуара (преобладание незрелых защит). Обнаружено высокое (78%) значение показателя для механизма “проекция”, приобретающая черты сверхценной фиксации на телесных переживаниях. Дерматологические проявления воспринимаются больными как знак “непорядка внутри организма”, “сбоя его работы”. Именно по механизму проекции осуществляется такой перевод видимого дефекта на поверхности тела в воображаемый внутри него. Высокая активность механизма “регрессия” (75%) на психологическом уровне коррелирует с такими чертами личности, как инфантилизм, эгоцентризм, склонность к симбиотическим отношениям, свидетельствующими о высокой конформности, зависимости от социального одобрения. Другим принципиальным проявлением этого механизма в картине поведения больных с НЭ является тенденция к возврату на ранний соматосенсорный уровень реагирования в стрессогенных ситуациях. Психологическая структура регрессии, представляющая собой резкое снижение диапазона функционирования, астенизацию, переход к неоправданно более “низкому”, “энергосберегающему” В одном из крайних своих проявлений механизм регрессии может быть прослежен при “реакциях отказа”. уровню жизнедеятельности, обусловливает тенденцию больных реагировать на срессогенные стимулы не включением в проблемную ситуацию, а “уходом” от решения и редукцией психического напряжения (вызванного высокой личностной и ситуационной тревожностью) посредством аутосенсорной стимуляции кожных покровов. Активность механизма “отрицание” соответствует у изученных больных тенденции отказа от активного совладания со стрессогенными ситуациями и согласуется с представлением о корреляции отрицания с механизмом соматизации тревоги и тенденцией к формированию психосоматических расстройств. “Интеллектуализация” – единственный зрелый защитный механизм, значимо более выраженный (свыше 50%, p<0,05) у больных с НЭ – выступает в данном случае в своем наименее продуктивном варианте и проявляется как склонность когнитивно оценивать стрессовую ситуацию с опорой на примитивные формы мышления. Таким образом, несмотря на высокую активность психологических защит, которая могла бы обеспечить адекватные приспособительные возможности, защитный репертуар больных с НЭ недостаточно эффективно справляется со своими функциями. Психическое напряжение, возникающее в стрессогенных ситуациях, в полной мере не преодолевается вследствие конституционально низкой стрессоустойчивости, незрелости защитного репертуара в целом и ригидности приспособительных средств.
Рис. 1. Средние групповые значения по шкалам опросника TSI.
ПН1 – Любознательность vs. Ригидность; ПН2 – Импульсивность vs. Рефлексия; ПН3 – Расточительность vs. Умеренность; ИО1 – Антиципирующая тревога vs. Оптимизм; ИО2 – Страх неопределенности vs. Уверенность; ИО3 – Застенчивость vs. Общительность; ИО4 – Астения vs. Энергичность; ЗП1 – Сентиментальность vs. Бесчувственность; ЗП2 – Привязчивость vs. Отстраненность; К1 – Социальное принятие vs. Социальная нетерпимость; К4 – Сострадание vs. Мстительность; С1 – Ответственность vs. Oбвинение других; С2 – Целенаправленность vs. Дефицит целенаправленности; С4 – Самопринятие vs. Самобичевание; С5 – Гармоничная вторая натура vs. Плохие привычки; СТ1 – Самозабвение vs. Фиксированные границы Я; СТ2 – Трансперсонализм vs. Индивидуализм; СТ3 – Спиритуализм vs. Материализм.
Рис. 2. Усредненные групповые показатели выраженности использования защитных механизмов (100% – максимальная выраженность каждого механизма) по шкалам опросника LSI.
Экспериментально выявленные характеристики приспособительного репертуара изученных больных подтверждают гипотезу о том, что собственно НЭ можно рассматривать как проявление патологического компенсаторного механизма, направленного на редукцию психического напряжения, которая не обеспечивается “штатными” приспособительными средствами, адаптационно-регуляторными механизмами. Экспериментально-психологическая верификация фактов, установленных в настоящем исследовании, по мнению ряда исследователей (P.Cyr, G.Dreher, 2002; M.Gupta, R.Lanius, B.Van der Kolk, 2002, 2005), свидетельствует о важном вкладе неэффективного адаптационно-регуляторного репертуара в формирование клинической картины невротических экскориаций. В таком случае центральной диагностической и психокоррекционной задачей медицинского психолога при работе с такими больными становится выявление характеристик приспособительного репертуара и особенно – факторов, обусловливающих неэффективность адаптационно-регуляторных стратегий, поскольку последние являются мишенями психокоррекционного вмешательства (А.П.Коцюбинский и соавт., 1996; Н.С.Шейнина, 1996; Т.А.Аристова, 1999, 2002; А.П.Коцюбинский, А.И.Скорик и соавт., 2004).
Список исп. литературыСкрыть список 1. Аристова Т.А. Сравнительные исследования биологического и психологического компонентов психической адаптации больных неврозами и неврозоподобной шизофренией. Автореф. дисс. ... канд. псих. наук. Спб., 1999. 2. Давыдовский И.В. О социальном и биологическом в этиологии психических расстройств. Социальная реабилитация психически больных. М.., 1965. 3. Коцюбинский А.П., Скорик А.И., Аксенова И.О., Шейнина Н.С., Зайцев В.В. Шизофрения: уязвимость – диатез – стресс – заболевание. Спб., 2004. 4. Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С. Об адаптации психически больных (уточнение основных понятий). Обозр. психиатр. и мед. психолог. им. В.М.Бехтерева. 1996; 2: 203–12. 5. Краско Т.И. Уровни взаимозависимости механизмов психологической защиты как показатель гибкости защитного стиля личности. Сб. История Сабуровой дачи: Успехи психиатрии, неврологии, нейрохирургии и наркологии. Х., 1996., с. 78–92. 6. Нальчаджан А.А. Социально-психологическая адаптация личности (формы, методы, стратегии). Ереван, 1988. 7. Николаева В.В. O психологической природе алекситимии. Телесность человека: междисциплинарные исследования. М., 1991; с. 80–9. 8. Нуллер Ю.Л. Смена парадигм в психиатрии. Обозр. психиатр. и мед. психол. им. В.М.Бехтерева, 1992; 1: 13–9. 9. Романова Е.С. Исследование механизмов психологической защиты при девиантном поведении. Рос. психиатр. журн. 1998; 3: 18–21. 10. Романова Е.С., Гребенников Л.Р. Механизмы психологической защиты: генезис, функционирование, диагностика. М., 1996. 11. Свердлов Л.С. и соавт. О механизмах развития рецидивов при эндогенных психозах: длительность ремиссий при шизофрении. Ж-л невропатол. и психиат. 1991; 1: 89–94. 12. Снежневский А.В., Вартанян М.Е. Влияние внешних стрессовых факторов при эндогенных психозах. Журн. невропатол. и психиат. 1998; 6: 4–7. 13. Смулевич А.Б., Иванов О.Л., Львов А.Н., Дороженок И.Ю. Психодерматология: современное состояние проблемы. Журн. неврол. и психиат. им. С.С.Корсакова. 2004; 11: 4–13. 14. Смулевич А.Б., Иванов О.Л., Львов А.Н., Дороженок И.Ю. Проблемы психодерматологии: современные аспекты. РЛС Доктор: дерматовенерология и лечебная косметика. 2006; 9: 3–18. 15. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю. и др. Исследование психологических защитных механизмов в динамике расстройств личности в послеоперационном периоде АКШ. Психокардиология. М., 2005; с. 394–401. 16. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Иванов С.В., Бескова Д.А., Роль защитных механизмов в динамике расстройств личности. Психокардиология. М., 2005; с. 669–78. 17. Ташлыков В.А. Психологическая защита у больных неврозами и психосоматическими расстройствами. Пособие для врачей. Спб., 1992. 18. Точилов В.А. О симптоматике приступов атипичного аффективного психоза. Обозр. психиатр. и мед. психол. им. В.М.Бехтерева, 1994; 4: 55–69. 19. Тхостов А.Ш., Бевз И.А. Психологические аспекты контрастных обсессий. Журн. неврол. и психиат. 2001; 8. 20. Фролькис В. В. Долголетие: действительное и возможное. Киев, 1989. 21. Циркин С.Ю. Концепция психопатологического диатеза. Независ. психиат. журн. 1998; 4: 5–8. 22. Anzieu D. Le Moi-peu. Paris, 1993, 1999. 23. Cyr PR, Dreher GK. Neurotic excoriations. Am Fam Physician 2001; 64 (12): 24. Fried RG.Nonpharmacologic treatments in psychodermatology. Dermatol Clin 2002; 20 (1): 25. Fruensgaard K.Psychotherapeutic strategy and neurotic excoriations. Int J Dermatol 1991; 30 (3): 26. Fruensgaard K. Psychotherapy and neurotic excoriations. Int J Dermatol 1991; 30 (4): 27. Gupta MA, Lanius RA, Van der Kolk BA. Psychologic trauma, posttraumatic stress disorder, and dermatology. Dermatol Clin 2005; 23(4): 28. Gupta MA, Guptat AK. The use of antidepressant drugs in dermatology. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001; 15 (6): 29. Gupta MA, Gupta AK, Haberman HF.Neurotic excoriations: a review and some new perspectives. Compr Psychiatry 1986; 27 (4): 30. Parsad D, Saini R. The sound of scratching: an unusual cause of neurotic excoriations. Dermatology 1997; 195 (1): 31. Koblenzer CS.Neurotic excoriations and dermatitis artefacta. Dermatol Clin 1996; 14 (3): 32. Kolb L. Modern Clinical Psychiatry, Ph., 1973. 33. Koo JY.The use of psychotropic medications in clinical dermatology. Dermatol Clin 1992; 10 (3): 34. Parsad D, Saini R. The sound of scratching: an unusual cause of neurotic excoriations. Dermatology 1997; 195 (1): 74. 35. Sack W. Haut und Psyche. In: Jadassohn, J. (Hrsg.) – Handbuch der Haut- und Geschlechtskrankheiten, Berlin, 1933. 36. Shenefelt PD. Using hypnosis to facilitate resolution of psychogenic excoriations in acne excoriee. Am J Clin Hypn 2004; 46 (3): 37. Shilder P. Заметки о психофизиологии кожи. Сб. Психология кожи. Ижевск, 2004, с. 49–65. 38. Sifneos PE. The prevalence of “alexithymic” characteristics in psychosomatic patients. Z Psychoter Psychosom 1973; 22: 255–62.