Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2006
Соматические проявления при инволюционной истерии №01 2006
Первое упоминание об инволюционной истерии содержится в работе R.Gaupp (1905 г.). Основную роль в возникновении так называемой климактерической истерии, “истероипохондрии” или “истеромеланхолии” автор отводит заострению или выявлению черт истеродегенеративной конституции в период инволюции. Подробное описание инволюционной истерии представлено в руководстве по психиатрии О.Bumke (1924 г.). Исследователь выделяет группу пациенток климактерического возраста (35–55 лет), состояние которых определяется комплексом психических нарушений, включающих аффективные (подавленное настроение с преобладанием безрадостности, тревоги ипохондрического содержания, раздражительность), психопатические (демонстративность, театральное “горевание”), а также разнообразные функциональные соматические проявления – конверсионные, соматизированные и вегетативные расстройства (приливы жара, повышенная потливость, непереносимость духоты, чувство нехватки воздуха, ощущение жжения, цефалгии, тошнота, рвота, кардиалгии, сердцебиение, ощущение перебоев в сердце).
В дальнейшем Т.А.Гейер (1927 г.) выделяет клинические критерии этого заболевания: возникновение у женщин (чаще в возрасте 45 лет) на фоне сопутствующих нарушений менструального цикла; возможность психогенного дебюта (семейные конфликты, смерть родственников); наличие депрессии, проявляющейся тревожным, тоскливым аффектом, дисфорией, и инволюционная окраска содержательного комплекса депрессии (опасения грядущей старости, потери прежней привлекательности, одиночества, материальной неустроенности); психопатические проявления (демонстративное поведение, суицидальный шантаж). Кроме того, автор отмечает и разнообразные соматизированные проявления – конверсионные и соматоформные (“сжимание” в сердце, сердечные “припадки”, приливы крови к голове, приступы дрожи, жара или озноба, головные боли, обмороки, головокружение, “спазмы” в горле, под ложечкой). При этом впервые упоминаются сопутствующие нарушения в соматическом (лабильность артериального давления, нарушения сердечного ритма) и/или неврологическом (ярко-красный дермографизм, повышение сухожильных рефлексов, пошатывание в позе Ромберга) статусе.
В современной литературе основное место среди соматических проявлений, наблюдающихся при инволюционной истерии, отводится функциональным (конверсионные, соматоформные) расстройствам (E.Bowman, 1993; E.CardeЦa, D.Spiegel, 1996; E.Nijenhuis, 2000). По данным Б.А.Волель и Т.П.Яньшиной (2004 г.), в клинической картине в таких случаях преобладают органо-невротическая, конверсионная, астеническая симптоматика и признаки невротической ипохондрии. Авторы выделяют указанные соматизированные проявления в самостоятельный истероипохондрический вариант инволюционной истерии.
Большинство отечественных авторов рассматривают проявления инволюционной истерии в аспекте динамики развития одноименного расстройства личности. Подчеркивается, что инволюционная истерия манифестирует конверсионными симптомами; в дальнейшем отмечается усложнение клинической картины за счет присоединения соматоформных расстройств и нарастания психопатизации. Заболевание приобретает затяжной характер и определяется как невротическое развитие личности (В.М.Новиков, 1984; В.Я.Семке, 1988; В.Д.Менделевич, 1992; Л.В.Ромасенко, 1994).
В большинстве случаев психопатологическая симптоматика манифестирует на фоне нарушений менструального цикла и/или в связи с психотравмирующими ситуациями, такими как развод, смерть близкого, коллизии на работе (Е.С.Авербух, М.Э.Телешевская, 1976; Б.А.Волель, Т.П.Яньшина, 2004; L.Binfa и соавт., 2004).
В ряде работ приводятся также указания на коморбидность проявлений инволюционной истерии с актуальной соматической патологией. У женщин с “атипичным” (патологическим) климактерическим периодом Используемые при этом понятия “патологический” и “атипичный” климактерический период аналогичны термину “инволюционная истерия”, поскольку в структуре таких состояний выявляются психопатологические симптомы, характерные для обозначаемой этим термином патологии. патологические изменения обнаруживаются практически во всех системах и органах (М.Л.Крымская, 1989; В.Я.Семке, 1988; Л.В.Ромасенко и др., 1991).
Речь прежде всего идет о высокой частоте гинекологической патологии: миома матки и заболевания яичников выявляются у 69% больных инволюционной истерией (K.Newman, 1996). Характерная для этого периода патология костной ткани – остеопороз отмечается у 57% больных (М.Л.Крымская, 1989). Приводятся также эпидемиологические данные об эндокринных нарушениях, среди которых преобладают гипо/гипертиреоз и сахарный диабет (K.Nanette, M.Wenger, 2002).
В ряде работ (P.Von der Recke и соавт., 1999; S.Hansen, 2003) содержатся указания о высокой частоте сердечно-сосудистой патологии. В частности, этот показатель для артериальной гипертензии составляет 65% (Н.А.Гловина, 1996), а для нарушений сердечного ритма и ишемической болезни сердца – 35 и 18% соответственно (K.Nanette, M.Wenger, 2002). При этом отмечается, что сердечно-сосудистые нарушения сопровождаются разнообразными функциональными проявлениями, такими как головные боли, головокружение, чувство тяжести в области сердца, ощущение онемения конечностей (J.Blumel и соавт., 2004).
Как показывает анализ современного состояния проблемы, несмотря на обширную литературу, специальных клинических исследований, направленных на изучение соматических проявлений в клинической картине инволюционной истерии с учетом психопатологических особенностей, не проводилось.
Цель настоящего исследования: клиническая оценка соматических проявлений при инволюционной истерии на основе данных психиатрического и соматического обследования.
Материалы и методы
В исследование включали пациентов с установленным диагнозом “инволюционная истерия”, госпитализированных в клиники кардиологии (дир. – проф. А.Л.Сыркин) ММА им. И.М.Сеченова и отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – акад. РАМН, проф. А.Б.Смулевич) НЦПЗ РАМН.
За основу квалификации инволюционной истерии в настоящем исследовании избраны признаки, используемые в МКБ-10 по следующим рубрикам: “Расстройства настроения” (F32, F34.1); “Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства” (F40, F43, F44, F45); “Расстройства личности” (F60.4).
В основу определения границ инволюционного возраста положены критерии климактерического периода (В.М.Новиков, 1984; БМЭ, 1989), согласно которым этот период, характеризующийся выраженными сдвигами нейрогуморальной регуляции (особенно у женщин), регистрируется в возрастном диапазоне 45–60 лет.
Соответственно при формировании изучаемой выборки использованы следующие критерии включения:
1. Возраст больных от 45 до 60 лет.
2. Доминирование в клинической картине истерической депрессии, содержание которой определяет инволюционный комплекс.
3. Сочетание аффективных нарушений с диссоциативными и вегетативными расстройствами.
4. Наличие сердечно-сосудистой патологии.
Критерии исключения: пациенты, обнаруживающие признаки патологии эндогенного круга (циклотимии, шизофрении), зависимости от психоактивных веществ, а также тяжелой соматической патологии, протекающей с почечной и/или печеночной недостаточностью.
Соматическое обследование осуществляли сотрудники клиник, оценивали физикальные, инструментальные и лабораторные показатели (общий анализ крови, реакция Вассермана, липидный спектр крови, электрокардиография – ЭКГ, эхокардиография – ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и артериального давления, тредмил, пиковая скорость выдоха – PEF, капнографическое исследование, газовый состав крови, проба с произвольной гипервентиляцией, спирометрия) В работе участвовала врач Клиники кардиологии О.В.Мачильская..
Психопатологическая оценка проводилась в рамках клинических разборов с участием сотрудников НЦПЗ РАМН под руководством акад. РАМН, проф. А.Б.Смулевича.
Результаты исследования
В выборку включены 50 пациентов (43 женщины, 7 мужчин, средний возраст 49,5±3,5 года) с диагнозом “инволюционная истерия”.
Манифестация и/или экзацербация психопатологических расстройств, отнесенных к инволюционной истерии, у большинства пациентов (42 наблюдения) тесным образом связана с соответствующим возрастным периодом. У 29 (67%) женщин из 43 больных наряду с нарушениями менструального цикла или признаками менопаузы отмечены оперативные вмешательства по поводу миомы матки (14 наблюдений), кист яичника (10 наблюдений), дисфункциональных маточных кровотечений (5 наблюдений). Кроме того, развитию проявлений инволюционной истерии у 42% пациентов (21 наблюдение) предшествовали психотравмирующие воздействия (смерть близких, коллизии на работе и пр.), манифестация/экзацербация патологических симптомов происходила на фоне психогении.
В преморбиде у всех больных выявлено истерическое расстройство личности, сопряженное с шизоидной (8 наблюдений), гипертимной (27 наблюдений) и тревожной (15 наблюдений) акцентуациями.
Инволюционная истерия сопровождается формированием ипохондрического развития личности (30 наблюдений) или депрессий дистимического уровня (28 наблюдений).
Таблица 1. Соматическая патология при инволюционной истерии
| Нарушения сердечного ритма (n=6) | Стенокардия (n=4) | Артериальная гипертензия – АГ (n=21) |
| Психогенная провокация
пароксизмальной формы
| Эмоциогенные приступы стенокардии
умеренных напряжений (2-й ФК) (n=3) Средняя продолжительность 1,7±1,5 года Нарушения локальной и/или общей сократимости ЛЖ (n=1), диастолическая дисфункция ЛЖ (n=1) Нарушения локальной и/или общей сократимости ЛЖ (n=1), диастолическая дисфункция ЛЖ (n=2) Нарушения ритма – полиморфные экстрасистолы (n=1) Фракция выброса ЛЖ 49,3±4,2% | Психогенная провокация подъемов
артериального давления Средняя продолжительность 7,3±3,5 года Умеренная тяжесть заболевания: АГ 2-й стадии (средние цифры 170,0±54,3 и 93,1±16,7 мм рт. ст.) Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ (n=7), нарушения локальной и/или общей сократимости ЛЖ (n=3) Фракция выброса ЛЖ 66,7±3,7% |
| Примечание. ЛЖ – левый желудочек, ФК – функциональный класс. | ||
Таблица 2. Средние дозы психотропных средств для лечения инволюционной истерии
| Фармакологический класс | Международное (торговое), название препарата | Доза, мг/сут |
| Антидепрессанты: | ||
| полициклические | Амитриптилин | 100 |
| Имипрамин (мелипрамин) | 100 | |
| Мапротилин (лудиомил) | 100 | |
| СИОЗС | Флувоксамин (феварин) | 150 |
| Пароксетин (паксил) | 20 | |
| ССОЗС двойного действия | Тианептин (коаксил) | 37,5 |
| Венлафаксин (эффексор) | 150 | |
| Дулоксетин (симбалта) | 60 | |
| транквилизаторы | Диазепам (реланиум) | 15 |
| Феназепам | 2 | |
| Лоразепам (лорафен) | 2,5 | |
| Клоназепам | 1,5 | |
| Алпразолам (ксанакс) | 1,5 | |
| Антипсихотики: | ||
| типичные | Перициазин (неулептил) | 10 |
| Хлорпротиксен (труксал) | 30 | |
| атипичные | Сульпирид (эглонил) | 200 |
| Рисперидон (рисполепт) | 2 | |
| Оланзапин (зипрекса) | 10 | |
| Кветиапин (сероквель) | 300 | |
Ипохондрическое развитие личности характеризуется тревожным самонаблюдением с преувеличенным вниманием к своему соматическому состоянию, драматизацией даже легкого недомогания, потребностью в сочувствии, внимании, частыми обращениями за медицинской помощью. Массивная истерическая симптоматика представлена полиморфными истерофобическими, конверсионными расстройствами, сопровождающимися вегетативными и астеническими феноменами. Факторами, “запускающими” расстройство, являются психотравмирующие события (семейные неурядицы, служебные конфликты) и/или соматическое неблагополучие (артериальная гипертензия, стенокардия, нарушения ритма).
В структуре дистимических состояний – истеродепрессивные проявления в сочетании с тревогой. При этом гипотимия не обнаруживает витальных признаков (Т.И.Лаврова, 2001). В содержании депрессии доминирует инволюционный комплекс – преувеличенные опасения грядущей старости, одиночества, утраты прежней привлекательности. Характерна коморбидность аффективных расстройств с психопатическими (озлобленность, отчаяние с приступами агрессии, манипулятивное поведение, суицидальный шантаж).
При анализе соматических проявлений установлена неоднородность выборки. Выделены два варианта: инволюционная истерия, протекающая с соматоформными расстройствами, – органные неврозы, и расстройство с коморбидной сердечно-сосудистой патологией (артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма, стенокардия).
Инволюционная истерия с явлениями органного невроза (19 пациентов)
В клинической картине доминируют соматоформные симптомокомплексы, имитирующие в зависимости от “выбора органа” ту или иную соматическую патологию.
В 11 наблюдениях инволюционная истерия протекает с картиной синдрома гипервентиляции, представленной признаками “поведенческой одышки” с чувством неполноты вдоха, невозможности “полностью расправить легкие”, ощущением нехватки воздуха, приступообразной зевотой. Такие функциональные расстройства могут сочетаться с явлениями аэрофагии, сухим навязчивым кашлем. Характерно усиление расстройств дыхания при эмоциональной и речевой нагрузке, в закрытых или душных помещениях, при повышенной инсоляции, в присутствии субъективно неприятных запахов. В 9 наблюдениях функциональные дыхательные нарушения достигают уровня панических атак, представленных диспноэ с форсированным дыханием и/или затруднением вдоха, и/или частым поверхностным дыханием (“дыхание загнанной собаки”). В 6 из этих 9 случаев нарушения дыхания в структуре панических приступов сочетаются с алгиями, выраженность которых связана с дыханием (болезненность в грудной клетке, возникающая при вдохе, выдохе или кашле).
Органоневротические расстройства у 8 пациентов проявляются в форме кардионевроза с доминированием неприятных ощущений или болей в области сердца (кардиалгии), чувством усиленного сердцебиения, лабильностью сердечного ритма (склонность к тахикардии, реже – к экстрасистолии). У всех пациентов регистрируются панические атаки, при которых наряду с изменениями ритма и силы сердечных сокращений (тахикардия, усиленное сердцебиение) отмечаются колебания артериального давления с тенденцией к транзиторной артериальной гипертензии. На высоте тревожного приступа формируются полиморфные кардиалгии, включающие покалывающие, сжимающие, давящие боли за грудиной, в левой половине грудной клетки, в левой подлопаточной области; обнаруживается сопряженность болевых ощущений с головокружениями, чувством слабости либо мышечного напряжения.
Инволюционная истерия с коморбидной сердечно-сосудистой патологией (31 пациент)
Сердечно-сосудистые заболевания у больных изученной выборки представлены артериальной гипертензией, выявленной при физикальном и инструментальном обследовании у 20 пациентов, нарушениями сердечного ритма у 7 и стенокардией у 4. Основные характеристики (включая среднюю длительность) соматической патологии, коморбидной инволюционной истерии, представлены в табл. 1.
Переходя к обсуждению этих данных, важно подчеркнуть следующее.
Дебют или обострения сердечно-сосудистых нарушений во всех изученных случаях были сопряжены с воздействием психотравмирующих факторов (психогенная провокация пароксизмов фибрилляции предсердий или мономорфных желудочковых экстрасистол, или гипертонических кризов, или эмоциогенных приступов стенокардии).
У большинства больных острые проявления соматического заболевания сочетались с функциональными симптомами в виде разнообразных конверсионных (globus hystericus, астазия-абазия, дизестезии, имитирующие топографически ограниченные нарушения чувствительности) и вегетативных феноменов. Обычно эти психопатологические нарушения сопровождались тревогой, однако анксиозные проявления ограничивались беспокойством за свое соматическое состояние и лишь в части случаев (7 наблюдений) достигали уровня панических атак.
Тяжесть выявленной соматической патологии оказалась умеренной, о чем свидетельствует прежде всего редкость гипертонических кризов и нарушений сердечного ритма (в среднем 4,3±0,9 раза в месяц), купирующихся самостоятельным приемом гипотензивных или антиаритмических средств, а также приступов стенокардии (7,1±0,7 раза в месяц), редуцирующихся после применения нитратов.
Кроме того, не выявлено таких осложнений артериальной гипертензии, как нарушения мозгового кровообращения, дисциркуляторная энцефалопатия, почечная и сердечная недостаточность. При стенокардии наблюдали типичные кардиальные приступы умеренных напряжений (2-й ФК) без такого осложнения, как сердечная недостаточность. Нарушения сердечного ритма исчерпывались признаками атриовентрикулярной блокады 1-й степени, нарушениями локальной и/или общей сократимости или диастолической дисфункции ЛЖ (фракция выброса 65,0±6,6%).
Суждение об умеренной тяжести течения соматической патологии подтверждают результаты ЭхоКГ, не обнаружившие в большинстве случаев (21 наблюдение) признаков гипертрофии миокарда ЛЖ: толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ составила 0,99±0,13 и 1,01±0,11 см соответственно, а также данные тредмил-теста, указывающие на среднюю и высокую толерантность к физическим нагрузкам (18 наблюдений).
Психофармакотерапия. Широкий спектр психопатологических проявлений инволюционной истерии определяет обоснованность использования в арсенале психофармакотерапии препаратов всех основных классов. В большинстве случаев проводится комбинированная терапия, предусматривающая назначение двух или нескольких психотропных средств. На основании результатов лечения, выполненного сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ГУ НЦПЗ РАМН, установлена предпочтительность некоторых терапевтических схем. При коморбидности депрессивных и тревожных расстройств назначаются антидепрессанты, как традиционные (трициклические антидепрессанты – мелипрамин, амитриптилин), так и современные (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – СИОЗС – пароксетин, флувоксамин, циталопрам, препараты двойного действия – венлафаксин, дулоксетин). Тимоаналептики сочетаются с анксиолитиками (клоназепам, алпразолам, лоразепам, диазепам). При органоневротических проявлениях (соматоформные расстройства), выступающих в рамках ипохондрического развития личности, эффективны атипичные антипсихотики (кветиапин, рисперидон) в комбинации с транквилизаторами. Применение аналогичной схемы лечения целесообразно и при терапии конверсионных расстройств, сопровождающихся психопатизацией. Для коррекции нарушений сна к основной терапии присоединяются препараты, обладающие гипнотическими свойствами: анксиолитики бензодиазепинового ряда (нитразепам, клоназепам, диазепам) или “мягкие” антипсихотики (хлорпротиксен, перициазин).
Лечение пациентов, госпитализированных в психиатрический стационар и не обнаруживающих коморбидной соматической патологии, проводится в два этапа. Первый включает курс интенсивной купирующей терапии, предполагающий внутривенное капельное введение высоких доз лекарственных средств (полициклические антидепрессанты – мелипрамин, амитриптилин, лудиомил до 100 мг/сут) в сочетании либо с бензодиазепинами (диазепам до 30 мг/сут), либо с антипсихотиками (сульпирид до 400 мг/сут). Второй этап психофармакотерапии – поддерживающий – включает пероральный прием психотропных препаратов в средних суточных дозах (табл. 2).
Проведение психофармакотерапии у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией требует осторожности и учета возможного риска неблагоприятных побочных эффектов (кардиотоксичность трициклических антидепрессантов, гипотензивное действие транквилизаторов и антипсихотиков и пр.) и/или нежелательных взаимодействий с соматотропными средствами. Для таких пациентов предпочтительно назначение психотропных средств в минимальных стартовых дозах и их постепенное повышение до индивидуально переносимых лишь через 10–14 дней. При этом соотношение “риск–польза” определяется в зависимости от выраженности терапевтического и побочных эффектов.
Установлено, что психофармакотерапия у пациентов с сердечно-сосудистой патологией сопровождается улучшением не только психического, но и соматического статуса. Наряду с редукцией конверсионных и вегетативных проявлений, сопровождающих и амплифицирующих/дублирующих приступы артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма, стенокардии, наблюдается снижение числа психогенно провоцированных гипертонических кризов (исходно 4,4±0,8 раза в месяц/0,8±0,6 раза терапии), пароксизмов нарушений сердечного ритма (исходно 6,2±1,1 раза в месяц/2,2±1,5 раза терапии), приступов стенокардии (исходно 4,3±1,2 раза в месяц/1,2±0,4 раза терапии).
Список исп. литературыСкрыть список1. Авербух Е.С., Телешевская М.Э. Неврозы и неврозоподобные состояния в позднем возрасте. Л.: Медицина, 1976; с. 158.
2. Волель Б.А. Яньшина Т.П. Инволюционная истерия в рамках динамики расстройств личности. Жур. невр. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2004; 11: 47–54.
3. Гейер Т.А. К постановке вопроса об “инволюционной истерии”. Труды психиатрической клиники I Моск. Гос. Универс., 1927; Вып. 2: 45–51.
4. Гловина Н.А. Психические расстройства у женщин в период климактерия. М., 1996.
5. Крымская М.Л. Климактерический период. М., 1989; с. 271.
6. Лаврова Т.И. Психогенные депрессии невротического уровня у женщин. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2001.
7. Менделевич В.Д. Психопатология климакса. Казань, 1992.
8. Новиков В.М. Возрастной патоморфоз основных форм истерических нарушений. Дисс. … канд. мед. наук. М., 1984.
9. Ромасенко Л.В., Юров В.В., Грушков А.В. Истерические расстройства у больных в общесоматической практике. Труды ЦНИИ судебной психиатрии им. В.П.Сербского Тез. докладов всероссийского симпозиума. М., 1991.
10. Семке В.Я. Истерические состояния. М.: Медицина, 1988.
11. Binfa L, Castelo-Branco C, Blumel JE et al. Influence of psycho-social factors on climacteric symptoms. Maturitas 2004; 48 (4): 425–31.
12. Blumel JE, Castelo-Branco C, Cancelo MJ et al. Relationship between psychological complaints and vasomotor symptoms during climacteric. Maturitas 2004; 49 (3): 205–10.
13. Bowman ES. Etiology and clinical course of pseudoseizures: Relationship to trauma, depression and dissociation. Psychosomatics 1993; 34: 333–42.
14. Bumke О. Die Diagnosen der Geisteskrankheiten. JF.Bergmann. 1 zig. 1924.
15. Carde_a E, Spiegel D. Diagnostic issues, criteria and comorbidity of dissociative disorders. In Michelson, L, & Ray, WJ. (eds.), Handbook of dissociation. New York: Plenum. 1996.
16. Gaupp R. Munch Med Wschr 1905; 12: 495–518.
17. Hansen S. Mental health issues associated with cardiovascular disease in women Psychiatr Clin N Am 2003; 266: 693–712.
18. Nanette K, Wenger M. Women’s Health and Menopause: A Comprehensive Approach. NIH 2002.
19. Nanette K, Wenger M. Women’s Health and Menopause: A Comprehensive Approach. NIH 2002.
20. Newman KP. Gynecology disease in menopausal woman Menopause: The Journal of the North American Menopause Society 1996; 2 (8): 43–9.
21. Nijenhuis ERS. Somatoform dissociation: Major symptoms of dissociative disorders in the 19th and 20th Century. J Trauma Dissociation 2000; 1 (4): 7–32.
22. Von der Recke P, Hansen MA, Hassager C. The association between low bone mass at the menopause and cardiovascular mortality. Am J Med 1999; 106: 273–8.