Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2006

   Ипохондрическое развитие личности характеризуется тревожным самонаблюдением с преувеличенным вниманием к своему соматическому состоянию, драматизацией даже легкого недомогания, потребностью в сочувствии, внимании, частыми обращениями за медицинской помощью. Массивная истерическая симптоматика представлена полиморфными истерофобическими, конверсионными расстройствами, сопровождающимися вегетативными и астеническими феноменами. Факторами, “запускающими” расстройство, являются психотравмирующие события (семейные неурядицы, служебные конфликты) и/или соматическое неблагополучие (артериальная гипертензия, стенокардия, нарушения ритма).
   В структуре дистимических состояний – истеродепрессивные проявления в сочетании с тревогой. При этом гипотимия не обнаруживает витальных признаков (Т.И.Лаврова, 2001). В содержании депрессии доминирует инволюционный комплекс – преувеличенные опасения грядущей старости, одиночества, утраты прежней привлекательности. Характерна коморбидность аффективных расстройств с психопатическими (озлобленность, отчаяние с приступами агрессии, манипулятивное поведение, суицидальный шантаж).
   При анализе соматических проявлений установлена неоднородность выборки. Выделены два варианта: инволюционная истерия, протекающая с соматоформными расстройствами, – органные неврозы, и расстройство с коморбидной сердечно-сосудистой патологией (артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма, стенокардия).   

Инволюционная истерия с явлениями органного невроза (19 пациентов)
   В клинической картине доминируют соматоформные симптомокомплексы, имитирующие в зависимости от “выбора органа” ту или иную соматическую патологию.
   В 11 наблюдениях инволюционная истерия протекает с картиной синдрома гипервентиляции, представленной признаками “поведенческой одышки” с чувством неполноты вдоха, невозможности “полностью расправить легкие”, ощущением нехватки воздуха, приступообразной зевотой. Такие функциональные расстройства могут сочетаться с явлениями аэрофагии, сухим навязчивым кашлем. Характерно усиление расстройств дыхания при эмоциональной и речевой нагрузке, в закрытых или душных помещениях, при повышенной инсоляции, в присутствии субъективно неприятных запахов. В 9 наблюдениях функциональные дыхательные нарушения достигают уровня панических атак, представленных диспноэ с форсированным дыханием и/или затруднением вдоха, и/или частым поверхностным дыханием (“дыхание загнанной собаки”). В 6 из этих 9 случаев нарушения дыхания в структуре панических приступов сочетаются с алгиями, выраженность которых связана с дыханием (болезненность в грудной клетке, возникающая при вдохе, выдохе или кашле).
   Органоневротические расстройства у 8 пациентов проявляются в форме кардионевроза с доминированием неприятных ощущений или болей в области сердца (кардиалгии), чувством усиленного сердцебиения, лабильностью сердечного ритма (склонность к тахикардии, реже – к экстрасистолии). У всех пациентов регистрируются панические атаки, при которых наряду с изменениями ритма и силы сердечных сокращений (тахикардия, усиленное сердцебиение) отмечаются колебания артериального давления с тенденцией к транзиторной артериальной гипертензии. На высоте тревожного приступа формируются полиморфные кардиалгии, включающие покалывающие, сжимающие, давящие боли за грудиной, в левой половине грудной клетки, в левой подлопаточной области; обнаруживается сопряженность болевых ощущений с головокружениями, чувством слабости либо мышечного напряжения.   

Инволюционная истерия с коморбидной сердечно-сосудистой патологией (31 пациент)
   Сердечно-сосудистые заболевания у больных изученной выборки представлены артериальной гипертензией, выявленной при физикальном и инструментальном обследовании у 20 пациентов, нарушениями сердечного ритма у 7 и стенокардией у 4. Основные характеристики (включая среднюю длительность) соматической патологии, коморбидной инволюционной истерии, представлены в табл. 1.
   Переходя к обсуждению этих данных, важно подчеркнуть следующее.
   Дебют или обострения сердечно-сосудистых нарушений во всех изученных случаях были сопряжены с воздействием психотравмирующих факторов (психогенная провокация пароксизмов фибрилляции предсердий или мономорфных желудочковых экстрасистол, или гипертонических кризов, или эмоциогенных приступов стенокардии).
   У большинства больных острые проявления соматического заболевания сочетались с функциональными симптомами в виде разнообразных конверсионных (globus hystericus, астазия-абазия, дизестезии, имитирующие топографически ограниченные нарушения чувствительности) и вегетативных феноменов. Обычно эти психопатологические нарушения сопровождались тревогой, однако анксиозные проявления ограничивались беспокойством за свое соматическое состояние и лишь в части случаев (7 наблюдений) достигали уровня панических атак.
   Тяжесть выявленной соматической патологии оказалась умеренной, о чем свидетельствует прежде всего редкость гипертонических кризов и нарушений сердечного ритма (в среднем 4,3±0,9 раза в месяц), купирующихся самостоятельным приемом гипотензивных или антиаритмических средств, а также приступов стенокардии (7,1±0,7 раза в месяц), редуцирующихся после применения нитратов.
   Кроме того, не выявлено таких осложнений артериальной гипертензии, как нарушения мозгового кровообращения, дисциркуляторная энцефалопатия, почечная и сердечная недостаточность. При стенокардии наблюдали типичные кардиальные приступы умеренных напряжений (2-й ФК) без такого осложнения, как сердечная недостаточность. Нарушения сердечного ритма исчерпывались признаками атриовентрикулярной блокады 1-й степени, нарушениями локальной и/или общей сократимости или диастолической дисфункции ЛЖ (фракция выброса 65,0±6,6%).
   Суждение об умеренной тяжести течения соматической патологии подтверждают результаты ЭхоКГ, не обнаружившие в большинстве случаев (21 наблюдение) признаков гипертрофии миокарда ЛЖ: толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ составила 0,99±0,13 и 1,01±0,11 см соответственно, а также данные тредмил-теста, указывающие на среднюю и высокую толерантность к физическим нагрузкам (18 наблюдений).   
   Психофармакотерапия. Широкий спектр психопатологических проявлений инволюционной истерии определяет обоснованность использования в арсенале психофармакотерапии препаратов всех основных классов. В большинстве случаев проводится комбинированная терапия, предусматривающая назначение двух или нескольких психотропных средств. На основании результатов лечения, выполненного сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ГУ НЦПЗ РАМН, установлена предпочтительность некоторых терапевтических схем. При коморбидности депрессивных и тревожных расстройств назначаются антидепрессанты, как традиционные (трициклические антидепрессанты – мелипрамин, амитриптилин), так и современные (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – СИОЗС – пароксетин, флувоксамин, циталопрам, препараты двойного действия – венлафаксин, дулоксетин). Тимоаналептики сочетаются с анксиолитиками (клоназепам, алпразолам, лоразепам, диазепам). При органоневротических проявлениях (соматоформные расстройства), выступающих в рамках ипохондрического развития личности, эффективны атипичные антипсихотики (кветиапин, рисперидон) в комбинации с транквилизаторами. Применение аналогичной схемы лечения целесообразно и при терапии конверсионных расстройств, сопровождающихся психопатизацией. Для коррекции нарушений сна к основной терапии присоединяются препараты, обладающие гипнотическими свойствами: анксиолитики бензодиазепинового ряда (нитразепам, клоназепам, диазепам) или “мягкие” антипсихотики (хлорпротиксен, перициазин).
   Лечение пациентов, госпитализированных в психиатрический стационар и не обнаруживающих коморбидной соматической патологии, проводится в два этапа. Первый включает курс интенсивной купирующей терапии, предполагающий внутривенное капельное введение высоких доз лекарственных средств (полициклические антидепрессанты – мелипрамин, амитриптилин, лудиомил до 100 мг/сут) в сочетании либо с бензодиазепинами (диазепам до 30 мг/сут), либо с антипсихотиками (сульпирид до 400 мг/сут). Второй этап психофармакотерапии – поддерживающий – включает пероральный прием психотропных препаратов в средних суточных дозах (табл. 2).
   Проведение психофармакотерапии у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией требует осторожности и учета возможного риска неблагоприятных побочных эффектов (кардиотоксичность трициклических антидепрессантов, гипотензивное действие транквилизаторов и антипсихотиков и пр.) и/или нежелательных взаимодействий с соматотропными средствами. Для таких пациентов предпочтительно назначение психотропных средств в минимальных стартовых дозах и их постепенное повышение до индивидуально переносимых лишь через 10–14 дней. При этом соотношение “риск–польза” определяется в зависимости от выраженности терапевтического и побочных эффектов.
   Установлено, что психофармакотерапия у пациентов с сердечно-сосудистой патологией сопровождается улучшением не только психического, но и соматического статуса. Наряду с редукцией конверсионных и вегетативных проявлений, сопровождающих и амплифицирующих/дублирующих приступы артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма, стенокардии, наблюдается снижение числа психогенно провоцированных гипертонических кризов (исходно 4,4±0,8 раза в месяц/0,8±0,6 раза терапии), пароксизмов нарушений сердечного ритма (исходно 6,2±1,1 раза в месяц/2,2±1,5 раза терапии), приступов стенокардии (исходно 4,3±1,2 раза в месяц/1,2±0,4 раза терапии).