Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2006

   У пациентов с сердечно-сосудистой патологией применение антидепрессантов в обычных терапевтических дозах может значительно утяжелить холинолитические эффекты (Д.И.Малин, В.М.Медведев, 2004), которые и без антидепрессантов во многих своих проявлениях являются общими для депрессивных и кардиоваскулярных расстройств.
   В свою очередь ряд препаратов, применяемых при сердечно-сосудистой патологии, может вызывать или усиливать депрессию: препараты раувольфии, сердечные гликозиды, клонидин, блокаторы Са-каналов, b-адреноблокаторы (Т.Г.Вознесенская, 2003; M.Whooley, G.Simon, 2000).
   В отношении депрессогенного влияния b-адреноблокаторов, блокаторов Са-каналов на усиление депрессии ряд авторов (М.Ю.Дробижев и соавт., 2005) высказывают сомнения. Более того, Е.М.Крупицкий и соавт. (2004 г.) утверждают, что блокаторы Са-каналов обладают антидепрессивным эффектом.
   Сочетанная терапия кардиоваскулярными средствами и антидепрессантами требует учета взаимодействия препаратов (Д.И.Малин, 2000, 2001; Я.Я.Балткайс, Ф.А.Фатеев, 1991). Наиболее хорошо изучены взаимодействия с трициклическими антидепрессантами (ТЦА). Например, комбинация ТЦА с сосудорасширяющими средствами (дибазол, папаверин, теофиллин) приводит к ослаблению действия тех и других препаратов вследствие их антагонизма. Комбинация ТЦА с такими гипотензивными средствами, как клофелин или препараты раувольфии, действует угнетающе на ЦНС, вызывает усиление депрессии или парадоксальную реакцию в виде повышения АД с непредсказуемыми последствиями. При сочетании ТЦА с сердечными гликозидами или антиаритмическими средствами усиливается как кардиотоксичность ТЦА, так и отрицательное ионотропное действие антиаритмических средств и сердечных гликозидов. Усилить угнетающее действие на ЦНС с углублением депрессии может использование ТЦА или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) с b-адреноблокаторами (анаприлином, тразикором, вискеном, кордоном, тимололом). Особенно нежелательно взаимодействие ТЦА или СИОЗ с анаприлином, так как возможно утяжеление депрессии и бессонницы, вероятно, за счет нарушения баланса катехоламинов в крови. Комбинация b-адреноблокаторов с людиомилом резко повышает концентрацию того и другого препарата в крови, а сочетание ТЦА с нитратами, нитритами (нитроглицерин, нитросорбит, нитронг, сустак и т.д.) может привести к резкому снижению АД.
   Следовательно, при выборе терапии необходимо учитывать не только клинические особенности заболевания и особенности действия на сердечно-сосудистую систему антидепрессантов, но и влияние кардиоваскулярных средств на ЦНС в целом и депрессию в частности. Кроме того, необходимо иметь в виду взаимодействие этих групп препаратов между собой.
   Интересен факт, который рассматривается в литературе последних лет как один из значимых: деструктивные процессы в мозге, происходящие на клеточном уровне, частично обратимы. Этому свойству (нейропротекции, нейропластичности – М. Шпицер, 2003), способствуют некоторые антидепрессанты и нормотимики (М.Ю.Дробижев, А.Ф.Изнак, 2004; А.Ф.Изнак, 2005) и прежде всего тианептин (коаксил). С.Н.Мосолов и соавт. (2004 г.), М.Ю.Дробижев и соавт. (1998 г.), А.Б.Смулевич (2004 г.) полагают, что коаксил, являясь селективным стимулятором обратного захвата серотонина, обладает довольно широким спектром клинических эффектов с минимальными проявлениями значимых соматотропных нежелательных эффектов, что особенно важно для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (С.В.Иванов, 2004; S.Bazire, 2003). Так, коаксил не вызывает выраженного холинолитического, адренолитического, антигистаминного, серотонинергического побочных эффектов и явлений поведенческой токсичности. Коаксил не влияет на массу тела, показатели сердечно-сосудистой системы, гастроинтестинальной и гепатобилиарной систем (С.Н.Мосолов, 1995; Е.А.Григорьева, А.Л.Дьяконов, 1996; И.Я.Гурович, А.Б.Шмуклер, 1996; А.Б.Шмуклер, 1998; М.Ю.Дробижев, А.Ф.Изнак, 2004; С.Н.Мосолов и соавт., 2004; П.В.Морозов, 2005; M.Juvent и соавт., 1990; P.Chapuy и соавт., 1991).
   Отмечается не только отсутствие отрицательного действия препарата на когнитивные функции, но также их улучшение (П.В.Морозов, 2005; P.Delagranger и соавт., 1990; M.Poiter и соавт., 1993).
   В целом коаксил обладает так называемой парадоксальной активностью (M.Ansseau, 1993) и является одним из препаратов выбора при депрессиях, сопровождающихся сердечно-сосудистыми нарушениями (P.Chapuy и соавт., 1991; C.Lasnier и соавт., 1991; J.Guelfi и соавт., 1992; H.Loo и соавт., 1992), а также при депрессиях, развившихся у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.
   Цель работы: выявить особенности депрессивных расстройств у больных ИБС и влияние коаксила на их течение.   

Материал и методы исследования
   Обследован 51 пациент (43 женщины, 8 мужчин) с депрессиями, коморбидными ИБС в возрасте от 41 до 60 лет (средний возраст 49,6±0,7 года). До консультации психиатра все наблюдались у терапевтов и лечились антиангинальными (b-блокаторы, нитраты, блокаторы Са-каналов), антикоагулянтными (аспирин) и ангиопротекторными средствами. Однократно в терапевтическое отделение для более детального обследования и подбора доз кардиотропных препаратов были госпитализированы 38 (74,5%) больных, 3 (5,9%) – повторно с прогрессирующей стенокардией, 10 (19,6%) обследованы и лечились амбулаторно. У 37 (72,5%) отмечена отягощенная наследственность по кардиоваскулярным заболеваниям среди родственников первой и второй степени родства. Отягощенная наследственность по психическому заболеванию констатирована у 12 (23,5%). Из них депрессивные расстройства определялись у 3 (5,9%), хронический алкоголизм II–III стадии – у 7 (13,7%), расстройства личности – у 1 (1,96%), тревожное расстройство по типу панического без агорафобии – у 1 (1,96%). Преморбидно 23 (45,1%) пациента имели тревожно-мнительный характер; 20 (39,2%) характеризовали себя активными, общительными, жизнерадостными людьми; у 5 (9,8%) в характере доминировали взрывчатость, неуживчивость, конфликтность; у 3 (5,9%) – необщительность, малая коммуникабельность.
   Из исследования исключали пациентов с выраженной органической патологией ЦНС, другими тяжелыми соматическими заболеваниями, злоупотребляющих алкоголем, наркотиками, другими психоактивными веществами. Отбирали больных, которые до изучаемого депрессивного расстройства не принимали психотропных препаратов, включая антидепрессанты.
   Кроме клинического анализа на момент амбулаторного обращения или поступления в клинику изучены терапевтические истории болезни, амбулаторные карты. Клиническая диагностика глубины депрессии дополнялась ее оценкой по шкале HDRS (17 пунктов), а также заполнялись шкалы HARS, СGI и шкала побочных эффектов. Все шкалы заполнялись до момента лечения на 10, 20 и 40-й дни лечения, а также через 3, 5 и 6 мес поддерживающей терапии. К 40-му дню лечения результат оценивали как “очень хороший” (0–5 баллов по шкале HDRS), “хороший” (6–10 баллов), “удовлетворительный” (более 10 баллов при сокращении суммы баллов по сравнению с исходным 50% и выше), “неудовлетворительный” (более 10 баллов при сокращении суммы баллов по сравнению с исходным ниже 50%). Шкала побочных эффектов составляла 19 пунктов, оцениваемых по 5-балльной системе (0–4) в зависимости от тяжести.
   Результаты лечения по шкале HDRS, HARS, CGI подвергались статистической обработке по методу Стьюдента.
   Все больные получали коаксил в дозе 37,5 мг/сут. Поддерживающую терапию в дозе 25 мг/сут осуществляли с 42-го дня и продолжали до 6 мес.
   К моменту обследования психиатром у пациентов имели место легкие и умеренные депрессии (в среднем 20,1 балла по шкале HDRS), продолжавшиеся от 1 до 4 нед (17,3±0,3 дня). Функциональный класс стенокардии не превышал III, течение заболевания не сопровождалось серьезными сердечно-сосудистыми катастрофами. Развитию ИБС предшествовали эпизоды повышения АД, которые вначале были связаны с психотравмирующими ситуациями и подчас сопровождались кратковременными депрессивными реакциями. Стрессы в изученных случаях отнесены к личностно значимым, что обусловливало их большее влияние на сердечно-сосудистую систему, чем влияние неспецифических ментальных стрессов (A.Rozanski и соавт., 1988). Следует учитывать, что речь идет о накоплении стресс-провоцирующих факторов в течение ряда лет. Постепенно сформировалась определенная сенсибилизация к психотравмам, ранимость, что приводило не только к усилению депрессивных реакций, но и к более стабильному повышению АД, приступам стенокардии. Большая продолжительность депрессий была следствием не только повышенной ранимости, непереносимости внешних психических нагрузок, но и реакцией на сердечно-сосудистую патологию, физическое недомогание (что тоже создавало стрессовую ситуацию). Все это вносило определенные ограничения в профессиональную и бытовую деятельность, ухудшало качество жизни в целом. Кроме того, имели место большая доля наследственной отягощенности по сердечно-сосудистой патологии у родственников первой и второй степени родства, личностные особенности в преморбиде, усиливающие реакции на внутренние и внешние психотравмирующие ситуации (“личностный риск” – M.Fridman и соавт., 1986).
   Следовательно, был сформирован определенный “замкнутый круг“ – психотравмирующие ситуации, личностные особенности, генетическая предрасположенность приводили к сердечно-сосудистой патологии и способствовали сниженному настроению; в дальнейшем кардиоваскулярные нарушения усугубляли депрессию, т.е. начинали проявлять себя соматопсихические расстройства, нозогении. Депрессивные состояния ухудшали течение ИБС. Тот и другой факторы в свою очередь приводили к еще большей непереносимости эмоциональных нагрузок.
   В качестве хронических психотравм, способствующих развитию ИБС и депрессии, больные называли: неудовлетворенность семейными отношениями (19 человек – 37,3%), в основном пьянством мужа; уход на пенсию со снижением материального достатка (10–19,6%); вынужденное одиночество (5–9,8%); неприятности на работе (5–9,8%); перенапряжение в связи с длительно болеющими родственниками (2–3,9%); конфликтные взаимоотношения с детьми (2–3,9%); совокупность факторов (8–15,7%).
   Депрессивные расстройства способствовали увеличению числа стенокардитических приступов, изменению их качества. Если в среднем до развития депрессии они составляли 3,9 в неделю, то при наличии депрессии – 7,37; систолическое АД в среднем 138,3 мм рт. ст., диастолическое АД – 88,9 мм рт. ст. Приступы становились более разнообразными: колющие, сжимающие, распирающие, сверлящие ощущения в области сердца, иррадиируюшие не только в типичные зоны, но и в грудную клетку справа, эпигастрий. Описанные нарушения нередко носили мигрирующий характер, могли сопровождаться “замираниями” в области сердца, которые при регистрации пульса и ЭКГ проявлялись экстрасистолиями. Все это способствовало большей фиксации внимания пациентов на соматической патологии, заставляло и вне приступа ожидать его появления, т.е. формировалась тревога предвосхищения. Появлялся еще один “замкнутый круг”, так как тревога предвосхищения могла сама по себе провоцировать приступ. Во время приступа, некоторое время после него внимание пациента больше было приковано к соматическим проявлениям болезни, далее – к психическим. Это можно условно соотнести с понятием “психосоматического баланса”, введенного французскими авторами.
   Депрессия воспринималась как естественная реакция на “неудавшуюся жизнь” и наличие сердечно-сосудистой патологии. В ее структуре не было идей самообвинения, самоуничижения, греховности. Напротив, в своем состоянии пациенты были склонны обвинять родных, близких, сослуживцев, т.е. источники психотравмы, которые сопровождали их по жизни. Из признаков негативной аффективности более стабильны были ангедония, анергия. Эпизоды раздражительности не были продолжительными, сопровождались усилением кардиоваскулярных нарушений. Усиление астенических проявлений и собственно депрессивного настроения выявлялось при дополнительных как психических, так и физических нагрузках. Чаще это проявлялось в вечернее время, но могло быть и в течение дня. Усиление депрессии имело место и перед стенокардитическим приступом. На этот факт указывали работы C.Hofgren и соавт. (1995 г.), G.Klaeboe и соавт. (1987 г.). Выделить какую-то определенную, стабильную структуру депрессивных состояний было сложно, так как навязчивые мысли о болезни, сенсоипохондрия, астения, вегетативные расстройства, тревога не были устойчивыми, присутствовали практически у всех больных, чередуясь по времени и степени выраженности. По всей вероятности, это вызвано сравнительно нетяжелыми формами ИБС. Практически у всех больных выявлялась “ипохондрия сна” (А.Б.Смулевич и соавт., 2005).
   При выборе терапии мы руководствовались тем, что коаксил хорошо переносится, высокоэффективен в отношении легких и средней тяжести депрессий, не кардиотоксичен, не усиливает астенический симптомокомплекс, на минимальном уровне взаимодействует с применяемыми кардиоваскулярными средствами, обладает свойствами нейропластичности, положительно действует на когнитивные процессы. Кроме того, препарат обеспечивает профилактику обострений и рецидивов депрессии при длительном приеме (R.Prien и соавт., 1984; P.Chapuy и соавт., 1991; H.Zoo и соавт., 1992; J.Dalery и соавт., 1997).
   До начала лечения у изученных больных глубина депрессии по шкале HDRS составляла в среднем 20,1, на 10-й день терапии – 19,8, на 20-й – 15,4, на 40-й – 9,1 балла (рис. 1).
   Можно утверждать, что снижение уровня депрессии шло постепенно. Достоверные результаты появлялись к 20-му дню терапии и стабильно сохранялись с высокой степенью достоверности к 40-му. Через 4 мес от начала терапии снижение уровня депрессии оставалось достоверным, через 5–6 мес достоверность исчезала.
   К 40-му дню лечения “очень хороший” результат констатировали у 16 человек (31,4%), “хороший” – у 10 (19,6%), “удовлетворительный” – у 17 (33,3%), “неудовлетворительный” – у 6 (11,8%), отмена – у 2 (3,9%). Число респондеров – 84,3% (рис. 2).
   Отмена имела место на 4 и 6-й дни приема коаксила ввиду усиления тревоги, бессонницы и отказа больных от дальнейшего приема препарата.
   Через 6 мес от начала лечения “очень хороший” результат имел место у 32 (65,3%) пациентов, “хороший” – у 12 (24,5%), “удовлетворительный” – у 5 (10,2%).
   По шкале HARS уровень тревоги до начала лечения составлял в среднем 19,7 балла, на 10-й день терапии – 16,2; на 20-й – 12,3; на 40-й – 10 баллов (рис. 3).
   В отличие от редукции симптомов депрессии тревожные расстройства достоверно ослабевали уже к 10-му дню приема коаксила. В целом к 40-му дню уровень тревоги снизился вдвое против исходного, а к концу 6-го месяца – на 2/3.
   Результаты свидетельствуют о том, что у больных депрессиями, коморбидными ИБС, лечение коаксилом следует продолжать длительное время, так как это способствует “дозреванию” ремиссии.
   Следует также отметить, что на протяжении всего периода наблюдения у пациентов не было стабильного утяжеления депрессии, рецидивов. Больные стали более спокойными, в меньшей степени реагировали на неприятности, если они возникали, а также на наличие сердечно-сосудистого заболевания. Полностью исчезла тревога предвосхищения.
   Наиболее длительное время у ряда пациентов сохранялись тревожные опасения в отношении возврата к прошлому, повышенное внимание к своему здоровью, периодически затрудненное засыпание, ослабление некоторых прежних интересов, небольшая утомляемость, редкие, неинтенсивные головные боли.
   Стенокардитические приступы возникали не только реже, но и снизилась их интенсивность, уменьшился полиморфизм. Так, к концу 40-го дня терапии коаксилом число приступов в неделю составило в среднем 4,1, а через 6 мес – 2,62 (время между 5 и 6-м месяцами поддерживающей терапии). К концу 6-го месяца систолическое АД в среднем 127,8 мм рт. ст., диастолическое – 77,8 мм рт. ст.
   Отягощенная наследственность (37–72,5%) по сердечно-сосудистым заболеваниям у родственников первой и второй степени родства не вносила значительных изменений в динамику редукции симптомов депрессии и тревоги. При учете доминирования в преморбиде тревожной мнительности, впечатлительности (23–45,1%) складывалась другая картина (рис. 4).
   Изначально у больных с тревожно-мнительным характером по шкале HDRS констатированы достоверно более глубокие депрессии (в среднем 22,5 балла против 17,6). Это положение сохранялось к 10-му дню терапии (22,3 и 17,3 балла соответственно), сглаживалось к 20-му (16,3 и 14,5), вновь выступало к 40-му дню (11,2 и 7,1) и 4 мес (8 и 5,6) наблюдения. К концу 5 и 6-го месяцев от начала терапии уровень депрессии между группами практически выравнивался (5,7 и 5,1; 4,4 и 4,1 балла соответственно). У больных с доминированием тревожной мнительности и впечатлительности значимое ослабление депрессии определялось к 20, 40-му дням терапии и через 4 мес. У других пациентов достоверная редукция симптомов депрессии наблюдалась на 20-й и особенно на 40-й день лечения. В дальнейшем формировалась ремиссия. Следовательно, у больных с тревожно-мнительным характером редукция симптомов депрессии продолжалась до 4 мес от начала терапии, в то время как у больных без этих особенностей в характере она ослабевала быстрее – к 40-му дню наблюдения (рис. 5).
   По шкале НAM-D (см. рис. 5) до лечения уровень тревоги у пациентов с тревожно-мнительным, впечатлительным характером в преморбиде (как и уровень депрессии по шкале HDRS) был достоверно выше (22,3 и 17,1 балла). Это положение сохранялось на всем протяжении исследования (в отличие от расстройств депрессивного спектра). Так, и через 6 мес от начала лечения уровень тревоги в этой группе составлял 8,3 балла против 4,0. У больных без тревожной мнительности в характере значимое снижение уровня тревоги происходило в первые 10 дней терапии и сохранялось к 20-му дню.
   Данные о длительности интервала между началом приема коаксила и началом терапевтического действия, по данным литературы, неоднозначны. Н.Я.Гурович и А.Б.Шмуклер (1996 г.) отмечали, что у части больных эффект наступал с 1-й, у других с 5–6-й недели терапии. Н.П.Андрусенко и соавт. (1999 г.), I.Invernizzi и соавт. (1994 г.) наблюдали эффект с 1-й недели лечения; I.Guelfi и соавт. (1989 г.), H.Zoo и соавт. (1988 г.) – co 2-й; А.Л.Дьяконов (2000 г.) – с 3-й.
   В настоящей работе значительная редукция депрессивных симптомов при легких и средней тяжести депрессиях, коморбидных ИБС, выявлялась с 3-й недели терапии. По всей вероятности, ИБС препятствовала более быстрому ослаблению симптомов депрессии.
   В ряде работ (P.Chapuy и соавт., 1991; I.Cabane и соавт., 1993; L.Chaby и соавт., 1993) указывалось на более быстрое устранение тревоги, чем депрессии. I.Guelli и соавт. (1989, 1992 гг.) приравнивали анксиолитическое действие коаксила к действию амитриптилина. В.Н.Краснов (1997 г.), отмечая наличие анксиолитического компонента в действии коаксила, тоже отдавал предпочтение его применению при тоскливых или тоскливо-тревожных депрессиях.
   В данной работе выявлено, что противотревожный эффект коаксила при легких и умеренных депрессиях, коморбидных ИБС, достоверно проявляется (в отличие от собственно антидепрессивного) уже в первые 10 дней наблюдения, закрепляясь к 3-й неделе. Наиболее значим этот эффект у пациентов с отсутствием в преморбиде тревожной мнительности, способствующей формированию как более глубокой депрессии, так и ИБС.
   Разноречивость данных в отношении преимущественного действия коаксила на меланхолию или тревогу – не случайность. В работах Е.А.Григорьевой (1986 г.), L.Сlаrk (1989 г.) тревога и депрессия рассматривались как различные точки в некоем континууме, как отдельные феномены, каждый из которых может быть трансформирован в другой, и между ними – множество переходных вариантов. Поэтому, с нашей точки зрения, не является случайностью и частичное совпадение симптомов тревоги и депрессии. Кроме того, совпадение ряда симптомов может быть объяснено и за счет лежащего в их основе синдрома дистресса, который J.Frank (1973 г.) назвал “синдромом деморализации”, а L.Сlаr и D.Watson – “синдромом негативного аффекта”. Более того, при исследовании семей обнаружена выраженная связь между генетической передачей тревоги и депрессии, предполагающей существование общей наследственной предрасположенности (K.Kendler и соавт., 1986; D.Merikandas и соавт., 1994). Крупное исследование, проведенное в 18 центрах с помощью диагностического опросника, установило, что совместное существование тревожных и аффективных расстройств наблюдалось гораздо чаще, чем каждое расстройство в отдельности (L.Lepine и соавт., 1993).
   Небольшие (1–2 балла) нежелательные явления регистрировали в основном в первые дни приема коаксила. Препарат был отменен, как уже говорилось, в 2 случаях из-за отказа больных от продолжения лечения. У всех остальных пациентов нежелательные явления не требовали отмены препарата, определялись зачастую только при прицельном расспросе и констатировались у 31 пациента. Выявлялись (моносимптом или сочетание) незначительное увеличение тревоги, внутреннего волнения, раздражительности (19 больных), головная боль (16), головокружение (10), чувство тошноты в утренние часы (8), сонливость (8), затруднение засыпания (3), ощущение горечи во рту (1).
   Таким образом, ИБС вносит определенное своеобразие в структуру и течение депрессивных расстройств. В свою очередь наличие депрессии усложняет и утяжеляет течение ИБС, делает более частыми и разнообразными стенокардитические проявления болезни. При лечении коаксилом значимая редукция депрессивных симптомов определяется к 20-му дню терапии и продолжается до 4 мес. Симптомы тревоги редуцируются быстрее – к 10-му дню лечения. Поддерживающая терапия коаксилом (до 6 мес) оправдана, так как происходит “дозревание” ремиссии и осуществляется профилактика рецидивов. Клиническая картина ИБС ослабевает параллельно редукции депрессивных симптомов.
   Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям не вносит значимых изменений в динамику ослабления симптомов депрессий и тревоги при терапии коаксилом. У пациентов с тревожно-мнительным характером в преморбиде редукция депрессивных, тревожных симптомов носит более замедленный характер, а сама депрессия отличается большей тяжестью.