Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2006
Структура личностных характеристик и психопатологические расстройства невротического уровня у больных ишемической болезнью сердца (по данным патопсихологического обследования) №02 2006
Сегодня, когда в клиническую практику широко внедряются методы генодиагностики, все большее значение в развитии ишемической болезни сердца (ИБС) придается биологическим факторам (наследственная и приобретенная предрасположенность), тогда как взаимодействие психосоциальных факторов и личности больного, несмотря на бесспорное участие в возникновении и течении заболевания, нередко остается на втором плане [2–5]. В то же время причинно-следственные отношения соматической и психической составляющих патологии, а также их связь с личностью больного составляют предмет психосоматического подхода в современной медицине [1, 2, 6, 7].
Закономерен вопрос о возможном участии определенных черт личности в возникновении и прогрессировании атеросклероза, развитии ассоциированных заболеваний, в том числе психогенных. Одним из важнейших факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии считаются острые кратковременные и чаще длительные эмоционально-стрессовые воздействия, превышающие возможности адаптационных механизмов и провоцирующие глубокие и продолжительные патологические реакции [3, 8, 9]. Эмоциональная реакция в виде тоски, тревоги, страха является связующим звеном между психической и соматической сферами. В большинстве случаев интенсивные эмоции блокируются конституциональными механизмами психологической защиты. При ненадежности этих механизмов происходит соматизация переживаний [1, 8, 10]. Селективность поражения сердечно-сосудистой системы, вероятно, определяется наследственной либо приобретенной уязвимостью. Что же определяет склонность конкретного индивидуума к соматизации аффекта? С антропоцентрической позиции первичны особенности личности, лежащие в основе развития внутриличностного конфликта, приводящего к аномальным личностным переживаниям и поведенческому стереотипу [2, 3].
Цель работы состояла в изучении взаимосвязи преморбидных свойств личности и психопатологических проявлений у больных ИБС.
Материал и методы
В исследование включены 184 пациента (57,7% мужчин, средний возраст 54,6±9,2 года). Критериями отбора являлись диагноз ИБС, подтвержденный положительным результатом тредмил-теста, а в части случаев – данными коронарной ангиографии, стабильная стенокардия напряжения (ССН) I–IV функционального класса (ФК) по классификации Канадской ассоциации кардиологов, отсутствие острой и/или тяжелой сопутствующей патологии (злокачественные новообразования, сосудистые катастрофы, хроническая почечная недостаточность и др.). Контрольную группу составили 80 практически здоровых людей, сопоставимых с больными по полу и возрасту.
Для выявления личностно-характерологических особенностей пациентов и объективизации психопатологических проявлений применяли клинико-психологическое интервью, дополненное результатами психологического тестирования с помощью четырех методик: личностного опросника К.Леонгарда (1963 г.), многофакторного личностного опросника Кеттелла, опросников Айзенка и оценки невротического состояния К.К.Яхина и Д.М.Менделевича [11].
Математическая обработка полученных данных проведена с использованием многомерного статистического анализа [1].
Результаты и обсуждение
Частота психопатологических нарушений, соответствовавших диапазону пограничных психических расстройств (ППР) по вектору “здоровье-болезнь”, среди больных ИБС составила 86,4%. Отмечен полиморфизм психопатологической симптоматики при состояниях различного генеза (соматизированные, психогенные и соматогенные). Наиболее частыми и выраженными проявлениями невротических нарушений у больных ССН были преходящие депрессивные (31,5%) и тревожные (26,4%) реакции; нередко встречались астения (21,9%), фобический синдром (16,8%), “спаянные” с вегетативными нарушениями (42,8%). У большинства больных ППР оставались “за фасадом”, “зашторивались” соматическими жалобами, носили атипичный характер и с трудом укладывались в рамки сложных психопатологических синдромов, представляя серьезные трудности для диагностики в кардиологической практике.
На ранних стадиях ИБС, как правило, определялась истерическая симптоматика, видоизменявшаяся на всех последующих этапах динамики и служившая фоном для сложных синдромальных психопатологических проявлений. Это находило отражение в объективных (изменение показателей функционирования сердечно-сосудистой системы) и субъективных (жалобы больного на самочувствие) симптомах. В процессе болезни структура ППР усложнялась не только за счет влияния соматической патологии, но преимущественно вследствие нарастания личностных и поведенческих аномальных реакций, что отражалось на функционировании всех сфер психической деятельности (восприятии окружающего, когнитивных процессах, эмоциональных реакциях, влечениях, ценностной ориентации и т.д.). Поэтому если на первом этапе соматического заболевания мы чаще всего наблюдали сравнительно простые проявления астенического синдрома (раздражительную слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности и т.п.), то в дальнейшем появлялись неврозоподобные состояния с преобладанием преходящих или хронических тревожно-депрессивных, депрессивных, сенесто-ипохондрических, дисморфофобических, истероидных, обсессивных и других синдромов невротического уровня. В пожилом возрасте указанные состояния у ряда больных приобретали черты ригидности с усилением эгоцентрических установок.
Для выявления и сравнительной оценки вклада проявлений ППР и личностных особенностей у пациентов с ИБС и у здоровых применяли подход, учитывающий взаимную корреляцию признаков – дискриминантный анализ.
В первой фазе исследования мы подвергли дискриминантному анализу результаты, полученные с помощью всех четырех методик психологического обследования. Было построено уравнение классификационной линейной функции (Y=KX1+KX2+ … +KXi). После подстановки показателей шкал экспериментально-психологических методик в уравнение и алгебраического решения полученное значение Y позволяет классифицировать психологический профиль обследуемого, который с высокой вероятностью может быть характерен для больного ИБС, если значение Y больше определяемого дискриминантного индекса R, либо для условно здорового индивидуума, если значение Y меньше индекса R.
Рис. 1. Проекции положения объектов сравниваемых групп (больные ИБС/здоровый контроль) в координатах линейных дискриминантных функций при использовании четырех методик патопсихологического обследования.
Рис. 2. Проекции положения объектов сравниваемых групп (больные ИБС/здоровый контроль) в координатах линейных дискриминантных функций при использовании двух методик патопсихологического обследования.
С помощью дискриминантного анализа были выделены взаимосочетания маркеров дискриминации с удельным весом 5% и более, что позволяет провести условную демаркационную линию между сравниваемыми подгруппами. Так, для больных ИБС было характерно следующее сочетание патопсихологических и личностных маркеров, позволяющее отличить пациентов в любой субпопуляции: показатели шкал истерического реагирования – 47,8% и вегетативной неустойчивости – 5,4%, по данным опросника оценки невротического состояния, а также фактор В (уровень интеллекта с тенденцией к высокому) – 11,6%, фактор Е (доминантность – конформность с тенденцией к доминантности) – 5,1%, О (обеспокоенность – беспечность с тенденцией к гипотимии) – 14,9%, Q1 (радикализм – консерватизм с тенденцией к радикализму) – 6,5%, Q2 (самостоятельность – зависимость от группы с тенденцией к самодостаточности) – 5,85%, Q4 (собранность – расслабленность с тенденцией к собранности) – 10,6%, по данным методики Кеттелла.
На рис. 1 визуализированы проекции положения объектов сравниваемых групп (больные ИБС – здоровый контроль) в координатах линейной дискриминантной функции. Зоны перекрытия групп на графиках отсутствуют, что свидетельствует о высокой достоверности их разграничения. В каждом конкретном случае вероятность отнесения индивида к той или иной группе достаточно высока. И наоборот, вероятность попадания в зону перекрытия векторов разных групп практически отсутствует, т.е ошибка неправильного отнесения субъекта к той или иной группе очень мала. Процент ошибки диагностики для группы больных не превышает 8,1%, для группы здоровых – 7,1%. Квадрат Махаланобиса (D), составляющий 10 усл. ед., подчеркивает значительную удаленность координат центров проекций показателей сравниваемых групп, подтверждая тем самым высокую достоверность в различии патопсихологических характеристик выделенных групп.
Во второй фазе исследования решался вопрос об информативности обсуждавшейся выше методики. С этой целью был проведен математический анализ данных, полученных при помощи только двух преимущественно клинических методик патопсихологического обследования: опросников оценки невротического состояния и Айзенка. Разработано уравнение линейной классификационной функции с выявлением следующих взаимосочетаний маркеров дискриминации для больных ИБС: показатели шкал вегетативной неустойчивости – 43,25%, истерического реагирования – 65% и невротической тревожности – 14,2%. Для здоровых характерными были иные сочетания маркеров дискриминации: показатели шкал обсессивно-фобических нарушений -2,1% и ситуационной тревожности -13,5%. Полученные данные отражают принципиальную возможность патопсихологического разграничения представителей сравниваемых групп с минимумом используемых методик.
Однако проекция средних значений патопсихологических показателей объектов в координатах линейной дискриминантной функции показала, что расстояние между центрами проекций групп больных ИБС и здоровых людей соответствует 3 усл. ед., т.е. квадрат Махаланобиса в данной серии исследований значительно меньше по сравнению с результатами первой серии (рис. 2). Существуют зоны перекрытия групп на графиках, что свидетельствует об относительно невысоком качестве дискриминации. Вероятность попадания человека в зону перекрытия векторов разных групп, а значит и ошибка неправильного отнесения субъекта к той или иной группе оказались выше. Ошибки диагностики для группы больных и здоровых составили 22 и 21,4% соответственно. Очевидна предпочтительность использования четырех методик для высокодостоверной характеристики психологического и патопсихологического профиля больных ИБС.
Представленный патопсихолого-математический анализ позволяет утверждать, что использование комбинации 4 методик, в которых преобладают личностные показатели (Кеттелла, Леонгарда, Айзенка), обладает большей информативностью в отношении дифференциации патопсихологического профиля больных ИБС.
С учетом данных патопсихолого-математического анализа правомерно охарактеризовать пациентов с ИБС как личностей с тенденцией к доминированию, дисциплинированных, радикально мыслящих, с интеллектом не ниже среднего, в то же время психологически зависимых от окружающих и склонных к гипотимии. Описанный набор качеств, характерных для “невротической” личности может составить основу для развития внутриличностного конфликта. Об этом свидетельствуют и обнаруженная у больных склонность к вегетативной неустойчивости, истерическому типу реагирования и невротической тревожности.
В целом полученные данные свидетельствуют о ведущей роли базисных психологических характеристик личности, детерминирующих уязвимость психической сферы к развитию пограничных психических расстройств. Последние несомненно ускоряют формирование ИБС у лиц с соматической предиспозицией, что осложняет течение и ухудшает прогноз заболевания.
Список исп. литературыСкрыть список1. Пограничная психическая патология в общемедицинской практике. Под ред. А.Б.Смулевича М.: Издательский дом “Русский врач”, 2000.
2. Alexander F. Psychosomatic Medicine. New York: Norton, 1950.
3. Booth-Kewley S, Fridman HS. Psychological predictors of heart disease: a quantitative review. Psychol Bull 1987; 101: 343–62.
4. Lipowski ZJ. Somatization – the experience and communication of psychological distress as somatic symptoms. Psychother Psychosom 1987; 47: 160–7.
5. Munro A. (ed.). Psychosomatic Medicine. London, 1973.
6. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина (пер. с нем.). М.: ГЭОТАР-Медицина, 1999.
7. Гарганеева Н.П., Тетенев Ф.Ф. Психосоматическая ориентация в общей врачебной практике. Клин. мед. 2001; 9: 60–3.
8. Jiang W, Krishnan RR, O'Connor CM. Depression and heart disease: evidence of a link, and its therapeutic implications. CNS Drugs 2002; 16: 111–27.
9. Mendes de Leon CF, Kop WJ, de Swart HB et al. Psychosocial characteristics and recurrent events after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am J Cardiol 1996; 77: 252–5.
10. Яхин К.К., Менделевич Д.М. Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний. В кн.: Клиническая и медицинская психология: Практическое руководство. М.: МЕДПРЕСС, 1998; с. 545–52.
11. Боев И.В., Ступак С.Ф. ФОРТРАН – программа для дискриминантного анализа. М., 1979, ВНТИЦ, с. 1–9, инв. номер П. 003496 (соавт. С.Ф.Ступак ).