Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2006
Сахарный диабет типа 2: коморбидность с непсихотическими психическими расстройствами и прогноз* №02 2006
Исследование выполнено в ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН. В выборке, представленной 1350 пациентами (428 мужчин и 922 женщины), госпитализированными в отделение пограничных состояний с непсихотическими психическими расстройствами и коморбидными заболеваниями внутренних органов, удельный вес больных сахарным диабетом (СД) составил 15% случаев (СД типа 2 - 5,7%, нарушение толерантности к глюкозе - НТГ - 9,3%). При условии получения информированного согласия на участие в исследовании была сформирована основная группа больных с эндокринной патологией. В группу были включены 203 пациента (127 женщин и 76 мужчин, средний возраст 50,62±8,07 года). С диагнозом СД типа 2 наблюдали 77 больных (средний возраст 51,34±8,07 года), из них 54 пациента для достижения компенсации диабета применяли пероральные сахароснижающие препараты и 23 получали комбинированную терапию (таблетированные сахароснижающие препараты и препараты инсулина). НТГ наблюдали у 126 пациентов (средний возраст 45,89±8,64 года).
Диагноз устанавливали по критериям этиологической классификации нарушений гликемии и критериям диагностики СД - ВОЗ, 1999 (М.И.Балаболкин и соавт., 2002). СД типа 2, требующий медикаментозной коррекции, был впервые диагностирован у 44 пациентов (21,7% от общего числа больных СД) в отделении пограничных состояний.
Для оценки психического и соматического состояния использовали клинический (клинико-психопатологический, клинико-физикальный), катамнестический, параклинические (клинико-лабораторные, функциональные, инструментальные) и экспериментально-психологические методы. Изучение взаимосвязи СД и психических расстройств проводили с применением многомерных моделей биостатистики. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости p принимали равным 0,05. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M±SD, где M - среднее выборочное, SD - стандартное отклонение.
Результаты исследования
Взаимосвязь СД типа 2, НТГ и непсихотических психических расстройств. Проведенный анализ подтвердил наличие статистически значимых взаимосвязей между СД и психическими расстройствами в общей группе (n=203) пациентов, в группе женщин (n=127) и мужчин (n=76). Текущие психические расстройства непсихотического уровня были представлены рубриками: F3 (аффективные расстройства, n=20); F4 (невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства, n=90); F06 (органические психические расстройства: органическое астеническое, органическое аффективное, органическое тревожное, n=79); F60 (расстройства личности, n=14) у больных СД типа 2 и НТГ (рис. 1).
Внутри каждой группы выявлены значимые различия в зависимости от степени тяжести СД, психических расстройств и пола пациентов. У женщин обнаружено преобладание органических непсихотических расстройств (p=0,001), у мужчин - аффективных (p=0,029). В 44,3% случаев отмечена коморбидность СД и невротических, связанных со стрессом, и соматоформных расстройств, в 38,9% - органических непсихотических, в 9,8% - аффективных, в 7% - расстройства личности. У женщин невротические расстройства наблюдали в 50,4% случаев, органические - в 29,1%, тогда как у мужчин в 34,2% - невротические, в 55,3% - органические расстройства.
Установлено численное преобладание невротических расстройств у больных СД. Наибольшее число случаев было представлено расстройствами адаптации, нозогенными и другими реакциями на тяжелый стресс: в общей группе пациентов - в 49,5% случаев, в группе женщин - в 50%, в группе мужчин - в 48,3%. Кроме того, у женщин в 20,6% случаев выявлены соматоформные расстройства, в 11,8% - тревожно-фобические, в 10,3% - неврастения, в 7,3% - диссоциативные; у мужчин в 20,7% - неврастения, в 20,7% - тревожно-фобические расстройства, в 10,3% - соматоформные.
В группе мужчин с СД типа 2 доля невротических расстройств составила 41,2%, а при НТГ - 28,6%, p<0,05; у женщин с НТГ - 59,5%, при СД типа 2 - 32,6%, p<0,01 (рис. 2).
Следовательно, невротические расстройства, из которых 49,5% случаев составили расстройства адаптации, нозогенные и другие реакции на тяжелый стресс были наиболее частыми психопатологическими нарушениями, встречавшимися у больных СД типа 2, или являлись первыми клиническими признаками у пациентов с НТГ. Данное наблюдение подтверждает, что впервые выявленное НТГ в 46,8% случаев от общего числа больных СД (при проведении перорального глюкозотолерантного теста) диагностировано у пациентов с психическими расстройствами, обусловленными стрессорными факторами.
У больных СД типа 2 и НТГ органические психические расстройства непсихотического уровня были представлены органическими астеническими (61 пациент), аффективными (депрессивными) - 13, тревожными - 3 и диссоциативными - 2 расстройствами. Наиболее тяжелые случаи СД, соответствующие критериям СД типа 2 инсулинопотребного подтипа средней степени тяжести, компенсируемые комбинированной терапией (препараты инсулина и пероральные сахароснижающие препараты), наблюдали у больных, у которых в текущем психическом состоянии выявлялось органическое депрессивное расстройство.
При СД типа 2 (инсулинопотребный подтип) средней степени тяжести у мужчин текущее психическое состояние соответствовало критериям депрессивного эпизода разной степени тяжести с соматическими симптомами и без таковых или дистимии (p=0,014), у женщин - критериям рекуррентного аффективного расстройства или дистимии.
Необходимо отметить, что в структуре психических расстройств у пациентов с СД типа 2 и НТГ в 39,9% случаев определялись расстройства депрессивного спектра с ведущим синдромом депрессии, включая расстройства адаптации в виде пролонгированной депрессивной реакции, смешанной тревожной и депрессивной реакции, нозогенных и других реакций на тяжелый стресс; аффективные расстройства (депрессивный эпизод, дистимия, рекуррентное депрессивное расстройство); органическое аффективное расстройство. Преобладание астенических расстройств в рамках органического эмоционально-лабильного расстройства наблюдали в 30% случаев. В зависимости от характера течения СД психопатологические синдромы, выявленные в текущем психическом состоянии пациентов, имели сложную структуру, тревожные и депрессивные расстройства сочетались с ипохондрической, астенической, дисфорической симптоматикой у пациентов с СД типа 2 более тяжелой средней степени тяжести, в том числе при инсулинопотребном подтипе. У больных СД типа 2 менее тяжелого течения и с НТГ психопатологическая симптоматика дополнялась сенестопатическими, конверсионными проявлениями, фобиями ипохондрического содержания, включая нозофобии: канцеро-, кардиофобии (c2=29,505; p=0,043).
Сравнительный анализ взаимосвязи уровня глюкозы крови и психопатологических расстройств при наличии или отсутствии СД. Сравнительный анализ результатов исследования уровня глюкозы крови, проведенный 1350 пациентам общей выборки и разделенных на группы по диагностическим критериям психопатологических расстройств и диагностическим критериям СД, представлен в табл. 1.
Выявлена взаимосвязь уровня гликемии натощак и ведущего психопатологического синдрома на момент обследования больных СД и НТГ при достигнутых уровнях значимости (df1=23; F=52,55; p=0,0001; df=7; F=13,50; p=0,0001). Максимальный уровень глюкозы натощак наблюдали у больных СД типа 2 средней степени тяжести, текущее психическое состояние которых квалифицировалось симптомами депрессии (подавленное настроение, утрата интереса к жизни, к работе - ангедония, снижение энергии, идеи самообвинения, пессимистическое видение будущего и общие признаки - нарушенный сон, аппетит, общая слабость, кожный зуд, синдромы вегетативных дисфункций).
Клиническая картина депрессий определялась их нозологической принадлежностью. Для аффективных расстройств, расстройств адаптации, нозогенных реакций и реакций на тяжелый стресс доминирующей депрессивной симптоматикой была характерна неустойчивость уровня глюкозы крови, что проявлялось в колебаниях средних показателей (от 4,63 до 10,68 ммоль/л) в сравнении с группой пациентов без СД и другими группами. У больных СД типа 2 инсулинопотребного подтипа уровень гликемии натощак колебался в пределах 6,27-14,53 ммоль/л, достигая максимальной концентрации 19,3 ммоль/л. При расстройствах личности и диссоциативных (конверсионные) расстройствах колебания среднего уровня глюкозы были не так значительны (от 4,65 до 6,80 ммоль/л).
Многофакторным дисперсионным анализом была установлена связь между уровнем гликемии натощак и текущими психическими расстройствами в зависимости от наличия или отсутствия СД при достигнутых уровнях значимости (df1=11; F=89,11; p=0,0001 и df=3; F=4,04; p=0,0071), а также обнаружено влияние эффекта взаимодействия психического расстройства и степени тяжести СД на показатели уровня глюкозы крови (df=6; F=3,38; p=0,0026) - рис. 3.
В соответствии с диагностическими критериями СД (ВОЗ, 1999) содержание глюкозы натощак, превышающее 6,1 ммоль/л в капиллярной крови, позволяет своевременно диагностировать СД типа 2. В 19,8% случаев у пациентов с ранее установленным НТГ на фоне депрессивных и тревожных расстройств наблюдали стабильное повышение уровня глюкозы, указывающее на развитие СД типа 2. В 44 (21,7%) случаях диагноз СД типа 2 впервые верифицировался в период госпитализации пациентов в психиатрический стационар. После выписки из отделения пограничных состояний эти больные нуждались в систематическом контролировании уровня глюкозы крови и диспансерном наблюдении эндокринолога (терапевта) в общесоматической поликлинике.
Таким образом, результаты изученных взаимосвязей не исключают возможности опосредованного участия психических расстройств депрессивного и тревожного спектра в прогрессировании СД типа 2, при этом психопатологические расстройства следует рассматривать как факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на уровень глюкозы крови, клиническое течение СД, способствующие прогрессированию и развитию стойких метаболических нарушений углеводного обмена.
При изучении коморбидных состояний, в частности СД типа 2 у больных с непсихотическими психическими расстройствами, оказался целесообразным анализ соотношений давности или продолжительности заболеваний. Для оценки сравнительных результатов рассматривали группу больных СД типа 1, не включенную в данное исследование. Дисперсионным анализом была выявлена статистически значимая связь между возрастом начала клинических психопатологических проявлений, обусловленных стрессорными факторами (жизненные события, психосоциальные, медицинские), типами СД и степенью тяжести. Во всех случаях манифестация психического расстройства предшествовала развитию СД типа 2 и НТГ (рис. 4).
Проведенное исследование показало (рис. 5), что среди больных с непсихотическими психическими расстройствами у мужчин НТГ выявлялась в среднем в возрасте 43,42 года и предшествовала развитию СД с разницей в 3,3 года. У женщин отмечена более поздняя диагностика НТГ в возрасте 46,76 года с опережением развития СД всего на 1,56 года По данным литературы, риск развития СД у лиц с предшествующей НТГ значительно возрастает в течение ближайших 5 лет (И.И.Дедов и соавт., 2000)..
По результатам анализа, наиболее четкая зависимость между сроками манифестации психических расстройств и клиническими проявлениями СД наблюдалась у больных СД типа 2, диагностированного в первые 6 мес от начала текущего психического расстройства (на рис. 4 и 5 обозначено СД 2 инс.), для компенсации которого требовалось назначение препаратов инсулина. Данный факт указывает на то, что стрессорные факторы (главные жизненные события) и связанные с ними психические расстройства (прежде всего депрессивного спектра), явившиеся причиной госпитализации больных в психиатрический стационар, способствовали более быстрому развитию СД типа 2 или декомпенсации инсулинопотребного СД типа 2. Под влиянием различных стрессорных факторов, как психогенных, так и соматогенных, значительно возрастает активность симпатического отдела нервной системы, повышается уровень содержания в крови катехоламинов, глюкокортикоидов и других гормонов контринсулярного действия (K.Habib и соавт., 2001). По данным S.Herpertz и соавт. (2000 г.), уровень гликемии ассоциируется с выраженностью психосоциального стресса и потребностью в инсулине, но не с типом СД.
Соматическая патология, ассоциированная с СД, у больных с непсихотическими психическими расстройствами. Обследование пациентов с непсихотическими психическими расстройствами указывает на наличие сложной сочетанной патологии внутренних органов у больных СД. Высокий риск развития диабетических ангиопатий имеет большое значение в патогенезе поздних осложнений СД, являющихся основными причинами инвалидизации и смертности больных. В связи с этим представляет интерес изучение ассоциированной соматической патологии в данной когорте больных. Из 203 обследованных 164 (80,8%) пациента имели ожирение разной степени. Было установлено наличие значимой связи между индексом массы тела (индексом Кетле) и СД (df=6; c2=23,361; p=0,025; j=0,339). У больных СД типа 2 в 7 случаях наблюдали нормальную массу тела, в 3 - низкую (что имеет важное значение для прогноза больных без ожирения), у 4 больных наблюдали ожирение III степени, в остальных случаях (включая 19 больных, которые получали препараты инсулина) - избыточную массу тела и ожирение II степени. При НТГ у 29 пациентов была нормальная масса тела, в остальных случаях - в равной степени ожирение I и II степени.
Отягощенный семейный анамнез по эндокринным заболеваниям имели 29,5% больных (df=3; c2=11,819; p=0,008; j=0,241). У 131 (64,5%) больного СД семейный анамнез осложнялся сердечно-сосудистой патологией. В 161 (79,3%) случае выявлялась взаимосвязь СД и гипертонической болезни (ГБ), из них ГБ I стадии - у 26, а ГБ II стадии - у 135 пациентов. В 27,6% случаев (n=56) диагностированы ИБС, стенокардия напряжения II функционального класса - ФК (n=13), III ФК (n=43), в 41 случае из которых проведено исследование спектра липидов крови.
Рис. 1. Психические расстройства у пациентов с СД (n=203).
Рис. 2. Психические расстройства невротического уровня у больных СД (n=203).
Рис. 3. Эффекты взаимосвязи уровня глюкозы крови (натощак) и текущего психического расстройства у больных СД (по результатам многофакторного дисперсионного анализа)
Таблица 1. Взаимосвязь уровня глюкозы крови и текущего психического расстройства
| Психические расстройства, МКБ-10 |
Показатели гликемии натощак (моль/л), M±SD | ||||
| общая группа больных (n=1350) | группа больных без СД (n=1147) | группа больных СД (n=203) |
СД | ||
| НТГ СД (n=126) | типа 2 (n=77) | ||||
| Все группы (F3, F06, F4, F60) | 5,017±0,90 | 4,75±0,54 | 6,53±1,94 | 5,74±0,54 | 7,83±3,07 |
| Аффективные расстройства: | 5,13±1,85 | 4,63±0,60 | 6,94±3,04 | 5,77±0,52 | 9,10±4,96 |
| Депрессивный эпизод | 5,28±2,06 | 6,67±3,41 | 5,72±0,53 | 9,53±5,95 | |
| Рекуррентное аффективное расстройство | 5,09±1,42 | 8,10±2,69 | 6,20±0,20 | 0,00±0,00 | |
| Дистимия | 4,91±1,52 | 7,98±3,05 | 5,71±0,49 | 8,73±2,95 | |
| Органические психические расстройства: | 5,32±1,52 | 4,84±0,51 | 6,80±2,22 | 5,86±0,45 | 7,73±3,07 |
| Органическое аффективное | 6,24±2,65 | 8,59±2,94 | 6,00±0,21 | 9,43±1,34 | |
| Органическое астеническое | 5,28±1,46 | 6,63±2,28 | 5,86±0,47 | 7,49±2,24 | |
| Невротические расстройства: | 4,96±0,96 | 4,76±0,53 | 6,36±1,55 | 5,74±0,58 | 7,74±2,63 |
| Расстройства адаптации (депрессивные реакции, смешанная тревожная и депрессивная реакция) | 5,03±1,21 | 6,69±2,06 | 5,80±0,49 | 8,30±3,37 | |
| Нозогенные и другие реакции на тяжелый стресс | 5,17±1,36 | 7,17±1,73 | 5,61±0,81 | 0,68±2,73 | |
| Тревожно-фобические расстройства | 4,86±0,73 | 6,12±1,17 | 5,63±0,76 | 6,96±1,59 | |
| Соматоформное расстройство | 4,87±0,65 | 5,80±0,55 | 5,54±0,52 | 6,27±0,56 | |
| Неврастения | 4,74±0,62 | 5,98±0,13 | 5,98±0,13 | 7,66±2,74 | |
| Расстройства зрелой личности: | 4,71±0,62 | 4,65±0,56 | 5,57±0,66 | 5,38±0,56 | 6,80±0,99 |
| Эмоционально неуcтойчивое | 4,85±0,64 | 5,60±0,74 | 5,43±0,81 | 6,10±0,00 | |
| Истерическое расстройство | 4,69±0,66 | 5,50±0,91 | 5,19±0,58 | 6,75±1,06 | |
| Смешанное расстройство | 4,78±0,57 | 5,65±0,21 | 5,65±0,21 | - | |
| Стойкое изменение личности | 4,79±0,59 | 6,00±0,00 | 6,00±0,00 | - | |
| Примечание. Во всех случаях исследование уровня глюкозы крови было проведено утром натощак на фоне актуальных психопатологических нарушений, определявших текущее психическое расстройство пациентов. В таблице приведены результаты по наиболее часто встречающимся психическим расстройствам. | |||||
Рис. 4. Развитие СД по отношению к началу психопатологических проявлений (нулевой линией условно обозначено начало психического расстройства).
Рис. 5. Соотношение возраста пациентов, давности психического расстройства и СД в зависимости от пола.
Таблица 2. Анализ показателей спектра липидов крови у больных с психическими расстройствами и ассоциированными заболеваниями: СД, гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца
| Показатели липидов крови, ммоль/л |
Содержание липидов крови в исследуемых группах больных, M±SD | |||||
| ИБС в сочетании с ГБ I стадии |
ИБС в сочетании с ГБ II стадии | |||||
| без СД (n=10) | НТГ (n=2) | CД типа 2 (n=2) | без СД (n=29) | НТГ (n=17) | СД типа 2 (n=20) | |
| ТГ | 1,73±0,72 | 1,47±0,65 | 2,27±1,14 | 2,07±1,01 | 2,66±0,60 | 2,28±0,69 |
| ОХС | 6,24±0,99 | 5,71±0,58 | 6,36±1,41 | 6,67±1,04 | 7,06±0,73 | 6,50±0,99 |
| ХС ЛПНП | 4,21±0,91 | 4,05±0,85 | 4,07±1,12 | 4,62±0,78 | 4,75±0,52 | 4,38±0,88 |
| ХС ЛПОНП | 0,80±0,25 | 0,67±0,29 | 1,03±0,53 | 0,94±0,46 | 1,21±0,27 | 1,04±0,32 |
| ХС ЛПВП | 1,23±0,27 | 0,99±0,02 | 1,13±0,18 | 1,10±0,18 | 1,08±0,14 | 1,04±0,17 |
| ИА | 3,42±0,94 | 4,06±0,77 | 3,74±1,48 | 4,20±0,99 | 4,43±0,66 | 4,24±0,97 |
| КА | 4,07±1,09 | 4,74±0,46 | 4,83±1,98 | 5,18±1,29 | 5,57±0,87 | 5,23±1,23 |
| Глюкоза крови | 4,69±0,56 | 5,70±0,49 | 6,84±0,66 | 4,84±0,50 | 5,88±0,54 | 8,21±2,95 |
| Примечание. ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности, ХС ЛПОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности, ИА - индекс атерогенности (ХС ЛПНП/ХС ЛПВП), коэффициент атерогенности по А.Н.Климову. В таблице приведены M±SD, M - выборочное среднее, SD - стандартное отклонение. | ||||||
Таблица 3. Прогнозирование СД типа 2 и НТГ у больных с пограничными психическими расстройствами: взаимосвязь соматических, психических, психологических, психосоциальных факторов (общая группа, n=203)
|
Предикторы (факторы) | |||||||
| n=176 | n=155 | n=155 | n=176 | n=203 | n=155 | n=155 | n=176 |
| 74,5% | 80,5% | 80,9% | 92,7% | 75,1% | 75,2% | 81,3% | 81,7% |
|
0,526
|
0,656
|
0,698
|
0,881
|
0,531
|
0,532
|
0,696
|
0,642
|
|
Уровень гликемии
|
Уровень гликемии
|
Возраст пациента
|
Индекс массы тела
| ||||
| Примечание. В подзаголовке в первой строке указано число наблюдений, во второй и третьей - значения Concordant и Somers'D, в четвертой - количество предикторов, вошедших в уравнение. | |||||||
Анализ показателей спектра липидов крови у больных с психическими расстройствами и ассоциированными заболеваниями внутренних органов (ИБС, ГБ) в зависимости от наличия или отсутствия СД типа 2 представлен в табл. 2. Наиболее глубокие нарушения метаболизма липидов крови - дислипидемия (ДЛП), характеризующаяся повышением содержания атерогенных и снижением "антиатерогенных" фракций (повышение уровня триглицеридов - ТГ, общего холестерина - ОХС, ХС липопротеидов низкой плотности - ЛПНП, снижение до минимальной границы нормы ХС липопротеидов высокой плотности - ЛПВП, повышение индексов атерогенности) наблюдали у больных СД типа 2 и НТГ, ассоциированными с ИБС (стенокардией ФК II-III, прогрессирующей стенокардией напряжения), ГБ II стадии. Ассоциированные заболевания и клинические состояния относятся к основным прогностическим критериям стратификации риска сосудистых осложнений (ИБС, ГБ, ДЛП, СД).
Выявленные изменения являются подтверждением необходимости более строгих критериев оценки степени нарушения углеводного и липидного обменов для определения качества компенсации СД и риска развития поздних сосудистых осложнений у больных с НТГ или СД типа 2, сопровождающимися выраженными метаболическими сдвигами (Л.А.Хадипаш и соавт., 2001; М.В.Шестакова, 2001; М.И.Балаболкин и соавт., 2002; T.Gary, R.Crum, 2000; M.Roost, P.Nilsson, 2002).
Прогнозирование СД у пациентов с непсихотическими психическими расстройствами. Обобщенные результаты исследования, основанные на методе логистической регрессии Для построения моделей взаимосвязи соматического и психического состояния и прогнозирования СД у пациентов с психическими расстройствами использован метод логистической регрессии, при котором процент точного прогнозирования (Concordant) и коэффициент связи (Somers'D) колебался от 74,5 до 92,7% в зависимости от числа обследованных (155-203 человек) и количества введенных предикторов при достигнутых уровнях значимости теста Hosmer and Lemeshow во всех итоговых уравнениях (0,7-0,9), что свидетельствовало о высокой степени адекватности созданных моделей реальным данным., отражены в табл. 3. Наиболее важное значение имели следующие показатели: уровень гликемии (p=0,0001); давность психического расстройства (p=0,0002); индекс массы тела (p=0,0001); стрессорные факторы/жизненные события (p=0,0001); вегетативные расстройства (p=0,0005; p=0,0009); возраст начала психического расстройства (p=0,0118); психопатологическое состояние пациента (p=0,0029); субъективное отношение пациента к своему заболеванию (p=0,0046); уровень тревожности (p=0,0104); изменения сосудов сетчатки (p=0,0214); семейный анамнез по СД (p=0,0437).
Изучение копинг-поведения больных СД показало, что большинство из них отличалось отрицанием реально существующих соматических проблем, стремлением избегать трудностей. Анозогнозия по отношению к явным признакам соматического заболевания сочеталась с чрезмерной, недифференцированной тревожностью в отношении своего здоровья в целом, опасениями или страхом смерти, неудовлетворенностью своим состоянием и существующим положением, снижением активности, неадекватной оценкой собственных возможностей.
Так, в другом варианте уравнения логистической регрессии при максимальном проценте правильного прогнозирования (Concordant=80,5%; Somers'D=0,656) ведущим предиктором оказался признак "пессимизм" (p=0,0002), который с первого шага обеспечивал 28,6% вероятного развития СД. В процедуру пошагового отбора предиктор "уровень гликемии" (p=0,0001) был включен алгоритмом в данное уравнение лишь на третьем шаге. Среди дифференцированных прогностических признаков, характеризующих текущее психопатологическое расстройство, наиболее часто выявлялись гипотимия, тревожность, астения, вегетативные дисфункции, депрессивное состояние.
Полученные в исследовании результаты показали, что наиболее неблагоприятное течение СД типа 2 наблюдается у пациентов с ведущей депрессивной симптоматикой: аффективными расстройствами (депрессивный эпизод различной степени тяжести), органическим аффективным расстройством и невротическими расстройствами, связанными со стрессом (пролонгированная депрессивная реакция, смешанная тревожная и депрессивная реакция, нозогенные и другие реакции на тяжелый стресс).
Стрессорные факторы и связанные с ними психические расстройства преимущественно депрессивного спектра, определившие показания для госпитализации больных в психиатрический стационар, способствовали более быстрому развитию СД или декомпенсации инсулинопотребного СД типа 2. Случаи СД типа 2 инсулинопотребного подтипа предпочтительно выявлялись у женщин в течение 1-го месяца, у мужчин - первых 6 мес от начала психического расстройства.
Таким образом, группу высокого риска развития диабета составляют пациенты с депрессивными расстройствами, у которых повышенный уровень гликемии ассоциирован с влиянием стрессорных факторов, обусловивших развитие психической дезадаптации и формирование психических расстройств невротического и аффективного уровней.
Сравнительный анализ взаимосвязи уровня глюкозы крови и психических расстройств указывает на возможное опосредованное влияние факторов психического воздействия на метаболические нарушения углеводного обмена, способствующих стойкому повышению уровня глюкозы крови, прогрессированию СД типа 2, а также раннему развитию диабета у пациентов с предшествующим НТГ. При разработке программ лечения и профилактики СД в общей клинической практике наряду с соматическими факторами должны учитываться психические и психосоциальные факторы как дополнительные критерии в оценке прогноза диабета и стратификации риска осложнений. При этом на этапах преемственного наблюдения больного предусматривается взаимодействие специалистов разного профиля - эндокринолога (терапевта), психиатра, психотерапевта.
примечание:
* Начало статьи см. на с. 3
Список исп. литературыСкрыть список1. Анциферов М.Б., Мельникова О.Г., Дробижев М.Ю., Захарчук Т.А. Сахарный диабет и депрессивные расстройства. Рос. мед. журн. 2003; 27: 1480-3.
2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство. М.: Медицина, 2002.
3. Гарганеева Н.П., Семке В.Я., Белокрылова М.Ф. Рябова Е.В. Сравнительный анализ взаимосвязи уровня глюкозы крови и психических расстройств. Сибир. вестн. психиат. и наркол. 2005; 37: 95-9.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. М.: Медицина, 2000.
5. Елфимов М.А., Елфимова Е.В. Интегративный подход к лечению и реабилитации пациентов с некоторыми психосоматическими расстройствами. Вестн. РУДН, серия Медицина. 2004; 1 (25): 46-50.
6. Сидоров П.И., Новикова И.А., Соловьев А.Г. Роль неблагоприятных социально-психологических факторов в возникновении и течении сахарного диабета. Тер.. арх. 2001; 1: 68-70.
7. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М.: Медицинское информационное агентство, 2003.
8. Хадипаш Л.А., Перова Н.В., Мамедов М.Н. и др. Кластеры компонентов метаболического синдрома у больных сахарным диабетом типа 2. Пробл. эндокринол. 2001; 4: 30-4.
9. Шестакова М.В. Артериальная гипертония при сахарном диабете: эпидемиология, патогенез и стандарты лечения. Consilium medicum 2001; 3 (2): 83-6.
10. Davies M, Dempster M, Malone A. Do people with diabetes who need to talk want to talk? Diabet Med 2006; 23 (8): 917-9.
11. Eaton WW, Armenian H, Gallo J et al. Depression and risk for onset of type II diabetes. A prospective population-based study. Diabetes Сare 1996; 19: 1097-102.
12. Egede LE. Disease-focused or integrated treatment: diabetes and depression. Med Clin North Am 2006; 90 (4): 627-46.
13. Garay-Sevilla ME, Malacara IM, Gonzalez Contreras E et al. Perceived psychological stress in diabetes mellitus type 2. Rev Invest Clin 2000; 52 (3): 241-5.
14. Gary TL, Crum RM, Cooper-Patrick L et al. Depressive symptoms and metabolic control in African Americans with type 2 diabetes. Diabet Care 2000; 23 (1): 23-9.
15. Goodnick P.A. Diabetes mellitus and depression: issues in theory and treatment. Psychiatr Ann 1997; 17: 353-9.
16. Habib KE, Habib KE, Gold PW, Chrousos GP. Neuroendocrinology of stress. Endocrinol Metab Clin North Amer 2001; 30 (3): 695-728.
17. Herpetz S, Johann B, Lichtblau K et al. Patients with diabetes mellitus: psychosocial stress and use of psychosocial support: a multicenter study. Med Clin 2000; 95 (7): 369-77.
18. Himmerich H, Pollmacher T, Schaaf L. Affective disorders and diabetes. MMW Fortschr Med 2006; 148 (26): 37-40.
19. Knol MJ, Twisk JWR, Beekman ATF et al. Depression as a risk factor for the onset of type 2 diabetes mellitus. A meta-analysis. Diabetologia 2006; 49: 837-45.
20. Lustman PJ, Anderson RJ, Freedland KE et al. Depression and poor glycemic control. A meta-analysis review of the literature. Diabet Care 2000; 23 (7): 934-42.
21. Lane JD, McCaskill CC, Lane JD et al. Personality correlates of glycemic control in type 2 diabetes. Diabetes Care 2000; 23 (9): 1321-5.
22. Roost M, Nilsson P, Roost M, Nilsson P. Sleep disorders a public health problem. Potential risk factor in the development of type 2 diabetes, hypertension, dyslipidemia and premature aging. Lakartidningen 2002; 17; 99 (3): 154-7.
23. Saydah SH, Brancati FL, Golden SH et al. Depressive symptoms and the risk of type 2 diabetes mellitus in a US sample. Diabetes Metab Res Rev 2003; 19 (3): 202-8.
24. Surwit RS, van Tilburg MA, Zucker N et al. Stress management improves long-term glycemic control in type 2 diabetes. Diabet Care 2002; 25 (1): 30-4.
25. Trigwell P, Peveler R. Psychiatric aspects of diabetes mellitus. Advanc psychiat treatment 1998; 4: 159-66.
26. Trief PM, Ouimette P, Wade M et al. Post-traumatic Stress Disorder and Diabetes: Co-Morbidity and Outcomes in a Male Veterans Sample. J Behav Med 2006, Jul. 25.