Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2007

Острое нарушение коронарного кровообращения занимает ведущее место среди сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), от которых смертность в Российской Федерации составляет 56% в структуре общей смертности [1]. Одним из факторов, определяющих течение и прогноз инфаркта миокарда (ИМ), является развитие тревожно-депрессивных расстройств, выявляемых у 15–20% пациентов; у 95% пациентов с ИМ депрессивные расстройства сохраняются на протяжении 6 мес, а у 70% – 12 мес. Депрессивное расстройство, частота которого в постинфарктном периоде составляет 16–45% [2–4], ассоциируется с четырехкратным повышением кардиальной смертности и рассматривается как независимый фактор риска смерти [5–7]. На уровне головного мозга при развитии депрессии стимулируется выработка кортикотропин-рилизинг-фактора, потенцируются процессы апоптоза клеточных структур [8]. Происходит активация оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники, снижается барорецепторная чувствительность, стимулируется симпатический отдел нервной системы, что приводит к повышению артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), снижению вариабельности сердечного ритма, активации процессов тромбообразования [9].
   Каскад патофизиологических изменений, характерных для развития депрессивного расстройства, сопоставим с метаболическими изменениями при развитии кардиоваскулярной патологии, включая ИМ. Таким образом, не исключена возможность обратного влияния острого нарушения коронарного кровобращения как острого стрессорного воздействия, активирующего симпатико-адреналовую систему, а следовательно, фактора, провоцирующего развитие аффективной симптоматики. Кроме того, как при депрессии, так и при ИМ возрастает уровень каспазной активности плазмы крови, что отражает, с одной стороны, выраженность процессов апоптоза, а с другой – уровень эндогенной интоксикации. Помимо того, в процессе развития ИМ апоптотической гибели подвергается часть кардиомиоцитов ишемизированной зоны [10]. Развивающиеся при ИМ апоптоз и медиаторные нарушения способны влиять на метаболизм биологически активных веществ в головном мозге.
   Предмет настоящего исследования – изучение динамики симптомов тревоги и депрессии у пациентов с ИМ, а также баланса моноаминов в крови и каспазной активности плазмы крови больных с ИМ с тревожно-депрессивной симптоматикой и без нее с целью оценки роли данных показателей как возможных предикторов развития аффективных нарушений при ИМ.   

Материалы и методы
   Клинические исследования базировались на обследовании 80 больных с ИМ (средний возраст – 59,2±4,7 года), поступивших на лечение в кардиологический стационар, и данных наблюдения за ними на этапе реабилитации. По признаку наличия тревожно-депрессивной симптоматики пациенты подразделены на группы. Первую контрольную группу составили 10 практически здоровых лиц. Во вторую контрольную группу вошли 10 сопоставимых по возрасту пациентов с симптомами тревоги и депрессии без коморбидной кардиоваскулярной патологии. Биохимические исследования и оценка психического статуса проведены у пациентов на 1–3-и, 10–14-е сутки ИМ, а также спустя 1 и 2 мес. Все больные при поступлении в стационар получали стандартное лечение, включая терапию сопутствующих заболеваний.
   С целью оценки психического статуса обследуемых применены субъективные методики: госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), разработанная A.Zigmond и R.Snaith (1983 г.) [11] для пациентов соматического стационара и рекомендованная к применению у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), в частности в постинфарктном периоде [12], а также русскоязычная версия шкалы депрессий Центра эпидемиологических исследований (CES-D) [13, 14].
   Содержание норадреналина (НА), дофамина (ДА), серотонина (5-ОТ), 5-оксииндолуксусной кислоты (5-ОИУК) и гистамина (Гис) в крови и активность каспазы-3 в плазме крови определяли флюориметрическим методом. Статистическую обработку полученных данных осуществляли с применением пакета прикладных программ Statistica 6,0 for Windows. Сравнение бинарных данных малых групп проводили с использованием точного критерия Фишера и c² (с поправкой Уотсона). Анализ корреляционных связей признаков проводили с применением коэффициента Пирсона и рангового коэфициента корреляции Спирмена.   

Результаты
   Контрольная группа (группа 1) включала практически здоровых лиц (n=10), у которых средний балл по шкале CES-D составил 13,48±0,68, а по подшкалам HADS (выраженность тревоги и депрессии) 3,26±0,16 и 3,71±0,18 соответственно (рис. 1, 2). У лиц, вошедших в дальнейшем в состав группы 2 (группа контроля с наличием аффективной симптоматики без кардиальной патологии; n=10), эти показатели составили 22,12±1,08 (по шкале CES-D), 13,98±0,69 (по подшкале тревоги HADS) и 12,93±0,63 (по подшкале депрессии HADS). Различия по степени выраженности тревожно-депрессивных симптомов между группами 1 и 2 были достоверны как по CES-D (средние значения общего балла в группе 2 были выше на 64%; p<0,05), так и по HADS (по подшкале тревоги средние значения были более чем в 3 раза, а по подшкале депрессии – в 2,5 раза выше при p<0,05).
   По результатам заполнения самоопросников больные на 1–3-и сутки ИМ были равномерно распределены на две группы по 40 пациентов в каждой: с наличием/отсутствием тревожно-депрессивных симптомов. У пациентов с ИМ без выявленной на 1–3-и сутки болезни аффективной симптоматики, вошедших в состав группы 3, значения среднего общего балла по шкале CES-D составили 13,95±0,68; по подшкале тревоги HADS – 5,58±0,26, а депрессии – 4,75±0,22 соответственно (см. рис. 1, 2). Таким образом, по отношению к группе 1 достоверных различий по опроснику CES-D и подшкале депрессии HADS не выявлено, в то время как выраженность симптомов тревоги возросла на 71% (p<0,05). У больных с ИМ и наличием аффективной симптоматики на 1–3-и сутки болезни, составивших группу 4, суммы баллов по подшкалам HADS были 14,13±0,69 для тревоги и 11,67±0,57 для депрессии. Средний балл по шкале CES-D – 23,38±1,15. При этом достоверных различий как по общей выраженности симптомов депрессивного расстройства, так и по уровню тревоги у пациентов группы 4 по сравнению с группой 2 не получено.
   Таким образом, у больных c ИМ в структуре аффективных нарушений преобладала тревога. Вероятно, более высокие значения показателей по шкале тревоги были связаны с переживанием остро развившейся кардиальной катастрофы.
   Оценку выраженности симптомов тревоги и депрессии у больных с ИМ проводили в разные сроки заболевания. По результатам этой оценки с увеличением срока ИМ внутри исследуемых групп пациентов наметилась гетерогенность, которая предопределила дальнейшее подразделение больных на подгруппы. Так, претерпела изменения группа больных ИМ без исходно диагностированных симптомов тревоги и депрессии. К 10–14-м суткам наблюдения нарастания тревожно-депрессивных симптомов у пациентов данной группы не наблюдали, однако к концу 1-го месяца у 11 из них возникла аффективная симптоматика. Еще у 5 пациентов симптомы тревоги и депрессии появились спустя 2 мес от момента ИМ. По этому признаку рассматриваемая группа разделена на три подгруппы (рис. 3–5). В первую из них (3А) вошли пациенты (n=24), у которых не отмечено симптомов тревоги и депрессии за весь период наблюдения. Подгруппу 3Б составили больные, у которых аффективные симптомы развились к концу 2-го месяца от момента развития ИМ (n=5). В состав подгруппы 3В вошли лица, у которых депрессивные симптомы проявились спустя 1 мес (n=11). В процессе наблюдения отмечены изменения в выраженности тревожно-депрессивной симптоматики и у пациентов группы 4. К 10–14-м суткам ИМ симптоматика депрессивного расстройства продолжала отмечаться у всех больных. К концу 1-го месяца наблюдения выраженность аффективной симптоматики снизилась до нормальных показателей у 4 больных (подгруппа 4А), а к концу 2-го месяца – еще у 7 пациентов (подгруппа 4Б). Больные, у которых к концу 2-го месяца наблюдения аффективная симптоматика продолжала сохраняться (n=29), составили подгруппу 4В (рис. 6–8).
   При оценке медиаторного баланса лиц, вошедших в состав контрольных групп, было выявлено, что развитие аффективной симптоматики сопровождается достоверным возрастанием содержания НА (на 38%; p<0,05), ДА (на 64%; p<0,05). Содержание же 5-ОТ увеличивалось незначительно (на 20%; p>0,05), но при этом отмечено выраженное снижение его утилизации (уровень 5-ОИУК уменьшился на 52%; p<0,05). Таким образом, при наличии тревожно-депрессивной симптоматики у лиц без кардиальной патологии возрастала норадренергическая и дофаминергическая активность, а увеличение у них в крови содержания 5-ОИУК свидетельствовало о развивавшемся дефиците 5-ОТ.
   Развитие коронарной окклюзии сопровождалось следующими изменениями медиаторного баланса (рис. 9–11). У лиц без аффективной симптоматики в течение всего периода наблюдения (подгруппа 3А) на 1–3-и сутки ИМ отмечено возрастание уровня НА на 31% (p<0,05), ДА на 36% (p<0,05), а также 5-ОТ на 45% (p<0,05) при неизменном уровне 5-ОИУК и на фоне истощения Гис (67%; p<0,05) в крови сравнительно с группой контроля 1 (рис. 12, 13). В ответ на острое нарушение коронарного кровообращения у них отмечен рост норадренергической, дофаминергической и серотонинергической медиации. При этом достоверных различий медиаторного баланса между подгруппами пациентов без исходно диагностируемых симптомов тревоги и депрессии не отмечено (за исключением содержания ДА у больных подгруппы 3В с развитием аффективной симптоматики в концу 1-го месяца ИМ, которое превышало соответствующий показатель у пациентов подгруппы 3А на 56%; p<0,05). Развитие ИМ оказывало также влияние на каспазную активность плазмы крови больных, приводя к ее значительному увеличению на 1–3-и сутки ИМ – 49,3% (p<0,01) сравнительно с показателями в группе контроля без аффективной патологии (рис. 14).
   Наличие тревожно-депрессивных симптомов на фоне развития ИМ, т.е. на 1–3-и сутки коронарной катастрофы, сопровождалось более выраженным увеличением содержания НА в крови. Уровень данного медиатора был на 22% (p<0,05) выше, чем у больных без тревожно-депрессивного расстройства (см. рис. 9). Содержание ДА также превышало аналогичный показатель для больных без депрессивного расстройства более чем в 2 раза. Эти изменения наблюдали при более выраженном (30%; p<0,05) повышении каспазной активности (см. рис. 14).

Рис. 1. Результаты заполнения опросника госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) пациентами контрольных групп и больных ИМ на 1–3-и сутки.

Рис. 2. Результаты заполнения опросника Центра эпидемиологических исследований (CES-D) пациентами контрольных групп и больных ИМ на 1–3-и сутки.

Рис. 3. Динамика симптомов тревоги по HADS в различные сроки ИМ (пациенты без исходной аффективной симптоматики).

 

Рис. 4. Динамика депрессивных симптомов по HADS в различные сроки ИМ (пациенты без исходной аффективной симптоматики).

Рис. 5. Динамика выраженности тревожно-депрессивных нарушений по CES-D в различные сроки ИМ (пациенты без исходной аффективной симптоматики).

Рис. 6. Динамика симптомов тревоги по HADS в различные сроки ИМ (пациенты с исходной аффективной симптоматикой).

Рис. 7. Динамика депрессивных симптомов по HADS в различные сроки ИМ (пациенты с исходной аффективной симптоматикой).

Рис. 8. Динамика выраженности тревожно-депрессивных нарушений по CES-D в различные сроки ИМ (пациенты с исходной аффективной симптоматикой).

Рис. 9. Динамика содержания НА (в мкг/л) в крови больных ИМ.

Рис. 10. Динамика содержания ДА (в мкг/л) в крови больных.

Рис. 11. Динамика содержания 5-ОТ (в мкг/л) в крови больных.

Рис. 12. Динамика содержания 5-ОИУК (в мкг/л) в крови больных.

Рис. 13. Динамика содержания Гис (в мкг/л) в крови больных.

Рис. 14. Динамика каспазной активности (пкмоль/мин/мл) в плазме крови больных.

   В дальнейшем у лиц из подгруппы 3А, т.е. при развитии ИМ без аффективных симптомов, медиаторные изменения претерпели следующие изменения. К 10–14-м суткам у больных данной подгруппы повысилось содержание НА. Прирост показателя по отношению к 1–3-м суткам ИМ составил 120% (p<0,05). Кроме того, от 1–3-х к 10–14-м суткам у пациентов без усугубления симптомов депрессии наблюдали и повышение содержания Гис (на 47%; p<0,05). К концу 1-го месяца от момента развития ИМ изменения моноаминергического статуса у данных пациентов характеризовались снижением содержания НА (53%; p<0,05) на фоне повышения уровня ДА на 27% (p<0,05) и значительного (почти в 2 раза) возрастания содержания Гис (см. рис. 9, 10, 13). К концу 2-го месяца с момента развития ИМ наблюдали восполнение содержания НА в крови пациентов без аффективных симптомов (см. рис. 9): значение этого показателя повысилось на 54% (p<0,05). При этом уровень 5-ОТ в крови больных данной подгруппы возрастал незначительно (см. рис. 11). Так, достоверный прирост его содержания был достигнут лишь спустя 2 мес по отношению к 1–3-м суткам наблюдения и составил 39% (p<0,05). При оценке динамики активности каспазы обнаружено, что на 10–14-е сутки наблюдения уровень этого фермента в плазме крови больных снизился на 25% (p<0,05). К концу 1-го месяца сравнительно с 10–14-ми сутками этот показатель (см. рис. 14) снизился еще на 76% (p<0,05), а к концу 2-го мес – еще на 36% (p<0,05).
   Таким образом, у лиц без аффективного расстройства при развитии ИМ биохимический профиль характеризуется возрастанием уровня НА, причем пик его содержания приходится на 10–14-е сутки. Затем, после некоторого снижения содержания этого медиатора спустя 1 мес с момента развития ИМ, его уровень вновь возрастает, т.е. истощения НА у пациентов данной подгруппы не наблюдается. Не отмечено также уменьшения содержания 5-ОТ; уровень Гис значимо повысился. Данный медиаторный профиль сопровождается снижением активности каспазы в плазме крови больных после ее статистически достоверного повышения на 1–3-и сутки.
   Развитию аффективных симптомов у больных с ИМ к концу 2-го месяца наблюдения (подгруппа 3Б) предшествовали медиаторные сдвиги уже на 10–14-е сутки развития заболевания. Так, прирост содержания НА был не столь значительным, как в подгруппе 3А (см. рис. 9). Разница значений составила 17% (p>0,05). К концу 1-го месяца болезни снижение содержания НА обнаруживает сопоставимость с отмечавшимся в подгруппе 3А. К концу же 2-го месяца возрастания уровня НА не отмечено; уровень этого медиатора сопоставим со значениями, наблюдавшимися спустя 1 мес с момента развития ИМ (см. рис. 9). У больных данной подгруппы уже к концу 1-го месяца значительно повышается содержание 5-ОИУК (на 61%; p<0,05) сравнительно с 10–14-ми сутками, что позволяет думать об увеличении у пациентов данной подгруппы утилизации 5-ОТ. Следствием этого является тот факт, что содержание 5-ОТ у них спустя 2 мес на 14% (p>0,05) ниже, чем в подгруппе больных (3А) без симптомов депрессии (см. рис. 11). Кроме того, у пациентов данной подгруппы по сравнению с лицами без признаков усугубления депрессии снижение каспазной активности к 10–14-м суткам после ее подъема на 1–3-и сутки более выражено (см. рис. 14) и составило 35% (p<0,05). Параллельно прогрессированию аффективных симптомов наблюдается снижение уровня Гис на 20% (p<0,05) сравнительно со значениями, наблюдавшимися к концу 1-го месяца ИМ (см. рис. 13).
   Таким образом, у больных с утяжелением депрессии спустя 2 мес с момента развития ИМ уже на 10–14-е сутки отмечены не столь выраженный прирост содержания НА и более значительное снижение активности каспазы; за 1 мес до развития депрессии возрастает уровень 5-ОИУК, что приводит к отсутствию роста содержания 5-ОТ; параллельно с усугублением депрессии снижается уровень Гис.
   При утяжелении депрессии к концу 1-го месяца ИМ (подгруппа 3В) к 10–14-м суткам отмечены еще более выраженные изменения медиаторного баланса. Так, прирост содержания НА в крови на 10–14-е сутки был еще менее значительным и составил всего 44% (p<0,05), что в 2 раза меньше, чем в подгруппе пациентов без признаков усугубления депрессии. В динамике (см. рис. 9) развивается более выраженное истощение НА: значение этого показателя спустя 2 мес наблюдения снижается на 48% (p<0,05), чем в подгруппе лиц без признаков ухудшения психического состояния. У больных этой подгруппы после отмечаемого на 1–3-и сутки максимального уровня ДА по сравнению с группой больных без исходно диагностированной депрессии (см. рис. 10, 12), уже к 10–14-м суткам отмечено снижение содержания ДА (на 24%; p<0,05) и 5-ОИУК (на 39%; p<0,05). Каспазная активность снижалась у них также в большей степени – на 57% (p<0,05). Следовательно, развитию симптоматики депрессивного расстройства у больных ИМ спустя 1 мес предшествует снижение на 10–14-е сутки содержания НА, ДА и 5-ОИУК в крови. Кроме того, снижение активности каспазы (см. рис. 14) у них было более выраженным также на 10–14-е сутки наблюдения (57%; p<0,05); к концу 2-го месяца развивалось также истощение уровня ДА (28%; p<0,05). Прироста содержания 5-ОТ не отмечено, что сопровождалось снижением содержания 5-ОИУК (18%; p>0,05). Соответственно, ухудшению психического состояния (прогрессирование симптомов депрессии) предшествовало снижение уровней ДА и 5-ОИУК и каспазной активности при отсутствии значимого повышения содержания НА.
   Динамика изменений медиаторного баланса у больных с тревожно-депрессивной симптоматикой на протяжении всего периода наблюдения (подгруппа 4В) характеризовалась следующими зависимостями. После более выраженного подъема уровня НА на 1–3-и сутки ИМ, к 10–14-м суткам не наблюдали дальнейшего возрастания содержания этого медиатора – уровень НА был сопоставим с отмечавшимся на 1–3-и сутки; т.е. к 10–14-м суткам значение этого показателя было уже на 31% (p<0,05) ниже, чем у лиц без аффективных симптомов (см. рис.9). Содержание же ДА (см. рис. 10) к 10–14-м суткам снизилось на 59% (p<0,05), но данный показатель все еще превосходил значения, установленные для лиц без аффективных симптомов (подгруппа 3А); разница составила 40% (p<0,05). Если при этом уровень 5-ОТ на 1–3-и и 10–14-е сутки ИМ у больных данной подгруппы находился на уровне, сопоставимом с таковым у пациентов без тревожно-депрессивного расстройства, то к 10–14-м суткам у них достоверно снизилась утилизация данного медиатора, что выражается снижением содержания 5-ОИУК на 45% (p<0,05). Это позволяет сделать вывод о развитии у пациентов данной подгруппы дефицита серотонинергической медиации (см. рис. 11, 12). Содержание 5-ОТ в крови к концу 2-го месяца с момента развития ИМ было на 24% (p<0,05) ниже, чем у больных без симптомов депресии (подгруппа 3А). Уровень Гис (см. рис. 13) к концу 2-го месяца также был ниже, чем у лиц без аффективного расстройства на 46% (p<0,05). Таким образом, у пациентов с депрессией при более высокой активности НА и ДА на 1–3-и сутки, что свидетельствует о более выраженном повышении активности симпатико-адреналовой системы, в дальнейшем наблюдается истощение моноаминергической медиации. На рис. 14 видно, что эти изменения происходят на фоне максимального среди всех исследованных подгрупп снижения каспазной активности на 10–14-е сутки, составившего 62% (p<0,05).
   При наличии симптомов тревоги и депрессии исходно и их снижении к концу 2-го месяца наблюдения (подгруппа 4Б) изменения медиаторного баланса характеризуются тем, что после снижения содержания НА к концу 1-го месяца ИМ отмечается его подъем к концу 2-го месяца (см. рис. 9), разница между содержанием НА у пациентов подгрупп 4В и 4Б составила 49% (p<0,05). При этом возрастают уровни 5-ОТ и Гис; прирост показателей за 1 мес составил 9% (p>0,05) и 22% соответственно (p<0,05). Содержание перечисленных моноаминов (см. рис. 11, 13) превышает показатели, полученные для лиц с депрессией в течение всего периода наблюдения на 20,5% (p<0,05) и 40% (p<0,05). Динамика изменений каспазной активности сопоставима, однако темпы снижения активности этого фермента менее выражены; разница показателя на 10–14-е сутки сравнительно с 1–3-ми сутками составила 59% (p<0,05), а в сравнении с подгруппой 4В у лиц с редукцией депрессивных симптомов его значение выше на 7,6% (p>0,05). Спустя 1 мес от начала ИМ (см. рис. 14) разница между значениями этого показателя в указанных подгруппах увеличилась на 20% (p<0,05). Таким образом, редукция тревожно-депрессивных симптомов у больных ИМ сопровождается возрастанием норадренергической, серотонинергической и гистаминергической медиации. Этим изменениям медиаторного баланса предшествует не столь значительное снижение активности каспазы в плазме крови.
   Редукции аффективных симптомов спустя 1 мес с момента развития ИМ (подгруппа 4А) предшествовало снижение утилизации 5-ОТ. Соответственно, содержание 5-ОИУК у пациентов данной подгруппы на 10–14-е сутки было наименьшим среди всех подгрупп пациентов с депрессией, диагностированной исходно. При этом снижение уровня 5-ОИУК от 1–3-х к 10–14-м суткам составило 36% (p<0,05). Разница значений этого показателя на 10–14-е сутки у лиц данной подгруппы по сравнению с подгруппами 4Б и 4В составила 36% (p<0,05) и 35% (p<0,05) соответственно (см. рис. 12). К концу 2-го месяца наблюдения (см. рис. 11) это привело к превышению содержания 5-ОТ на 28% (p<0,05) по сравнению с подгруппой 4В, а по сравнению с подгруппой 4Б – на 19% (p>0,05). Таким образом, редукции аффективных симптомов в данной подгруппе больных ИМ предшествует снижение утилизации 5-ОТ. Разница по показателю каспазной активности у этих больных от 1–3-х к 10–14-м суткам составила всего 44% (p<0,05). В результате уже на 10–14-е сутки ИМ каспазная активность у лиц с редукцией проявлений депрессии к концу 1-го мес ИМ была на 36% (p<0,05) выше, чем в подгруппе с более медленным снижением выраженности аффективных симптомов (подгруппа 4Б), и на 46% (p<0,05) выше, чем у лиц из подгруппы, в которой депрессия продолжалась на протяжении всего периода наблюдения (см. рис. 14). Следовательно, снижению тревожно-депрессивной симптоматики в данном случае предшествует наименьшее снижение активности каспазы в плазме крови на фоне наибольшего среди всех подгрупп как содержания 5-ОТ, так и уровня его утилизации.
   На основании полученных данных можно утверждать, что биохимическим проявлением тревожно-депрессивного расстройства при развитии ИМ является более выраженное возрастание норадренергической и дофаминергической медиации в ответ на острое нарушение коронарного кровотока, наступающее на 1–3-и сутки. Повышение дофаминергической активности у лиц без исходно диагностируемой депрессии на 1–3-и сутки можно, таким образом, рассматривать в качестве предиктора развития аффективных нарушений в более поздние сроки от развития ИМ. Усугублению аффективной симптоматики предшествовуют отсутствие выраженного прироста содержания НА на 10–14-е сутки ИМ и возрастание уровня 5-ОИУК, что свидетельствует об увеличении утилизации 5-ОТ. Снижение уровня утилизации 5-ОТ у больных с исходно диагностированной тревожно-депрессивной симптоматикой позволяет прогнозировать уменьшение выраженности симптомов аффективного расстройства.
   Как известно, у пациентов с аффективным расстройством происходит активация процессов апоптоза клеточных структур головного мозга [16]. Кроме того, активность данного процесса является фактором, лимитирующим размеры инфаркта при развитии ишемии [17]. Биохимическим отражением апоптотической активности является каспазная активность [18]. Изучение каспазной активности в ходе настоящего исследования позволило установить, что усилению тревожно-депрессивных симптомов предшествует выраженное снижение показателей каспазной активности к 10–14-м суткам после более значительного повышения ее уровня на 1–3-и сутки ИМ. Соответственно, на 1–3-и сутки ИМ у больных с симптомами тревоги и депрессии отмечаются более высокие уровни эндогенной интоксикации и процессов апоптоза, усугубляющие течение заболевания.