Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2007

Проблема соотношения телесного и психического занимает умы исследователей с момента зарождения медицинской науки и с годами приобретает все большую актуальность. Причинно-следственные отношения соматической и психической составляющих патологии, а также их связь с личностью больного составляют предмет психосоматического подхода в современной медицине [1–4]. По данным, представленным А.Б.Смулевичем и соавт. [1], у 53,6% больных соматического стационара (однодневный срез) обнаружены пограничные психические расстройства. Сегодня, когда в клиническую практику широко внедряются методы генодиагностики, все большее значение в развитии ишемической болезни сердца (ИБС) имеют биологические факторы (наследственная и приобретенная предрасположенности), тогда как социальные влияния и особенности личности больного остаются на втором плане, хотя их существенная роль в развитии и течении заболевания бесспорна [4–7].
   Закономерен вопрос о возможном участии определенных черт личности в возникновении и прогрессировании атеросклероза, развитии ассоциированных заболеваний, в том числе психической природы. Одним из важнейших факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии считаются острые кратковременные и чаще длительные эмоционально-стрессовые воздействия, превышающие возможности адаптационных механизмов и провоцирующие глубокие, напряженные и продолжительные переживания психотравмирующих ситуаций [5, 8, 9]. Эмоциональная реакция в виде тоски, тревоги, страха является связующим звеном между психологической и соматической сферами. В большинстве случаев интенсивные эмоциональные переживания блокируются психологической защитой. При отсутствии такой защиты происходит их соматизация [3, 8, 10]. Избирательность поражения сердечно-сосудистой системы, вероятно, связана с наследственной либо приобретенной “уязвимостью”, но вопрос о том, что определяет склонность конкретного индивидуума к соматизации аффективных переживаний, остается дискуссионным. С антропоцентрической позиции первичны особенности личности, лежащие в основе аномальных личностных переживаний и стереотипа поведения (невротический, психопатический или иной), развитии значительного внутриличностного конфликта [4, 5].
   Цель работы состояла в изучении взаимосвязи преморбидных свойств личности и психопатологических проявлений у больных ИБС.   

Материал и методы
   В исследование (основная группа) включены 184 пациента (57,7% мужчин, средний возраст 54,6±9,2 года). Критериями отбора являлись диагноз ИБС, подтвержденный положительным результатом тредмил-теста, а в части случаев – данными коронарной ангиографии, стабильная стенокардия напряжения (ССН) I–IV функционального класса (ФК) по классификации Канадской ассоциации кардиологов, отсутствие острой и/или тяжелой сопутствующей патологии (злокачественные новообразования, сосудистые катастрофы, хроническая почечная недостаточность – ХПН др.). Контрольную группу составили 80 практически здоровых людей, сопоставимых с больными по полу и возрасту.
   Для выявления личностно-характерологических особенностей пациентов и объективизации психопатологических проявлений применяли клинико-психологическое интервью, дополненное результатами психологического тестирования с помощью четырех методик: личностного опросника Леонгарда (1963 г.), многофакторного личностного опросника Кеттелла, опросников Айзенка и оценки невротического состояния К.К.Яхина и Д.М.Менделевича [4].
   Математическая обработка полученных данных проведена с использованием многомерного статистического анализа [11].   

Рис. 1. Проекции положения объектов сравниваемых групп (больные ИБС и условно здоровые лица) в координатах линейных дискриминантных функций при использования 4 методик патопсихологического обследования.

Рис. 2. Проекции положения объектов сравниваемых групп (больные ИБС и условно здоровые лица) в координатах линейных дискриминантных функций при использовании двух методик патопсихологического обследования.

Результаты и обсуждение
   Частота соответствовавших диапазону пограничных психических расстройств (ППР) по вектору “здоровье – болезнь” психопатологических нарушений в основной группе составила 86,4%. Отмечался полиморфизм психопатологической симптоматики при состояниях различного генеза (соматизированные, психогенные, соматогенные). Наиболее частыми и выраженными проявлениями невротических нарушений у больных ССН были преходящие депрессивные (31,5%) и тревожные реакции (26,4%); доля астенических состояний составила 21,9%, фобический синдром выявлен у 16,8%. Указанные проявления были “спаяны” с вегетативными нарушениями (42,8%). У большинства больных ППР оставались “за фасадом”, “зашторивались” соматическими жалобами, носили атипичный характер и с трудом укладывались в рамки сложных психопатологических синдромов, представляя в кардиологической практике серьезные трудности для диагностики. На ранних стадиях ИБС, как правило, определялась симптоматика истероидного синдрома, который подвергался патокинезу на всех последующих этапах и служил “фоном” для других психопатологических проявлений. Это находило отражение в объективных (изменение показателей функционирования сердечно-сосудистой системы) и субъективных (жалобы больного на плохое самочувствие) симптомах. В процессе болезни структура ППР усложнялась не только за счет влияния соматической патологии, но преимущественно вследствие нарастания личностных и поведенческих аномальных реакций, что отражалось на функционировании во всех сферах психической деятельности (восприятие окружающего, мнестические процессы, стиль мышления, эмоциональные реакции, влечения, воля, мировоззрение, ценностная ориентация и др.). Соответственно на первых этапах соматического заболевания чаще всего наблюдали сравнительно простые проявления астенического синдрома (раздражительная слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности и др.), а в дальнейшем – неврозоподобные и психопатоподобные состояния с преобладанием преходящих или хронических тревожно-депрессивных, депрессивных, сенесто-ипохондрических, дисморфофобических, обсессивных и других синдромов невротического уровня. В пожилом возрасте эти состояния у ряда больных приобретали черты ригидности с усилением эгоцентрических установок.
   Для выявления и сравнительной оценки вклада проявлений ППР и личностных особенностей в дифференциацию пациентов с ИБС и здоровых людей применяли дискриминантный анализ – подход, учитывающий взаимные корреляции между рассматриваемыми признаками.
   На первом этапе дискриминантному анализу подвергли результаты, полученные с помощью всех четырех методик психологического обследования. Было выработано уравнение классификационной линейной функции. После подстановки показателей шкал экспериментально-психологических методик в уравнение и алгебраического решения полученное значение У позволяет классифицировать психологический профиль обследуемого, который с высокой вероятностью может быть характерен для больного ИБС, если значение У больше дискриминантного индекса R. Если значение У<R, речь идет о характеристиках условно здорового индивидуума.
   С помощью дискриминантного анализа были выделены сочетания маркеров дискриминации с удельным весом 5% и более, что позволяет провести условную демаркационную линию между сравниваемыми подгруппами. Для больных ИБС оказалось типичным следующее сочетание патопсихологических и личностных маркеров, позволяющее отличить пациентов в любой субпопуляции: показатели шкал истерического реагирования – 47,8% и вегетативной неустойчивости – 5,4%, по данным опросника оценки невротического состояния, а также фактор В (уровень интеллекта с тенденцией к высокому) – 11,6%, фактор Е (доминантность–конформность с тенденцией к доминантности) – 5,1%, О (обеспокоенность–беспечность с тенденцией к гипотимии) – 14,9%, Q1 (радикализм–консерватизм с тенденцией к радикализму) – 6,5%, Q2 (самостоятельность–зависимость от группы с тенденцией к самодостаточности) – 5,85%, Q4 (собранность–расслабленность с тенденцией к собранности) – 10,6% по данным методики Кеттелла.
   На рис. 1 визуализированы проекции положения объектов сравниваемых групп (больных ИБС и условно здоровых лиц) в координатах линейной дискриминантной функции. Зоны перекрытия групп на графиках отсутствуют, что свидетельствует о высоком качестве дискриминации. В каждом конкретном случае вероятность отнесения индивида к той или иной группе достаточно высока. И наоборот, вероятность попадания в зону перекрытия векторов разных групп практически отсутствует, т.е. ошибка неправильного отнесения субъекта к той или иной группе очень мала. Процент диагностической ошибки для группы больных не превышает 8,1%, для группы здоровых – 7,1%. Квадрат Махаланобиса (D), составляющий 9,9 усл. ед., подчеркивает удаленность координат центров проекций сравниваемых групп, подтверждая тем самым высокую достоверность различий между патопсихологическими характеристиками выделенных групп.
   При математическом анализе данных, полученных при помощи только двух (преимущественно клинических) методик патопсихологического обследования – опросников Айзенка и оценки невротического состояния, разработано уравнение линейной классификационной функции. Выявлены следующие сочетания маркеров дискриминации для больных ИБС (основная группа): показатели шкал вегетативной неустойчивости – 43,25%, истерического реагирования – 65% и невротической тревожности – 14,2%. Для контрольной группы характерны иные сочетания маркеров дискриминации: показатели шкал обсессивно-фобических нарушений -2,1% и ситуационной тревожности -13,5%, что отражает принципиальную возможность патопсихологического разграничения сравниваемых групп.
   Проекция средних значений патопсихологических показателей объектов в координатах линейной дискриминантной функции показала, что расстояние между центрами проекций основной и контрольной групп соответствует 3 усл. ед, т.е. квадрат Махаланобиса в данной серии исследований значительно меньше по сравнению с результатами первой серии (рис. 2). На графиках видно, что существуют зоны “перекрытия” групп, а следовательно, качество дискриминации относительно невысоко. Вероятность попадания в зону перекрытия векторов разных групп, а значит, и ошибки неправильного отнесения субъекта к той или иной группе оказалась выше. Ошибки диагностики для обеих групп составили 22 и 21,4% соответственно. Тем самым предпочтительность использования 4 методик для достоверной характеристики психологического и патопсихологического профиля больных ИБС становится очевидной.
   Представленный патопсихолого-математический анализ позволяет утверждать, что использование комбинации 4 методик, в которых оцениваются преимущественно личностные параметры (Кеттелл, Леонгард, Айзенк), обладает большей информативностью в плане дифференциации патопсихологического профиля больных ИБС.
   С учетом данных психолого-математического анализа можно выделить у пациентов с ИБС склонность к вегетативной неустойчивости, истерическому типу реагирования и невротической тревожности, что, по-видимому, и составляет фундамент внутриличностного конфликта, определяет “уязвимость” психической сферы к развитию пограничных психических расстройств, способствующих формированию ИБС, осложняющих ее течение и ухудшающих прогноз.