Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2007

Материалы и методы
   Исследование выполнено сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – акад. РАМН, проф. А.Б.Смулевич) НЦПЗ РАМН (дир. – акад. РАМН, проф. А.С.Тиганов), клиники кардиологии (дир. – проф. А.Л.Сыркин) ММА им. И.М.Сеченова (ректор – акад. РАН и РАМН, проф. М.А.Пальцев) и кафедры клинической психологии (зав. – проф. А.Ш.Тхостов) факультета психологии (декан – проф. А.И.Донцов) МГУ им. М.В.Ломоносова (ректор – акад. РАН, проф. В.А.Садовничий).
   В изученную выборку включали пациентов с установленным диагнозом “гипертоническая болезнь кризового течения”, госпитализированных в клинику кардиологии ММА им. И.М.Сеченова.
   Не включали больных с признаками манифестного шизофренического/шизоаффективного психоза, алкоголизма/наркомании, тяжелой сопутствующей соматической патологии (сердечно-сосудистой/почечной/печеночной) в стадии декомпенсации, злокачественных новообразований.
   Соматическое обследование осуществляли кардиологи, оно предусматривало оценку физикальных, инструментальных и лабораторных показателей (рутинные клинический и биохимический анализы крови, липидный спектр, общий анализ мочи, электрокардиография – ЭКГ, эхокардиография – ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и АД, тредмил, пиковая скорость выдоха – PEF, капнографическое исследование, газовый состав крови, проба с произвольной гипервентиляцией, спирометрия).
   Патопсихологическое исследование, оценивавшее усредненные спектры защитных механизмов, проводили с использованием набора различных личностных методик: опросника структуры характера и темперамента Клонинжера, MMPI, ОРБ.
   Для окончательной психопатологической оценки клинические материалы на всех пациентов представляли научные сотрудники НЦПЗ РАМН на расширенную консультацию и обсуждение консилиума под председательством акад. РАМН, проф. А.Б.Смулевича.
   Статистическую обработку данных проводили при помощи пакета программ Statistica 6.0 и SPSS 10.0.   

Результаты
   Изученную выборку составили 57 пациентов (42 женщины и 15 мужчин) с кризовым течением ГБ. Средний возраст больных составил 50,3±4,2 года.
   При анализе соматических и психопатологических проявлений была установлена неоднородность выборки. Выделены две группы больных, отличающиеся по признаку реактивной соматопсихической лабильности. Этим понятием в настоящем исследовании определяется повышенная чувствительность к неблагоприятным внешним факторам (метеочувствительность, непереносимость физических нагрузок, вегетативная лабильность), выступающая в коморбидности с психопатологическими и соматическими расстройствами, развивающимися в ответ на субъективно значимые стрессовые воздействия. Установлены также различия в стереотипах развития ГБ у пациентов двух групп.
   Первую группу (41 наблюдение – 73% женщин; средний возраст – 49,4±2,1 года; средняя длительность гипертонии 7,4±2,5 года) составили больные с ГК, возникающими по механизму реактивной соматопсихической лабильности даже в ответ на условно-патогенные события (мелкие конфликты, неопасные для жизни заболевания кого-либо из родственников или близких знакомых).
   У всех пациентов отмечен достаточно высокий уровень социальной адаптации: 59% состоят в браке; 78% продолжают работать; 17% – пенсионеры по возрасту. О благоприятном течении ГБ свидетельствует отсутствие в этой группе инвалидов по соматическому заболеванию, что подтверждается результатами соматического обследования.
   В результате клинического и инструментального обследования установлено, что соматическая патология представлена умеренной гипертензией: ГБ I и II стадии диагностирована у 26 и 15 больных соответственно. Максимальные подъемы АД составляют в среднем 182,4±12,3 на 102,1±16,7 мм рт. ст. при относительно невысоком “рабочем” АД (в среднем 131,4±84,9 мм рт. ст.). Не отмечается таких осложнений гипертонии, как преходящие нарушения мозгового кровообращения, дисциркуляторная энцефалопатия, почечная и сердечная недостаточность.
   На умеренную тяжесть сердечно-сосудистого заболевания указывают и данные ЭхоКГ-исследования. В большинстве случаев (29 наблюдений) не определяются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ): толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ составили 0,99±0,13 и 1,01±0,11 см соответственно. Не отмечается нарушений локальной и/или общей сократимости ЛЖ (фракция выброса ЛЖ составила в среднем 65,0±6,6%). Диастолическая дисфункция ЛЖ обнаружена лишь у 5 больных. При тредмил-тесте отмечена высокая и средняя толерантность к физическим нагрузкам (в 14 и 27 наблюдениях соответственно).
   Стенокардия верифицирована в 3 наблюдениях (у 2 женщин и 1 мужчины) и характеризуется типичными приступами при умеренных напряжениях (I–II функциональный класс), при этом соматические проявления не связаны с психогенными триггерами.
   Анализ патохарактерологического склада показал, что в большинстве (31–75,6%) наблюдений речь идет об истерическом расстройстве личности (РЛ), а в остальных случаях о тревожно-мнительном (8 пациентов – 19,2%) и возбудимом (2 пациента – 4,8%) характере. При этом вне зависимости от типа РЛ 38 (93,7%) больных этой группы имели также патохарактерологическую акцентуацию на сфере соматопсихики.
   В 37 (90%) наблюдениях уже с детства обнаруживаются признаки реактивной соматопсихической лабильности. Разнообразные вегетативные нарушения формируются в рамках реакции на любые стрессовые события. В анамнезе 24 (59%) больных выявляются органоневротические расстройства (кардионевроз – 12 наблюдений, гипервентиляционный синдром – 10 наблюдений, синдром раздраженной толстой кишки и мочевого пузыря – по 1 наблюдению).
   При ретроспективной оценке анамнестических данных и медицинской документации обнаружено, что клинические проявления и течение ГБ связаны с патологической динамикой РЛ (реакции, аффективные фазы, развития).
   Так, манифестация ГБ отмечается в возрасте 42,2±1,4 года на фоне психотравмирующих ситуаций (36 из 41 наблюдений – 87,8%): развод, тяжелая болезнь или/и смерть родственника, потеря работы. При этом утяжеление гипертонии в виде КГ в возрасте 45,7±1,7 года коррелирует с психогенно провоцированной депрессивной фазой (5 из 41 наблюдения – 12,2%) и/или (28 из 41 наблюдения – 68,3%) с наступлением климактерического периода, протекающего с картиной инволюционной истерии.
   В дальнейшем ГК, развитие которых происходит по механизму реактивной соматопсихической лабильности, возникают часто (в среднем 2,7 раза в месяц). В 24 (58,5%) наблюдениях они сопряжены с функциональными симптомами (ощущение головокружения, чувство слабости либо мышечного напряжения, полиморфные кардиалгии, включая прокалывающие, сжимающие, давящие боли за грудиной, в левой половине грудной клетки, в левой подлопаточной области). Кроме того, в 28 наблюдениях в структуре кризов регистрируются панические атаки с кратковременными проявлениями вегетативной и конверсионной симптоматики (globus hystericus, астазия-абазия, дизестезии, топографически ограниченные нарушения чувствительности), имитирующие транзиторные ишемические приступы и обходящиеся самостоятельно без нарушения функций органов и систем.
   Психогенно провоцированные аффективные фазы (5 наблюдений), формирующиеся в ответ на индивидуально непереносимую ситуацию (утрата объекта привязанности), протекают с умеренно выраженной гипотимией без признаков витальных расстройств. Пациенты не только не обнаруживают депрессивной самооценки и переоценки прошлого, но, напротив, “вектор” вины направлен на окружающих (на первом плане – стремление представить себя жертвой несчастных обстоятельств). Симптомы депрессии полностью редуцируются без медицинского вмешательства в течение 1–6 мес.
   Для картины инволюционной истерии (28 наблюдений) свойственна коморбидность аффективных расстройств с психопатическими проявлениями [7, 24, 26, 27]. Для истерического РЛ из этих проявлений более характерны раздражительность, недовольство, демонстративность и манипулятивные тенденции поведения, эгоцентризм; для тревожно-мнительного РЛ – изолированная обсессивная симптоматика (ипохондрические фобии и навязчивости повторного контроля); для возбудимого РЛ – приступы дисфории с озлобленностью и агрессией.
   Дальнейшая динамика характерологических расстройств в этой группе больных в большинстве случаев (20 из 33 наблюдений – 60,6%) реализуется путем становления ипохондрического развития личности [7, 14, 28]. Картина такого развития определяется озабоченностью своим здоровьем, склонностью к преувеличению опасности гипертонии с тенденцией к поддержанию “щадящего” образа жизни, предотвращению возможности обострения. Несмотря на относительную стабильность соматического состояния (показатели “рабочего” и максимального АД), а также частота возникновения ГК существенно не меняются (в среднем 2,9 раза в 1 мес), любые изменения самочувствия воспринимаются в утрированной форме. Актуализируются тревожные опасения прогрессирования болезни, сопровождающиеся инсульто- и танатофобией. В ряде наблюдений (12 из 20 наблюдений – 60%) больные, обращаясь за медицинской помощью, настаивают на оформлении группы инвалидности, считая, что их состояние недооценено врачами. В то же время при необходимости пациенты успешно справляются с решением служебных и бытовых проблем.
   В 13 (39,4%) из 33 наблюдений, включая 5 пациентов, которым была назначена психофармакотерапия, отмечены признаки компенсации состояния с полной редукцией аффективных и истерических расстройств. При этом частота возникновения и длительность ГК уменьшались (в среднем до 1,2 в 2–5 мес), снижались показатели кризового давления.
   При патопсихологическом обследовании пациентов этой группы установлено, что среди защитных механизмов на первый план выступают реактивное образование (31 наблюдение), реализующееся трансформацией обеспокоенности соматическим состоянием тревоги в агрессивные проявления с недовольством уровнем медицинской помощи, частые смены консультативных и лечебных учреждений, и регрессия (27 наблюдений) – переход к более “низкому жизнесберегающему” образу поведения со стремлением снять с себя ответственность за выздоровление. При этом остальные механизмы (отрицание, вытеснение, проекция) хотя и не приобретают ведущего значения, активно используются пациентами.
   Другими типичными для пациентов чертами личности, выявленными по опроснику структуры характера и темперамента Клонинжера и MMPI, являются эмоциональная неустойчивость, импульсивность и экстернальность – склонность преувеличивать влияние внешних обстоятельств или действий других людей на собственное поведение и состояние.
   У пациентов второй группы (16 наблюдений – 75% женщин; средний возраст 51,2±1,5 года; средняя длительность АГ на момент осмотра составляет 7,8±2,3 года) в большинстве случаев ГК возникают без психогенной провокации.
   У больных этой группы зарегистрированы более низкие показатели социальной адаптации: при сопоставимой длительности соматической болезни лишь 25% продолжают работать, тогда как 63% имеют инвалидность по сердечно-сосудистым заболеваниям (5 – по ГБ, 3 – в связи с различными формами сердечной аритмии, 2 – по ишемической болезни сердца), еще 2% не работают в связи с достижением пенсионного возраста. Только 44% состоят в браке, что согласуется с расчетами других исследователей о более низком (40–50%) значении этого показателя у больных гипертонией по сравнению с контролем [6, 18].
   Уже эти данные косвенно указывают на менее благоприятное течение ГБ с высоким риском инвалидизации в рассматриваемой части наблюдений.
   Тяжесть заболевания у изученных больных на момент осмотра более выражена, чем в первой группе: ГБ II и III стадии отмечены в 7 и 9 наблюдениях соответственно.
   Максимальные подъемы АД составляют в среднем 220,4±16,3 на 116,1±16,7 мм рт. ст. при высоком “рабочем” АД (в среднем 150,8±84,9 мм рт. ст.). При этом у большинства больных (12 наблюдений) ГК отмечаются редко (в среднем 3,3±0,9 раза в год).
   При инструментальном и физикальном обследовании обнаруживаются такие осложнения АГ, как транзиторные нарушения мозгового кровообращения, дисциркуляторная энцефалопатия.
   Выявляются признаки гипертрофии миокарда ЛЖ: толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ составили 1,29±0,13 и 1,31±0,11 см соответственно. В большинстве случаев отмечены нарушения локальной и/или общей сократимости ЛЖ (фракция выброса ЛЖ составила в среднем 34,0±6,6%). Диастолическая дисфункция ЛЖ выявлена у всех больных.
   Стенокардия II функционального класса верифицирована в 8 наблюдениях. Нарушения сердечного ритма наблюдали у 7 больных. У 2 пациентов аритмии представлены пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, в 4 наблюдениях зарегистрирована частая (более 30 в час), преимущественно мономорфная, наджелудочковая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада I или II степени выявлена у 1 пациента.
   Патохарактерологические девиации у больных этой группы оценены в рамках гипертимического (14 наблюдений – 87,5%) и шизоидного (2 наблюдения) РЛ.
   В качестве соматопсихической акцентуации в этих случаях (в отличие от пациентов первой группы) выделены проявления соматотонической конституции: высокий физический тонус, потребность в движении и нагрузках, устойчивость к длительным физическим нагрузкам, неблагоприятным внешним воздействиям, выносливостью к проявлениям соматического неблагополучия (острые респираторные вирусные инфекции, травмы и пр.) [29]. Такая акцентуация у 93,8% пациентов определяет и отношение к соматическому страданию: при развитии ГК они медлят с обращением за помощью, стараются избежать госпитализации. Оказавшись в стационаре (нередко лишь по настоянию родственников), они не воспринимают себя в роли больного, не соблюдают режим, полагают, что врачи преувеличивают тяжесть и возможные осложнения заболевания, порываются скорее вернуться к прерванной болезнью деятельности.
   АГ выявляется у пациентов данной группы в возрасте 36,4±2,7 года, как правило, случайно – при диспансеризации или обследовании по поводу интеркуррентного заболевания. При этом выясняется, что у всех больных уже обнаруживались симптомы ранее перенесенных ГК, которым они не придавали значения.
   В клинической картине ГК преобладают церебральные проявления – тошнота, рвота, мелькание мушек перед глазами, головные боли, головокружение.
   В 11 (68,8%) наблюдениях в анамнезе больных содержатся указания на перенесенные в ответ на болезнь и/или смерть близкого родственника, угрозу материальному благополучию пролонгированные депрессивные состояния с преобладанием астенических и вегетативных нарушений (диссомния, снижение аппетита), хотя в 9 (81,8%) из 11 наблюдений пациенты субъективно не оценивали данную симптоматику как депрессию. Важно заметить, что у 7 больных на фоне реактивных состояний наблюдали прогрессирование сердечно-сосудистой патологии: учащение ГК, появление кардиальных и сосудистых осложнений (транзиторных нарушений мозгового кровообращения, впервые возникшей аритмии).
   Полученные у второй группы больных данные соответствуют концепции “специфических конфликтов” ряда авторов [1, 6, 30] об особенностях личностной организации больных ГБ, склонных к длительному накоплению и неотреагированию отрицательных эмоций, что в свою очередь способствует прогрессированию гипертонии.
   Этот вывод подтверждается результатами патопсихологического обследования: в отличие от пациентов первой группы репертуар психологических защит больных включает отрицание (11 наблюдений), вытеснение (9 наблюдений) и компенсацию (7 наблюдений) вплоть до гиперкомпенсации (5 наблюдений). В результате активности механизма отрицания (уход от реальности) тяжесть заболевания не осознается, а опасения по поводу состояния собственного здоровья отрицаются. Проявления гиперкомпенсации, выступающие в тесной связи с механизмом отрицания, дополняют и усиливают недостаточно полное осознание реальной тяжести болезни, склонность к неадекватному повышению нагрузок вплоть до уровня, превышающего их интенсивность до начала ГБ, недооценку необходимости постоянной поддерживающей фармакотерапии, что приводит к нарушениям рекомендаций по лечению и режиму.
   Согласно опроснику структуры характера и темперамента Клонинжера и шкалы MMPI для пациентов данной группы характерны высокие показатели не только “враждебности”, но и “социального принятия” (стремление соответствовать социальным нормам вопреки собственным интересам), а также низкие баллы “импульсивности”.
   В заключение следует отметить, что вся совокупность рассмотренных выше результатов настоящего исследования позволяет высказать рабочую гипотезу о существовании одного из вариантов АГ – “психосоматического” [13, 31], при котором течение болезни характеризуется более благоприятным прогнозом, чем “классическая” форма ГБ (вторая группа больных), что связано с динамикой РЛ.