Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2007

Больные и методы
   Проведено ретроспективное когортное исследование пациентов с депрессией, проходивших лечение в психиатрическом отделении многопрофильной больницы Медицинского колледжа Кавасаки (г. Курасики, Япония), с 2000 по 2001 гг. За период исследования критериям DSM-IV монополярной депрессии или маниакально-депрессивного психоза соответствовали 1518 больных. Также были изучены истории болезни больных, получавших милнаципран, флувоксамин или пароксетин для лечения депрессии. В исследование включены больные с диагнозом “депрессия”, получавшие милнаципран, флувоксамин или пароксетин и соответствовавшие критериям, перечисленным ниже.   

Критерии включения
   Состояние пациентов оценивали по 21-балльной шкале Гамильтона для оценки депрессии (ГАМ-Д). До лечения проведена оценка по трем симптомам шкалы ГАМ-Д. У больных с диагнозом “заторможенная депрессия” общее число баллов должно было составлять не менее 4 для подавленного настроения (1-й пункт), потери интереса к жизни (7-й пункт) и заторможенности (8-й пункт). У больных с диагнозом “тревожная депрессия” общее число баллов должно было составлять менее 4 для возбуждения (9-й пункт), тревожности (10-й пункт) и ипохондрии (15-й пункт). Для оценки по шкале ГАМ-Д любой симптом (при его наличии) был охарактеризован по 4-балльной степени тяжести. Таким образом, была предложена граничная величина тяжести – минимум 4 балла. Общее число баллов по шкале ГАМ-Д должно было составлять не менее 22. Каждый из антидепрессантов назначали per os без других антидепрессантов или стабилизаторов настроения. Суточная доза милнаципрана составляла 50–100 мг, флувоксамина – 75–150 мг, а пароксетина – 20–40 мг. Такие суточные дозы рекомендованы в качестве терапевтических в Японии. Для оценки ранней активности препаратов проводили наблюдение в течение 2 нед. По клинической динамике через 2 нед лечения больных относили к категориям “лечение эффективно” или “лечение неэффективно”. Больных, у которых число баллов по трем симптомам шкалы ГАМ-Д уменьшилось не менее чем на 50%, отнесли к категории “лечение эффективно”, остальных – к категории “лечение неэффективно”.   

 Эффективность лечения милнаципраном (М), флувоксамином (Ф) и пароксетином (П) больных с заторможенной и тревожной депрессией.

Критерии исключения
   Больных исключали из исследования при наличии симптомов одновременно заторможенной и тревожной депрессии.
   Милнаципран получали 55 больных (38 с заторможенной депрессией и 17 с тревожной), флувоксамин – 42 больных (31 с заторможенной депрессией и 11 с тревожной), пароксетин – 55 больных (35 с заторможенной депрессией и 20 с тревожной). Все больные соответствовали перечисленным выше критериям; их данные были включены в статистический анализ. В трех группах до лечения отсутствовали статистически значимые различия по полу, возрасту и общему числу баллов по шкале ГАМ-Д. Частоту эффективности лечения сравнивали с помощью критерия c2.   

Результаты
   В конце 2-недельной терапии милнаципран оказался эффективным у 23 из 38 (60,5%) больных с заторможенной депрессией, и у 14 из 17 (82,4%) больных с тревожной депрессией. Критерий c2 выявил тенденцию к большей эффективности лечения у больных с тревожной депрессией по сравнению со случаями заторможенной депрессии (c2=2,542, df=1, p=0,1109).
   Флувоксамин оказался эффективным у 16 из 31 (51,6%) больных с заторможенной депрессией и у 5 из 11 (45,5%) больных с тревожной депрессией. Статистически значимых различий между этими группами отмечено не было (c²=0,123, df=1, p=0,7256).
   Лечение пароксетином оказалось эффективным у 16 из 35 (45,7%) больных с заторможенной депрессией и у 10 из 20 (50%) тревожной депрессией. Статистически значимых различий между группами не было (c²=0,094, df=1, p=0,7594).   

Обсуждение
   В этом исследовании изучили действие милнаципрана, флувоксамина и пароксетина на симптомы заторможенности и возбуждения при депрессии.
   Предполагалось, что разные антидепрессанты в разной степени влияют на отдельные симптомы депрессивного синдрома, т.е. на психомоторную заторможенность, уныние, подавленное настроение, тревожность, возбуждение и ипохондрию. Спектр действия антидепрессантов играет важную роль при назначении медикаментозного лечения депрессии.
   При применении флувоксамина и пароксетина у больных, страдающих депрессией с симптомами заторможенности или возбуждения, различий по частоте эффективности не обнаружено. Однако при лечении милнаципраном отмечена тенденция к большей эффективности данного препарата при лечении больных с симптомами тревожной депрессии по сравнению со случаями заторможенной депрессии (см. рисунок).
   Показана эффективность ингибитора обратного захвата норадреналина мапротилина при тревожной депрессии, резистентной к другим препаратам. Кроме того, ребоксетин, новый селективный ингибитор обратного захвата норадреналина, значительно уменьшает выраженность специфических симптомов тревожности и возбуждения. Эти данные позволяют предположить, что этот ингибитор обратного захвата норадреналина эффективен в отношении симптомов тревожности и возбуждения.
   Предполагается, что у многих больных с депрессией нарушен обмен норадреналина в центральной нервной системе. Возможно, что дисфункция норадреналиновой нейромедиаторной системы обусловливает симптомы тревожности. Милнаципран является сильнодействующим ингибитором обратного захвата норадреналина. По мнению авторов, именно это объясняет более высокую эффективность данного препарата при лечении больных с симптомами тревожной депрессии.
   В этом исследовании обнаружили различия в симптомах у больных, реагирующих на милнаципран, флувоксамин и пароксетин. Эти результаты должны помочь врачам при выборе антидепрессантов для лечения депрессии.