Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2007

Результаты
   В период с 2001 по 2006 г. к психиатру-наркологу Центра по профилактике и борьбе со СПИДом обратился 5831 пациент. Обращения к психиатру подразделялись на регламентируемые (консультация психиатра при постановке на учет в Центр; при необходимости назначения антиретровирусной терапии; освидетельствовании для установления и продления группы инвалидности; стационировании) и нерегламентируемые обращения (по собственной инициативе – меньшая группа). Таким образом, большинство ВИЧ-инфицированных больных, посещающих Центр, наблюдал психиатр-нарколог и можно предположить, что психические расстройства, выявленные среди исследуемой группы, с высокой вероятностью отражают состояние общей популяции больных ВИЧ, что свидетельствует о чрезвычайной важности проведенного исследования.
   Среди обследованных были 3312 (56,8%) мужчин и 2519 (43,2%) женщин.
   Средний возраст больных составил 27,4±7,3 года. На рис. 1, иллюстрирующем повозрастное распределение, показано, что в большинстве случаев возраст пациентов приходится на диапазон 21–30 лет. Тем самым результаты исследования подтверждают данные литературы о том, что ВИЧ-инфекция поражает преимущественно лиц молодого возраста [4].
   Средний возраст мужчин и женщин был примерно одинаков – 28,1±7,7 и 26,3±7,2 года соответственно.
   Следующим шагом исследования явился анализ распределения больных в зависимости от года наблюдения. Все исследованные больные были разделены на группы в зависимости от года обращения и наблюдения у психиатра-нарколога. В результате обнаружилось, что в 2001 г. наблюдали 327 больных (5,6% от всей выборки), в 2002 г. – 249 (4,2%), в 2003 г. их число составило 502 (8,6%), в 2004 г. наблюдали 1242 больных (21,3%), в 2005 г. – 1482 больных (25,4%), в 2006 г. число больных достигло уже своего максимума – 2029 (34,8%). Таким образом, с каждым годом число ВИЧ-инфицированных прогрессивно возрастает (k=0,6; p<0,05).
   Отдельно анализировали частоту первичных и повторных обращений. Число первичных обращений косвенно соотносится с заболеваемостью ВИЧ в Санкт-Петербурге. Среди всех больных в первый раз обратились к психиатру 3137 (53,8%), в остальных случаях больные обращались повторно – 2694 (46,2%) человека. Частота первичных обращений существенно увеличилась в последние годы – в 2004, 2005 и 2006 гг. (k=0,7; p<0,05).
   При анализе частоты первичных обращений у мужчин и у женщин обнаружились достоверные различия (рис. 2). Так, в 2001 г. среди всех первично обратившихся значимо (p<0,05) преобладали мужчины (62,1 против 37,9% женщин). К 2006 г. число ВИЧ-инфицированных женщин постепенно увеличилось, а мужчин, напротив, уменьшилось настолько, что их соотношение стало примерно одинаковым (52,5% мужчин против 47,5% женщин соответственно).
   При анализе распространенности психических расстройств обнаружено, что психические нарушения наблюдались практически у всех больных (исключение составили лишь 5,8% ВИЧ-инфицированных).
   Довольно часто наблюдали коморбидность нескольких психических расстройств. Так, в 2,1% случаев отмечено сочетание опиоидной и эфедроновой наркомании, в 1,8% зависимость от опиоидов сочеталась с органическими расстройствами личности, у 1,7% наблюдали коморбидность алкоголизма и опиоидной наркомании, у 0,9% – алкоголизма и органических расстройств личности, а у 0,3% – опиоидная зависимость выступала в коморбидности с шизофренией.
   Распределение частоты психических расстройств с учетом их рубрификации по МКБ-10 представлено в таблице.
   В результате анализа обнаружилось, что большинство (суммарно 63%; p<0,05) ВИЧ-инфицированных являлись опиатными или эфедроновыми наркоманами (F11.24, F11.25, F15.24) или имели в анамнезе опыт употребления опиоидов или эфедрона (F11.20, F15.20). Наркомании достоверно чаще отмечены в возрасте до 30 лет, а с увеличением возраста – все реже (k=-0,6; p<0,05). У мужчин по сравнению с женщинами чаще (p<0,05) наблюдались синдромы зависимости (частота наркоманий у мужчин составила 48,4 против 41% у женщин). Подавляющее большинство наркозависимых были инфицированы ВИЧ инъекционным путем. Как следовало из амбулаторных карт, часто были отмечены социальная дезадаптация, нравственная и физическая деградация наркоманов.
   Второе место (суммарно 18,4%) по частоте у изученных больных занимают психические расстройства, возникшие в связи с органическими расстройствами личности (F07.0). Диагноз "органические расстройства личности" устанавливался в среднем через 1 год после выявления ВИЧ (1,11±0,5 года). Чаще всего психоорганический синдром имел интоксикационный (вследствие длительного приема наркотиков или алкоголя) или посттравматический генез и не достигал уровня деменции. Частота органических расстройств личности увеличивалась с возрастом больных (k=0,7, p<0,05) и длительностью заболевания (k=0,5, p<0,05). У мужчин психоорганический синдром с психопатизацией личности наблюдали достоверно чаще, чем у женщин (5,2 против 0,4%). Несмотря на приводимые в литературе описания ВИЧ-ассоциированной деменции [5], этот диагноз был установлен только у 1 пациента. Редкость выявления деменции скорее всего связана с тем, что у подавляющего большинства обследованных ВИЧ-инфекция, по классификации ВОЗ, находилась на стадии первичных проявлений (2-я стадия ВИЧ-инфекции), на субклинической стадии (3-я стадия ВИЧ-инфекции) или стадии вторичных заболеваний (стадии 4А и 4Б), по данным литературы, ВИЧ-дементный комплекс развивается на более поздних этапах ВИЧ-инфекции (стадии 4В и 5).
   Частота синдрома зависимости от алкоголя (F10) составила суммарно 3,8% и с возрастом постепенно повышалась (k=0,5; p<0,05). Чаще всего алкоголизм наблюдали у пациентов 46–50 лет, причем мужчины страдали алкогольной зависимостью чаще (p<0,05), чем женщины (3 против 0,8%).
   Невротические и связанные со стрессом расстройства были представлены реакциями на тяжелый стресс и нарушениями адаптации (F43 – 1,6%), астеническими (F48.0 – 0,9%) и тревожно-фобическими расстройствами (F40, F41 – 0,5%). У женщин расстройства адаптации встречались достоверно чаще, чем у мужчин (2,2 против 0,7%; p<0,05). Кроме того, невротические расстройства чаще выявляли в течение первого года наблюдения в Центре. Обращает на себя внимание то, что расстройства адаптации и депрессивные расстройства среди всего контингента больных (или ВИЧ-инфицированных) встречались крайне редко (суммарно в 1,8% случаев). Вероятно, это связано с недостатком критичности и преобладанием анозогнозического варианта отношения к болезни у пациентов Центра. Между тем, по наблюдениям зарубежных исследователей, именно депрессивные нарушения в подобных случаях выделяются в качестве доминирующих [2].
   Частота шизофрении (F20) составила 1,8%, что примерно вдвое превышает показатели распространенности этой патологии в населении – 0,8–1% [6]. Полученные результаты подтверждают данные литературы [7] о более высоком сравнительно с населением риске ВИЧ-инфицирования больных эндогенными заболеваниями. Если учесть тот факт, большинство ВИЧ-инфицированных больных шизофренией в силу негативных расстройств не посещают врачей, этот контингент требует особо тщательного наблюдения.
   При анализе психической патологии в зависимости от гендерного фактора выявлена зависимость от пола. У мужчин достоверно чаще (p<0,05) выявлены синдромы зависимости от психоактивных веществ (40 против 38,4%), депрессивные расстройства (5,4 против 2,7%), шизофрения (2,2 против 0,3%), органические расстройства (4% против 0). У женщин чаще отмечены невротические расстройства в виде острой реакции на стресс (2,2 против 0,7%) и астенические состояния (1,5 против 0,3%). Кроме того, среди женщин оказалось сравнительно больше лиц без признаков очерченной психической патологии (7,9 против 4,2%).
   При анализе распространенности отдельных психических расстройств в разные годы (2001, 2002, 2003, 2004, 2005 и 2006 гг. соответственно) достоверных различий не выявлено. Несмотря на увеличение общей численности ВИЧ-инфицированных, удельный вес отдельных психических расстройств оказался относительно стабильным, что необходимо учитывать при определении прогноза психического здоровья ВИЧ-инфицированных больных в будущем.
   Полученные в результате исследования данные дают представление о когорте ВИЧ-инфицированных пациентов, подавляющее число которых являются наркоманами, длительное время употребляющими опиоиды. Ко времени заражения и установления диагноза ВИЧ-инфекции у большинства из них обнаруживаются выраженные личностные расстройства с характерным психопатоподобным поведением, социальной, морально-нравственной и физической деградацией. Следствием этого, вероятно, является низкий уровень психогенных расстройств в обследованной когорте пациентов. Отсутствие сознания болезни, асоциальный и антисоциальный характер поведения приводят к некомплаентности больных, что создает серьезные препятствия для организации помощи. Вполне обоснованным представляется участие психиатров и клинических психологов на всех этапах лечения ВИЧ-инфицированных пациентов.