Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2007

Результаты
   1. Клиническая характеристика депрессивных расстройств
   Во всех изученных случаях депрессивные реакции манифестировали в рамках нозогений. Общими для всех пациентов характеристиками нозогенных депрессий были возникновение реакций непосредственно вслед за сообщением о диагнозе рака, а также формирование гипотимии с преходящей тревогой и страхом за свое здоровье, чувством беспомощности, "оцепенелости", ощущением собственного бессилия с элементами дисфорического аффекта.
   В связи с тем что большинство пациентов на момент включения в выборку данного исследования прошли манифестный этап диагностики заболевания и не находились на начальных этапах лечения (т.е. проходили очередной курс химио- или лучевой терапии после перенесенных хирургических вмешательств) в клинической картине нозогений отмечена некоторая редукция депрессивной и тревожной симптоматики (средний балл депрессии по госпитальной шкале тревоги и депрессии составил 11,4±2,78, средний балл тревоги – 12,9±2,28).
   Клинические признаки тревожной депрессии проявлялись сочетанием подавленного настроения, чувства тревоги и страха на фоне умеренно выраженного снижения аффекта. Доминировал общий тревожный фон настроения, внутреннее напряжение, ожидания несчастья (прогрессирование заболевания, скорый летальный исход) с усилением тревоги при очередных диагностических обследованиях с целью выяснить эффективность проводимой терапии. Тревожные расстройства сочетались с ипохондрической фиксацией на соматическом состоянии.
   Зачастую на фоне тревожного аффекта возникали приступы раздражительности, которая провоцировалась необходимостью дополнительных исследований у различных специалистов, увеличением числа курсов химиотерапии, лучевой терапии и связанных с ними госпитализаций в онкологический стационар.
   Тревожно-депрессивная симптоматика дополнялась стойкими инсомническими расстройствами с затрудненным засыпанием, частыми пробуждениями.
   В 16 (53,7%) наблюдениях тревожно-депрессивные нозогенные расстройства протекали на фоне "органически измененной почвы" (С.Г.Жислин, 1956) – соматогенная астения (предшествовавшая манифестации нозогении и предположительно связанная с проявлениями токсического поражения ЦНС продуктами деятельности опухолевых клеток) и эндокринные осложнения после радикальных хирургических операций на органах репродуктивной системы (по типу посткастрационного синдрома; n=5).
   2. Результаты оценки эффективности и переносимости/безопасности
   Полностью завершили исследование 26 пациентов (т.е. прошли 56-недельный курс терапии). В течение исследования зафиксирован только 1 случай преждевременной отмены стимулотона на 1-й неделе терапии в связи с нежелательными явлениями. Выбыли досрочно из исследования 3 больных в связи с потерей контакта исследователя с пациентами (смена места жительства).
   Минимальная клинически эффективная суточная доза стимулотона составила 25 мг (13,3% – 4 пациента), максимальная – 100 мг/сут (26,6% – 8 пациентов). Средняя терапевтическая доза составила 60±25,5 мг.
   На момент начала лечения стимулотоном в статусе всех пациентов сохранялись стойкие депрессивные и тревожные расстройства разной степени выраженности, средний стартовый балл депрессии по госпитальной шкале тревоги и депрессии составил 11,4±2,78, средний балл тревоги – 12,9±2,28, средний балл по шкале депрессии Монтгомери–Асберг – 24,9±6,5 (40% с легкой, 60% с умеренной депрессией).
   Редукция симптомов депрессии и тревоги той или иной степени отмечена у всех пациентов, прошедших лечение, что согласуется с данными приведенного выше сравнительного исследования 7 антидепрессантов нового поколения, в котором сертралин продемонстрировал выcокий положительный эффект в редукции депрессивных синдромов (C.Berra и соавт., 2006).
   Высокая общая эффективность лечения отражается в результатах оценки по шкалам общего клинического впечатления – CGI-тяжесть и CGI-улучшение. Стартовый средний суммарный балл CGI-тяжесть, составивший 4,4 (интервал между 4 – "умеренно болен" и 5 – "явно болен") снизился через 8 нед терапии до 1,9 (интервал между 1 – "здоров, отсутствие психических нарушений" и 2 – "пограничное состояние"). Средний суммарный балл шкалы CGI-улучшение на финальном визите (8-я неделя) составил 2 (2 – "выраженное улучшение").
   Клинический эффект стимулотона характеризовался отчетливым антидепрессивным действием с редукцией как уровня аффективных, так и анксиозных расстройств. При этом отмечена параллельная динамика обратного развития депрессивных и тревожных расстройств (см. рисунок). Проявления антидепрессивного действия выражались в субъективном улучшении настроения, снижении амплитуды колебаний аффективных расстройств, редукции признаков эмоциональной лабильности и появлений синдрома раздражительной слабости, улучшении сна, повышении уровня продуктивности в повседневных делах. Наблюдалось проявление анксиолитического действия стимулотона: редукция признаков тревоги, беспокойства, появление уверенности в способности совладания с ситуацией болезни. Однако следует отметить, что в изученной выборке не зафиксировано ни одного случая полной редукции тревожно-депрессивных расстройств. Этот факт объясняется в первую очередь непрерывным и сравнительно сильным стрессовым фактором – собственно онкологическим заболеванием и связанными с ним обстоятельствами (диагностические процедуры, лечение, симптоматические осложнения, побочные эффекты лечения и др.). Соответственно полная редукция тревожно-депрессивной симптоматики в подобных условиях представляется маловероятной, а адекватная цель психофармакологического воздействия определяется как достижение максимально возможной и стойкой редукции психопатологической симптоматики.
   У пациентов с явлениями соматогенной астении наряду с редукцией тревожно-депрессивной симптоматики отмечено отчетливое, хотя и неполное (в связи с участием соматогенного фактора) улучшение переносимости нагрузок и уменьшение выраженности явлений раздражительной слабости, по-видимому, за счет обратного развития соматизированных компонентов тревожного и депрессивного аффекта (общие симптомы) по мере реализации собственно тимоаналептического и анксиолитического эффектов стимулотона.
   Результаты оценки эндокринных нарушений, связанных с резекцией репродуктивных органов, свидетельствуют о клинически значимом уменьшении частоты и тяжести "приливов", а также редукции признаков эмоциональной лабильности, что подтверждает данные цитированных выше исследований о благоприятном воздействии сертралина на соматовегетативные расстройства нейроэндокринного генеза у больных со злокачественными новообразованиями (A.Roth, H.Scher, 1998; G.Kimmick и соавт., 2006).
   Следует отметить, что только в 7 случаях имела место стойкая инсомния, определявшая потребность в дополнительном назначении гипнотиков короткого действия, разрешенных протоколом исследования.
   По завершении терапии исследования доля респондеров в соответствии с редукцией исходного суммарного балла по госпитальной шкале депрессии более 50% составила 86,2% от общего числа пациентов; в соответствии с редукцией исходного суммарного балла по госпитальной шкале тревоги более 50–73,8%, в соответствии с редукцией исходного суммарного балла более 50% по шкале депрессии Монтгомери–Асберг – 86,2%.
   Стимулотон хорошо переносился пациентами. Побочные эффекты зафиксированы в 15 случаях (сухость во рту – 8; дневная сонливость – 7; тошнота – 6; запоры – 3; повышенное потоотделение – 2), были преимущественно легкой или средней степени выраженности, что подтверждается и другими ранее проведенными исследованиями (C.Berra и соавт., 2006). Только 1 пациент преждевременно выбыл из исследования из-за нежелательных явлений в связи с обострением тошноты, выраженной дневной сонливости и ощущения головокружения в первые дни приема препарата. Однако данные симптомы возникли на фоне лучевой терапии, что не позволило вынести окончательную оценку о причинной связи указанных нежелательных явлений с приемом стимулотона.
   Применение стимулотона не было связано с какими-либо проблемами в аспекте безопасности лечения. Токсических эффектов и клинически значимых изменений в показателях лабораторных и инструментальных методов обследования, связанных с приемом стимулотона, не зафиксировано.
   Значимых различий в показателях безопасности и переносимости стимулотона в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующих соматогенных нарушений не выявлено.
   При изучении взаимодействия стимулотона с противоопухолевыми средствами не было выявлено каких-либо признаков взаимодействия. Этот факт связан с особенностями фармакокинетики стимулотона и основных групп противоопухолевых препаратов, используемых при комбинированном лечении злокачественных новообразований у пациентов изучаемой выборки.
   Метаболизм таксанов (таксол) – противоопухолевых препаратов растительного происхождения, антиэстрогенов (тамоксифен) и алкилирующих агентов (препараты платины) связан преимущественно с биотрансформацией при участии изоферментов CYP2C8 и CYP3A4 (Н.И.Переводчикова, 2000; VIDAL 2006). Эксперименты in vitro доказывают, что гидроксилирование лекарственных препаратов, осуществляемое изоэнзимами CYP2C8 и CYP3A4, при длительном назначении стимулотона не изменяются (О.Б.Яковлева, 1998), что доказывает безопасное применение антидепрессанта совместно с основными классами противоопухолевых препаратов.   

Заключение
   Таким образом в результате проведенного исследования установлено, что стимулотон (сертралин) является эффективным и безопасным антидепрессантом для терапии депрессивных эпизодов, манифестирующих в рамках нозогенных реакций, в том числе и при соучастии соматогенных факторов, у больных раком матки и придатков. У пациентов с указанными формами онкологической патологии стимулотон обнаруживает широкий профиль благоприятных фармакологических эффектов, включающий наряду с тимоаналептическим отчетливые анксиолитические свойства без выраженной седации и вегетостабилизирующее действие. Развернутый терапевтический эффект стимулотона реализуется при назначении относительно малых доз препарата (в среднем менее 100 мг в сутки), что, по-видимому, является одним из значимых факторов хорошей переносимости препарата у этой популяции пациентов.