Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2007

Материал и методы
   В исследование включены 112 пациентов со стенозирующим поражением сонных артерий. Усредненные данные о распределении больных по полу, возрасту, длительности заболевания и коморбидной патологии в зависимости от диагноза психического расстройства представлены в табл. 1. Диагноз стенозирующего поражения сонных артерий был установлен с помощью ультразвуковой допплерографии либо каротидной артериографии (степень стеноза во всех случаях превышала 60%). В анамнезе у всех обследованных пациентов имели место транзиторные ишемические атаки с регрессией неврологической симптоматики в течение 24 ч или "малые" инсульты с неврологическим дефицитом, не приводящим к инвалидизации. Число транзиторных ишемических атак в анамнезе варьировало от 1 до 17, составляя в среднем 3–5.
   Алгоритм обследования включал оценку психического статуса, сбор анамнестических данных, а также анализ состояния когнитивных функций с использованием шкалы Mini-Mental State Examination (MMSE). Кроме того, проводили оценку качества жизни пациентов с помощью стандартизированного опросника Quality of Life and Satisfaction Questionnaire. Период катамнестического наблюдения варьировал в диапазоне от 2 до 51 мес (в среднем 24,7 мес).   

Результаты и обсуждение
   Применение клинико-психопатологического метода позволило выделить следующие виды патологии: органическое эмоционально лабильное расстройство – в 66,9% случаев, аффективные расстройства – в 12,5%, синдром деменции – в 20,6%.
   Наиболее частым симптомом, наблюдавшимся у подавляющего большинства (63,1%) пациентов с органическим эмоционально лабильным (астеническое) расстройством, являлись приступообразные головные боли (длительностью от получаса до нескольких часов и даже суток) преимущественно в лобной и височных областях, сочетавшиеся с астенией. По характеру головные боли были чаще ломящими, сжимающими, давящими. Отмечена отчетливая связь возникновения головных болей с метеофакторами (61,5% больных) либо с психоэмоциональными воздействиями (52,3% больных). Раздражительность и нарушения умственной работоспособности (главным образом концентрации внимания) сочетались с симптомами истощаемости и гиперестезии (слуховая либо зрительная). Отмечено отчетливое преобладание утомляемости при умственных нагрузках при относительно удовлетворительной физической работоспособности. Регистрировали стойкие нарушения сна (трудности засыпания, поверхностный сон с частыми пробуждениями и отсутствием чувства отдыха по утрам). Аффективная сфера у этих больных характеризовалась неглубокой гипотимией с подавленностью и безразличием.
   Депрессивный синдром диагностирован у 12,5% обследованных. Сниженный аффект сочетался с тревогой, апатией, снижением уровня активности и интереса к окружающему. Почти у всех пациентов депрессия отличалась неглубоким уровнем и соответствовала критериям МКБ-10 для депрессивного эпизода легкой степени тяжести. У большинства (75%) больных развитию депрессивного синдрома предшествовал длительный период неврозоподобной симптоматики.
   Депрессивный синдром при стенозе сонных артерий часто включал когнитивные нарушения, проявлявшиеся жалобами на снижение умственной работоспособности, колебания продуктивности, ухудшение памяти, плохую сообразительность. Ряд признаков позволил дифференцировать эти когнитивные расстройства депрессивного происхождения от проявлений интеллектуально-мнестического дефицита при психоорганическом синдроме. В их числе – зависимость продуктивности и психометрических показателей когнитивной деятельности от выраженности депрессивной симптоматики, отсутствие изменений личности по органическому типу с характерными поведенческими нарушениями, преобладание безучастности, пассивности, снижение социальной активности. У пациентов этой группы обнаруживали полную критику и даже преувеличение степени имеющихся расстройств, а также значительную редукцию когнитивных нарушений при купировании депрессивной симптоматики с помощью антидепрессантов.
   Синдром деменции, характеризующийся признаками множественного дефицита функций когнитивной сферы, выявлен в 20,6%. Ведущим симптомом являлось снижение памяти на текущие события, что проявлялось в затруднениях при усвоении новой информации, неполном или неточном воспроизведении событий недавнего прошлого, жалобах на забывчивость, рассеянность. Обращали на себя внимание колебания степени выраженности гипомнезии. Явления декомпенсации недостаточности мозгового кровообращения приводили к углублению дисмнестических расстройств. Характерно, что больные критически относились к своему мнестическому дефекту, пытались различными способами компенсировать имеющийся дефицит. Другим частым симптомом являлась патология внимания в виде инертности, затруднений переключаемости в сочетании с его повышенной истощаемостью. Интеллектуальный дефицит был выражен в гораздо меньшей степени и проявлялся в снижении качественных характеристик мышления. В суждениях больных отмечено преобладание конкретных понятий, существенные трудности возникали при попытках формулирования абстрактных умозаключений. У значительного числа пациентов эта патология сочеталась с замедленностью мышления, его инертностью, склонностью к застреванию на одних и тех же представлениях. Речь больных с синдромом деменции была обеднена по содержанию, отличалась малой степенью развернутости, в ней преобладали простые фразы и конкретные формулировки. Отмечено и снижение уровня суждений, их примитивность.
   Следует отметить, что рассмотренные расстройства развивались на фоне выраженной церебрастенической симптоматики. Обращает на себя внимание лабильность клинических проявлений, их непостоянство, зависимость от некоторых внутренних и внешних факторов (переутомление, психоэмоциональные перегрузки, нарушения мозгового кровоснабжения при гипертонических кризах и транзиторных ишемических атаках).
   Анализ демографических данных позволил установить, что средний возраст больных в этой группе был достоверно больше, чем у пациентов с неврозоподобной или депрессивной симптоматикой (см. табл. 1). Кроме того, средняя длительность заболевания у больных с синдромом деменции также превышала таковую у пациентов других групп. Эти пациенты характеризуются и заметно более высокой частотой сопутствующих заболеваний. В анамнезе у больных этой группы выше частота ишемических мозговых эпизодов (9 больных перенесли ишемический инсульт, 12 – транзиторные ишемические атаки).
   Анализируя основные тенденции динамики психопатологических проявлений у этих пациентов, следует отметить, что в большинстве (90,5%) случаев развитию синдрома деменции предшествовал период с преобладанием неврозоподобной или депрессивной симптоматики. Продолжительность этих расстройств составляла от 2 до 27 лет. Однако в 9,5% случаев отмечено быстрое прогрессирование психопатологической симптоматики на фоне неблагоприятного течения цереброваскулярной болезни. Синдром сосудистой деменции во всех случаях развивался после серии транзиторных ишемических атак или ишемического инсульта и формировался в течение нескольких недель. У всех больных с подобным алгоритмом развития синдрома деменции в течение 6–8 нед после ишемического инсульта отмечался кратковременный период депрессивных проявлений.   

Особенности психогенного   реагирования на заболевание (нозогении) у пациентов    с окклюзией сонных артерий
   В соответствии с современной типологией нозогенных реакций [3, 20, 21] была изучена структура и динамика реагирования на болезнь в группе пациентов с каротидным стенозом. Структура нозогенных реакций при окклюзирующем поражении сонных артерий представлена в табл. 2.
   Как видно, психологическое реагирование на болезнь при стенозирующем поражении сонных артерий характеризуется преимущественно невротическими синдромами в виде тревожно-фобических расстройств либо реакций невротического отрицания – их совокупная частота составляет 75,9% всех нозогенных реакций. Тревожно-фобические расстройства при стенозе сонных артерий обладают рядом клинических особенностей. В их числе прежде всего следует отметить отчетливое преобладание генерализованной тревоги над пароксизмальной (48 и 21 пациент соответственно): жалобы на постоянное напряжение, нервозность, раздражительность, нарушения концентрации внимания, неспособность расслабиться, навязчивые мысли о болезни, ее осложнениях, неблагоприятном исходе. У всех больных выявлялись также симптомы соматической тревоги (сухость во рту, потливость, головные боли напряжения, тахикардия, неприятные ощущения в животе, учащенное мочеиспускание). У пациентов с пароксизмальной тревогой анксиозные феномены проявлялись кратковременными паническими приступами с частотой 1–2 раза в неделю.
   На начальных стадиях развертывания психопатологических расстройств прослеживается отчетливая зависимость выраженности тревожно-фобической симптоматики от психогенных влияний. У подавляющего большинства больных ухудшение психического состояния в виде углубления тревоги, нарастания интенсивности тревожно-фобических опасений, сопровождающих их вегетативных расстройств, наблюдали вслед за психоэмоциональными воздействиями. Чаще всего такими событиями являлись стрессогенные факторы, связанные с болезнью, например, сообщение пациенту о неблагоприятных результатах обследования либо необходимой ему хирургической операции. По мере прогрессирования заболевания влияние внешних факторов становилось все менее ощутимым, тревожно-фобические симптомы сохранялись практически постоянно и не зависели от психогенных влияний. Одновременно с этим отмечена тенденция к снижению степени выраженности тревожных расстройств, жалобы пациентов становились все более стереотипными и монотонными.