Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2007

Введение
   В структуре психопатологической симптоматики у больных с соматоформными расстройствами особое место занимают нарушения голоса. Это обусловлено как высокой частотой таких нарушений у лиц "речевых профессий": переводчики – 31%, воспитатели детских садов – 36%, педагоги – 40%, экскурсоводы – 77% (Ю.С.Василенко, 2002), так и сложностью оказания им адекватной квалифицированной помощи. Расстройства голоса в свою очередь нарушают социальное функционирование человека, могут привести к профессиональной непригодности и инвалидизации. Имеющиеся работы направлены или на фониатрические аспекты патологии голосовых расстройств (Х.А.Алиметов, 1995; Д.К.Вильсон, 1990; Л.Б.Дмитриев, Л.М.Телеляева, С.Л.Таптапова, 1990), или на изучение психических расстройств среди лиц соответствующих профессий путем анкетирования и последующего обследования (И.А.Лебедев, 1995).
   В то же время исследований психического состояния больных, находящихся на стационарном лечении по поводу голосовых расстройств в условиях специализированного ЛОР-отделения, не проводили. Таким образом, многие вопросы, связанные с проблемой психосоматических соотношений при патологии голоса, остаются нерешенными. Неясными представляются и такие вопросы, как соотношение фониатрического диагноза и психического состояния больного, частота и характер психической патологии при различных вариантах нарушения голоса, а также клинические особенности психических расстройств при нарушениях голоса различного генеза и их взаимосвязь с длительностью голосовых расстройств.

Материал и методы
   Для решения поставленных задач мы провели сплошное обследование 138 больных с нарушениями голоса, находившихся на стационарном лечении в ЛОР-отделении РКБ МЗ РТ Казани. Всем больным проводили клиническое обследование, включая непрямую ларингоскопию; в зависимости от результатов обследования пациенты разделены на 2 группы:

1.    больные с нарушениями голоса функциональной природы – 74 человека (функциональная гипотонусная дисфония – 55 человек, дискинезия гортани – 15, афонии – 4);
2.    больные с нарушениями голоса органического генеза – 64 человека (параличи и парезы голосовых складок – 9 человек, фибромы голосовых складок – 10, хронические ларингиты – 15, узелки голосовых складок – 24, острые ларингиты – 6).

   Критерии исключения: возраст старше 65 лет, соматические заболевания, которые потенциально могут привести к нарушению голоса (патология желез внутренней секреции, аллергия); неврологические заболевания, приводящие к спастическим нарушениям голоса.
   Основной метод исследования – клинический, дополненный следующими экспериментально-психологическими методиками: клиническим опросником для выявления и оценки невротических состояний (К.К.Яхин, Д.М.Менделевич, 1978, 1993); тестом цветового выбора Люшера (Л.Н.Собчик, 1990, 2000). Для исследования личностных особенностей пациентов применяли стандартизированный многофакторный метод исследования личности в адаптированном варианте (Л.Н.Собчик, 1990). Социально-демографические характеристики обследованных больных вносили в унифицированную карту исследования больных с пограничными психическими расстройствами (Ю.А.Александровский, 1989). Наряду с этим изучали профессиональные приоритеты пациентов, удовлетворенность работой, своим социальным статусом и взаимоотношениями в коллективе. У лиц голосовых и речевых профессий рассматривали влияние голосовой нагрузки на возникновение нарушения голоса и характер течения заболевания.
   Статистический анализ полученных данных включал определение достоверности различий в распределении признака с помощью критерия Стьюдента, метода углового преобразования Фишера. Для снижения размерности переменных и определения статистической структуры явления был применен факторный анализ и метод многомерного шкалирования.   

Результаты
   Изучение социально-демографических характеристик больных показало, что нарушениями голоса страдают преимущественно женщины (90,6%), имеющие средний возраст 39,4±4,8 года и получившие высшее (47,1%) и среднее, среднее специальное (45,6%) образование. У 64,5% обследованных больных профессия связана с голосовой нагрузкой, большинство из них работают учителями средних общеобразовательных школ. Имеют собственную семью и детей 67,4% пациентов, 47,1% больных считают материальное обеспечение семьи удовлетворительным. У 65,2% обследованных отмечены нарушения голоса длительностью более 1 мес.
   В результате клинического обследования 138 больных с нарушениями голоса у 102 (73,9%) выявлены пограничные психические расстройства, причем среди больных с функциональными нарушениями голоса удельный вес этих расстройств составил 63,5%, а при органических нарушениях голоса – 85,9% (p=0,05).
   Структура пограничных психических расстройств у изученных больных представлена следующими синдромами: депрессивным – 29% (40 больных); конверсионным – 21,7% (30); астеническим – 11,6% (16); фобическим – 11,6% (16 больных). При этом преобладающей патологией являются депрессивные расстройства, частота которых среди больных с функциональными нарушениями голоса достоверно выше (p<0,05), чем среди пациентов с органическими ЛОР-поражениями.
   В соответствии с критериями МКБ-10 выделены следующие формы психических расстройств.
   Больные с дистимией. К этой группе отнесены 18 больных (13,04% всех обследованных; средний возраст 41,2 года); 13 из них имеют высшее педагогическое образование, работают учителями. Длительность расстройств голоса составляет в среднем 7,6 года. Нарушения голоса органической природы (узелки голосовых складок – 6 больных, хронический ларингит – 6, фиброма голосовой складки – 2 больных) выявлены у 14 пациентов, а функциональной – у 4. В профиле личности по MMPI выявляется повышение шкал ригидности (6), импульсивности (4), индивидуалистичности (8) выше 70 Т и пессимистичности (2) выше 65 Т. Характерно наличие хронических неразрешенных психотравмирующих ситуаций при пассивной личностной позиции больных. В клинической картине депрессии преобладает адинамическая симптоматика, характерны стертость и неразвернутость симптомов, их стойкость и длительность. У пациентов постепенно формируется депрессивное мировоззрение, в центре которого "комплекс неудачника" – недовольство судьбой, представление о своей неуспешности и обреченности на страдания (А.Б.Смулевич, 1999, 2000). Клинические проявления депрессии подтверждаются низкими значениями диагностических коэффициентов (ДК) по шкалам клинического опросника: депрессии (–6,38), конверсии (–2,92) и фобических расстройств (–2,89). Голосовые расстройства развивались на фоне сниженного настроения при наличии дополнительных факторов (стрессы, острые респираторные вирусные инфекции и перенапряжения голосового аппарата).
   Больные с депрессивными реакциями в рамках расстройств адаптации – 17 женщин (средний возраст 37,1 года), из которых 11 имеют высшее педагогическое и техническое образование. У 10 больных в детстве выявлялись ночные страхи, энурез, отказы от пищи. В преморбиде у них выявлены также черты эмоциональной неустойчивости, неуверенности в себе и заниженной самооценки. По данным ММРI выявляется повышение шкал импульсивности (74 Т), ригидности (71,5 Т), индивидуалистичности (70 Т), пессимистичности (68 Т). Для больных характерны меньшая длительность дисфонических расстройств (5,8 мес) и преобладание функциональных нарушений голоса (15 из 17 больных), имеющих четкую связь со стрессовыми событиями. В картине депрессивных реакций, развивавшихся одновременно с дисфоническими расстройствами, сохраняется фиксация на психотравмирующей ситуации, страх "остаться без голоса", излишняя драматизация событий. По данным клинического опросника выявлены низкие значения ДК по шкалам депрессии (–5,47), конверсии (–2,89).
   Депрессивные эпизоды (3 больных; средний возраст 40,7 года). У 2 пациенток наблюдались психические расстройства среди родственников, а сами они проходили стационарное лечение в психиатрических клиниках (отделения неврозов); из них у 1 диагностирована послеродовая депрессия, у 1 выявлена суицидальная попытка.
   Непсихотические депрессивные расстройства органической природы выявлены у 2 больных (средний возраст 52,4 года). По профессии пациенты являются педагогами со стажем работы более 15 лет; длительность дисфонических расстройств составила 11,2 года; нарушения голоса обусловлены хроническим ларингитом и фибромой голосовой складки.
   Конверсионные расстройства – 30 больных (29 женщин и 1 мужчина), что составляет 21,7% от всех обследованных; средний возраст 33,5 года; длительность нарушений голоса 8,4 года. У 17 пациентов выявлены органические, а у 13 – функциональные дисфонии; 24 пациента неоднократно лечились по поводу дисфонических расстройств как стационарно, так и амбулаторно и не удовлетворены результатами терапии. В зависимости от длительности и выраженности психических расстройств эта группа разделена на две подгруппы: первая включает 17 пациентов, у которых психические расстройства обозначены как "конверсионные реакции"; вторая – 13 больных, у которых конверсионные расстройства определяются как "состояния".
   Усредненные значения шкал ММРI у больных первой подгруппы показывают повышение шкал сверхконтроля (1), шкалы пессимистичности (2) и шкалы эмоциональной лабильности (3) свыше 60 Т. Нарушения голоса у этих больных, длительность которых не превышала 2 лет, развивались в рамках конверсионных реакций в ответ на стрессовые события. В данной подгруппе преобладали органические дисфонии (11 больных); из них у 6 – функциональные в виде функциональной гипотонусной дисфонии (4 больных), смешанной дискинезии гортани и психогенной афонии (по 1 пациенту соответственно). Восстановление голоса, как правило, совпадало с разрешением конфликтных ситуаций, причем конверсионные расстройства не сопровождались характерологическими нарушениями.
   В подгруппе больных с конверсионными расстройствами, обозначенных как "состояния", средний возраст составил 33,7 года. По данным ММРI, выявлен смешанный тип реагирования с повышением показателей шкал ипохондричности (1), пессимистичности (2), эмоциональной лабильности (3), ригидности (6), тревоги (7) и индивидуалистичности (8) свыше 75 Т. Нарушения голоса в этой подгруппе отличаются большей длительностью (13,4 года) и стойкостью со склонностью к частым рецидивам. У 7 пациентов из 13 ЛОР-патология была представлена функциональными нарушениями голоса в виде функциональной гипотонусной дисфонии (5 больных), а также в виде дискинезии гортани и афонии (по 1 пациенту соответственно). У 6 пациентов из 13 нарушения голоса имели органическую природу: хронический ларингит выявлен у 3 и еще у 3 – узелки голосовых связок. Для этой подгруппы характерны полиморфизм и стойкость конверсионных расстройств, сопряженных с характерологическими девиациями. Усредненные показатели шкал клинического опросника показывают низкие значения ДК по всем шкалам с акцентом на шкале конверсии (–7,6).
   Неврастения выявлена у 16 (11,6%) больных с нарушениями голоса (средний возраст 42,9 года), 12 из них имеют высшее образование и работают учителями в средней школе. Длительность голосовых расстройств в данной группе составляет 5,28 года. Нарушения голоса развивались постепенно, отличались стойкостью, склонностью к частым рецидивам и зависели от событий или ситуаций, их вызвавших. Эффект от специфической терапии, направленной на восстановление голоса, был кратковременным. У 9 из 16 больных были выявлены органические нарушения голоса в виде узелков голосовых складок (у 3 пациентов), паралича половины гортани (2 пациента), фибромы голосовой складки (у 2), острого ларингита (у 2). У 7 из 16 пациентов наблюдали функциональные нарушения голоса в виде функциональной гипотонусной дисфонии (у 5 больных), смешанной дискинезии гортани (у 2 больных). В профиле ММРI – повышение шкал пессимистичности, эмоциональной лабильности, ригидности, тревожности и индивидуалистичности (свыше 60 Т). В клинической картине преобладала астеническая симптоматика, которая сочеталась с депрессивными и фобическими проявлениями, но последние не достигали степени, необходимой для установления клинического диагноза депрессии или тревожно-фобического расстройства по критериям МКБ-10. Выявленные расстройства подтвердились данными клинического опросника: низкими значениями ДК (ниже –5,0) по шкалам астении, депрессии и фобии.
   Фобические расстройства в рамках нозогений – 16 (11,6%) больных; средний возраст 39,8 года. Характерным для больных данной группы оказалось наличие тяжелого неизлечимого (онкологического) заболевания у родственников и близких (9 пациентов). Длительность нарушений голоса 5,2 года; у 10 пациентов – органического генеза (узелки голосовых складок – у 9 больных, паралич левой половины гортани – у 1 больной); у 6 – функциональные (функциональная гипотонусная дисфония – 5 больных, смешанная дискинезия гортани – 1 больной). По данным ММРI, у больных выявлены следующие изменения: повышение показателей по шкалам сверхконтроля, пессимистичности, тревожности, ригидности и индивидуалистичности (свыше 60 Т). Клинические данные подтверждаются низкими значениями ДК по шкале фобии (–4,39) в сочетании с незначительным понижением показателей шкал тревоги(–0,2), конверсии (–0,7) и депрессии (–0,04). Фобические расстройства, как правило, возникают вторично, после нарушений голоса и представлены страхом потери голоса, смерти от наркоза, страхом онкологического заболевания. Тревожные опасения и фобии больных сопровождались раздражительностью, понижением настроения, слезливостью, ощущением "внутренней тревоги", сердцебиением, одышкой и нарушениями сна.
   Для изучения роли факторов риска формирования пограничных психических расстройств больные с дисфоническими нарушениями разделены на две группы: основную (с психическими расстройствами) – 102 пациента, и контрольную (без психических расстройств) – 36 пациентов. Был проведен сравнительный статистический анализ основных биологических, социальных и индивидуально-личностных особенностей больных основной и контрольной групп. Для оценки достоверности различия изучаемых факторов был применен метод углового преобразования Фишера. За достоверные различия принимался показатель p<0,05. Для анализа взаимосвязи между индивидуально-типологическими особенностями личности и развитием психических расстройств применяли корреляционный и факторный анализ показателей шкал клинического опросника и ММРI.
   Среди биологических факторов исследовали такие параметры, как пол и возраст. Полученные данные свидетельствуют о достоверном преобладании среди больных с психическими нарушениями по сравнению с контрольной группой лиц женского пола (97 и 69,5%; p<0,05). Условия воспитания в полной или неполной семье не оказывают достоверного влияния на формирование психических расстройств. Более значимыми оказались эмоциональный климат в родительской семье, особенности отношений родителей друг к другу. Удельный вес больных с конфликтными взаимоотношениями родителей среди лиц с психическими расстройствами оказался выше (29,4 против 5,5%), чем среди лиц без психических расстройств (p<0,05). Важным является и наличие достоверных отличий (p<0,04) в "типах воспитания" детей среди больных основной и контрольной групп. В основной группе отмечено преобладание альтернирующего отношения к детям. Это может быть связано как с общей эмоциональной атмосферой в семье, взаимоотношениями супругов, так и бессознательным копированием стереотипа отношения родителей к самим больным в детстве.
   Среди анализируемых параметров, достоверно отличающихся в основной и контрольной группах (p<0,04), выступает фактор "материальное обеспечение семьи" (24,5 и 44,4%).
   Наши данные свидетельствуют о том, что среди больных с психическими расстройствами конфликтные взаимоотношения между супругами встречаются чаще (23,5 и 8,3%), чем среди больных с нарушениями голоса без психических расстройств (p<0,05). Конфликты супругов с детьми среди больных с психическими расстройствами встречаются значительно чаще (14,7 и 2,8%). Представляет интерес, что больные с психическими расстройствами считают причиной конфликтов себя только в 7,8% случаев против 19,4% в контрольной группе. Полученные данные свидетельствуют о том, что у этой группы больных нарушены как эмоциональные контакты с наиболее близкими членами семьи, так и адекватная оценка собственного "Я". Интегральной характеристикой семейных взаимоотношений выступает субъективный фактор "удовлетворенности" или "неудовлетворенности" семейной жизнью, что является важной переменной понятия "качества жизни". Среди больных с психическими расстройствами удельный вес лиц с неудовлетворенностью семейной жизнью встречается достоверно чаще, чем в контрольной группе (39,2 и 25%; p<0,05).
   Среди больных с нарушениями голоса частота невропатических проявлений в детстве значительно превосходит частоту таковых у больных с другими соматическими заболеваниями. Сравнение основной и контрольной групп по изучаемым параметрам показывает достоверную значимость влияния таких факторов, как страхи темноты и одиночества, ночные страхи (13,7, 11,8% против 8,3 и 0%; p<0,05) на формирование психических расстройств у больных с нарушениями голоса.
   Проведенный нами сравнительный анализ частоты основных факторов, связанных с трудовой деятельностью, показал несколько неожиданные результаты. Из всех исследованных характеристик только факторы "образование", "предыдущая профессия", "профессия в настоящее время", "стаж" и "удовлетворенность работой" имеют достоверное влияние на формирование психических расстройств. Другие характеристики трудовой деятельности – выбор профессии, конфликты в коллективе, смена мест работы – не оказывают достоверного влияния на формирование психических расстройств. Оказалось, что среди больных с психическими расстройствами достоверно чаще, чем в контрольной группе (p<0,05) встречаются лица с высшим образованием (50% против 36,1%), имеющие "голосовые профессии" (44,1% против 16,7%), с "предыдущей профессией" – педагог (28,4% против 8,3%), с общим стажем работы 10–14 лет (44,1% против 30,5%). Среди пациентов основной группы доля лиц, удовлетворенных своей работой, достоверно ниже, чем среди больных контрольной группы (70,6% против 83,3%; p<0,05).
   При изучении связи психических расстройств с характером дисфонических нарушений выявлено, что в группе больных с функциональными нарушениями голоса депрессивные расстройства встречаются только у больных с функциональными гипотонусными дисфониями (p<0,001).
   Астения одинаково характерна для больных с дискинезиями гортани и функциональными гипотонусными дисфониями (p>0,5). Конверсионные расстройства значительно чаще встречаются у больных с афониями, однако различия оказываются статистически недостоверными в силу малочисленности больных с данной патологией голоса. Наконец, равномерно происходит и распределение больных с фобиями (p>0,5).
   Таким образом, можно констатировать, что в группе с функциональными нарушениями голоса имеется статистически достоверная взаимосвязь депрессивных расстройств и функциональных гипотонусных дисфоний и тенденция к взаимосвязи конверсионных расстройств и афонии, что соответствует данным литературы.
   Анализ характера и частоты психических расстройств при органических нарушениях голоса показывает, что частота депрессивных расстройств при фибромах и хронических ларингитах достоверно выше, чем при узелках и параличах (p<0,05); депрессии не встречаются при острых ларингитах. Достоверной взаимосвязи характера дисфонии и неврастении у пациентов не выявлено. Конверсионные расстройства не встречаются у больных с параличами гортани и достоверно чаще выявляются при острых и хронических ларингитах (p<0,05).
   Фобические расстройства характерны для узелков голосовых складок (p<0,05).
   Для статистического анализа взаимосвязи длительности нарушения голоса с учетом характера нарушения голоса мы применили статистическую обработку данных методом многомерного шкалирования.
   Полученные данные согласуются с приведенными в статье результатами, свидетельствующими о том, что между характером нарушения голоса, степенью выраженности и структурой психических расстройств имеются сложные взаимосвязи. Нарушения голоса приводят к возникновению фобий, что обусловлено естественной психологической, а затем психопатологической реакцией тревожного круга. Большая длительность голосовых расстройств сопровождается астенией. Преобладание в клинической картине конверсионных, депрессивных расстройств и различных вариантов невротического развития увеличивает длительность нарушений голоса и усложняет их клиническую картину от естественной реакции страха до невротического развития. В свою очередь происходит переход функциональной патологии голоса в виде афоний, гипотонусных дисфоний и дискинезий в органическую – в виде узелков и фибром голосовых складок.