Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2007

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о высокой частоте и значительном полиморфизме психических расстройств у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Психопатологические проявления у больных гастроэнтерологических стационаров включают в себя широкий спектр психических расстройств, однако клинические проявления, структура коморбидных соотношений, а также разработка адекватных методов терапии остаются предметом дальнейших исследований. В связи с этим в рамках симпозиума особое внимание уделялось обсуждению современных представлений о психосоматической составляющей развития и течения гастроэнтерологических заболеваний и предложению вариантов адекватной психофармакологической коррекции психических расстройств у больных с заболеваниями ЖКТ.
   Доклад Л.Д.Фирсовой, О.В.Сафоновой (Москва) посвящен изучению гипернозогнозических реакций и их коррекции у больных с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта.
   По данным авторов, полученным в результате обследования 523 пациентов, проходивших курс лечения по поводу заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта в ЦНИИГ в течение 5 мес 2006 г., у 13,2% больных выявлены признаки повышенной тревожности по отношению к соматическому заболеванию. Эти данные были подтверждены результатами психодиагностического исследования, включающего ряд методик: личностный опросник Бехтеревского института (для определения психологического типа отношения к болезни), опросник по тревоге Спилбергера, шкала депрессии Бека. Авторами выделены следующие типы патологического реагирования на болезнь: ипохондрический (14,4%), тревожный (6,3%), сенситивный (6,3%). Самым частым, по мнению исследователей, был смешанный вариант отношения к болезни, включавший одновременно присутствие всех перечисленных признаков.
   У 34 (%) пациентов редукция тревожной симптоматики наступила после эффективной терапии соматического заболевания. В остальных случаях для коррекции тревожных расстройств назначали анксиолитики (Атаракс). После 2-недельного курса лечения Атараксом у 71,1% больных наблюдали полную редукцию психопатологических расстройств.
   В заключение была подчеркнута необходимость комплексного подхода к лечению пациентов с гастроэнтерологическими заболеваниями с учетом возможности развития патологического реагирования на болезнь. В связи с этим авторы указали на необходимость применения анксиолитических препаратов в практике гастроэнтерологов.
   Комментарий: данные, представленные авторами первого доклада, подтверждают и дополняют результаты предыдущих исследований, свидетельствующие о высокой распространенности тревожно-ипохондрических (гипернозогнозических) нозогенных реакций у пациентов с патологией верхних отделов ЖКТ. Как правило, речь идет о легких психопатологических расстройствах, не выходящих за рамки невротических регистров и тесно связанных с обстоятельствами соматического заболевания. Именно этим, по-видимому, объясняется относительно большое число наблюдений с естественной (без психиатрической помощи) редукцией психопатологических расстройств по мере улучшения соматического статуса пациентов. Сходное объяснение применимо и для высокого уровня терапевтического эффекта (71%) небензодиазепинового анксиолитика гидроксизина (Атаракса), обладающего умеренной (в сравнении с производными бензодиазепина) противотревожной активностью. К сожалению, авторы не приводят более подробных клинических характеристик изученных реакций, которые бы значительно облегчили интерпретацию результатов лечения и позволили бы точнее определить симптоматологические предикторы высокого эффекта гидроксизина у гастроэнтерологических пациентов.
   Доклад А.Б. Смулевича, С.В. Иванова, И.С. Стилиди, М.Р. Шафигуллина, Д.А. Бесковой (Москва) посвящен психическим расстройствам у больных раком желудка.
   В связи с высокими показателями коморбидности рака желудка с психическими расстройствами, достигающими 40–50%, изучение психической патологии у данного контингента больных представляется особенно актуальным.
   Доложенные результаты были получены сотрудниками ГУ НЦПЗ РАМН по материалам обследования 72 пациентов (44 мужчин, 28 женщин) в возрасте от 26 до 77 лет (в среднем 57,5±11,5 года), последовательно поступавших в отделение абдоминальной хирургии ГУ РОНЦ им. Н.И. Блохина для планового лечения рака желудка и обнаруживших сопутствующие психические расстройства.
   Среди психических расстройств преобладают нозогенные реакции (n = 65; 90,3%), в остальных случаях (n=5; 8,7%) выявлены транзиторные соматогенные психозы.
   Клинические проявления нозогений, по данным исследования, представлены в рамках дихотомии: полярные как по психопатологической структуре, так и по содержательной характеристике, реакции первого плана и реакции фона. В "чистом" виде каждая из этих реакций встречается относительно редко – 8 (12,3%) и 6 (9,2%) соответственно. Реакции первого плана представлены диссоциативными расстройствами с преуменьшением серьезности ракового заболевания вплоть до полного отрицания факта онкологической патологии. Реакции фона реализуются тревожно-депрессивной симптоматикой. Чаще всего выявляющаяся (n=51; 78,5%) тревожно-диссоциативная нозогения проявляется сочетанием реакции первого плана и реакции фона – комбинация редуцированной (латентной) тревоги и парциальной диссоциации. Смешанная тревожно-диссоциативная реакция (n=34; 47,2%) дифференцируется на два подтипа – синдром прекрасного равнодушия (демонстративность, поза "бравого солдата") и ипохондрия здоровья (убежденность в эффективности самолечения, реформирование схемы терапии, n=17; 23,6%).
   Терапия психических расстройств у больных раком желудка предусматривает применение психофармакотерапии (транквилизаторы, антидепрессанты, атипичные антипсихотики) и психотерапии (либо комбинацию этих методов) длительными курсами. Выбор метода терапевтического вмешательства определяется психопатологическими характеристиками и индивидуальными факторами, включая особенности личности, тяжесть соматической патологии, побочные эффекты противоопухолевой терапии и пр.
   Комментарий: несмотря на большое число публикаций по проблеме психических расстройств у онкологических пациентов, вопросы клинической характеристики, типологии и психофармакотерапии требуют дальнейшей разработки. Сегодня не вызывает сомнений гетерогенность психических расстройств, обусловленная множеством факторов, включая гистологический тип, локализацию, гормональную обусловленность, распространенность, методику терапии злокачественных новообразований. В связи с этим сохраняется потребность в систематическом изучении однородных (в соответствии с приведенными факторами) выборок онкологических пациентов достаточно большого объема, одна из которых (больные раком желудка) и послужила материалом представленного в докладе исследования. Более подробно с результатами этой работы можно будет ознакомиться в 4-м выпуске журнала "Психические расстройства в общей медицине", который планируется в 3-м квартале текущего года.
   Доклад В.М. Махова, Т.В.Турко и Л.В. Ромасенко (Москва) посвящен психосоматическому подходу в тактике терапевта при доброкачественных очаговых заболеваниях печени (ДОЗП).
   Доложенные результаты проведенного исследования были получены при обследовании 178 больных с ДОЗП, проходящих амбулаторное или стационарное обследование и лечение в клиниках ММА им. Сеченова. Всем пациентам было проведено экспериментально-психологическое обследование с использованием следующих методик диагностики: шкала самооценки Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханина, опросник Мини-Мульт и К. Леонгарда, личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ), в случаях необходимости проводили консультацию психиатра.
   По данным авторов, соматические жалобы (боль, дискомфорт, тяжесть в подреберье) беспокоили 83% больных. Симптомы диспепсии верхних отделов пищеварительного тракта (тошнота, изжога, отрыжка) встречались у 42%, симптомы кишечной диспепсии (нарушение стула, боль, чувство дискомфорта в животе) – у 38% больных. Сопутствующие желудочно-кишечные заболевания были выявлены у 13% больных ДОЗП.
   По данным психологического обследования пациентов, выявлен высокий уровень как личностной (64%), так и реактивной тревожности (72%). В числе других характеристик преморбидного склада личности указываются признаки эмоциональной лабильности (60%), дистимические черты (19%), явления ригидности (13%) и демонстративности (10%).
   Синдромально завершенные психические расстройства выявлены у 60/5 пациентов и представлены преимущественно депрессивными (22%) и тревожно-фобическими (16%) состояниями. В остальных случаях психопатологические нарушения квалифицировались как неврастенические и соматоформные расстройства (9%), астенический синдром (4%) и расстройства адаптации (9%).
   Далее авторы приводят выделенные типы реакции на болезнь: гармоничный – в 13% случаев, паранойяльный – в 22%, сенситивный – в 19%, неврастенический – в 16% и обсессивно-фобический – в 16% наблюдений.
   Комментарий: дальнейшая разработка одного из наиболее важных аспектов психосоматической медицины – уточнение психосоматических корреляций между психосоматической и соматической патологией, несомненно, требует систематических исследований отдельных диагностических категорий соматических заболеваний. В этой связи представленные в сообщении данные несомненно актуальны, однако их изложение вызывает определенные затруднения в интерпретации, в первую очередь из-за недостаточно подробного анализа важных с клинической точки зрения соотношений между конституциональными личностными свойствами, синдромальной структурой и типологией психических расстройств у пациентов с доброкачественными новообразованиями печени. В частности, в работе приводится высокая (22%) доля паранойяльных реакций, что не представляется возможным соотнести с выделенным авторами спектром личностных акцентуаций. Из числа указанных личностных свойств только явления ригидности (13% пациентов) можно напрямую (с известной долей условности) сопоставить с паранойяльным модусом реагирования, который в отличие от большинства других типов реакций наиболее тесно связан с преморбидной личностью и в малой степени определяется ситуационными (включая нозогенные) факторами.
   Доклад В.И.Симаненкова (Санкт-Петербург) посвящен проблеме психофармакотерапии психических расстройств у гастроэнтерологических пациентов пожилого возраста.
   Указав на высокую распространенность психической патологии у данного контингента больных, достигающую, по современным оценкам, более 85%, автор отметил, что в большинстве этих случаев имеют место функциональные и психосоматические нарушения со стороны ЖКТ, которые являются одной из основных причин временной утраты трудоспособности. В свою очередь присоединение психотропных средств к стандартной терапии функциональных расстройств ЖКТ, например синдром раздраженного кишечника (СРК), повышает эффективность лечения с 10% (базисная терапия) до 71% и улучшает качество жизни больных.
   При проведении психофармакотерапии у пациентов с патологией ЖКТ используются все основные классы психотропных средств, включая нейролептики, анксиолитики и антидепрессанты. В числе ведущих проблем психофармакотерапии у таких пациентов автор указал на повышенный уровень побочных эффектов, особенно желудочно-кишечных нежелательных явлений, связанных с изменениями процессов всасывания и замедлением метаболизма в пожилом возрасте, а также неблагоприятные лекарственные взаимодействия с соматотропными средствами базисной терапии. Особенно следует учитывать изменения фармакокинетики лекарственных средств, сопряженные с атрофией ворсинок кишечника и снижением моторики кишечника.
   В связи с этим, как отмечено далее, наибольший удельный вес в назначениях занимают современные антидепрессанты, характеризующиеся высокой безопасностью и не сопряженные с риском развития психической и физической зависимости. Приведя успешные результаты собственных исследований эффективности и переносимости антидепрессантов новых поколений тразодона и миансерина, автор упомянул и другие тимоаналептики, наиболее предпочтительные для применения в гастроэнтерологической практике, такие как тианептин, циталопрам и адеметионин (Гептрал). Последний можно рассматривать как один из наиболее благоприятных (хотя и уступающих по эффективности другим тимоаналептикам) антидепрессант для пациентов с патологией печени в связи с его уникальным (в сравнении с другими тимоаналептиками) метаболическим эффектом с гепатопротективным действием.
   При необходимости купирования тревожных расстройств у рассматриваемой категории пациентов антидепрессанты следует оценить в качестве альтернативы бензодиазепиновым анксиолитикам, которые наряду с воздействием на тревожную симптоматику обладают отчетливым миорелаксирующим действием, что приводит к гипотонии кишечника, а также снижают когнитивные функции у пожилых пациентов.
   В ряду нейролептиков в терапии психических расстройств у больных с патологией ЖКТ на первом месте по-прежнему остается сульпирид за счет двойного клинического эффекта – психотропного (редукция тревоги, соматоформных расстройств, активирующий эффект) и гастроэнтерологического (нормализации моторики и секреции ЖКТ). К числу наименее благоприятных при патологии ЖКТ относятся фенотиазиновые производные. Например, даже у пациентов с сохранной функцией ЖКТ левомепромазин (Тизерцин) вызывает токсико-аллергические реакции в печени (паренхиматозно-канальцевый холестаз) в 1% случаев.
   Комментарий: представленные в докладе данные, несомненно, имеют большое практическое значение, поскольку содержат четкие ориентиры для выбора безопасных и переносимых психотропных средств, показанных больным с коморбидными психическим расстройствам заболеваниями гастроинтестинальной системы.
   В завершающем симпозиум докладе "Психотропная терапия и улучшение течения синдрома раздраженного кишечника" Ю.П.Успенский (Санкт-Петербург) кратко напомнил историю термина, восходящую к работам H.Bockus, впервые опубликованным в 1929 г. Автор привел данные, свидетельствующие о значительно более высокой частоте депрессий при СРК в сравнении с депрессиями, коморбидными с язвенным колитом.
   В докладе были приведены результаты применения Триттико (тразодона) у выборки пациентов с СРК. Автор привел данные о достаточно высокой (64% респондеров) эффективности в сочетании с минимальными побочными эффектами, которые встречались редко и менее чем у 1% больных приводили к преждевременной отмене терапии.
   Комментарий: уточнение спектра фармакологической активности антидепрессантов несомненно актуально, особенно у пациентов с функциональными расстройствами ЖКТ, такими как СРК. Учитывая данные предыдущих исследований, указывающие на высокую распространенность сопутствующей депрессивной патологии у таких больных, положительные результаты применения тразодона представляются вполне прогнозируемыми. В то же время, как свидетельствует наш опыт работы с этой категорией пациентов, в большинстве случаев речь идет о затяжных и относительно резистентных депрессивных расстройствах, часто требующих длительной психофармакотерапии и редко поддающихся монотерапии антидепрессантами – во многих случаях возникает потребность в комбинированном применении тимоаналептиков с антипсихотиками (в первую очередь с сульпиридом). В связи с этим для более адекватной интерпретации представленных данных было бы желательно иметь более подробные клинические характеристики пациентов выборки представленного исследования, что позволит точнее определить спектр симптомов-мишеней для выбора тразодона в качестве основного препарата в схеме психофармакотерапии больных СРК.