Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03 2007
Инволюционная истерия: аспекты клиники, психосоматические корреляции, терапия №03 2007
Проблема инволюционной истерии обсуждается с начала XIX в., однако вопрос о клинической структуре, участии соматических факторов в формировании состояний, которые к ней относятся, до сих пор не изучен.
Первое упоминание об инволюционной истерии содержится в работе R.Gaupp (1911 г.). Основную роль в возникновении так называемой климактерической истерии, истероипохондрии или истеромеланхолии автор отводит заострению или выявлению черт дегенеративной истерической конституции в период инволюции. Подробное описание инволюционной истерии представлено в руководстве по психиатрии О.Bumke (1924 г.). Исследователь выделяет группу пациенток климактерического возраста (35–55 лет), состояние которых определяется комплексом психических нарушений, включающих аффективные (подавленное настроение с преобладанием безрадостности, раздражительности, тревоги ипохондрического содержания), психопатические (демонстративность, театральное "горевание"), а также разнообразные функциональные соматические проявления – конверсионные, соматизированные и вегетативные расстройства (приливы жара, повышенная потливость, непереносимость духоты, чувство нехватки воздуха, ощущение жжения, цефалгии, тошнота, рвота, кардиалгии, сердцебиение, ощущение перебоев в сердце). В дальнейшем Т.А.Гейер (1927 г.) выделяет клинические критерии этого заболевания: возникновение у женщин (чаще в возрасте 45 лет) на фоне сопутствующих нарушений менструального цикла; возможность психогенного дебюта (семейные конфликты, смерть родственников); наличие депрессии, проявляющейся тревожным, тоскливым аффектом, дисфорией, и инволюционная окраска содержательного комплекса депрессии (опасения грядущей старости, потери прежней привлекательности, одиночества, материальной неустроенности); психопатические проявления (демонстративное поведение, суицидальный шантаж). Среди клинических проявлений, наиболее характерных для инволюционной истерии, автор выделяет полиморфные конверсионные и соматоформные ("сжимание" в сердце, сердечные "припадки", приливы крови к голове, приступы дрожи, жара или озноба, головные боли, обмороки, головокружение, "спазмы" в горле, под ложечкой), истерически окрашенные ипохондрические фобии (преувеличенный страх тяжелого недуга и др.). Эти расстройства сосуществуют с астеническими проявлениями (общая слабость, вялость, гиперестезия к яркому свету, громким звукам) и функциональными нарушениями в соматическом (лабильность артериального давления, нарушения сердечного ритма) и/или неврологическом (ярко-красный дермографизм, повышение сухожильных рефлексов, пошатывание в позе Ромберга) статусе.
Согласно МКБ-10 состояния, относимые к инволюционной истерии, представляют собой сложный психопатологический комплекс и, соответственно, могут быть распределены в следующих рубриках: “Аффективные расстройства” (депрессивный эпизод F32, дистимия F34.1), "Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства" (тревожно-фобические F40, другие тревожные расстройства F41, реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации F43, диссоциативные/конверсионные расстройства F44, соматоформные расстройства F45, другие невротические расстройства F48), "Расстройства личности" (РЛ) – истерическое РЛ F60.4.
Состояния круга инволюционной истерии рассматривают в рамках разной по нозологической природе патологии. С одной стороны, речь идет об эндогенных заболеваниях, манифестирующих в позднем возрасте (шизофрении [8, 33, 34] и циклотимии [15, 17, 22, 24, 25]), функциональных психозах инволюционного периода [23, 36, 69], а с другой – о расстройствах личности [18, 19, 35, 42]. Исходы и прогноз инволюционной истерии определяются в соответствии с нозологической принадлежностью изучаемых состояний. При манифестации истерических проявлений в рамках динамики РЛ происходит полная редукция психопатологических симптомов или формируется патологическое развитие личности [13, 14, 16, 18], тогда как при формировании инволюционной истерии, обусловленной эндогенной патологией, прогноз менее благоприятен: постепенно происходит присоединение признаков соответствующих расстройств – аффективных или эндогенно-процессуальных.
Если оценивать инволюционную истерию вне связи с другой (кроме конституциональной) патологией, то в этих случаях инволюционная истерия представляет собой расстройство, отражающее возрастную динамику истерического РЛ [4].
Цель исследования – изучение клинической структуры, исходов и психосоматических соотношений при инволюционной истерии в рамках динамики РЛ.
Материалы и методы
В исследование включали пациентов с установленным диагнозом "инволюционная истерия", госпитализированных или находящихся на амбулаторном лечении в клинике кардиологии, кожных и венерических болезней лечебного факультета, факультетской терапевтической клинике им. В.Н.Виноградова ММА им. И.М.Сеченова Соматическое обследование проводили сотрудники клиники кардиологии – к.м.н. А.В.Добровольский, О.В.Мачильская, кафедры кожных и венерических болезней – д.м.н. А.Н.Львов, кафедры факультетской терапевтической клиники – к.м.н. О.В.Вишневская, Н.А.Токарева. Оно включало обязательную оценку физикальных, инструментальных и лабораторных показателей (общий анализ крови, реакция Вассермана, липидный спектр крови, электрокардиография – ЭКГ, эхокардиография – ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и артериального давления, тредмил, пиковая скорость выдоха – PEF, капнографическое исследование, газовый состав крови, проба с произвольной гипервентиляцией, спирометрия).
и в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств Психопатологическую оценку проводили в рамках клинических разборов с участием сотрудников НЦПЗ РАМН – к.м.н. К.А. Батурина, к.м.н. М.А.Терентьевой, врачами А.П.Тросновой и Т.П.Яньшиной. НЦПЗ РАМН.
При формировании изучаемой выборки использовали следующие критерии включения:
- возраст от 45 до 60 лет В основу определения границ инволюционного возраста положены критерии климактерического периода (В.М.Новиков, 1984; БМЭ, 1989), согласно которым этот период, характеризующийся выраженными сдвигами нейрогуморальной регуляции (особенно у женщин), определяется в диапазоне 45–60 лет.;
- доминирование в клинической картине истерической депрессии, содержание которой определяет инволюционный комплекс;
- сочетание аффективных нарушений с соматоформными, диссоциативными, конверсионными расстройствами;
- соответствие критериям основных клинических форм динамики РЛ (фаза, развитие);
- наличие в клинической картине функциональной и/или актуальной соматической патологии, включая климактерические, нейроэндокринные нарушения.
Критерии исключения: признаки патологии эндогенного круга (циклотимии, шизофрении), зависимости от психоактивных веществ, органического поражения центральной нервной системы, а также тяжелой декомпенсированной соматической патологии.
Изученную выборку составили 96 пациентов (89 женщин и 7 мужчин, средний возраст – 48,5±3,5 года; клиника кардиологии – 30 пациентов, клиника кожных и венерических болезней – 21 пациент, факультетская терапевтическая клиника – 15 пациентов, отдел по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН – 30 пациентов).
Результаты исследования
Возникновению инволюционной истерии обычно способствуют различные триггерные механизмы. В большинстве случаев психопатологическая симптоматика манифестирует в связи с психотравмирующими ситуациями (65 из 96 пациентов – 67,7%), такими как развод, смерть близкого родственника, коллизии на работе, что согласуется с наблюдениями других авторов [1, 26]. Наряду с психогенными воздействиями в формировании истероипохондрических проявлений участвуют соматогенные (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, нарушения сердечного ритма) [7, 32, 39, 44]) и эндокринные факторы (инволютивные изменения – гипоэстрогения, нарушения гормонального фона в репродуктивной системе вследствие миомы матки, эндометриоза, гистеро-/овариэктомия) [40].
Среди конституциональных свойств пациентов преобладают черты, сопоставимые с истерическим РЛ: склонность к драматизации, поиск внимания, манипуляции в интерперсональных отношениях. При этом у части пациентов (31 наблюдение) такие черты выступают на фоне высокого уровня активности и приподнятого настроения ("оживленные" истерики по T.Millon [37]). В других наблюдениях (13 пациентов) инволюционная истерия развивается у личностей "блазированного" типа, который А.О.Фильц относит к астеническому полюсу аномалий истерического круга [21].
Для клинической картины инволюционной истерии, манифестирующей в рамках динамики РЛ, независимо от наличия коморбидной соматической патологии, характерны следующие особенности: преобладание диссоциативных и конверсионных (астазия-абазия, истерический глобус, истералгии), ипохондрических расстройств (нозофобии, соматоформные расстройства) наряду с астеническими (гиперестетический вариант астении с явлениями "раздражительной слабости") и психопатическими нарушениями (манипулятивность, демонстративность, рентные установки).
При анализе соматических проявлений инволюционной истерии установлена их клиническая неоднородность. В части случаев (46 наблюдений; 47,9%) инволюционная истерия протекала с картиной органного невроза (синдром гипервентиляции, кардионевроз, "кожный" невроз). В других наблюдениях (50 наблюдений; 52,1%) истероипохондрические проявления формировались на базе актуальной соматической и эндокринной патологии.
Инволюционная истерия с явлениями органного невроза. В клинической картине при этом варианте инволюционной истерии доминируют соматоформные симптомокомплексы, имитирующие в зависимости от "выбора органа" ту или иную соматическую патологию.
В 15 наблюдениях инволюционная истерия протекала с синдромом гипервентиляции, представленным признаками "поведенческой одышки" с чувством неполноты вдоха, невозможности "полностью расправить легкие", ощущением нехватки воздуха, приступообразной зевотой, сочетающимися с явлениями аэрофагии, сухим навязчивым кашлем и псевдоаллергией [2, 10]. При этом отмечали связь функциональных расстройств с минимальной психоэмоциональной нагрузкой, а также с пребыванием в закрытых или душных помещениях. В 9 наблюдениях функциональные дыхательные нарушения, представленные диспноэ с форсированным дыханием и/или затруднением вдоха, и/или частым поверхностным дыханием ("дыхание загнанной собаки"), сочетались с достигающими уровня панических атак тревожно-невротическими расстройствами с явлениями гипервентиляции.
Органоневротические расстройства у 10 пациентов проявлялись в форме кардионевроза с доминированием неприятных ощущений или болей в области сердца (кардиалгии), чувством усиленного сердцебиения, лабильностью сердечного ритма (склонность к тахикардии, реже – к экстрасистолии). У всех пациентов были зарегистрированы панические атаки, при которых наряду с изменениями ритма и силы сердечных сокращений (тахикардия, усиленное сердцебиение) отмечали колебания артериального давления с тенденцией к транзиторной артериальной гипертензии. На высоте тревожного приступа формируются полиморфные кардиалгии, включающие покалывающие, сжимающие, давящие боли за грудиной, в левой половине грудной клетки, в левой подлопаточной области; обнаруживается сопряженность болевых ощущений с головокружениями, чувством слабости или мышечного напряжения [3].
Монотерапия инволюционной истерии коаксилом в условиях соматического стационара.
а – по шкале общего клинического впечатления; б – динамика по шкале Гамильтона.
Сердечно-сосудистая патология при инволюционной истерии
|
Нарушения сердечного ритма (n=7) |
Стенокардия (n=5) |
Артериальная гипертензия (n=23) |
|
Психогенная провокация пароксизмальной формы фибрилляции предсердий (n=3) и мономорфных желудочковых экстрасистол (n=3) |
Эмоциогенные приступы стенокардии умеренных напряжений II ФК (n=3) |
Психогенная провокация подъемов артериального давления |
|
Продолжительность 4,5±3,5 года |
Продолжительность 1,7±1,5 года |
Продолжительность 7,3±3,5 года |
|
Атриовентрикулярная блокада I степени (n=2) |
Нарушения локальной и/или общей сократимости ЛЖ (n=1), диастолическая дисфункция ЛЖ (n=1) |
Умеренная тяжесть заболевания: АГ II стадии (средние значения 170,0±54,3 и 93,1±16,7 мм рт. ст.) |
|
Нарушение локальной и/или общей сократимости ЛЖ (n=1), диастолическая дисфункция ЛЖ (n=2) |
Нарушения ритма – полиморфные экстрасистолы (n=1) |
Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ (n=7), нарушения локальной и/или общей сократимости ЛЖ (n=3) |
|
Фракция выброса ЛЖ 65,0±6,6% |
Фракция выброса ЛЖ 49,3±4,2% |
Фракция выброса ЛЖ 66,7±3,7% |
|
Примечание. АГ – артериальная гипертензия, ЛЖ – левый желудочек, ФК – функциональный класс. | ||
"Кожный невроз" (21 наблюдение) проявляется невротическими экскориациями – компульсивными повторными действиями (нанесение расчесов на здоровую кожу), направленными на избавление от первичных тягостных сенсаций, проецирующихся на кожные покровы (мучительное, нестерпимое жжение, чувство распирания или укола изнутри, укуса, ползания "мурашек" под кожей, субъективно определяемые как "зуд") [20]. Чаще самоповреждения наносились ногтями, реже – пинцетом, иногда дополнительно использовались прижигающие, раздражающие жидкости (йод, спиртовой раствор бриллиантовой зелени, концентрированный раствор перманганата калия). Генерализация аутоагрессивного поведения сопровождалась непреодолимой тягой к "машинальному" удалению всех обнаруженных "неровностей" на коже, что подразумевало экскориацию как участков здоровой кожи, так и экстракцию уже существующих ранее нанесенных ссадин и покрывающих их корочек, формирующихся участков рубцовой ткани.
Инволюционная истерия с коморбидной соматической (сердечно-сосудистой или эндокринной) патологией. Сердечно-сосудистые заболевания представлены в изученной выборке артериальной гипертензией, выявленной при физикальном и инструментальном обследовании у 23 пациентов, нарушениями сердечного ритма – у 7 и стенокардией – у 5 (всего 36,5% от общего числа больных). Основные характеристики (включая среднюю длительность) соматической патологии, коморбидной инволюционной истерии представлены в таблице.
Переходя к обсуждению этих данных, важно подчеркнуть, что дебют или обострения сердечно-сосудистых нарушений во всех изученных случаях были сопряжены с воздействием психотравмирующих факторов (психогенная провокация пароксизмов фибрилляции предсердий или мономорфных желудочковых экстрасистол, или гипертонических кризов; эмоциогенные приступы стенокардии.
Тяжесть выявленной соматической патологии оказалась умеренной, о чем свидетельствуют прежде всего нечастые гипертонические кризы и нарушения сердечного ритма (в среднем 4,3±0,9 раза в месяц), которые купировались самостоятельно гипотензивными или антиаритмическими средствами, а также приступы стенокардии (7,1±0,7 раза в месяц), редуцирующиеся после применения нитратов. Кроме того, не выявлено таких осложнений артериальной гипертензии, как нарушения мозгового кровообращения, дисциркуляторная энцефалопатия, почечная и сердечная недостаточность. При стенокардии наблюдали типичные кардиальные приступы умеренных напряжений (II ФК) без такого осложнения, как сердечная недостаточность. Нарушения сердечного ритма исчерпывались признаками атриовентрикулярной блокады I степени, нарушениями локальной и/или общей сократимости или диастолической дисфункции ЛЖ (фракция выброса – 65,0±6,6%). Умеренную тяжесть соматической патологии подтверждают результаты ЭхоКГ, согласно которым в большинстве случаев (21 из 23 наблюдений) признаков гипертрофии миокарда ЛЖ не обнаружено (толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ составила 0,99±0,13 и 1,01±0,11 см соответственно), а также данные тредмил-теста, указывающие на среднюю и высокую толерантность к физическим нагрузкам (18 из 23 наблюдений) и, соответственно, высокие компенсаторные возможности.
Все перечисленные клинические особенности сердечно-сосудистой патологии указывают на относительно благоприятный характер течения соматического заболевания у больных инволюционной истерией.
Эндокринные нарушения выявлены у большинства пациентов (64 наблюдения – 66,7% от их общего числа) и выражались расстройством менструального цикла (снижение уровня эстрогенов), сексуальной дисфункцией, повышением или снижением либидо, неприятными ощущениями в области половых органов при интимном контакте. Климактерический синдром (N95.1 по МКБ-10) выражался нейроэндокринными проявлениями (увеличение массы тела, приливы жара к верхней половине туловища, расстройства поздней менопаузы с трофическими обменными нарушениями в виде сухости слизистых оболочек, остеопороза), отмеченными в других работах (М.Л.Крымская, 1989).
Заключение
Проведенное исследование позволяет расширить традиционное представление об инволюционной истерии и определить психосоматические соотношения, складывающиеся между соматическим заболеванием и психопатологическими расстройствами. В свете полученных данных инволюционная истерия может быть представлена как самостоятельное психосоматическое заболевание: в одних случаях соматическая или эндокринная патология является пусковым механизмом для формирования инволюционной истерии, а в других – истероипохондрические проявления способствуют "запуску" соматических и эндокринных нарушений.
На основе представлений об инволюционной истерии как о психосоматическом заболевании определены подходы к терапии объединяемых этим понятием состояний, включающей как психотропные, так и соматотропные препараты.
В условиях психиатрического стационара в большинстве случаев проводится комбинированная терапия. При коморбидности конверсионных и депрессивных расстройств наряду с анксиолитиками (клоназепам, алпразолам, лоразепам, диазепам) применяют антидепрессанты как традиционные (ТЦА – мелипрамин, амитриптилин), так и современные (СИОЗС – пароксетин, флувоксамин, циталопрам, препараты двойного действия – венлафаксин, дулоксетин). При доминировании при инволюционной истерии соматоформных расстройств эффективны малые и средние дозы атипичных антипсихотиков, обнаруживающих аффинитет к нарушениям телесной сферы (кветиапин, амисульпирид). Лечение пациентов, госпитализированных в психиатрический стационар и не обнаруживающих коморбидной соматической патологии, проводится в два этапа. Первый включает курс интенсивной купирующей терапии, предполагающий внутривенное капельное введение лекарственных средств (полициклические антидепрессанты – мелипрамин, амитриптилин, лудиомил до 100 мг/сут) в сочетании с бензодиазепинами (диазепам до 20 мг/сут) либо с антипсихотиками (сульпирид до 400 мг/сут). Второй этап психофармакотерапии – поддерживающий – включает пероральный прием психотропных препаратов в средних суточных и малых дозах.
Проведение психофармакотерапии у пациентов с инволюционной истерией в соматическом стационаре с сопутствующей сердечно-сосудистой и эндокринной патологией требует осторожности и учета возможного риска неблагоприятных побочных эффектов (кардиотоксичность ТЦА, гипотензивное действие транквилизаторов и антипсихотиков и др.) и/или нежелательных взаимодействий с соматотропными средствами. Таким пациентам предпочтительно назначать психотропные средства в минимальных стартовых дозах и постепенно повышать их до индивидуально переносимых.
Поскольку применение основных классов антидепрессантов в условиях соматического стационара было ограничено, проведено специальное фармакологическое проспективное исследование, целью которого являлось изучение эффективности и переносимости антидепрессанта коаксила у пациентов с инволюционной истерией, коморбидной сердечно-сосудистой патологии. Монотерапию коаксилом (суточная доза – 37,5 мг) получали 20 пациентов из общей выборки кардиологического стационара. Длительность курса составила 6 нед. К окончанию исследования респондерами оказались 73% пациентов (см. рисунок), т.е. на терапии коаксилом у большинства больных отмечался полный или выраженный терапевтический эффект (по шкале общего клинического впечатления – подшкала "улучшение" и по шкале депрессии и тревоги Гамильтона).
При лечении коаксилом происходила не только редукция психопатологических проявлений (депрессивных, тревожных расстройств, конверсионных и фобических проявлений, сопровождающих и амплифицирующих/дублирующих приступы артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма, стенокардии), но и стабилизация соматического состояния пациентов (снижение числа психогенно провоцированных гипертонических кризов (исходно 4,4±0,8 в месяц, к окончанию курса – 0,8±0,6), пароксизмов нарушений сердечного ритма (исходно 6,2±1,1 в месяц, к окончанию курса терапии – 2,2±1,5), приступов стенокардии (исходно 4,3±1,2 в месяц, к окончанию курса – 1,2±0,4). На фоне применения коаксила нежелательных взаимодействий с соматотропными препаратами не наблюдалось. Эффект антиангинальных средств не уменьшался, неблагоприятных побочных явлений при сочетании коаксила с сердечными гликозидами и мочегонными средствами не зарегистрировано. Препарат не усиливал гипотензивное действие блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и b-адреноблокаторов.
Список исп. литературыСкрыть список1. Авербух Е.С., Телешевская М.Э. Неврозы и неврозоподобные состояния в позднем возрасте. Л., 1976.
2. Батурин К.А. Невротические расстройства у больных с бронхиальной астмой. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2003.
3. Батурин К.А., Яньшина Т.П., Троснова А.П., Добровольский А.В.. Соматические проявления при инволюционной истерии. Психич. растр. в общ. мед. 2006; 1 (1): 23–7.
4. Волель Б.А., Яньшина Т.П. Инволюционная истерия в рамках динамики расстройств личности. Журн. невр. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2004; 11: 47–54.
5. Гейер Т.А. К постановке вопроса об "инволюционной истерии". Тр. психиатр. клин. I Моск. ун-та. 1927; 2: 45–51.
6. Гиляровский В.А. Психиатрия. Руководство для врачей и студентов. Изд-е 4-е. М., 1954.
7. Гловина Н.А. Психические расстройства у женщин в период климактерия. М., 1996.
8. Гурович И.Я. Шизофрения, возникающая и обостряющаяся в периоде инволюции: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1965.
9. Жислин С.Г. Роль возрастного и соматогенного фактора в возникновении и течении некоторых форм психозов. М., 1956.
10. Иванов С.В. Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2002.
11. Крымская М.Л. Климактерический период. М., 1989.
12. Лаврова Т.И. Психогенные депрессии невротического уровня у женщин: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2001.
13. Менделевич В.Д. Психопатология климакса. Казань, 1992.
14. Новиков В.М. Возрастной патоморфоз основных форм истерических нарушений: Авторефер. дис. ... канд. мед. наук. М., 1984.
15. Плотников С.М., Ковалев Ю.В. Истерические маски циклотимии в климактерическом возрасте. Ижевский гос. мед. ин-т, 1992.
16. Ромасенко Л.В. Истерия и ее патоморфоз. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1993.
17. Рохлина М.Л. Особенности клиники и течения маниакально-депрессивного психоза в позднем возрасте: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1965.
18. Семке В.Я. Истерические состояния. М.: Медицина, 1988.
19. Смулевич А.Б.Расстройства личности. М., 2007.
20. Терентьева М.А., Львов А.Н. Клиника и терапия невротических экскориаций. Психиатрия. 2007; 1: 14–26.
21. Фильц А.О. Клинико-генеалогические аспекты истерической психопатии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1987.
22. Шумский Н.Г Клиника депрессивных психозов в позднем возрасте (сравнительное исследование). Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 1968.
23. Штернберг Э.Я. Состояние и перспективы изучения так называемых инволюционных психозов. Инволюционные психозы. М., 1979; 154–8.
24. Щирина М.Г., Гаврилова С.И. О значении клинико-эпидемиологических исследований для проблемы инволюционных психозов. Матер. Всесоюзн. симпоз. по проблеме инволюционных психозов. М., 1980; 105–16.
25. Angst J, Perris C. Zur Nosologie endogener Depressionen Arch Psychiat Nervenkr 1968; 210: 373–89.
26. Binfa L, Castelo-Branco C, Blumel JE et al. Influence of psycho-social factors on climacteric symptoms. Maturitas 2004; 48 (4): 425–31.
27. Blumel JE, Castelo-Branco C, Cancelo MJ et al. Relationship between psychological complaints and vasomotor symptoms during climacteric. Maturitas 2004; 49 (3): 205–10.
28. Bowman ES. Etiology and clinical course of pseudoseizures: Relationship to trauma, depression and dissociation. Psychosomatics 1993; 34: 333–42.
29. Bumke О. Lehrubuch des Geisteskrankheiter 1924; 438–56.
30. Cardena E, Spiegel D, Koopman C. Dissociative symptoms in the diagnosis of acute stress disorder in Handbook of Dissociation. Ed. L.Michelson, W.Ray NY.: Plenum, 1996; 367–80.
31. Gaupp R. Uber den Bergriff Hysterie. Z ges Neurol psychiat 1911; 5: 457–66.
32. Hansen S. Mental health issues associated with cardiovascular disease in women. Psychiatr Clin N Am 2003; 266: 693–712.
33. Klages W. Pauleikhoff N. Die SpКtschizophrenen enke. Biographie und Klinik Schizophrener Ersterkrankunger des mittleren Stuttgart, 1961.
34. Kretschmer E. Wahnbildung im manisch-depressiven Symptomenkomplex. Allg Zschr Psychiat 1914; 1: 397–411.
35. Kunik M, Mulsunt B. Diagnostic rate of comorbid personality disorder in eldery psychiatric inpatients. Am J Psych 1994; 151: 603–5.
36. Mayer-Gross W. Arteriosclerotic, senile and presenile psychosis. J Ment Scienc 1944; 3: 378–97.
37. Millon T, Davis R. Personality disorders in modern life. John Wiley & Sons, 2000.
38. Leonhard K. Aufteilung der endogenen Psychosen. Berlin, 1957.
39. Nanette K, Wenger M. International position paper on women’s health and menopause: a comprehensive approach. Bethesda, Md: NIH 2002: NIH Publication No. 02-3284.
40. Newman KP. Gynecology disease in menopausal woman Menopause. J. N. Am Menop Soc 1996; 2 (8): 43–9.
41. Nijenhuis ER. Somatoform dissociation: Major symptoms of dissociative disorders in the 19th and 20th Century. J Traum Dissoc 2000; 1 (4): 7–32.
42. Sadavoy J. Character pathology in the eldery. J Geriatr Psych 1987; 20: 165–78.
43. Schimmelpenning G. Die paranoiden Psychosen der zweiten Lebenshalfte. Klinish-katamnestische untersuchungen. Basel, New-York, 1965.
44. Von der Recke P, Hansen MA, Hassager C. The association between low bone mass at the menopause and cardiovascular mortality. Am J Med 1999; 106: 273–8.