Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03 2007

В генезе пограничных психических расстройств наряду с социально-бытовыми, экологическими, психогенными факторами первостепенное значение приобретает соматическая патология. В области соматически ориентированной психиатрии проведен большой объем исследований, посвященных изучению психических расстройств при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, ревматизме, бронхиальной астме, сахарном диабете, болезнях почек и др. (Т.Б.Дмитриева, 1988; А.Б.Смулевич, 1997, 1998, 2000; Ю.А.Александровский, 2000, и др.).
   При этом в публикациях как отечественных, так и зарубежных авторов подчеркивается рост психических нарушений среди пациентов с заболеваниями пищеварительного тракта; в структуре этой патологии одно из ведущих мест занимает психосоматическая патология при нарушениях желчевыделительной системы (A.Drossman, 1994). Желчно-каменная болезнь (ЖКБ) относится к числу широко распространенных заболеваний. В хирургических стационарах в ряду хронических заболеваний органов брюшной полости ЖКБ занимает первое место. В нашей стране отмечается высокая заболеваемость ЖКБ и в каждое последующее десятилетие число больных удваивается (Ф.И.Комаров, 1999; М.И.Филимонов, 2000).
   Цель исследования – изучение психических расстройств у больных ЖКБ.   

Материалы и методы
   Выборку исследования составили 130 больных с ЖКБ (92 женщины и 38 мужчин), средний возраст – 39,9±8 лет.
   Основной метод исследования – клинический, дополненный клиническим опросником для выявления и оценки невротических состояний (К.К.Яхин, Д.М.Менделевич, 1978). Диагностический коэффициент (ДК) больше +1,28 указывает на уровень здоровья, меньше -1,28 – болезненный характер выявляемых расстройств.
   Психические расстройства пограничного уровня были выявлены у 75 (из 130) больных холелитиазом, что составляет 57% всех обследованных.
   В соответствии с критериями МКБ-10 были выделены следующие формы психических расстройств: нозогенные реакции – 27; соматогенная астения – 21; неврастения – 15; соматогенная депрессия – 12 человек.
   Под термином "нозогенные реакции" понимают психогенные реактивные состояния, обусловленные констелляцией психотравмирующих факторов, связанных с соматическим заболеванием (А.Б. Смулевич, 2000). Среди них особое значение имеют семантика диагноза, клинические особенности заболевания, ограничения, налагаемые соматическим страданием на бытовую и профессиональную деятельность. По данным отечественных авторов, частота нозогенных реакций в общемедицинской сети составляет 15–20% от общего числа больных соматического стационара (А.Б.Смулевич, М.Ю.Дробижев, 2000).
   Нозогении, выявленные у 27 больных ЖКБ (из них 16 женщин и 11 мужчин; возраст 31–60 лет), наблюдали у 36% от общего числа обследованных пациентов. Из основных социодемографических характеристик в этой группе следует отметить высокий уровень образования (у 14 человек – высшее), удовлетворительные жилищно-бытовые условия (13 человек) и низкий материальный достаток (15 человек). У 51% больных этой группы отмечены невротические проявления в детстве в виде ночных страхов, сноговорения – 13%, энуреза – 10%. Эти больные, как правило, воспитывались в семьях, в которых все члены особенно тщательно следили за своим здоровьем. Любое даже незначительное заболевание возводилось в ранг катастрофы. Большинство больных этой группы (54%) отмечали, что болезни близких у них вызывали значительный психоэмоциональный стресс, сопровождавшийся формированием нозофобии.
   Для больных с нозогенными реакциями была характерна четкая взаимосвязь манифестации ЖКБ и психических расстройств. Пациенты впервые узнавали о диагнозе "желчно-каменная болезнь" лишь после приступа желчной колики. Появление первых симптомов холелитиаза являлось для них полной неожиданностью. Приступ холелитиаза (желчной колики) сопровождался чувством растерянности, смятения, выраженным страхом, тем более что он нередко имитировал приступ стенокардии. При кардиалгическом синдроме желчной колики больные чувствовали боль, давление, сжатие в области сердца. На первый план в клинической картине выступала тревога, сопряженная с обостренным самонаблюдением, тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия. Характерно снижение настроения с пессимистической оценкой будущего, причем такие проявления ассоциировались с преувеличением тяжести соматического заболевания. Доминировали представления об опасности нарушений деятельности внутренних органов, возможности неблагоприятного исхода, бесперспективности лечения.
   Наиболее частыми были тревожные и депрессивные нарушения: чувство внутреннего напряжения (69%), снижение активности (71%), подавленное настроение (52%), затрудненное засыпание (63%), повышенная раздражительность (47%). Таким образом, для развития тревожной и депрессивной симптоматики у этих больных необходимо участие как минимум двух факторов. Первый из них – преморбидные особенности личности как аффективного (стремление к подавлению эмоций, пессимизм), так и психастенического круга (перфекционизм, принципиальность, категоричность), которые на фоне манифестации ЖКБ предрасполагали к развитию симптомов тревоги и депрессии. Второй фактор непосредственно связан с клиническими проявлениями ЖКБ (длительность заболевания, частота обострений).
   Опасаясь обострения заболевания или возможных осложнений, пациенты стремились к установлению щадящего режима с особым распорядком дня, диетой, специальными (облегчающими функционирование больного органа) позами. Несмотря на объективно удовлетворительное соматическое состояние, они, ссылаясь на рецидивирующие боли, слабость, снимали с себя все хозяйственные заботы, отказывались от развлечений, а в ряде случаев даже не выходили из дома без предварительного "углубленного" анализа своего самочувствия.
   Полученные данные полностью подтверждаются результатами обследования с помощью клинического опросника для выявления уровня невротизации (рис. 1). Наименьшие показатели ДК (<-1,28) выявлялись по шкалам тревоги, невротической депрессии, обсессивно-фобических нарушений и вегетативных расстройств.
   Усредненные показатели ДК, выявляя лишь общие тенденции, не дают четкого представления о внутренней структуре психических расстройств. Для получения ответа на этот вопрос был проведен факторный анализ показателей шкал опросника у лиц с нозогенными реакциями (табл. 1). Первый фактор характеризуется высокими нагрузками (0,79 и 0,80) по шкалам тревоги и астении. Клиническая картина этого фактора характеризуется проявлениями тревоги с повышенной истощаемостью, раздражительностью, повышенной утомляемостью.
   Второй фактор характеризуется высокой факторной нагрузкой на шкалу истерического типа реагирования и подчеркивает участие конверсионной симптоматики в формировании нозогенных реакций, эгоцентрического типа реагирования с привлечением внимания окружающих к состоянию здоровья.
   Третий фактор выражается депрессивно-фобической симптоматикой с вегетативными проявлениями.
   Таким образом, результаты факторного анализа позволяют раскрыть структурные особенности нозогенных реакций, показывают их зависимость от характерологических и личностных особенностей. Полученные в результате факторного анализа данные объясняют до 75% дисперсии симптомов у больных с нозогенными реакциями.
   Соматогенные астенические состояния (А.Б.Смулевич, 1998) являются наиболее распространенной психической патологией при различных соматических заболеваниях. Астеническая симптоматика, по данным ряда публикаций, диагностируется в 66,7% случаев при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (Ю.А.Александровский, 2000).
   В нашем исследовании диагноз соматогенной астении был установлен 21 больному (из них 9 мужчин и 12 женщин; средний возраст 49 лет) – 28% от всех больных с пограничными психическими расстройствами. В этой группе преобладали лица со средним образованием (16 человек). Из основных социодемографических показателей следует отметить удовлетворительные жилищно-бытовые условия (15 человек) и низкий материальный достаток (12 человек).
   Астеническая симптоматика появлялась постепенно, спустя некоторое время после манифестации соматического заболевания. Частота и выраженность астенического симптомокомплекса нарастала с увеличением длительности соматического заболевания и степени его тяжести. У большинства пациентов этой группы длительность заболевания была от 1 до 5 лет (10 человек) и больше 5 лет (11 человек). В этой группе 2 приступа холелитиаза в год зарегистрированы у 9 человек и больше 3 раз в год – у 12. Астеническая симптоматика усиливалась в периоды обострения соматического заболевания и, наоборот, смягчалась, а в ряде случаев даже исчезала при улучшении соматического состояния. Первыми признаками астенических расстройств у этих больных, как правило, были явления физической и психической астении: общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности и концентрации внимания, ухудшение памяти, постсомнические нарушения. Значительное место в структуре соматогенной астении занимали вегетативные расстройства: лабильность пульса (12 человек), гипергидроз конечностей (10), метеотропность (14). Отмечена высокая соматизация тревожных проявлений: чувство замирания сердца, тенденция к тахикардии. По мере прогрессирования заболевания в эмоциональной сфере превалирующей становилась гипотимия с элементами тревожности. В то же время обращает на себя внимание бедность, невыразительность астенической симптоматики, ее парциальность. Больные самостоятельно не акцентируют на ней внимание, воспринимая ее как второстепенное, хотя и неприятное "дополнение" к соматическому заболеванию, но при этом выявляется чрезмерная озабоченность соматическим неблагополучием. В структуре соматогенной астении обнаруживаются и конверсионные включения. Такие пациенты требуют к себе повышенного внимания, категоричны в суждениях, стремятся вызвать сочувствие окружающих, преувеличивают тяжесть своего заболевания, высказывают опасения по поводу своего здоровья, болезненно воспринимают замечания и высказывания врачей, беседовать предпочитают только о своем "тяжелом заболевании".
   По данным опросника Яхина–Менделевича, для больных ЖКБ с соматогенной астенией были характерны низкие значения ДК по шкале астении и несколько меньшие показатели по шкалам истерического типа реагирования и вегетативных нарушений (рис. 2).
   Показатели, дающие представление о структуре психических нарушений, по данным факторного анализа у больных ЖКБ с соматогенными астениями, представлены в табл. 2. Первый фактор охарактеризован нами как фактор астенических расстройств с преобладанием депрессивной симптоматики, что согласуется с описанной выше клинической картиной.
   Второй фактор характеризуется высокой факторной нагрузкой по шкале истерического типа реагирования и означает вовлечение в процесс психической адаптации характерологического и индивидуально-личностного уровня. В основе этого фактора лежат проявления эгоцентрических черт характера в преморбиде в виде акцентуации. Третий фактор представлен вегетативными проявлениями тревоги (сухость во рту, склонность к тахикардии, гипергидроз, расстройства сна и др.).
   По данным литературы, неврастения возникает на фоне психогенных воздействий, истощающих умственных нагрузок, длительного переутомления (Ю.А.Александровский, 1993, 2000; А.С.Тиганов, 1999). Считается, что причиной неврастении могут быть не только психотравмирующие обстоятельства, но и длительное перенапряжение на работе (Б.Д.Карвасарский, 1990).

Рис. 1. Усредненные показатели ДК опросника по невротизации у больных ЖКБ с нозогенными реакциями.

Рис. 2. Усредненные показатели ДК опросника по невротизации у больных ЖКБ с соматогенной астенией.

Таблица 1. Факторный анализ структуры пограничных психических расстройств у больных ЖКБ с нозогенными реакциями

Таблица 2. Факторный анализ структуры пограничных психических расстройств у больных ЖКБ с соматогенными астениями

Таблица 3. Факторный анализ структуры пограничных психических расстройств у больных ЖКБ с неврастенией

Шкала опросника	I фактор 31%	II фактор 26%	III фактор 20%
Тревога	0,14	0,51	0,71*
Невротическая депрессия	-0,22	0,79*	-0,67
Астения	0,38	0,83*	0,1
Истерический тип реагирования	0,85*	0,095	0,24
Обсессивно-фобические нарушения	0,25	-0,14	0,85*
Вегетативные нарушения	0,94*	-0,30	0,3
*Значимые факторные нагрузки.

Таблица 4. Факторный анализ структуры пограничных психических расстройств у больных ЖКБ с соматогенными депрессиями

Шкала опросника	I фактор 26%	II фактор 26%	3 фактор 17%
Тревога	0,80*	0,086	0,003
Невротическая депрессия	0,97*	-0,02	0,018
Астения	-0,12	0,19	-0,81*
Истерический тип реагирования	0,11	0,74*	0,23
Обсессивно-фобические нарушения	0,67	-0,01	0,13
Вегетативные нарушения	0,59	0,89*	-0,01
*Значимые факторные нагрузки.

Рис. 3. Усредненные показатели ДК опросника по невротизации у больных ЖКБ с неврастенией.

Рис. 4. Усредненные показатели ДК опросника по невротизации у больных ЖКБ с соматогенными депрессиями.

   В нашем исследовании диагноз неврастении был установлен у 15 больных, что составляет 20% от всех пациентов с ЖКБ (из них 8 мужчин и 7 женщин; средний возраст 44 года). Из основных социодемографических характеристик следует отметить высшее образование (13 человек), хорошие жилищно-бытовые условия (12) и высокий материальный достаток (14). Согласно анамнестическим данным эти пациенты, как правило, воспитывались в семьях с жесткой структурой, в которых каждый знал свои обязанности. У 4 больных в детстве наблюдались эпизоды сноговорения, снохождения, у 7 – страхи темноты.
   По длительности ЖКБ пациенты распределились следующим образом: до 1 года – 3 (20%) человека, от 1 до 5 лет – 7 (46,6%) и более 5 лет – 5 (33,3%) человек. Клиническая картина холелитиаза была представлена симптомом желчной колики (11 человек), тяжестью и болями в эпигастрии (13), диспепсическими расстройствами (12). Обострения холелитиаза, как правило, возникали на фоне погрешностей в диете (6) и психоэмоционального напряжения (9). Клинические проявления неврастении развивались постепенно на фоне длительной психотравмирующей ситуации, конфликтных взаимоотношений в семье. Наиболее типичными симптомами неврастении у представленной группы больных являлись чувство недомогания, утомляемости, вялости, общей слабости; интрасомнические расстройства, выраженность которых уменьшалась на некоторое время после отдыха, переключения внимания. Однако в дальнейшем неизменно вновь нарастала слабость, разбитость, ощущение усталости, головная боль, снижалась концентрация внимания. Соматическое страдание как бы "растворялось" – продолжая вести прежний образ жизни, больные никак не соотносили ухудшение общего самочувствия с ЖКБ. Испытывая недовольство снижением продуктивности, пациенты пытались наверстать упущенное, увеличивать нагрузки, однако это не давало положительного результата. Неудачи, как правило, ухудшали самочувствие и настроение. Нарастало внутреннее напряжение, чувство неудовлетворенности результатами своего труда, ответственность за которую они возлагали на окружающих. Клиническая картина неврастении изобиловала вегетативными проявлениями: шум в ушах (6 человек), головокружение (8), неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение (11), потливость (9), похолодание конечностей (10 человек). Все эти явления усиливались при волнении и психоэмоциональных нагрузках. По данным опросника Яхина–Менделевича, у больных с неврастенией наблюдались низкие значения ДК (<-1,28) по шкалам астении, вегетативных нарушений и невротической депрессии (рис. 3).
   Наличие хронического заболевания у больных неврастенией привносит свои особенности и проявляется преобладанием в клинической картине гипостенической симптоматики, что подтверждается данными факторного анализа (табл. 3).
   Первый фактор проявляется хорошо известными клиницистам вегетативными проявлениями конверсии: тошнотой, рвотой, отрыжкой, тахикардией. Второй фактор охарактеризован как фактор гипостенического варианта неврастении, характеризующейся симптомами истощения (утомляемость, слабость, снижение инициативы) и астенодепрессивными проявлениями (невротическая депрессия).
   Клиническая картина третьего фактора складывается из тревожно-фобических проявлений, встречающихся в рамках неврастении. К ним относятся наблюдавшаяся у этих больных перепроверка выполненных действий вследствие нарастающей рассеянности, а также опасения по поводу соматического состояния и беспрерывный анализ событий прошедшего дня.
   Таким образом, симптомы неврастении у больных ЖКБ возникают в результате декомпенсации основных сфер психической деятельности и проявляются общеневротической симптоматикой (астения, тревога, невротическая депрессия) и характерологическими реакциями (истерические и обсессивно-фобические нарушения), что объясняет до 77% всех клинических проявлений.
   По данным литературы, соматогенные депрессии у больных с различными соматическими заболеваниями встречаются в 5–70% случаев (А.Б.Смулевич, М.Ю.Дробижев, 2000). В нашем исследовании диагноз соматогенной депрессии был установлен 12 больным, что составляет 16% от всех больных с пограничными психическими расстройствами. Соматогенные депрессии формируются в тесной зависимости от динамики соматической патологии: проявления аффективных расстройств манифестирует при нарастании тяжести заболевания и редуцируются по мере обратного развития симптомов соматического заболевания.
   Среди лиц с диагнозом "соматогенная депрессия" средний возраст больных составил 51 год. В этой группе преобладали пациенты со средним образованием (9 человек). Из основных социодемографических показателей следует отметить удовлетворительные жилищно-бытовые условия (8 человек) и низкий материальный достаток (10). Большинство больных (7 человек) получили воспитание по типу "ежовых рукавиц", т.е. родители с раннего возраста подавляли их самостоятельность, требовали беспрекословного подчинения. Мысли о холелитиазе возникали только в моменты обострения, в остальное время больные "забывали" о симптомах ЖКБ. В этой группе не наблюдали сколько-нибудь значимых страхов за исход заболевания. По мнению ряда авторов (М.А.Цивилько, 1977; А.Б.Смулевич, 2000), соматогенные депрессии развиваются при длительном и тяжелом течении соматического заболевания. Результаты этих исследований подтверждаются полученными нами данными. Все больные имели большую длительность заболевания (более 5 лет). Частота обострений холелитиаза в течение года в этой группе была максимальной (у 11 человек 4 раза и более в год). Первые признаки пограничных психических расстройств возникали спустя три-четыре года от начала заболевания.
   В наших наблюдениях клиническая картина соматогений имела форму астенической депрессии (депрессии истощения Кильхгольца). У больных наблюдали повышенную истощаемость, снижение активности, слезливость, жалобы на физическое бессилие, утрату энергии, "изношенность"; любая деятельность была сопряжена с необходимостью преодоления немощи и не приносила удовлетворения. Собственно аффективные проявления депрессии были ограничены: тоска, тревога, идеи малоценности, адинамия были нехарактерны; депрессивная симптоматика развивалась на фоне обострений ЖКБ и отличалась стертостью, расплывчатостью, матовостью клинических проявлений. У больных преобладал пессимизм с чувством бесперспективности, ангедония, слабость концентрации внимания с рассеянностью, а также выраженные вегетососудистые проявления: головные боли, головокружение, шум в ушах.
   Депрессивная симптоматика развивалась постепенно на фоне продолжающихся обострений ЖКБ, что приводило к снижению уровня социально-бытовой адаптации. Однако при проведении клинического обследования больные высказывали лишь жалобы соматического характера, полностью отрицая у себя наличие каких-либо проблем в психической сфере. Многие их них и вовсе не понимали смысла задаваемых вопросов и лишь при дополнительных, уточняющих вопросах, касающихся субъективных переживаний, начинали осознавать, что их жалобы связаны с психическим состоянием. По данным опросника Яхина–Менделевича, для больных ЖКБ с соматогенными депрессиями были характерны низкие (<-1,28) значения ДК по шкалам астенических, депрессивных и вегетативных расстройств (рис. 4).
   Результаты факторного анализа показывают, что депрессивные расстройства у этих больных представлены тремя основными группами психопатологических синдромов (табл. 4). Первый фактор охарактеризован нами как фактор тревожной депрессии, в структуре которой у больных наряду с симптомами тревоги присутствуют депрессивные расстройства. Второй – как фактор вегетативной симптоматики у лиц с истерическими чертами характера в рамках акцентуации характера. Третий фактор можно охарактеризовать как фактор астенических расстройств. Этот фактор представлен собственно астеническим синдромом с явлениями раздражительной слабости, быстрой истощаемостью, слезливостью.
   Выявленные психические расстройства у больных ЖКБ имели различную степень выраженности, однако всегда находились в рамках пограничного уровня реагирования. Особенностью выявленных расстройств были "мозаичность", полиморфность клинических проявлений. Анализ показал, что формирование психопатологических нарушений, их динамика коррелируют с клиническими проявлениями основной болезни. Участие врача-психиатра в комплексном обследовании больных ЖКБ будет способствовать своевременному выявлению психических расстройств и улучшению качества жизни больных ^{Проблема распространенности психических расстройств у больных с соматическими заболеваниями с каждым годом становится все более актуальной. Оценка качества жизни – новое и перспективное направление медицины, которое дает возможность точнее оценивать нарушения в состоянии здоровья пациентов. На уровень качества жизни влияют возраст пациентов, продолжительность основного заболевания, пограничные психические расстройства в виде астенодепрессив- ной и вегетативной симптоматики. Исследование показателей качества жизни позволяет выявить дополнительные преи- мущества или недостатки проводимой терапии даже в тех случаях, когда медицинское вмешательство устраняет лишь сим-птомы заболевания. Своевременная коррекция психических расстройств, определение факторов риска в возникновении пограничных психических расстройств дают возможность повысить качество жизни больных ЖКБ, а также разработать комплекс мер по профилактике психических расстройств с холелитиазом, а также организовать и максимально прибли- зить проведение необходимой им психиатрической и психотерапевтической помощи. Этот аспект будет рассмотрен спе- циально в отдельной публикации.}