Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03 2007

   Однако за внешней бравадой выявляются признаки стойкой латентной тревоги, реализующиеся в первую очередь лабильностью аффекта. При обсуждении последних результатов диагностических мероприятий или клинического прогноза на ближайшие годы в ходе психиатрического обследования в большинстве случаев (10 из 14) выявляются дисфорические реакции с недовольством, раздражением, подчас сопровождающиеся плаксивостью, во время которых высказываются категорические требования изменить тему беседы вплоть до угроз прекращения обследования, если подобные требования не будут выполнены. Сходные реакции регистрируются и медицинским персоналом: эпизоды гневливости или плаксивости после очередных диагностических и лечебных процедур, вынужденных обсуждений с лечащим врачом дальнейших перспектив лечения, необходимости оформления группы инвалидности, предстоящих ограничений в бытовой и профессиональной активности и пр. К признакам латентной тревоги следует также отнести эпизодические (по 1–3 дня) нарушения сна (преимущественно ранняя и средняя инсомния) и отчетливое снижение аппетита, как правило, вслед за дисфорическими реакциями.
   Больные с легким уровнем диссоциативных расстройств полностью выполняют рекомендации онкологов, соблюдают предписанный режим терапии, диетические ограничения, аккуратно посещают плановые обследования.
   Несмотря на внешнюю браваду, пациенты охотно соглашаются на психиатрическое обследование, признают необходимость фармакологической или психотерапевтической коррекции тревожных расстройств.
   У пациентов с легкой диссоциативной реакцией выявляется "аффективный" тип диссоциации, т.е диссоциация представлена полным или частичным "отрицанием" самого факта тревожно-депрессивного аффекта с демонстративной позицией активного преодоления болезни. По данным психологической оценки (шкалы LSI), данный тип диссоциации обеспечивается высокой активностью психологических защитных механизмов с преобладанием "реактивного образования", "вытеснения" тревожных опасений и "замещения" (признание тревоги, но с ее атрибуцией к иным жизненным событиям, не имеющим прямого отношения к болезни; см. рис. 2).
   Умеренная диссоциативная нозогенная реакция (синдром "множественной личности") встречается наиболее часто – 47 (68%) из 69 наблюдений. На первый план в клинической картине выступает свойственная расстройствам множественной личности (диссоциативное расстройство идентичности по DSM-IV-TR) фрагментарность самосознания. Отчуждение проявлений онкологического заболевания сопряжено с выраженными деперсонализационными и дереализационными расстройствами. Происходящие в онкологической клинике события, связанные с диагностикой и лечением рака желудка, воспринимаются как бы со стороны или как во сне. Пациенты сообщают об ощущении нереальности окружающей обстановки, занимают позицию стороннего "нейтрального" наблюдателя, фиксирующего текущие события, будто они имеют отношение не к самим пациентам, а к неким третьим лицам. В качестве типичного проявления отчуждения болезни выступает выражение уверенности в ошибочности установленного диагноза рака. При этом пациенты, игнорируя очевидные факты достаточно длительного пребывания в стационаре, убедительные результаты диагностических исследований, интенсивную противоопухолевую терапию, упорно высказывают убежденность в том, что подобная ошибка вскроется в самое ближайшее время, буквально со дня на день.
   В отличие от легкой диссоциативной реакции при умеренной диссоциации проявления латентной тревоги минимальны. Пациенты категорически отрицают какие-либо опасения; сведения, связанные с исходом болезни, сообщения о неблагоприятных результатах лабораторных и инструментальных обследований игнорируются, не сопровождаясь обострением тревоги или дисфорическими вспышками. При этом выявляется активное стремление к ограничению поступающей медицинской информации с перекладыванием на близких беседы с врачами и обсуждение всех клинических и лечебных аспектов онкологической патологии.
   Умеренные диссоциативные реакции обнаруживают сопряженность со снижением уровня комплаентности. В отличие от рассмотренного легкого уровня диссоциативной нозогении умеренная диссоциация сопровождается отказом от определенных диагностических процедур и даже отдельных методов лечения. При этом пациенты мотивируют свое решение тем, что чувствуют себя лучше, когда не испытывают побочных эффектов лечения, не воспринимают себя "тяжело больными" и уверены в полном излечении после хирургического вмешательства.
   В отличие от легкой диссоциативной реакции при данном подтипе собственно диссоциация охватывает не только и не столько аффективное сопровождение реакции на болезнь, сколько ее когнитивный аспект, т.е. фактологическое содержание, связанное с онкологическим заболеванием. Подобная "когнитивная" диссоциация реализуется сомнениями относительно наличия болезни, правильности диагноза, фантазиях и декларации полного выздоровления, игнорировании симптомов ухудшения соматического статуса. По данным психологической оценки (шкалы LSI), "когнитивная" диссоциация, так же как и представленная "аффективная" диссоциация, связана с высокой активностью психологических защит в целом (см. рис. 2). Однако выявляется иной (при сопоставлении с легкой диссоциативной реакцией) репертуар защит, представленный такими механизмами, как "компенсация" (восприятие болезни как "проблемы, которую нужно решать"), "интеллектуализация" (совладание с болезнью путем поиска исчерпывающей информации по вопросу), "рационализация" (приемлемое толкование негативных фактов) и "реактивное образование", также формирующее активную позицию преодоления болезни со снижением значимости болезненных проявлений.
   Тяжелая диссоциативная нозогенная реакция (синдром псевдодеменции) встречается относительно редко – 8 (12%) из 69 наблюдений. В клинической картине реакции доминирует феномен отчуждения онкологического заболевания, достигающий степени полного отрицания самого факта рака желудка. В статусе выявляются грубые когнитивные нарушения, характеризующиеся отчетливой парциальностью, свойственной синдрому псевдодеменции. Явления "мимоговорения", ответы вне плана заданного вопроса, амнезии ограничиваются исключительно темой онкологического заболевания. При попытках уточнения осведомленности о болезни пациенты отмалчиваются, ссылаются на забывчивость (не могут вспомнить даты установления диагноза и другие события, связанные с диагностикой и лечением раковой опухоли, хотя речь идет о последних нескольких месяцах, затрудняются дать полное название и адрес онкологической клиники, в которой находятся, и т.д.), либо отказываются от ответа, объясняя, что тема болезни для них не актуальна, переходя к детальному обсуждению бытовых, семейных или профессиональных проблем, не связанных с онкологическим заболеванием. При обсуждении иных тем пациенты достаточно точно отвечают на вопросы, обнаруживая полную сохранность памяти на события любой давности.
   В отличие от демонстративной бравады и наигранного оптимизма в отношении прогноза болезни, свойственных предыдущим двум подтипам, пациенты с тяжелой диссоциативной реакцией являют вид безмятежного полного благополучия. Характерна высказываемая с благодушным спокойствием уверенность в полном отсутствии каких-либо серьезных проблем со здоровьем. Несмотря на достаточную информированность о диагнозе и прогнозе рака желудка со стороны врачей и близких родственников, пациенты упорно заявляют, что у них нет онкологического заболевания, а факты хирургического и других методов лечения трактуют как диагностические обследования, меры по профилактике рака либо как терапию другого заболевания (язва желудка, эрозия, гастрит и пр.).
   В таких случаях в связи с тотальным и категорическим непринятием факта онкологического заболевания больные полностью отказываются от дальнейшего наблюдения, а также от ряда важных лечебных мероприятий, мотивируя это тем, что они практически здоровы и не нуждаются в специализированной помощи. Как правило, такие пациенты повторно обращаются за помощью только при значительном ухудшении состояния, вплоть до уровня терминального, вследствие рецидива опухоли либо распространенного метастазирования процесса.
   В отличие от предыдущих двух подтипов (легкая и умеренная диссоциативная реакция) в рассматриваемых случаях диссоциация приобретает тотальный характер с выявлением значительного искажения всех трех основных компонентов внутренней картины болезни (ВКБ) – аффективного, когнитивного и телесного. По результатам психологического исследования присоединяющаяся при тяжелой диссоциации "телесная" диссоциация реализуется как отчуждение тела от "Я", что, с позиции психологической защиты, позволяет переживать болезнь "Тела" как не угрожающую "Я" больного, а также отщепление и изоляция образа больного органа от образа здорового тела (на психологическом уровне отражающая своеобразную "ампутацию" неблагополучной части тела с сохранением здоровья для организма в целом). Выраженность диссоциативной реакции в рассматриваемых случаях подтверждается и показателями более высокой по сравнению с другими группами активности психологических защитных механизмов (см. рис. 2).
   Обнаруженная у пациентов с тяжелой диссоциацией высокая активность психологических защит "отрицание", "регрессия", "реактивное образование" коррелирует с явлениями стойкого игнорирования проявлений болезни, с использованием фантастических толкований симптомов, разработкой сценариев полного выздоровления, вплоть до идей отсутствия или спонтанного самоизлечения ("само все пройдет"). Данный вариант диссоциации является наиболее сложным по своей психологической структуре и включает как компоненты сенситивного уровня ВКБ, рассматривающиеся как исходные, так и ее "высшие уровни": мотивационный компонент, личностный смысл болезни, замыкая эти уровни друг на друга. По своей психологической структуре этот механизм соответствует восходящим и нисходящим взаимовлияниям чувственной ткани и личностного смысла, осуществляющимся по механизму первичного и вторичного означения (А.Ш.Тхостов, 1995).
   Тревожно-депрессивная нозогенная реакция. Нозогенная реакция, клиническая картина которой определяется тревожно-депрессивными расстройствами, выявляется примерно у 1/4 больных изученной выборки. На первый план в клинической картине выступают явления генерализованной тревоги с непреходящим ощущением напряжения, нервозности. Тревожная симптоматика дополняется танатофобией, опасениями беспомощности, утяжеления клиники заболевания и развития осложнений.
   В статусе пациентов выявляется выраженная лабильность эмоционального фона с отчетливыми обострениями тревоги и фобических расстройств в связи с любыми предстоящими лечебными (операция, химиотерапия и пр.) и диагностическими обследованиями (по типу "невроза ожидания"; С.В.Иванов, 2001).
   Во всех случаях указанные тревожные расстройства дополняются явлениями стойкой гипотимии (подавленность, эпизоды тоскливости или дисфории в связи с негативной информацией о болезни, чрезмерно пессимистическая оценка перпектив лечения), которые, однако, не достигают уровня завершенного депрессивного синдрома, а сохраняют в определенной степени подчиненное положение по отношению к явлениям патологической тревоги и обнаруживают отчетливый параллелизм динамики с тревожной патологией.
   Описанные аффективные расстройства сопровождаются отчетливыми признаками соматизации с формированием общих с ведущей соматической патологией симптомов по типу амплификации клинических проявлений ракового заболевания, последствий хирургического вмешательства, а также побочных эффектов химио- и лучевой терапии. Общие симптомы представлены в первую очередь диспепcическими расстройствами (тошнота, дискомфорт в области желудка) и абдоминальными болями (в проекции желудка, послеоперационного рубца), а также астенической симптоматикой (непреходящее чувство слабости, сниженная переносимость нагрузок).
   Клинические проявления тревожно-депрессивной реакции дополняются инсомническими расстройствами, которые примерно у 2/3 больных с данным типом нозогении представлены хроническими (персистирующими на протяжении многих месяцев) нарушениями сна – затрудненное засыпание с явлениями тревожного ментизма (наплывы опасений, связанных с онкопатологией), частые ночные пробуждения, тревожные и устрашающие сновидения.
   Экспериментально выявленная структура отношения к болезни (опросник ОРБ, см. рис. 1) соответствует феноменам, проявляющимся в клинической картине нозогении данного типа. Преобладающие факторы ОРБ "страх" и "раздражение" коррелируют с тревожно-депрессивной симптоматикой и отражают недостаточность активной позиции совладания с болезнью.
   Динамика нозогенных реакций. Во всех случаях манифестация нозогений подчиняется общим закономерностям нозогенных реакций у больных с злокачественными новообразованиями: в ответ на сообщение диагноза рака желудка развивается острая тревожно-депрессивная реакция, продолжающаяся до 10–12 дней и сопровождающаяся чувством страха, паники, отчаяния, беспомощности и растерянности, значительной редукцией сна, снижением/утратой аппетита, эпизодическими суицидальными мыслями, которые возникают на высоте тревожно-депрессивного аффекта и не сопровождаются ни суицидальными попытками, ни разработкой планов самоубийства.
   В дальнейшем в связи с приобретением информации о прогнозе рака желудка, который в соответствии с данными, публикуемыми в доступной широкому кругу литературе, характеризуется как относительно благоприятное заболевание, поддающееся радикальному хирургическому лечению, отмечается значительное видоизменение клинической структуры состояния пациентов. По мере частичной редукции острой тревожной и депрессивной симптоматики наблюдается переход к одному из трех вариантов течения – с формированием тревожно-депрессивного синдрома, псевдодеменции или альтернирующим течением с перемежающимися обострениями тревожно-депрессивных и диссоциативных расстройств. В изученной выборке значительно преобладает последний вариант – альтернирующее течение, на долю которого приходится 65% от общего числа наблюдений.
   Формирование нозогенных реакций при крайних (гипертипических) вариантах нозогений сопряжено с характеристиками конституционального предрасположения. В подгруппах пациентов с тревожно-депрессивным синдромом и псевдодеменцией выявляется накопление конституциональных аномалий, непосредственно связанных с подобным типом реагирования на стрессовые факторы – тревожное расстройство личности в первом случае и истерическое со склонностью к диссоциативным реакциям на любые (не только нозогенные) стрессовые факторы – во втором.
   У пациентов с альтернирующим течением выявляется сопряженность динамики психопатологической симптоматики с нозогенными факторами, связанными с ситуацией онкологического заболевания. Обострение симптомов болезни, рецидивы, неблагоприятные результаты обследований, побочные эффекты терапии и другие факторы приводят к усилению тревожных симптомов, тогда как на фоне минимальной соматической симптоматики и относительно хорошего самочувствия тревога редуцируется и замещается признаками диссоциативных расстройств.
   Дополнительно следует отметить влияние соматогенных факторов, сопряженных с онкологической патологией. В периоде наблюдения за пациентами изученной выборки у 17 из 107 больных отмечено временное ухудшение соматического состояния, связанное с разными причинами, включая осложнения в послеоперационном периоде (n=11), токсические эффекты химиотерапии (n=4) или лучевой терапии (n=2). До развития указанных осложнений у 13 из 17 пациентов выявлены диссоциативные нозогении (умеренная – 11 наблюдений, тяжелая – 2 наблюдения, диссоциативная реакция), в 4 наблюдениях – тревожно-депрессивные нозогении. В этих случаях воздействие соматогенных факторов (соматогенная астения, болевой синдром, упорная рвота с явлениями дегидратации) реализовывалось в значительном видоизменении клинической картины нозогенных реакций. Во всех случаях наблюдали отчетливое нарастание депрессивной симптоматики с выраженной подавленностью, апатией, крайне пессимистическими суждениями о перспективах выздоровления, идеями приближающейся смерти, чувством безысходности. При этом у 13 больных с диссоциативными нозогениями отмечена редукция диссоциативного компонента с транформацией в депрессивную нозогенную реакцию и стойких тревожных расстройств с танатофобией, страхом инвалидизации. У пациентов с изначально тревожно-депрессивной нозогенией изменения в психическом статусе ограничивались наряду с явлениями соматогенной астении усугублением депрессивного компонента реакции с акцентуацией перечисленных выше явлений гипотимии. Однако, как свидетельствуют данные последующего наблюдения, по мере нормализации соматического состояния психопатологические нарушения претерпевали обратную динамику с восстановлением наблюдавшейся до развития осложнений клинической картины диссоциативной и тревожно-депрессивной нозогении у пациентов с соответствующими исходными типами нозогенных реакций.   

Заключение
   В результате выполненного исследования уточнены клинические характеристики нозогенных реакций у больных раком желудка. Прежде всего установлена сложная синдромальная структура нозогений у онкологических пациентов, отражающая "двойной" тип реакции с разной пропорцией тревожно-депрессивных и диссоциативных расстройств. При этом, как было показано в ходе изложенного анализа, у больных раком желудка преобладают диссоциативные нозогенные реакции, т.е. нозогении, протекающие с преобладанием явлений диссоциации при слабо выраженных признаках латентной тревоги. В изученной выборке на долю диссоциативных реакций приходится примерно 2/3 от всех нозогений. Приведенные данные требуют отдельного обсуждения в свете результатов других исследований психических расстройств у онкологических пациентов, в которых указывается на преобладание депрессивных и тревожных состояний, как у больных раком желудка, так и пациентов с другими формами онкологической патологии.
   Относительно расхождения с показателями распространенности тревожных и депрессивных состояний у онкологических пациентов прежде всего следует отметить значительные методологические отличия данного исследования от работ других авторов. В большинстве выполненных на сегодня исследований диагностика психических расстройств основана на результатах применения стандартных психометрических инструментов для оценки тревожной и депрессивной симптоматики, преимущественно предназначенных для субъективной самооценки пациентами. Следует также отметить, что указанные психометрические инструменты не ориентированы на выявление клинических проявлений диссоциативных расстройств. В связи с этим, а также с учетом достаточно большой пропорции больных с латентными тревожными и депрессивными симптомами становится очевидным, что формализованная оценка с применением опросников ограничивается выявлением "второстепенных" с точки зрения клинической значимости психопатологических нарушений тревожного и депрессивного круга, тогда как ведущая в клинической картине диссоциативная симптоматика остается нераспознанной.
   В нашем исследовании, напротив, проведено непосредственное психиатрическое обследование с дополнительным наблюдением за пациентами и сбор информации об их поведении в динамике как минимум в течение периода их пребывания в стационаре, включая повторные психиатрические обследования.
   Что касается данных по другим формам онкологической патологии, то, как уже отмечено во введении, онкологические заболевания значительно отличаются друг от друга по спектру сопутствующих психопатологических нарушений. В частности, можно указать и на опубликованную в этом номере работу по нозогенным реакциям у больных раком матки и придатков, у которых выявляется значительно больший удельный вес аффективной патологии при минимальной представленности диссоциативных расстройств.
   Полученные в проведенном исследовании данные представляются значимыми в прикладном аспекте и в первую очередь – в плане оптимизации психиатрической и психологической помощи больных раком желудка, страдающим нозогенными реакциями. Очевидно, что столь выраженная и распространенная диссоциативная симптоматика, значительно затрудняющая терапию, требует особого подхода с комбинированным применением методов психофармакологической и психотерапевтической коррекции. Особенно возрастает значение психотерапии, направленной на коррекцию неадекватного отношения к болезни и повышение уровня комплаентности. Полученные данные об особенностях ВКБ и репертуарах защитных механизмов при каждом из выделенных типов нозогенных реакций могут использоваться для разработки и оптимизации методов психотерапии. О перспективности такого подхода свидетельствуют предварительные результаты оценки оригинальных методик психотерапии в отдельном исследовании (материал готовится к публикации в следующем номере журнала), тем более, что выборка пациентов, отобранных для психотерапии, включает и пациентов, участвовавших в данном исследовании. Роль психофармакотерапии в рамках комбинированного подхода к лечению нозогенных реакций заключается в коррекции тревожной и депрессивной симптоматики с помощью современных анксиолитиков и антидепрессантов с противотревожным действием.