Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03 2007

Введение
   Психоонкология является относительно молодым направлением психосоматической медицины не только в России, но и во всем мире, привлекающим все большее внимание, о чем свидетельствует рост числа публикаций [1, 2]. Однако, по выражению S.Greer [1], психоонкологические исследования до сих пор выглядят как "мучительные проблески" возможных связей между состоянием души, иммунными функциями и определенными злокачественными новообразованиями (ЗНО). Результаты исследований роли некоторых психологических факторов в патогенезе различных опухолей, выполненных за последние 10–20 лет [3–5], крайне противоречивы, что во многом связано с различиями в методологии [1].
   В ряде исследований приводятся указания на высокую частоту депрессивных расстройств в анамнезе и психическом статусе онкологических больных, однако без уточнения степени выраженности и нозологической принадлежности (реактивная, соматогенная, эндогенная) депрессий [6–8]. При этом практически не встречается сведений о проведении у онкологических больных структурированных интервью с применением международных критериев диагностики психических расстройств.
   Еще одним существенным ограничением опубликованных исследований является изучение только одной нозологической формы, чаще рака молочной железы [9], что значительно затрудняет экстраполяцию данных на пациентов с другими опухолями, особенно с учетом установленных в результате метаанализа различий в психических расстройствах при разных формах ЗНО [1]. В то же время исследований, направленных на сравнительную оценку психической патологии при разных формах ЗНО, практически не встречается. А между тем основоположник отечественной онкологии Н.Н.Петров выдвинул неоспоримый в настоящее время постулат: "Раки все разные". Поэтому гипотеза или доказанная теория в отношении одной злокачественной опухоли должна быть дополнительно доказана и в отношении всех других опухолей.
   В связи с этим основной целью нашего исследования было изучение психопатологических и психологических особенностей онкологических больных разными ЗНО и сравнение полученных результатов между собой.   

Материалы и методы
   Исследование проведено на базе городского и областного онкологических диспансеров. Случайным отбором в исследование были включены 73 пациента с различной онкологической патологией, находящиеся на различных этапах стационарного лечения. Первоначально выясняли представление пациента о его заболевании, включая тяжесть и курабельность соматического состояния. При выявлении психогенных реакций, нозогений и соматогений оценивали их клинические проявления, время манифестации и особенности течения. На основании собранных анамнестических данных уточняли значимые биографические особенности, события и факты (семейный анамнез, детский период, уровень образования, профессиональная биография, семейная жизнь, тяжелые стрессовые ситуации и реакции на них).
   Для выявления психопатологических расстройств проводили структурированное клиническое психопатологическое интервью с использованием критериев диагностики МКБ-10. Для исследования когнитивных функций применяли краткую шкалу оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE), которая широко используется для скрининговой диагностики нейрокогнитивных расстройств. Тип личностной акцентуации (в соответствии с классификацией K.Leongard) выясняли с помощью опросника Шмишека. Эта методика была выбрана потому, что большинство ее вопросов ориентированы на факты прошлой жизни пациента, позволяя оценить личностные особенности относительно независимо от настоящего психического состояния. Пациентам предлагали также ответить на вопросы 26-пунктовой Торонтской алекситимической шкалы (TAS, G.Taylor и соавт., 1985 [10]), которая в настоящее время считается наиболее надежным и валидным инструментом для измерения алекситимии. Для изучения представления пациента о самом себе и о том, каким его видят окружающие, использовали методику "Q-сортировка" (В.Стефансон, 1958). В этой методике анализируются шесть тенденций поведения человека при общении с окружающими: зависимость/независимость, общительность/необщительность, принятие борьбы/уклонение от борьбы. Целесообразность применения данной методики в нашем исследовании определяется возможностью балльной оценки поведенческих характеристик, которые, по данным некоторых авторов [11], типичны для онкологических больных.
   Источником информации об онкологическом диагнозе и соматическом состоянии больного служили медицинские карты стационара или амбулаторного учреждения, а также документы с результатами патогистологического или цитологического исследований.
   Для математической обработки данных использовали программный пакет Statistica 6.0 для Windows, для выборок с нормальным распределением – методы вариационной статистики и параметрические критерии. Из числовых характеристик выборок определяли среднее арифметическое, стандартную ошибку среднего, стандартное отклонение; определяли уровень значимости p.   

Результаты и обсуждение
   Депрессивные расстройства выявлены у 28 (40,58%) из 69 обследованных больных, что значительно больше, чем в населении – 5–10% [12, 13]. Структура депрессивных синдромов представлена преимущественно (20 наблюдений) психогенными депрессивными реакциями, которые оценены как единичный эпизод психогенной депрессии – F32 по МКБ-10 (рис. 1). Только у 3 пациентов была выявлена дистимия, и у 5 наблюдались сочетания различных депрессивных синдромов: у 4 пациентов – сочетание дистимии (F34.1) с единичным эпизодом психогенной депрессии (F32), у 1 – сочетание рекуррентного депрессивного расстройства (F33) с единичным эпизодом психогенной депрессии (F32).
   У больных с различными видами онкопатологии частота депрессивных расстройств значительно варьирует. Так, среди больных раком легкого и меланомой не было выявлено ни одного случая депрессии, в то время как при раке кожи, желудка и молочной железы этот показатель составил 33,3, 60 и 53,3% соответственно (рис. 2).
   Распространенность расстройств тревожного спектра, выявленных у 32 больных, несколько меньше, чем депрессивных синдромов (46,38%), а также значительно выше, чем в населении (3–7%) [13]. Их структура представлена разнообразными синдромами (рис. 3), чаще всего в сочетании друг с другом и с расстройствами других спектров (см. таблицу), причем в большинстве случаев наблюдали сочетание тревожных синдромов с депрессивными. Как и депрессивные синдромы, расстройства тревожного спектра с разной частотой встречаются у пациентов с различными опухолями (рис. 4). Можно отметить, что у больных раком легкого как депрессивные, так и тревожные расстройства встречаются с меньшей частотой, чем при других злокачественных новообразованиях.
   Когнитивные расстройства, к которым мы относили наличие как минимум синдрома легкого когнитивного расстройства по критериям МКБ-10, наблюдали у 41 (59,42%) больного. С нашей точки зрения столь высокое значение этого показателя обусловлено возрастом обследованных онкологических пациентов (57,84±13,16 года) и высокой долей кардиоваскулярной патологии, в большой части случаев подтвержденной результатами объективных обследований. Однако частота когнитивных расстройств при разных опухолях также различается: с наименьшей частотой эти расстройства выявляются при раке легкого, несмотря на то что возраст этой группы пациентов был больше, чем по всей выборке – 60,44±8,85 года (рис. 5). Это повторяет тенденцию, наблюдавшуюся с депрессивными и тревожными расстройствами.
   Другие психопатологические расстройства встречались значительно реже – у 17 больных. Среди них преобладали расстройства личности (7 наблюдений; кроме тревожного, которое включено в расстройства тревожного спектра), в их числе параноидное – 1, шизоидное – 2, истерическое – 1, ананкастное – 3 наблюдения. Шизофрения выявлена у 1 пациента, шизотипическое расстройство – у 2 (оба с лимфогранулематозом), психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя – у 2, эпилепсия вторичная – у 1, единичный эпипароксизм в анамнезе – у 1.
   Таким образом, психические расстройства у изученных онкологических больных характеризуются значительно более высокой частотой, чем в населении, и представлены главным образом тревожно-депрессивными и когнитивными нарушениями (см. таблицу). Среди тревожно-депрессивных расстройств преобладают реактивные (нозогенные реакции) – и именно они составляют подавляющее большинство всех выявленных синдромов. Когнитивные синдромы представлены в основном возрастной кардиоваскулярной патологией. У больных разными ЗНО частота психопатологических расстройств различается. При раке легкого доля психопатологических расстройств (тревожных, депрессивных и когнитивных) значительно ниже, чем при других ЗНО. Вероятно, дело в том, что у больных раком легкого имеются некоторые психологические особенности, являющиеся "сдерживающим фактором" для развития реактивных психопатологических расстройств, что будет обсуждаться далее.
   При тестировании по Торонтской алекситимической шкале оказалось, что средний уровень алекситимии у онкологических больных (71,67±1,82 балла ТАS, p<0,05) статистически значимо выше, чем в группе контроля (22 здоровых человека – 55,45±2,36 балла, p<0,05). Полученные данные согласуются с результатами других исследований о высоком уровне алекситимии у онкологических больных. Однако при анализе уровня алекситимии при разных ЗНО выяснилось, что уровень алекситимии при раке кожи, желудка и легкого значительно превышает нормальные значения, тогда как при раке молочной железы он соответствует нормальным значениям (рис. 6).
   С помощью методики "Q-сортировка" установлено, что у 87,5% больных ЗНО имеется тенденция к зависимости от окружающих в разной степени выраженности, и лишь у 12,5% пациентов прослеживается отчетливая тенденция к независимости. Среднее значение в группе по признаку "зависимость" составляет 13±1,9 балла из 20 возможных соответственно, по признаку "независимость" – 7±1,9 балла из 20 возможных (p<0,01). Это говорит об отчетливой тенденции к зависимости среди онкологических больных.
   Относительно пары признаков "общительность"/"необщительность" более выражена тенденция к общительности – у 87,5% обследованных; соответственно, у 12,5% прослеживается противоположная тенденция. Среднее значение в группе по признаку "общительность" составляет 12±1,4 балла из 20 возможных соответственно, по признаку "необщительность" – 8±1,4 балла из 20 (p<0,01).
   У всех 15 онкологических больных, обследованных с помощью методики "Q-сортировка", выявлена тенденция к избеганию борьбы. Значения по этой шкале варьируют от 10,5 до 18 баллов, в среднем 14±1,7 балла из 20 (p<0,01).
   Согласно результатам обследования 31 пациента по методике Шмишека–Леонгарда (рис. 7) наиболее выраженными личностными чертами у них являются эмотивность, гипертимность и циклотимность, а наименее выраженными – дистимность, тревожность и возбудимость. Возможно, эти данные связаны с особенностями методики Шмишека–Леонгарда, с этнокультуральными особенностями пациентов либо с какими-то другими факторами. При предварительном сравнительном анализе пациентов с раком кожи (n=8) и раком легкого (n=6) обнаружено, что, несмотря на общие тенденции по большинству шкал, имеются различия по шкале тревожности и педантичности (рис. 8). Эти особенности гораздо более выражены у больных раком кожи, что соответствует результатам психопатологического обследования (тревожные синдромы чаще выявляются у больных раком кожи, чем у больных раком легкого), а также другим данным: пациенты с раком кожи в настоящем исследовании – женщины в возрасте 72,44±6,23 года (p<0,05), часто с кардиоваскулярной патологией, сопровождающейся расстройствами тревожного спектра, зачастую у таких пациенток на мягком психоорганическом фоне выявляется педантичность.
   Высокий уровень алекситимии у больных раком легкого в сочетании с низкой частотой психопатологических расстройств отличает эту группу пациентов от всех остальных. Возможно, это объясняется самым низким уровнем образования этих пациентов (рис. 9) по сравнению с другими и как следствие этого – недостаточным осознаванием ситуации пребывания в онкологическом стационаре и недостаточной сформированностью реактивных синдромов. Высокий уровень алекситимии, выявленный с помощью Торонтской алекситимической шкалы, коррелирует с низким уровнем образования обследованных (r=-0,434, p<0,05, что относится ко всей выборке), что свидетельствует скорее о том, что эта шкала нуждается в адаптации к применению у пациентов с недостаточным образованием. Возможно, такие результаты, полученные у больных раком легкого, объясняются особенностями их соматического состояния: опухоль, локализованная в легких, либо состояние после операции на легких могут приводить к хронической гиповентиляции и гипоксии, при которой, как известно, достаточно распространенным психопатологическим симптомом является эйфория. В пользу такого предположения свидетельствует то, что некоторые обследованные нами пациенты с раком легкого отличались повышенным настроением, не достигающим выраженности гипоманиакального или маниакального синдрома. Кроме того, по методике Шмишека у больных раком легкого показатель по шкале гипертимности является одним из самых высоких (см. рис. 8).
   У больных раком молочной железы на первый план выступают психогенно обусловленные тревожно-депрессивные расстройства, сопряженные с предстоящей или перенесенной резекцией молочной железы.   

Психопатологические расстройства у больных изученной выборки (n=69)

Рис. 1. Структура депрессивных расстройств (n=28).

Рис. 2. Частота депрессивных расстройств у пациентов с различной онкопатологией.

Рис. 3. Структура тревожных расстройств (n=32).

Рис. 4. Частота тревожных расстройств у пациентов с различной нозологией.

Рис. 5. Частота когнитивных расстройств у пациентов с различной нозологией.

Рис. 6. Средние уровни алекситимии у пациентов с различной нозологией (TAS).

Рис. 7. Усредненный личностный профиль пациентов по методике Шмишека–Леонгарда (n=31).

Рис. 8. Усредненный личностный профиль больных раком легкого и раком кожи по методике Шмишека¤Леонгарда.

Рис. 9. Соотношения пациентов с различным уровнем образования при разных формах ЗНО.

Выводы
   Высокая частота различных психопатологических расстройств (прежде всего тревожно-депрессивных и когнитивных) среди пациентов онкологического стационара определяет актуальность организации специализированной психиатрической помощи в подобных учреждениях.
   Выявленные различия в психических расстройствах у пациентов с разными онкологическими заболеваниями подтверждают необоснованность экстраполяции данных, полученных на больных с какой-либо одной формой ЗНО, на все формы онкопатологии. Психотерапевтические и психофармакологические методы помощи онкологическим больным должны разрабатываться с учетом локализации ЗНО.
   Полученные результаты требуют дальнейшего подтверждения в более масштабном исследовании с участием большого числа пациентов с отдельными формами ЗНО для гарантии статистической достоверности данных о клинических различиях.