Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2007

Соматоформная вегетативная дисфункция сердечно-сосудистой системы (СВД ССС) является достаточно распространенным типом функциональной патологии – до 50% детей обращающихся за помощью к педиатру (Д.Н.Белоконь, 1998). Клиническим исследованиям психосоматических и соматоформных расстройств  (СФР) посвящены работы отечественных психиатров [1–9]. Согласно МКБ-10 данная группа расстройств относится к рубрике F45.3 и проявляется главным образом соматическими жалобами, не соответствующими реальной соматической причине; при этом регистрируются локальные СВД функционального характера. СФР являются состояниями “предболезни”, “функциональных нарушений”, вследствие чего при их своевременной и эффективной диагностике и терапии, а также при обеспечении преемственности в работе между специалистами различного профиля удается избежать существенных нарушений со стороны соматической сферы. Подростки с СФР обречены на утомительные обследования, в ходе которых выявляется функциональный характер соматических проявлений на фоне достаточно выраженных изменений со стороны психоэмоционального состояния. Однако адекватная терапия, как правило, не проводится. В дальнейшем эти пациенты попадают в общесоматические стационары с диагнозами психосоматических заболеваний. Следует отметить, что единого подхода к вопросам диагностики и оказания медицинской и психологической помощи этой группе лиц еще не разработано. До настоящего времени дети с СВД ССС чаще поступали в соматические стационары, СФР редко диагностировались в рамках психической патологии и соответственно получали соматотропную (преимущественно медикаментозную) терапию. Эффект от проводимых терапевтических мероприятий был непродолжительным, о чем свидетельствует частота повторных поступлений в стационар и усугубление нарушений со стороны ССС.
Цель исследования – разработка комплексного клинико-психотерапевтического подхода к проведению терапии у подростков с проявлениями СВД ССС с учетом клинико-психологических особенностей пациентов и социально-психологических факторов, способствующих развитию расстройства.

Материалы и методы
В основную группу вошли 117 подростков с диагнозом СВД ССС в возрасте от 14 до 16 лет, находившихся на лечении в Детской городской клинической больнице г. Кирова. Контрольную группу составили 105 подростков с первой группой здоровья, сопоставимых по возрасту с основной. Для проведения обследования применяли алгоритм поэтапной диагностики СФР, включавший клинико-психопатологический метод и инструментальное нейрофизиологическое обследование: электрокардиографию, эхокардиографию, электроэнцефалографию, реоэнцефалографию а также экспериментально-психологические методы: шкалу самооценки Спилбергера и Ханина, методику дифференциальной диагностики депрессивных состояний В. Зунга в адаптации Т.И.Балашовой, Торонтскую алекситимическую шкалу [10], патохарактерологический диагностический опросник  А.Е.Личко; методику анализа семейных взаимоотношений (АСВ) [11].

Результаты и обсуждение
При проведении обследования подростков, страдающих данными расстройствами, подробно изучен анамнез заболевания и жизни пациентов с целью выявления факторов, способных оказывать влияние на возникновение и течение заболевания. В частности, определяли частоту выявления перинатального поражения ЦНС, наследственных факторов риска (предрасположенность к вегетативным нарушениям, заболеваниям ССС, возникновению расстройств со стороны психической сферы), неконструктивных стилей семейного воспитания, отклонений со стороны психоэмоциональной сферы, проявлений акцентуаций характера.
При проведении исследования выявлены факторы, способные влиять на возникновение заболевания у подростков (рис. 1). Наличие антенатальной патологии в анамнезе встречалось у подростков из основной группы в 55 (47,0%) случаях, что достоверно (p≤0,01) превышало частоту выявления этих нарушений в контрольной группе – 25 (20,9%); в основной группе – 69 (58,9%) – патология в течении родов у матерей – также достоверно (p≤0,01) превышала этот показатель для здоровых детей – 37 (31,4%). У родителей и родственников детей основной группы достоверно чаще (p≤0,01) выявлялись: предрасположенность к вегетативным нарушениям – 81 (69,2%) случай, заболеваниям ССС (ишемическая болезнь сердца) – 72 (61,5%), возникновение невротических состояний и соматоформных расстройств – 38 (32,5%) случаев. У родственников детей из контрольной группы выявлены: предрасположенность к вегетативным нарушениям – 48 (40,9%) случаев, заболеваниям ССС – 35 (29,5%), возникновению невротических состояний и соматоформных расстройств – 5 (3,8%) случаев.
Неконструктивный стиль семейного воспитания (потворствующая гиперпротекция, доминирующая гиперпротекция, воспитание в режиме повышенной моральной ответственности) в основной группе был выявлен у 66 (56,4%) семей подростков (p≤0,01) против 23 (20%) семей в контрольной группе, нарушения в системе детско-родительских отношений были обнаружены в 79 (67,5%) семьях основной и 29 (24,8%) – контрольной групп (p≤0,01).
Психотравмирующие ситуации, способствовавшие дестабилизации эмоционального состояния, выявлены у 76 (64,9%) пациентов с СВД ССС, что достоверно выше (p≤0,01) показателей в контрольной группе – 21 (18,1%) подросток, при этом наиболее выраженные различия между группами отмечены по частоте выявления хронических психотравмирующих ситуаций: в основной – у 68 (58,1%) подростков (p≤0,01), в контрольной – у 11 (9,5%).
При исследовании личностных особенностей подростков оказалось, что среди пациентов с СФР достоверно чаще (p≤0,01) присутствовали акцентуации сенситивного и психастенического типов – у 25 (21,4%) и 14 (11,9%) соответственно. Тогда как в контрольной группе акцентуации по сенситивному типу выявлены только в 3 (2,9%) случаях, а по психастеническому не зарегистрированы вообще.
В ходе исследования эмоционального состояния подростков (рис. 2) в основной группе отмечены достоверно более высокие (p≤0,01) показатели тревожности, депрессии, алекситимии по сравнению с теми же параметрами у здоровых детей.
В основной группе отмечено повышение показателей реактивной и личностной тревожности пациентов – 14 (12%) и 59 (50,4%); депрессии – у 13 (11,1%); алекситимии – у 48 (41%). Если исходить из представления о том, что эти показатели соотносятся с факторами, оказывающими существенное влияние на развитие заболевания, то значения тех же показателей составили минимальные доли для контрольной группы: реактивная тревожность – у 1 (0,95%), личностная тревожность – у 30 (25,7%), депрессии – у 1 (0,95%), алекситимия – у 16 (13,3%). Этот результат можно рассматривать как одно из подтверждений значимости вклада психоэмоционального реагирования в возникновении соматоформных расстройств.
У 41 (35%) подростка с соматоформными расстройствами были выявлены также такие дезадаптирующие факторы, как нарастающая тревога перед контрольными работами/экзаменами и нарушения взаимоотношений со сверстниками. В группе здоровых подростков эти нарушения были отмечены всего у 6 (5,7%) человек (p≤0,01). При этом достоверных различий в показателях качества усвоения школьной программы между подростками из основной и контрольной групп не выявлено (p>0,05).
Учитывая многогранность этиопатогенеза СВД CCC, вполне обоснованным представлялось применение в лечении данной группы расстройств наряду с традиционной соматотропной терапией психотропных препаратов, средств, улучшающих функциональное состояние нервной системы, а также методов психотерапии и социально-психологической реабилитации [1, 3, 5, 6, 12].
Нами предложен комплексный клинико-психотерапевтический подход к проведению терапии СФР у подростков, предполагающий следующую последовательность этапов лечебно-реабилитационных мероприятий.
I этап: назначение соматотропной терапии с целью уменьшения болевых проявлений, нарушений ритма, изменений артериального давления (АД);
II этап: присоединение психофармакотерапии и семейной психотерапии с момента точного установления диагноза СВД ССС для коррекции фобической симптоматики и дисгармонии в семейных отношениях;
III этап: с момента улучшения соматического и эмоционального состояний – активное использование индивидуальной и групповой психотерапии (арттерапии, гештальт-терапии, телесно-ориентированной терапии) для коррекции патологических черт личности, устранения признаков дезадаптации.
Выбор методов медикаментозного лечения на I и II этапах работы базировался на особенностях клинической картины СФР. Учитывалось преобладание васкулярных (с колебаниями АД) или кардиопатических (с болями в области сердца, чувством сдавления, ощущениями “остановок” и перебоев) проявлений расстройства. Такая терапия включала кардиотрофики, антиаритмические и гипотензивные препараты, спазмолитики, ангиопротекторы, метаболитную терапию (препараты калия и магния), антиоксиданты и др.
Психотропные препараты (II этап терапии) подбирали дифференцированно с учетом имеющихся отклонений со стороны психоэмоционального статуса. Использовали минимальные дозы психотропных средств, необходимые для достижения клинического эффекта. Длительность курсов составляла 1–1,5 мес. Психофармакотерапию (анксиолитики, антидепрессанты, нейролептики) проводили всем 117 подросткам с СВД ССС.
При выявлении гиперсимпатикотонии на кардиоинтервалографии предпочтение отдавалось анксиолитикам и нейролептикам, обладающим гипотензивным эффектом (грандаксин, сибазон, сонапакс и др.), а в случае преобладания парасимпатикотонии – психотропным препаратам, способным повышать артериальное давление (эглонил).
Антидепрессанты у 13 (11,1%) пациентов применяли при выявлении отчетливых признаков гипотимии, причем у 4 (3,4%) подростков использовали сочетание антидепрессантов с транквилизаторами, у остальных 9 (7,7%) – в виде монотерапии. Чаще использовали амитриптилин 12,5–50 мг/сут; азафен – 12,5–50 мг/сут; мелипрамин до 25 мг/сут; коаксил 25 мг/сут; сертралин 25–50 мг/сут; феварин до 100 мг/сут. При этом чаще назначали коаксил и сертралин, обладающие минимумом побочных действий.
Суточную дозу препаратов в каждом случае подбирали индивидуально с учетом клинической картины и индивидуальной переносимости на 2–3 приема сроком 1,5 мес и более.
Проявления повышенной тревожности, эмоциональной лабильности, раздражительности, нарушения сна (58–49,6% подростков) являлись показанием к терапии транквилизаторами (мезапам 10–20 мг/сут; феназепам 0,5–1,5 мг/сут; сибазон 10–15 мг/сут; грандаксин 50–100 мг/сут; нозепам 10–20 мг/сут, альпразолам с постепенным повышением дозы от 0,5 мг до 0,75 мг/сут).
Из группы антипсихотиков (нейролептики) чаще назначали сонапакс 50–75 мг/сут и эглонил 50–150 мг/сут. Продолжительность приема также составляла не менее 1–1,5 мес. Препараты этой группы получали 12 (10,3%) человек.
В лечении 34 (29,1%) подростков, у которых проявления тревожности носили субклинический характер, не отмечалось стойкого снижения настроения и нарушений сна, использовали седативную фитотерапию: настойка пиона, пустырника, валерианы; ново-пассит. Эти препараты назначали в сочетании с медикаментами ноотропного действия и средствами, стабилизирующими процессы метаболизма.
Использовали также адаптогены (фитоантидепрессанты): настойка заманихи, женьшеня; экстракт элеутерококка в “возрастных” дозах.
Из средств, регулирующих метаболические процессы и обладающих седативным эффектом, наиболее часто применяли глицин в суточной дозе до 0,4 г в 3–4 приема в день в течение месяца.
В ходе лечения СВД ССС ноотропные препараты назначали большинству пациентов – 83 (70,9%), что обусловлено проявлениями астенической симптоматики (головокружения, утомляемость, снижение реакции сосредоточения), а также наличием в анамнезе жизни подростков перинатального поражения центральной нервной системы. Из группы ноотропных препаратов применяли пикамилон до 150 мг в сутки, пантогам в суточной дозе 1–1,5 г и фенибут 0,5–0,75 г в сутки, пирацетам в суточной дозе 1,2–1,6 г, аминалон 0,75–1,5 мг в сутки в 3 приема.
По показаниям (головные боли, головокружения) в лечении 78 (66,7%) пациентов были использованы препараты сосудистого действия: циннаризин, кавинтон, актовегин.
Наряду с медикаментозной терапией широко (в 100% случаев) использовали физиопроцедуры (электросон, электрофорез, массаж, иглорефлексотерапия).
“Мишенями” для психотерапии при СВД ССС у подростков являлись узость спектра адаптивных реакций, нарушенная система детско-родительских отношений, тревожность и депрессивные проявления, поскольку эти факторы рассматривались как дестабилизирующие. Из методов психотерапии применяли: рациональную психотерапию, суггестивную терапию, элементы арттерапии, гештальттерапию; кататимно-имагинативную психотерапию (символдрама), телесно-ориентированную терапию.
Рациональную психотерапию использовали на всем протяжении лечения. С помощью логических способностей пациентов удавалось корректировать искаженную “внутреннюю картину болезни”.
Суггестивная терапия использована при обучении приемам саморегуляции, аутогенной тренировки, что позволяло в более короткие сроки купировать тревожно-депрессивные проявления, нарушения сна, лабильность эмоциональных проявлений.
Применение арттерапии было особенно ценным у подростков с признаками алекситимии и укоренившейся “соматической внутренней картиной болезни”. Подросток проецировал и отражал в рисунке свои страхи, “смутные” телесные ощущения, болезненные симптомы, получая возможность перестроить их в пространстве листа, вербализовать, проиграть в рисунке новые модели отношений. В завершении каждого сеанса терапии проводили обсуждение работы, позволявшее пациенту интегрировать полученный опыт.
Работа в рамках гештальтподхода способствовала лучшему пониманию подростками своих чувств, внутренних противоречий, мотивов принятия решений, проработке наиболее актуальных переживаний, осознанию внутренних конфликтов, формированию чувства ответственности.
Метод кататимно-имагинативной терапии (символдрамы) позволял осознать эмоциональные переживания, лежащие в основе расстройства, проанализировать глубинные конфликты личности. Символдрама успешно сочеталась с применением гештальттерапии, арттерапии, суггестивных методов.
Важнейшим элементом психотерапевтической работы являлась семейная терапия, направленная на коррекцию стиля воспитания и детско-родительских взаимодействий; многим родителям по показаниям рекомендовали курс комплексного психотерапевтического чтения.
При психотерапии использовали индивидуальную и групповую формы работы (в виде социально-психологического тренинга). Индивидуальную психотерапию проводили с 36 (30,8%) подросткам, а сочетанную (с использованием обоих подходов) – с 81 (69,2%). Групповую психотерапию проводили в малых группах – от 8 до 12 пациентов. Семейная терапия была проведена в 116 (99,1%) случаях. Родители лишь 1 ребенка отказались от участия в психотерапии.
Результатом проведенной терапии у 112 (95,7%) подростков с СВД ССС являлась положительная динамика в виде уменьшения или редукции тревожной и депрессивной симптоматики (улучшение настроения и сна, снижение тревоги, раздражительности), стабилизации психоэмоционального статуса, уменьшения соматических проявлений.
За критерий окончания соматотропной и психофармакотерапии СВД ССС (4–5 нед с момента обращения) принята стабилизация соматического и эмоционального состояния. Продолжительность психотерапии (10–12 сеансов за время пребывания в стационаре – не более 2–2,5 нед и в дальнейшем – до 50–60 сеансов на амбулаторном лечении) определялась глубиной личностных нарушений, проявлений психосоциальной дезадаптации и степенью нарушения семейных взаимоотношений. При этом результат лечения во многом определялся длительностью заболевания на момент госпитализации в стационар.
При оценке своевременности и адекватности проводимой терапии установлено, что 76 (64,9%) детей поступили на лечение в сроки от 1 до 6 мес от начала проявлений СВД ССС; 24 (20,5%) – до 1 мес; 13 (11,1%) – от 6 мес до 1 года и 4 (3,4%) – при длительности проявлений расстройства от 1 года до 3 лет. Таким образом, сроки начала проведения терапии только для 24 (20,5%) детей были оптимальными; в 17 (14,5%) случаях имело место позднее обращение к психотерапевту (от 6 мес до 1 года и более), что повышало риск перехода функциональных нарушений со стороны ССС на более глубокий органический уровень. На момент проведения исследования госпитализированы по поводу СВД ССС впервые 81 (69,2%) человек, повторно – 36 (30,8%).
Применение предложенной нами трехэтапной модели терапии подростков с данным типом расстройств позволило значительно повысить эффективность диагностических и лечебных мероприятий: длительность пребывания подростков в стационаре снизилась с 2,5–3 до 2–2,5 нед за период 2001–2004 гг., сократились объем и сроки соматотропной терапии, в более короткие сроки происходила стабилизация соматического состояния и психоэмоционального статуса подростков, наблюдалась отчетливая тенденция к гармонизации семейных взаимоотношений.
Профилактический аспект проведения эффективной терапии подростков с СВД ССС состоит в том, что комплекс мероприятий, направленных на стабилизацию эмоционального состояния, коррекцию искаженной внутренней картины болезни, изменения в системе детско-родительских отношений, расширение спектра адаптивных реакций, позволяет существенно улучшить результаты проводимой терапии и предотвратить углубление патологических изменений со стороны ССС. Важным представляется решение вопроса о преемственности ведения этой категории подростков в стационарах, поликлиниках, центрах медико-социальной и психологической помощи.