Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2007

Сравнительный анализ поведенческих установок у детей, страдающих врожденными пороками сердца №04 2007

Номера страниц в выпуске:18-20
При врожденных пороках сердца (ВПС) цианотического типа артериальная кровь, идущая по телу, содержит недостаточное количество кислорода (гипоксия), поэтому кожа приобретает синюшный оттенок. Возможные клинические проявления ВПС цианотического типа – одышка, цианоз, отеки, физическая и психическая утомляемость, отставание в физическом развитии; возможны также приступы внезапного беспокойства, обмороки и судороги.
При врожденных пороках сердца (ВПС) цианотического типа артериальная кровь, идущая по телу, содержит недостаточное количество кислорода (гипоксия), поэтому кожа приобретает синюшный оттенок. Возможные клинические проявления ВПС цианотического типа – одышка, цианоз, отеки, физическая и психическая утомляемость, отставание в физическом развитии; возможны также приступы внезапного беспокойства, обмороки и судороги [1]. Наиболее очевидными эти отклонения становятся в младшем школьном возрасте, когда здоровые дети жизнерадостны, бодры, активны и чрезвычайно любознательны, когда они очень подвижны, по данным А.Г.Сухарева, могут делать до 21 тыс. шагов в сутки (цит. по [2]), больше расширяются и дифференцируются социальные отношения, мир становится для ребенка шире и разнообразнее [2]. Существование ребенка, страдающего ВПС, принципиально отличается от образа жизни его сверстников. Родители обычно больше обеспокоены ограничениями двигательной активности и физического развития своих детей, чем психологическими проблемами.
Психологическое развитие ребенка с ВПС происходит в особых, специфических условиях [4]. У ребенка младшего школьного возраста имеется личный опыт того, как его воспринимают окружающие, включая и его физические характеристики [3]. Поэтому ребенок, страдающий врожденным соматическим заболеванием, вступает в новую жизненную среду, в частности в школу, с уже сформированными в предшествующие периоды особенностями психической организации. Это выражается определенным уровнем преморбидных познавательных возможностей, мотивационной структурой, сложившимся уровнем оценки своего потенциала, ожиданий, образом будущего и одной из наиболее существенных характеристик – новой, складывающейся в условиях болезни ситуацией развития [5].
Тяжелое заболевание детей отражается не только на психологическом развитии, но и на социальной адаптации, на отношениях со сверстниками и учебе в школе. В ранних работах [6, 7] говорится о формировании у пациентов после операции на открытом сердце значительных психологических дисфункций, сохранении задержек в развитии. Поскольку заболевание нарушает повседневную жизнь, болеющие дети чаще испытывают затруднения в общении со сверстниками, адаптации в коллективе [5]. В то же время позиция отказа от обучения в школе, лишения ребенка коллективно-ролевых игр может отрицательно сказаться на его психическом развитии [8].
Мир больного ребенка с физическими недостатками сужен до размера ближайшего окружения. Он не уверен в себе в гораздо большей степени, чем здоровый сверстник, его познавательные возможности и природная любознательность в значительной мере подавляются боязнью непривычной обстановки, страхами. Страхи являются первой причиной неадекватной агрессивной реакции таких детей в незнакомой ситуации. Чем старше ребенок и длительнее ограничение его социальных контактов, тем вероятнее подобная патологическая поведенческая реакция [9]. Психологами также установлено, что чем дольше ребенку не производится коррекция соматического дефекта, тем больше он отстает в психическом развитии, тем сложнее ему будет адаптироваться к жизни после операции [4].
Проведенное нами исследование направлено на выявление поведенческих установок у детей младшего школьного возраста, имеющих врожденный порок сердца. Исследование выполнено в отделении реабилитации больных ВПС (руководитель – доктор мед. наук, проф. Г.И.Кассирский) и отделении хирургии врожденных пороков сердца у детей старшего возраста (руководитель – акад. РАМН, проф. В.П.Подзолков) Института кардиохирургии им. В.И.Бураковского НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.

Материал и методы
Основную группу составили 86 детей младшего школьного возраста (8–12 лет), страдающих ВПС цианотического типа; из них 33 ребенка посещают школу и 53 ребенка находятся на домашнем обучении. В контрольную группу отобраны 38 здоровых детей, сопоставимых по возрасту.
Психологическое исследование проводили с использованием методики – теста “Руки” (Hand test) Э.Вагнера [10], позволяющей изучить особенности и характер взаимодействия детей с окружающим миром и выявить поведенческие тенденции, доминирующие в структуре личности. Данная проективная методика представляет стимульный материал с 9 стандартными изображениями кистей рук и одной пустой таблицей, при показе которой просят представить кисть руки и описать ее воображаемые действия. Оценка полученных данных осуществляется по 11 категориям (агрессия, директивность, страх, аффектация, коммуникация, зависимость, демонстративность, активная безличность, пассивная безличность, увечность, описание).
Кроме того, тест позволяет получить представление об особенностях приспособительных механизмов у детей с ВПС. В результате была получена достоверная дополнительная информация о механизмах психологической адаптации больных с ВПС: 1 – высокая внутренняя напряженность; 2 – ослабленность субъективными стрессовыми переживаниями (реальными или воображаемыми); 3 – отказ от действенных тенденций и предпочтение эксцентричных (неадекватных) вариантов реакций на воздействия среды; 4 – пассивно-созерцательная позиция с уходом от реального взаимодействия с людьми и объектами.

Результаты и обсуждение
Результаты в формализованной оценке представленные в таблице и на рисунке. Прежде чем обратиться к первому из этих параметров – категории “агрессия”, следует отметить, что в ограниченном диапазоне агрессивность является необходимым качеством. Ее отсутствие приводит к податливости, ведомости, конформности, неспособности занимать активную жизненную позицию. Тем не менее данное свойство, доминируя над остальными тенденциями и установками, отражает готовность к агрессивному поведению. В таком случае агрессивность может рассматриваться как склонность к патологической возбудимости, т.е. как признак, свидетельствующий о неспособности или нежелании адаптироваться к окружению. В процессе реализации этих тенденций намерения, права и чувства других людей не принимаются во внимание, отсутствуют взаимные или равные межличностные отношения. Причиной агрессии, в частности у больных детей, могут оказаться напряженные отношения в школе, ребенок вынужден искать защиту от обид, наносимых окружающими (учителя, сверстники), “потому что он не такой, как все”. В результате может проявляться защитная вербальная агрессия.
Как показали результаты исследования, категория “агрессия” использовалась как здоровыми, так и больными детьми, однако число ответов у младших школьников с ВПС значимо превышало таковые у здоровых сверстников (p<0,05). У болеющих детей, которые находятся на домашнем обучении, судя по результатам настоящего исследования, предпосылками к агрессивному поведению могут являться специфические семейные взаимоотношения, подавляющие их самостоятельность. При этом у детей с ВПС, посещающих школу, помимо высоких оценок по признаку “агрессия”, чаще выявлялись ответы, соответствующие категории “страх” (1,69±0,99). На этот показатель, возможно, влияют негативные факторы, связанные с изменением образа жизни, подчиненного стандартным “школьным нормам”.
При сравнении ответов по категории “демонстративность” дети с ВПС, посещающие школу, в целом дали большее число ответов – 2,11±0,91 против 2,03±1,11 на домашнем обучении, что может расцениваться как повышенная потребность ребенка в эмоциональном контакте. Источником их ярко проявляющейся демонстративности обычно становится недостаток внимания к ним взрослых, дети чувствуют себя в семье ненужными. Что касается еще более высоких значений ответов у их здоровых сверстников (2,23±1,06), то их демонстративность связана с проявлением повышенной потребности в успехе и внимании к себе окружающих, в стремлении быть в центре внимания.
Из приведенных на рисунке данных видно, что выборка здоровых детей отличается от больных более высоким значением показателей по категориям “коммуникация”, “аффектация” и “демонстративность” (p<0,05). У детей с ВПС по признаку “коммуникация” эти значения достоверно (p<0,05) ниже (особенно у тех, кто находится на домашнем обучении), что может рассматриваться как следствие дефицита общения с окружающими и недостаточность опыта. Дети с ВПС, посещающие школу, напротив, более коммуникабельны. Общение со сверстниками является опорой для развития их личности и связующим звеном в сотрудничестве со взрослыми.
Роль этого фактора трудно переоценить. Именно общение формирует у ребенка определенную и устойчивую дифференциацию в группе сверстников, развивает у него самосознание, готовит почву для формирования новых глубоких и продуктивных отношений в подростковом возрасте. Также важно обратить внимание, что трудности коммуникации деформируют развитие личности ребенка, приводят к одиночеству и препятствуют нормальной жизнедеятельности в социуме.
Категория “аффектация” отражает благожелательное отношение к окружающим. Здоровые дети, сохраняющие способность к активной социальной жизни, чаще давали положительные ответы, чем дети с ВПС (r=-0,60, p<0,01).
Ответы по параметрам “описание” и “пассивная безличность” у больных детей свидетельствуют о достаточно низком уровне активности испытуемых либо о проявлении более глубоких изменений эмоциональной сферы. Достоверное (p<0,05) преобладание у них по сравнению со здоровыми детьми ответов по параметру “зависимость” подтверждает высокую связь выполняемых ими действий с благожелательным отношением. Было также отмечено, что категория “пассивная безличность” доминировала в ответах детей с ВПС, посещающих школу. В данном случае агрессивность в сочетании с пассивностью поведения сочетается с неудовлетворенностью своими взаимоотношениями с другими.
Исследование показало также, что пассивность, готовность к агрессивным действиям, снижение коммуникаций у большинства детей с ВПС связаны с враждебной установкой по отношению к окружающим. Реализация пассивно-агрессивного поведения чаще выражается в неуверенности, непризнании ответственности за свои действия путем избегания выбора, а также в неосознаваемой убежденности во враждебности окружающего мира. Для подобного типа поведения характерны стереотипные реакции, которые могут в процессе онтогенеза накапливаться.
У детей с ВПС, посещающих школу, активное взаимодействие с окружением стимулирует способность к оценке своих сил, рождает потребность в столкновении с препятствиями, дает информацию о границах собственных возможностей. У детей с ВПС, не посещаюших школу, отсутствует опыт общения, понимания того, что люди отличаются друг от друга и могут по-разному друг к другу относиться. Такие дети не умеют проявлять гибкость, приспосабливаться к изменениям жизненной ситуации.
Полученные данные свидетельствуют о том, что для детей младших классов, страдающих ВПС, характерны: достаточно низкий уровень активности, субъективно воспринимаемая зависимость от окружающих, трудности в общении и высокий уровень агрессивности, чем они в психологической оценке существенно отличаются от здоровых сверстников.
Школа бесспорно совершенствует процесс развития ребенка – осуществляется формирование высших форм психической и социальной деятельности, реализация его взаимоотношений и сотрудничества с окружающей социальной средой. Поэтому дети с ВПС, которые находятся на домашнем обучении, чаще проявляют неприспособленность, беспомощность, что впоследствии становится источником внутреннего конфликта с появлением озлобленности и отгороженности. Жизнь такого ребенка замыкается внутри семьи, а общение ограничивается обществом родителей. Поэтому адекватная и ранняя диагностика потенциальных возможностей развития детей с соматическими проблемами и организация медико-психологической работы для оказания своевременной коррекционной помощи будет иметь для ребенка огромное значение.
В заключение необходимо подчеркнуть, что с психологической точки зрения физический дефект влечет за собой нарушение социальных форм поведения. Чтобы избежать подобных проблем, ребенку, страдающему врожденным пороком сердца, для преодоления трудностей общения необходимо как можно раньше после кардиохирургической операции проводить психологическую коррекцию с целью формирования у них позитивных перспектив развития личности.

Список исп. литературыСкрыть список
1. Белоконь Н.А., Подзолков В.П. Врожденные пороки сердца. М.: Медицина, 1991.
2. Младший школьник, его развитие и воспитание. Под общ. ред. А.Н.Хузиахметова. Казань: Матбугат йорты, 1998.
3. Психология детства. Под. ред. чл.-кор. РАО А.А.Реана. СПб.: ПРАЙМ-ЕВРОЗНАК, 2006.
4. Кассирский Г.И., Зотова Л.М. Реабилитация больных после хирургического лечения врожденных пороков сердца. М.: НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2007.
5. Мэш Э., Вольф Д. Детская патопсихология. Нарушения психики ребенка. СПб.: Прайм-Еврознак, 2003.
6. Bjork VO, Hultquist G. Brain damage in children after deep hypothermia for open-heart surgery. Thorax 1960; 15: 284–91.
7. Brunberg JA, Reilly EL, Doty DB. Central nervous system consequences in infants of cardiac surgery using deep hypothermia and circulatory arrest. Circulation 1974; Suppl. 2: 49–50.
8. Организация и содержание специальной психологической помощи детям с проблемами в развитии: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. У.В.Ульенкова, О.В.Лебедева. 3-е изд., стер. М.: Академия, 2007.
9. Психологическое и социальное сопровождение больных детей и детей-инвалидов: Учебное пособие. Под ред. С.М.Безух и С.С.Лебедевой. СПб.: Речь, 2007.
10. Елисеев О.П. Практикум по психологии личности. СПб.: Питер, 2003; с. 310–27.
Количество просмотров: 1273
Предыдущая статьяДепрессивные расстройства у пациентов первичной медицинской сети
Следующая статьяОсновные типы личности, предрасполагающие к развитию депрессии в постинфарктном периоде
Прямой эфир