Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2007

Результаты
Клиническое обследование. В ходе обследования пациенты дифференцированы на две группы, различающихся между собой по структуре психосоматических соотношений, формирующихся по типу амплификации проявлений ФП симптомами психической патологии, либо по типу психических расстройств, провоцированных соматическим страданием. В преморбиде пациентов первой группы (с амплификацией проявлений ФП симптомами психической патологии – 20 мужчин, 7 женщин; средний возраст 58,7±10,4 года) выявляются признаки невропатической конституции – 19 наблюдений, отражающие уязвимость соматопсихической сферы (2) – проприоцептивного диатеза – 8 наблюдений (S.Rado,1953). В первом случае задолго до манифестации ФП (на 2–3-десятилетии жизни) на фоне тревожных и истерических расстройств личности (17 наблюдений) отмечаются проявления органных неврозов: гипервентиляционного (5 наблюдений), кардионевроза (6 наблюдений), синдрома раздраженного кишечника (4 наблюдения). Для невроза с синдромом гипервентиляции характерны жалобы на неудовлетворенность вдохом, чувство нехватки воздуха, отмечаются также одышка, различные нарушения ритма и регулярности дыхательных циклов, глубокие и протяжные “тоскливые” вздохи, сухой навязчивый кашель, усиливающийся при эмоциональной и речевой нагрузке. При преобладании кардиальных симптомов на первый план выходят кардиалгии (покалывание, резь, жжение в области грудной клетки), ощущение усиленных ударов сердца или тахикардия. Отмечается усиленное потоотделение, чувство жара или холода, ощущение внутренней дрожи, тремор рук. У больных с синдромом раздраженного кишечника на первый план выступают непрерывные или рецидивирующие боли или ощущения дискомфорта в области живота, неполного освобождения толстой кишки, чувство распирания кишечника, частый стул.
Хотя указанные проявления и обнаруживают тенденцию к хроническому рецидивирующему течению, пациенты, как правило, не оценивают их как болезненные. Напротив, эти проявления ассоциируются с воздействием неблагоприятных средовых факторов (духота, аллергены, погрешности в диете и пр.), переутомлением, психотравмирующими ситуациями (смерть близких, неприятности в семье, на работе).
Уже в дебюте ФП, представленной пароксизмальной и персистирующей формами (сопутствующие заболевания либо отсутствуют – идиопатическая ФП – 12 наблюдений, либо исчерпываются АГ – 15 наблюдений), указанные симптомы, как правило, амплифицируют нарушения ритма сердца, а в некоторых случаях даже дублируют их, принимая форму субсиндромальных панических атак. Так, ощущения перебоев в работе сердца, “неритмичного пульса”, слабость сопровождаются нехваткой воздуха, “воздушным голодом”, покалыванием или жжением в перикардиальной области, усиленным потоотделением, внутренней дрожью, тремором рук, явлениями метеоризма и т.д. В дальнейшем присоединяются расстройства, свойственные невротической ипохондрии. На фоне пароксизмов ФП отмечаются явления танатофобии. В промежутках между приступами регистрируются тревога ожидания (страх развития повторных приступов ФП), симптомы нозофобии (страх инфаркта миокарда, инсульта).
Во многом аналогичная структура психосоматических соотношений складывается у пациентов с проприоцептивным диатезом, патохарактерологическая структура которых определяется шизотипическим расстройством личности (8 наблюдений) с акцентуацией по стеническому типу. На протяжении большей части жизни больным свойственна повышенная активность, неутомимость, предприимчивость, уверенность в себе, настойчивость в осуществлении задуманного, оптимизм, устойчивость к стрессогенным событиям. В тесной связи с такими конституциональными личностными свойствами находятся и упомянутые выше явления проприоцептивного диатеза – эгодистонное отношение к сенсациям со стороны телесной сферы с выявлением на фоне незначительных воздействий окружающей среды, предшествующих заболеваний (острые респираторные заболевания, острые пневмонии, обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и т.д.), полиморфных соматоформных расстройств, вычурных и необычных телесных ощущений – сенестопатий, сенестезий. Характерны жалобы на “переполняющие грудную клетку хлюпающие” боли, ощущение “подвешенности органов”, “дыры” в различных частях тела и т.д. Причем, если эссенциальные (истинные) сенестопатии, формирующиеся у больных шизофренией, не имеют четкой пространственной локализации и иррадиируют по всему телу, то рассматриваемые ощущения имеют предпочтительную топическую проекцию и неизменно связаны с областью больного органа.
С манифестацией пароксизмов ФП сенестопатии и сенестезии (так же как и описанные выше соматоформные расстройства) амплифицируют или дублируют приступ нарушения ритма сердца (Н.А.Ильина, 2005, 2006; А.В.Бурлаков, 2006). При этом они зачастую сочетаются с аутоагрессивным поведением (активное стремление к устранению или преодолению нарушения ритма сердца с помощью небезопасных манипуляций над собственным телом, особые приемы растягивания или давления на грудную клетку, живот, необычные позы, способствующие, по мнению пациентов, избавлению от тягостных ощущений) и/или явлениями ипохондрии (“ипохондрия здоровья” по W.Jahrreis, 1930). Так, осознание патологических изменений в деятельности организма у них сопровождается не тревогой и страхом, но стремлением к преодолению недуга с чувством недоумения и обиды. Доминируют идеи восстановления физического и социального статуса “любой ценой”, ликвидации причин заболевания и его последствий. При этом обращение за помощью связано не столько с необходимостью получения медицинских рекомендаций, сколько с возможностью “уточнения” и “перепроверки” результатов своих собственных действий в отношении соматического страдания (контроль ЭКГ, ее мониторирование и т.д.).
В преморбиде больных второй группы – с психическими расстройствами, провоцированными соматическим страданием (17 мужчин, 6 женщин, средний возраст 67,1±11,7 года) – накапливаются случаи аффективных (гипертимных и истерогипертимных) расстройств личности (23 наблюдения), которые не сопровождаются проявлениями, свидетельствующими об уязвимости телесной сферы. Этот факт согласуется с тем обстоятельством, что у большинства таких больных (15 наблюдений) момент манифестации пароксизмов ФП удается установить лишь ретроспективно (в основном по отрывочным данным рутинных медицинских обследований), поскольку эти пациенты стационируются на отдаленных этапах течения рассматриваемого нарушения сердечного ритма с его постоянной формой, как правило, на фоне ИБС и/или АГ (все 23 наблюдения), в связи с нарастающими проявлениями ХСН (19 наблюдений), а также патогенетически связанными с ФП острыми нарушениями мозгового кровообращения (5 наблюдений), в исходе которых формируются умеренно выраженные проявления сосудистой деменции, преимущественно по типу амнестического слабоумия (на первом плане выраженное ослабление памяти на текущие события, в то же время снижение памяти на прошлое не столь заметно).
При этом чаще всего в этой группе выявляются депрессивные состояния нозогенной (12 наблюдений) или соматогенной (10 наблюдений) природы. На первом плане у больных с нозогенными депрессиями наряду со стертой гипотимией (как правило, пациенты жалуются на подавленность, апатию) выступает тревога, сопряженная с обостренным самонаблюдением, тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия. При этом наибольшие опасения вызывают уже не столько симптомы ФП, сколько проявления ее осложнения – ХСН. Так, одной из облигатных составляющих нозогенной депрессии является содержательный комплекс, включающий пессимистическое восприятие болезни и гипертрофированную оценку ее последствий, тревожные опасения и ипохондрические фобии, тесно связанные с актуальным соматическим состоянием. При этом доминируют представления об опасности (обычно преувеличенной) наиболее острых проявлений ХСН (приступы ортопноэ, одышки и т.д.), неблагоприятном исходе заболевания (риск остановки дыхания, бесперспективность лечения).
Манифестация соматогенных депрессий также связана с ХСН (появление отеков, усиление одышки, приступов ортопноэ и пр.). Эти депрессивные состояния характеризуются сниженным настроением по типу депрессии истощения с явлениями физического бессилия, слабостью, вялостью, утратой энергии, “жизненных сил”. Чувство усталости возникает при самых незначительных нагрузках и фактически не связано с ними. Отмечаются также признаки эмоциональной неустойчивости с явлениями раздражительной слабости и астенической гиперестезии. Характерны повышенная слезливость, обостренная чувствительность к сенсорным стимулам с непереносимостью звуков, света и т.д. Указанные симптомы сопровождаются ощущением собственной “изношенности”, немощности, которые связанны с длительным и тяжелым течением ФП.
Общей психопатологической особенностью рассмотренных депрессий является значительная выраженность соматовегетативных проявлений. Среди последних – резкое уменьшение массы тела, нарушения сна, головокружение, тремор, боли в грудной клетке, диспноэ, диспепсические нарушения, включая горечь, сухость во рту, запоры, метеоризм и др. Важно также, что выраженность аффективных расстройств может изменяться в соответствии с суточным ритмом. Причем последний, как правило, соответствует тяжести ХСН. Так, например, у больных с ночными приступами ортопноэ, наиболее выраженные проявления которых отмечаются в темное время суток, ухудшение настроения, утяжеление соматовегетативных расстройств происходит с наступлением вечера. Пациенты сообщают, что на исходе дня у них нарастает подавленность, сопряженная с тревогой и чувством безнадежности. В эти же часы усиливаются и соматовегетативные расстройства.
Психологическое обследование. Представленные результаты клинического исследования соотносятся с данными психологического обследования больных. Так, у пациентов первой группы (в сравнении с пациентами второй) отмечено статистически значимое повышение по первой и четвертой подшкалам общей шкалы избегания опасности (антиципирующая тревога и соматопсихическая хрупкость), а также второй и третьей подшкалам шкалы поиска новизны (импульсивность и экстравагантность).
Очевидно, что эти различия вполне могут объясняться накоплением в первой группе больных с истерическим и тревожным расстройством личности (РЛ), а также с шизотипическим РЛ. Напротив, для больных второй группы более свойственны повышение по подшклам самопринятия (общая шкала “самостоятельность”) и социального принятия (общая шкала “кооперативность”). Этот результат согласуется с преобладанием среди обследованных лиц с аффективными РЛ.
Выявленные различия между группами распространяются на результаты тестирования опросника реагирования на болезнь.
В частности, ответы больных первой группы свидетельствуют о формировании у них на фоне сравнительно непродолжительного заболевания (высокие баллы “болезнь – это мой враг“, “я отношусь к болезни как к вызову”, “болезнь похожа на врага, внезапно напавшего на меня”), реакции на него связанной со страхом и тревогой (высокие баллы – “я боюсь своей болезни”, “болезнь вызывает у меня чувство тревоги”), а также активным копингом (высокие баллы – “я обязан бороться со своей болезнью”, “болезнь – это проблема, за которую нужно браться”). Напротив, во второй группе преобладают переживания, по всей видимости связанные с наличием у больных депрессивных состояний (высокие баллы – “я беззащитен перед моей болезнью”, “болезнь вызывает у меня чувство подавленности”, “из-за болезни я чувствую себя несчастным”) и пассивным копингом (высокие баллы – “самостоятельно я ничего не могу сделать с моей болезнью”).
Наконец, при патопсихологическом исследовании у части больных второй группы подтверждено наличие (у лиц, перенесших ОНМК) признаков мнестико-интеллектуального снижения, нарушения концентрации внимания и быстрой утомляемости. В частности, выявлены патологические изменения в когнитивной сфере в виде снижения кратковременной (номинативной) памяти и памяти на текущие события. Отмечена большая выраженность нарушений опосредованного запоминания в сравнении с непосредственным. В то же время долговременная память больных оставалась относительно интактной.

Обсуждение
Результаты работы совпадают с данными литературы, свидетельствующей и о том, что у больных с ФП часто отмечаются тревожные, депрессивные, ипохондрические синдромы, а также когнитивные нарушения [11, 12, 17, 19–22].
Данные проведенного исследования позволяют проследить динамику психосоматических соотношений у больных с рассматриваемым нарушением сердечного ритма: в первой группе предшествующие ФП психические расстройства амплифицируют симптомы манифестировавшей соматической патологии, во второй психопатологические состояния провоцируются соматическим заболеванием на его отдаленных этапах. Соответственно, динамика психосоматических связей отражает явный рост влияния соматогенных факторов.
Наконец, следует обсудить и еще один результат исследования, полученный при невыборочном обследовании больных с ФП. Очевидно, что в кардиологическом стационаре обнаруживаются две разные категории больных с ФП, которых отличает наличие/отсутствие уязвимости соматопсихической сферы. Для первых характерно обращение за медицинской помощью в самом начале заболевания, для второй – гораздо более позднее. Срезовый характер настоящей работы не позволяет проследить катамнез психических расстройств у больных первой группы. Однако эта задача может быть решена при проведении дальнейших исследований.
Важным в практическом плане результатом работы является выделение при ФП двух основных вариантов (они обозначаются некоторыми авторами [23] термином “кризис в течении ФП”), связанных как с тяжелой соматической, так и с коморбидной психической патологией. Очевидно, что эти данные могут быть использованы для организации специализированной помощи данному контингенту.