Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2007

Актуальность изучения психосоматических расстройств обусловлена как их высокой распространенностью, так и недостаточной разработанностью проблемы в целом. Несмотря на большое число исследований, выполненных с применением современных клинико-диагностических и патопсихологических методов, представленные в литературе данные, как правило, не позволяют полностью решить ряд важных клинических вопросов, связанных с проблемой психосоматических расстройств.
Основным объектом исследования, предпринятого автором монографии, являются психосоматические заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), изучение которых продолжает традиционное направление в работе кафедры психиатрии и медицинской психологии РУДН.
В первой из пяти глав автор, предваряя собственные результаты, дает краткий обзор традиционных для психиатрии и клинической психологии подходов к изучению психосоматических заболеваний, обозначаемых как “психосоматозы”. Этим понятием автор объединяет широкий спектр коморбидных психических и соматических расстройств, включающий, с одной стороны, “органические психосоматозы”, формирующиеся под влиянием психогенных “вредностей” болезни внутренних органов (так называемые психосоматические болезни), а с другой – “функциональные психосоматозы”, психические нарушения, реализующиеся в соматической сфере (при отсутствии или минимальной выраженности патологии внутренних органов – органные неврозы). Такая позиция в известном смысле совпадает с традиционными для психодинамического направления представлениями о психогенезе психосоматических расстройств.
Значительная часть первой главы посвящена вопросам формирования психосоматического синдрома, клинические проявления которого во всех случаях носят психогенный характер. При этом у женщин в качестве психотравмирующего воздействия выступает дисбаланс внутрисемейных отношений, в то время как у мужчин зоной внутреннего конфликта является производственная сфера.
В аспекте формирования психосоматических расстройств В.В.Мариловым изложена теоретическая концепция моно- и полисистемного психосоматических циклов, по механизму синдромообразования сопоставимая с теорией “психопатических циклов”, выдвинутой О.В.Кербиковым (1960, 1962 гг.), в которых психогенное и соматогенное начало выступает то как причина, то как следствие. Согласно представлениям автора манифестирующий первичный психосоматоз, поражающий наиболее уязвимую в биологическом отношении у конкретного индивидуума систему, приводит к развитию либо функциональных психосоматических расстройств (органные неврозы), либо к органическим поражениям определенной системы. Возникающие в клинической картине нарушения (тревожно-фобические – нозофобии и аффективные – невротическая депрессия) способствуют фиксации и дальнейшему прогрессированию психосоматических симптомов с постепенным вовлечением других органов и систем (полисистемный психосоматоз).
Переходя к обсуждению личностной патологии, автор (на базе психометрических шкал) выделяет у больных преципитирующие к развитию психосоматозов ЖКТ конституциональные свойства (тревожность, склонность к соматизации аффекта, высокий уровень интрапунитивной – “самонаказывающей” враждебности), что совпадает с данными других исследователей (J.Lewin и соавт., 1995; K.Olden, D.Drossman, 2000).
Вторая глава посвящена характеристике функциональных психосоматозов ЖКТ (функциональная дисфагия, психогенная тошнота/рвота, психогенная гастралгия, синдром раздраженной толстой кишки), представляющих собой континуум клинических проявлений единого синдрома.
Заслуживает особого внимания и представляет безусловный клинический интерес типология психосоматического развития личности (ПРЛ), формирующегося при функциональных дисфагиях. Автором выделено три варианта ПРЛ (проиллюстрированы клиническими наблюдениями): ипохондрический, фобический и паранойяльный. При ипохондрическом варианте наряду с ипохондрическими фобиями доминируют идеи борьбы за восстановление здоровья, тенденция установить “истинную причину” дисфагии, представляющие собой, по нашему мнению, проявления сверхценной ипохондрии. Фобический (по ряду проявлений сопоставимый с предыдущим) вариант ПРЛ характеризуется превалированием в клинической картине фобий (страх глотания, канцерофобия) и нозомании. Проявления паранойяльного варианта ПРЛ основаны на убежденности пациентов в наличии у них рака пищевода или желудка, что сопровождается разработкой собственных концепций заболевания, недоверием врачам и формированием эквитных установок.
При изложении материала, посвященного изучению психогенных тошноты и рвоты (как и при обсуждении других психосоматических синдромов), вопросы нозологической принадлежности этих состояний остаются неосвещенными. Приведенное автором клиническое наблюдение (по ряду признаков психогенная рвота может квалифицироваться у больной как симптом нервной анорексии) требует, на наш взгляд, более убедительных клинических обоснований квалификации психогенной рвоты не в качестве синдрома, а самостоятельной нозологической единицы.
Рассмотренные в книге этапы становления полисистемного психосоматоза при синдроме раздраженного толстого кишечника с последующим развитием шизоформного варианта ПРЛ соотносятся с данными других современных исследований, которые свидетельствуют о прогностически неблагоприятных тенденциях заболевания в подобных случаях.
Вторая часть монографии посвящена проблеме формирования органических психосоматозов ЖКТ (на примере язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки). По мысли автора, первостепенная (и по сути решающая) роль здесь принадлежит болевому синдрому как определяющему адкватность/неадекватность психологической реакции пациента на болезнь и развитие соответствующих типов отношения к болезни (максимальная выраженность болевого синдрома наблюдается при гиперболизированном отношении к болезни; анозогнозический вариант формируется при наличии безболевых, “немых” язв).
Принципы терапии психосоматических заболеваний, изложенные в последней главе книги, согласуются с представлениями о психогенезе психосоматических расстройств. Основной целью лечения психосоматозов с этих позиций становится психологическое разрешение первичного конфликта с помощью комплексного подхода (психокоррекция в сочетании с психофармакотерапией синдрома-мишени при психосоматической патологии). Однако поставленная цель не всегда может быть осуществима, решение задач исключительно в данном аспекте представляется весьма затруднительным. Постулируемые в начале главы положения о подходах к психофармакотерпии ЖКТ не находят дальнейшего развития на страницах монографии: так, остается неясным, что же является синдромом-мишенью при лечении психосоматоза, какие современные психотропные препараты могут рассматриваться как базисные средства терапии психосоматических расстройств.
В заключение необходимо подчеркнуть, что рассмотренные в монографии материалы представляют несомненное теоретическое и практическое значение. Монография может быть рекомендована для психиатров, психологов и специалистов, работающих в общемедицинской сети.