Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2009
Психические расстройства в онкологии (результаты мультицентровой программы «СИНТЕЗ») №01 2009
Номера страниц в выпуске:4-12
Бремя психических расстройств в общей медицине – одна из важных проблем, активно разрабатываемых в последние годы, что подтверждается при обзоре исследований, проведенных в рамках партнерства психиатров с врачами других специальностей. Авторы отмечают, что при некоторых соматических заболеваниях (онкологические, сердечно-сосудистые) до 20–38% больных имеют выраженную депрессию или тревожное расстройство, а отдельные депрессивные и тревожные проявления могут отмечаться в 90% случаев. При этом прогнозируется дальнейший рост клинически очерченных депрессивных, тревожных, ипохондрических расстройств и некоторых субсиндромальных нарушений, формирование которых происходит в связи с прогрессирующими жизнеугрожающими соматическими заболеваниями, в частности онкологическими.
Бремя психических расстройств в общей медицине – одна из важных проблем, активно разрабатываемых в последние годы, что подтверждается при обзоре исследований, проведенных в рамках партнерства психиатров с врачами других специальностей. Распространенность психических расстройств, выявляемых в медицинских учреждениях общей сети, в 1,5–5 раз выше, чем в населении [1, 2, 4, 5, 39, 40, 46, 48, 58, 64]. Авторы отмечают, что при некоторых соматических заболеваниях (онкологические, сердечно-сосудистые) до 20–38% больных имеют выраженную депрессию или тревожное расстройство, а отдельные депрессивные и тревожные проявления могут отмечаться в 90% случаев [62, 63]. При этом прогнозируется дальнейший рост клинически очерченных депрессивных, тревожных, ипохондрических расстройств и некоторых субсиндромальных нарушений, формирование которых происходит в связи с прогрессирующими жизнеугрожающими соматическими заболеваниями, в частности онкологическими [35, 38, 65].
Результаты работ, проведенных в психоонкологии, хотя и противоречивы, в целом свидетельствуют о высокой распространенности сопутствующих онкопатологии психических расстройств и их негативном влиянии на клиническую картину и течение большинства онкологических заболеваний. Кроме того, обнаружена их связь со снижением выживаемости, работоспособности и качества жизни этого контингента больных [54]. Отдельные психические расстройства (в частности, депрессии) отмечены как независимые факторы неблагоприятного клинического и социального прогноза при онкологических заболеваниях, особенно в послеоперационном периоде и на поздних этапах [41]. Предполагается, что актуальная до настоящего времени проблема несвоевременной диагностики и отсутствия адекватного лечения психических нарушений связана с более длительным и трудоемким обследованием этих больных, а также частыми нарушениями комплаентности. По результатам собственных исследований, в стационарах общего типа от 20 до 50% пациентов нуждаются в оптимизации терапии за счет использования психофармакологических средств [3, 6, 7]. По данным исследований, проведенных в российских и зарубежных центрах онкологии, реальная ситуация еще хуже – даже при депрессиях лишь 1/5 больных получают лекарственные средства [19].
Хотя эпидемиологические исследования в этой области начали проводиться сравнительно недавно – с 80-х годов ХХ века, соответствующие материалы приводятся в литературе. Одно из таких исследований выполнено в Великобритании J.Hinton и соавт. [27]. Авторы обследовали 50 больных с рядом онкологических заболеваний на поздних стадиях (рак молочной железы, матки, легких, рак желудочно-кишечного тракта – ЖКТ, ходжкинская лимфома), у которых были обнаружены психические расстройства. Помимо выраженной депрессии (56%), отмечены и другие нарушения, и среди них следует выделить тревожные (28%) и диссоциативные (10%) расстройства.
По данным целого ряда публикаций, диапазон психических расстройств, коморбидных онкологическим заболеваниям, как это показано в табл. 1, колеблется от 36 до 50%, что превышает как популяционные показатели (5–8%), так и средние значения соответствующих показателей (19–25%), полученных в общей медицине. Так, по данным L.Derogatis и соавт. [17], психические нарушения имеются почти у половины больных с онкологическими заболеваниями (47%), и эти данные подтверждаются в работах последнего десятилетия, авторы которых рассчитывают значения соответствующего показателя в тех же пределах: B.Grabsch и соавт. [23] – 42%, D.Kissane и соавт. [36] – 45%, J.Holland [29] – до 50%.
В достаточно редких в психоонкологии проспективных работах показано, что распространенность на момент обследования (point prevalence) психических расстройств в последующие 5 лет (вне зависимости от стадии заболевания) меняется незначительно, а на терминальных стадиях может повышаться [14]. Для верификации факторов риска рецидива и хронификации психопатологических нарушений планируется увеличение числа проспективных исследований с привлечением к анализу катамнестических данных, учитывающих в том числе динамику психических нарушений. Целесообразность такого подхода показана в отдельных работах: в частности, отмечено, что при рецидиве онкологического заболевания риск повторения или появления новых психических расстройств остается достаточно высоким.
В этой связи следует подчеркнуть, что вопрос лучше изучен у больных с невротическими и аффективными расстройствами в анамнезе: у них установлен более высокий риск, чем у пациентов с психическими нарушениями, выявленными впервые при обследовании по поводу онкологического заболевания. Например, M.Plumb и J.Holland [51, 52] показали, что в этих двух группах риск депрессий следует оценивать по меньшей мере как 2:1 (54% против 23% соответственно).
Установлено, что у большей части больных с онкологическими заболеваниями формируются расстройства адаптации тревожно-депрессивного спектра – депрессивные и тревожные расстройства [13, 32, 49, 50, 56, 57, 61]. Однако, к сожалению, не во всех работах приводится нозологическая квалификация психических расстройств и особенностей психосоматических соотношений. К дополнительным трудностям следует отнести и то, что диапазон частоты изучаемых расстройств также достаточно широк (T.Akechi и соавт. [9] тревожные и депрессивные расстройства выявили у 13%; K.Ell и соавт. [19] – у 21%; D.Kissane [36] – у 42%). Нуждаются в оценке и статистически подтвержденные соотношения психических расстройств в соответствии со стадиями и/или локализацией онкологического заболевания, которые остаются неуточненными [10, 11, 62].
Подобные расхождения усложняют клиническую интерпретацию эпидемиологических данных и свидетельствуют о необходимости уточнения диагностических критериев изучаемой патологии, реализующейся в особых условиях. Однако работы, содержащие дифференцированные данные с учетом стандартных для эпидемиологических исследований в психиатрии диагностических категорий (большая депрессия, малая депрессия, тревожно-депрессивная реакция в рамках расстройства адаптации), не вносят достаточной ясности в изучаемую проблему. Кроме того, обнаруживаются трудности диагностического скрининга таких общих для онкологического заболевания и соматизированных психопатологических симптомов, как астения, нарушения сна и аппетита, патологические телесные сенсации, включая конверсии, алгопатии и проявления нейроциркуляторной дисфункции, которые часто связывают с особенностями основного заболевания и/или химиотерапии [22]. Некоторые аспекты намечены в последнее десятилетие путем выделения так называемых диагностических психосоматических синдромов (DCPR – Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research), которые были рекомендованы не только в исследовательских целях, но и для внесения в новые классификации психических расстройств, в частности в МКБ-11 [53]. Благодаря этим исследованиям показано, насколько велики расхождения между данными, полученными при применении только стандартных подходов, и результатами использования улучшенной диагностической системы, дополненной существенными для этой области медицины критериями: общая распространенность психических нарушений повышается до 72% и более [24]. При этом постулируется, что простое суммирование уже стандартизованных и исследовательских критериев, совпадающих с теми или иными категориями официальных систематик случайным образом, может еще больше исказить реальную картину психических нарушений при онкологических заболеваниях. Соответственно, при проведении исследований этого направления желательно включать дискретные категории, отражающие реальное разнообразие психосоматических соотношений при онкологическом заболевании и восполняющие их отсутствие в современных диагностических системах.
В последние годы все более важным направлением эпидемиологических работ становится сравнительное изучение спектра и частоты психических расстройств в зависимости от локализации онкологического заболевания. Для исследования психосоматических соотношений информационно-математическими методами выделяются онкологические заболевания, обнаруживающие максимальный аффинитет к психическим расстройствам [25]. Наиболее часто к онкологическим заболеваниям, сочетающимся с психическими нарушениями, относят опухоли поджелудочной железы [20, 28, 33]. В отношении онкологических заболеваний других локализаций, обнаруживающих повышенный риск психических расстройств, данные противоречивы: к ним относят и опухоли головы и шеи, и рак молочной железы, и гинекологический рак, и рак желудка, и рак толстой кишки, и рак легких, и др. [16, 26, 44, 45, 47]. В работе M.Massie и соавт. [43] проанализированы данные исследований, проведенных за последние 40 лет в Нью-Йоркском онкологическом центре (клинически выраженные депрессии отмечены у 38% больных, а с учетом субсиндромальных форм их доля достигала 58%). Согласно данным этого центра, депрессии часто встречаются при опухолях ЛОР-области – в диапазоне 22–57%, поджелудочной железы – 33–50%, легких – 11–44%, толстой кишки – 13–25%, гинекологической сферы – 12–23% [42, 43]. Обследование 2181 женщины с диагнозом рака молочной железы показало трехкратное преобладание тревожных расстройств над депрессией и их тенденцию к хронификации [30, 31].
Рекомендации по психофармакотерапии являются наименее разработанной областью психоонкологии [12, 15]. Можно выделить две основные задачи психофармакотерапевтической коррекции для онкологических больных: 1) редукция симптомов, в большинстве своем представленных субсиндромальными расстройствами тревожного и депрессивного спектра; 2) коррекция медицинского поведения в случаях нарушения комплаентности к соматотропной терапии, несоблюдения больным ограничений и охранительного режима.
Одним из направлений собственных исследований психических расстройств в общей медицине в последнее десятилетие стало изучение спектра провоцированных соматическим заболеванием психопатологических расстройств. Оказалось, что наряду с традиционно выделяемой группой соматогенных психических расстройств, патогенетически связанных с соматическим заболеванием (соматогенные депрессии/мании, симптоматические психозы), психические расстройства, коморбидные соматическим заболеваниям, представлены также нозогениями (тревожные, диссоциативные, аффективные, ипохондрические реакции и развития, манифестирующие в связи со стрессогенным воздействием соматического заболевания), эндоформными расстройствами (аффективные фазы, транзиторные психозы, шизотипические реакции) и соматогенно провоцированными обострениями эндогенного заболевания (фазы, двойные депрессии в рамках дистимии, манифестации/экзацербации непрерывнотекущей шизофрении)1.
Новые диагностические подходы были валидизированы в ряде выборочных клинических и клинико-эпидемиологических срезовых исследований, проведенных на базах отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН и ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова в кардиологии, гастроэнтерологии, дерматологии, эндокринологии, пульмонологии. В последние годы осуществлялось внедрение этого подхода в психоонкологию. В частности, активно изучалась специфика психосоматических соотношений при онкопатологии с учетом структуры нозогений и ипохондрических развитий.
Предварительные результаты заложены в программу «СИНТЕЗ» (главный исследователь – акад. РАМН, проф. А.Б.Смулевич, рабочая группа отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН, кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ и лаборатории клинико-эпидемиологических проблем и психосоматических расстройств ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова), основной целью которой является сравнительное исследование взаимодействия соматических и психических нарушений в важных для психосоматического направления областях медицины. За исходную гипотезу принято предположение о том, что накопление психических расстройств при разных соматических заболеваниях происходит неравномерно: имеются различия как по их частоте, так и по клиническому спектру.
К настоящему время в рамках программы «СИНТЕЗ» завершено срезовое клинико-эпидемиологическое исследование психических расстройств в онкологии (505 наблюдений – основная выборка) и кардиологии (496 наблюдений – контрольная выборка)2.
Дизайн программы «СИНТЕЗ» разработан с учетом стандартных требований к клинико-эпидемиологическим исследованиям. В соответствии с материалами программы обследование каждого пациента осуществлял эксперт – квалифицированный врач-психиатр: проводили клиническую и психометрическую диагностику психических расстройств, а также контент-анализ медицинской документации и совместную консультативную работу с врачом-онкологом в целях верификации особенностей соматического состояния. Использованы следующие методики: 1) стандартные международные критерии психических расстройств по МКБ-10; 2) оригинальные критерии оценки психических нарушений в виде структурированного клинического интервью, разработанные на этапе подготовки исследования; 3) психометрические методы, позволяющие верифицировать экспертные оценки – SCID, HADS, QIDS-С-16 (A.Lush и соавт., 2003), Response to illness questionnaire – RIQ (M.Prichard, 1985).
Устанавливали наличие/отсутствие и характер психического расстройства (с учетом особенностей психосоматических соотношений, корреляций с расстройствами личности и соматопсихической акцентуацией). Проводили комплексную экспертную оценку эффективности назначаемой психотропной терапии, фиксировали рекомендуемую схему лечения психических расстройств с учетом особенностей соматического состояния и используемых комбинаций соматотропных препаратов. Из исследования исключали лишь пациентов с нарушениями, существенно затрудняющими изучение психосоматических соотношений: с выраженными формами деменций, атрофическими заболеваниями ЦНС, а также терминальными состояниями при онкологической патологии.
Статистический анализ осуществляли с помощью лицензионного статистического пакета SPSS 13.0 for Windows. Анализ различия частот встречаемости исследуемых признаков в группах пациентов проводили с помощью точного критерия Фишера (двусторонний тест). Достоверными считали различия на уровне p<0,05. В целях повышения наглядности представления результатов использован метод построения таблиц и графиков на основании показателей описательной статистики.
Анализ социодемографических показателей позволил установить следующее. Средний возраст пациентов основной выборки (n=505) превышает 50 лет (50,3± 15,7 года), причем к возрастной группе старше 45 лет относится 66% больных; распределение по полу отражает незначительное преобладание женщин.
Как это показано в табл. 2, 3, пациенты основной выборки в большинстве заняты квалифицированным трудом в соответствии с уровнем полученного образования и лишь 36 (7,1%) из них являются безработными.
Следует подчеркнуть практически полное отсутствие в обсуждаемой выборке инвалидов по психическому заболеванию (1,2%) и относительно невысокий (24,7%) уровень инвалидности по соматическому заболеванию. В то же время обнаружены признаки, свидетельствующие о дезадаптации пациентов. Речь идет о повышенной обращаемости за медицинской помощью, выявленной в 93 (18,4%) наблюдениях и неадекватной соматическому состоянию тенденции к самощажению в 82 (16,2%) наблюдениях.
Особенности соматического состояния пациентов, включенных в основную выборку, определяли в первую очередь характером онкологического заболевания (табл. 4). Данные, представленные в табл. 4, позволяют убедиться в следующем.
По признаку локализации опухолевого процесса более половины (291 наблюдение) пациентов распределяются достаточно равномерно, вторая половина представлена раком желудка (125 наблюдений) и онкогематологическими заболеваниями (89 наблюдений). Средняя длительность онкологического заболевания составила 1,94±0,53 года, преобладали больные со II–III стадиями процесса. Более 1/3 больных (34,5%, 174 наблюдений) госпитализированы впервые.
Зарегистрировано семейное отягощение онкологическими (28,3% – 143 наблюдения) и/или психическими (25,5% – 129 наблюдений) заболеваниями.
Данные, полученные при изучении выборки больных онкологическими заболеваниями в рамках программы «СИНТЕЗ», позволяют утверждать, что только у 13,9% (70 наблюдений) не выявляется психических расстройств. Анализ последних, проведенный с учетом изучения психосоматических связей, показал, что наиболее высокий удельный вес приходится на статистически значимые реактивные состояния, связанные со стрессогенным воздействием онкологического заболевания – нозогенные реакции и ипохондрические развития. Их доля составляет 73,7% (372 наблюдений) и значимо (р≤0,05) превышает частоту психических расстройств другой этиологии – 24,1% (122 наблюдения). В 59 (11,6%) наблюдениях нозогении перекрываются с коморбидными онкологическому заболеванию психическими расстройствами иной природы.
Психические расстройства, не связанные с нозогенными воздействиями, распределились следующим образом: расстройства депрессивного спектра – 4,1%, тревожного спектра – 3,1%, соматоформные расстройства – 3,1%, расстройства астенического спектра (включая соматогенную астению) – 5,2% (рис. 1).
Органические заболевания ЦНС (включая энцефалопатии и легкую сосудистую деменцию) диагностированы у 6,7% больных; частота расстройств шизофренического спектра составила 4,1%, что с учетом расстройств «мягкого» полюса (шизотипическое расстройство личности, вялотекущая шизофрения) соотносится с популяционным показателем.
При сравнении этой части данных с показателями, полученными на «кардиологическом срезе» (контрольная выборка), выявлены статистически значимые (p≤0,05) различия частоты психических расстройств соматоформного, астенического и депрессивного спектров (рис. 2). У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями частота соматоформных расстройств (среди них преобладают кардионевротические и недифференцированные соматизированные расстройства) более чем в 5 раз (16,7% против 3,4%) превосходит соответствующий показатель для онкологических больных. Депрессии при сердечно-сосудистой патологии формируются в 3 раза чаще, чем при онкологической (13,8% против 4,2%).
Нарушая последовательность изложения, отметим, что нозогенные депрессии при онкологических заболеваниях встречаются даже чаще, чем при сердечно-сосудистых (14,1% против 10,8%), а в целом частота депрессивных расстройств в онкологическом стационаре с учетом нозогенных депрессий и развитий по типу ипохондрических дистимий достигает 30,9% (156 наблюдений), причем преобладают умеренно выраженные депрессивные расстройства над легкими (23,6 и 7,3% соответственно).
Возвращаясь к сопоставлению частоты психических расстройств, не связанных с нозогенными воздействиями, отметим, что вопреки ожиданиям астенические расстройства реализуются при онкологических заболеваниях несколько реже, чем при сердечно-сосудистых (5,2% против 7,4%).
Нозогенные реакции (включая 30 пациентов с признаками ипохондрического развития) выявлены у 372 (73,7%) из 505 пациентов основной (онкологической) выборки. Распределение нозогений по степени тяжести, представленное на рис. 3, позволяет убедиться в том, что преобладают относительно неглубокие (легкие и умеренные) реакции, доля которых в обсуждаемой выборке составляет 67,8%. Состояния этого круга включают соответственно в числе легких нозогений тревожно-диссоциативные, тревожно-фобические реакции и реакции деморализации – 33,7%, а среди умеренных – более выраженные тревожно-диссоциативные реакции, тревожные и эндоформные депрессии, а также гипоманиакальные реакции – 34,1%. Тяжелые – тревожно-диссоциативные, маниакальные и шизотипические со сверхценными идеями реформирования терапии – реакции представлены в меньшинстве и выявлены у 30 (5,9%) из 505 пациентов, включенных в выборку.
При сравнении частоты психических расстройств, формирующихся по нозогенным механизмам, у онкологических и кардиологических больных выявлен ряд различий (рис. 4).
Установлено, что доля нозогенных реакций в основной выборке (т.е. при онкопатологии) почти вдвое превышает этот показатель, рассчитанный для контрольной выборки (больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями) – 65,5% против 34,6% соответственно. При этом в онкологической клинике соотношение нозогений с ипохондрическими развитиями характеризуется 8-кратным преобладанием нозогений (65,5 и 8,1% соответственно). В то же время у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями это соотношение составляет 26,5 и 34,6% соответственно, т.е. достаточно пропорционально и может быть выражено как 1,3:1. И наконец, как это показано на рис. 4, ипохондрические развития при онкологических заболеваниях формируются втрое реже, чем при сердечно-сосудистых: 8,1% против 26,%.
При оценке с учетом типологии ипохондрических развитий3 выяснилось, что при онкологических заболеваниях невротические развития и сверхценная ипохондрия в совокупности выявляются у 2,8% больных против 14,9% при сердечно-сосудистых заболеваниях. Те же различия распространяются и на совокупный показатель для маскированной и аберрантной ипохондрии: 2,9% против 8,6%. Различий по частоте ипохондрической дистимии в основной и контрольной выборках не выявлено: соответствующий показатель для онкологических больных составил 2,4%, для сердечно-сосудистых – 3,0%.
Данные сравнительного (по выборкам) анализа частоты различных типов нозогенных реакций представлены в табл. 5.
Можно видеть, статистически значимые различия относятся лишь к двум типам нозогений: у онкологических больных достоверно чаще (р≤0,05) развиваются тревожно-диссоциативные реакции и реакции деморализации.
Анализ реальной потребности в терапии психических расстройств, наблюдаемых при онкологических заболеваниях, проведен с учетом спектра клинико-терапевтических мишеней, особенностей маршрута пациентов, терапии психических расстройств и ее эффективности до и в период текущего соматического заболевания.
Оказалось, что формирование психических расстройств у больных с онкологическим заболеванием отчасти связано со сложным диагностическим и терапевтическим маршрутом. На всех этапах (продром соматической болезни, начальный диагностический этап, лечение) в среднем отмечается большое число психотравмирующих факторов в виде уточняющих диагностических процедур, повторных госпитализаций, оперативных вмешательств, смены терапии и пр.
Существенное значение имеет фактор повторной госпитализации. В среднем на момент обследования за год больные госпитализируются в онкологический стационар 2,2 раза; каждый из них проводит в стационаре в среднем 62,3 дня. При этом выделена часть больных (16,2% – 82 наблюдений), для которых характерна повышенная обращаемость за медицинской помощью, частая смена медицинских учреждений, дублирующие обследования с перепроверкой диагнозов. Эти пациенты госпитализируются в среднем 3,1 раза за год и проводят в стационаре (в том числе неонкологическом) в среднем 81,9 дня.
Хотя исследования основной выборки позволили, как это показано выше, выявить широкий спектр психических расстройств у онкологических больных, терапию получали лишь 33,5% от их общего числа и только у 24,8% выбор лечения оценен как адекватный. Следует отметить, что эти показатели, значительно (почти в 2 раза) превышающие официальные данные многих других общемедицинских учреждений РФ, связаны с активной работой группы квалифицированных психиатров в отделениях РОНЦ. Сравнение этих расчетов с экспертными оценками с учетом клинических показаний показало, что истинная потребность в психофармакотерапии в 2–3 раза выше, а показания только к курсовой (не включая симптоматическую) терапии имеются у 52,5% больных.
Следует подчеркнуть, что сравнительная оценка потребности в психофармакотерапии в онкологии и кардиологии показала ряд общих тенденций (рис. 5). Несмотря на различия в спектре психических расстройств, определяющем потребность в отдельных психотропных средствах, количественные показатели потребности в курсовой и симптоматической терапии оказались сопоставимыми.
Анализ причин, обусловливающих недостаточную полноценность психофармакотерапии, проведенный в рамках программы «СИНТЕЗ» (рис. 6), подтверждает необходимость улучшения диагностики психических расстройств у онкологических больных. Последние своевременно не распознаются у 26,3% от их общего числа.
Наряду с необходимостью лечения психических расстройств средней тяжести и тяжелых психопатологических состояний следует принимать во внимание важность коррекции относительно легких психических расстройств, из ряда нозогенных реакций и ипохондрических развитий, также влияющих на соматическое состояние и медицинское поведение в период обследования и лечения. Несмотря на то что у части онкологических больных (13,2%) психическое расстройство распознается, лечение оказывается недоступным из-за невозможности приобрести или выбрать необходимый препарат. В другой части случаев (5,9%), несмотря на адекватную диагностику, больные отказываются от психофармакотерапии в связи с отсутствием критики или согласием лишь на психотерапию. И наконец, 5,7% больных, у которых психическая патология распознается, психофармакотерапию либо не назначают вообще, либо ее выбор не соответствует клинической характеристике состояния.
На рис. 7 представлено сравнение реально проводимой у онкологических больных психофармакотерапии и потребности в психотропных средствах различных классов, рассчитанной в соответствии с экспертной оценкой.
Можно видеть, что сопоставимыми оказались показатели, рассчитанные лишь для одного класса психотропных средств, а именно – для ноотропов. Средства всех остальных классов применяются в онкологической практике как минимум в 2 раза реже, чем это необходимо.
Заключение
В практическом плане исследование, выполненное по программе «СИНТЕЗ», не только позволяет уточнить реальную картину распространенности психических расстройств и их последствий для больных соматическими заболеваниями, в частности онкологическими, но и представить оценку потребности в специализированной помощи этому контингенту больных. Данные о спектре психических расстройств в онкологии, соотнесенные с данными о реально проводимой терапии и ее эффективности, позволили определить фармакоэпидемиологические показатели потребности в психотропных препаратах в онкологии, которые могут быть положены в основу стандартов оказания медицинской помощи, опирающихся на целесообразность, эффективность, безопасность психофармакотерапии с учетом характера психических расстройств и медицинских показателей качества жизни. Показано, что нозогенные реакции и развития, сопровождающиеся формированием неадекватных представлений в отношении заболевания и лечения, влекут за собой нарушения медицинского поведения. В числе других последствий нозогенных реакций, и в их числе легких, отмечается снижение уровня жизнедеятельности, неадекватное охранительное поведение с гипертрофированной заботой о своем здоровье, сужение возможностей социальной и профессиональной реабилитации. Соответственно, хотя нозогении оказывают значимое неблагоприятное влияние на прогноз тяжелых соматических заболеваний (в частности, онкологических) и связаны с повышением уровня смертности, отмечается недооценка серьезности онкологического заболевания, отказ от традиционных методов лечения с обращением к нетрадиционной медицине и многие другие феномены, препятствующие лечению и ухудшающие как актуальное состояние, так и прогноз соматического заболевания.
Разработка стандартов лечения для наиболее распространенных психических нарушений, позволит начать пересмотр подходов к организации эффективной и ресурсосберегающей помощи этому контингенту больных, изменить парадигму лечения психических расстройств в общей медицине. При этом разработка новых интегративных подходов, учитывающих психосоматические соотношения, предполагает особые требования к препаратам первого выбора с учетом отличных от традиционной психиатрии критериев эффективности, пути улучшения профиля переносимости терапии и предупреждения неблагоприятного взаимодействия соматотропных и психотропных препаратов.
Результаты работ, проведенных в психоонкологии, хотя и противоречивы, в целом свидетельствуют о высокой распространенности сопутствующих онкопатологии психических расстройств и их негативном влиянии на клиническую картину и течение большинства онкологических заболеваний. Кроме того, обнаружена их связь со снижением выживаемости, работоспособности и качества жизни этого контингента больных [54]. Отдельные психические расстройства (в частности, депрессии) отмечены как независимые факторы неблагоприятного клинического и социального прогноза при онкологических заболеваниях, особенно в послеоперационном периоде и на поздних этапах [41]. Предполагается, что актуальная до настоящего времени проблема несвоевременной диагностики и отсутствия адекватного лечения психических нарушений связана с более длительным и трудоемким обследованием этих больных, а также частыми нарушениями комплаентности. По результатам собственных исследований, в стационарах общего типа от 20 до 50% пациентов нуждаются в оптимизации терапии за счет использования психофармакологических средств [3, 6, 7]. По данным исследований, проведенных в российских и зарубежных центрах онкологии, реальная ситуация еще хуже – даже при депрессиях лишь 1/5 больных получают лекарственные средства [19].
Хотя эпидемиологические исследования в этой области начали проводиться сравнительно недавно – с 80-х годов ХХ века, соответствующие материалы приводятся в литературе. Одно из таких исследований выполнено в Великобритании J.Hinton и соавт. [27]. Авторы обследовали 50 больных с рядом онкологических заболеваний на поздних стадиях (рак молочной железы, матки, легких, рак желудочно-кишечного тракта – ЖКТ, ходжкинская лимфома), у которых были обнаружены психические расстройства. Помимо выраженной депрессии (56%), отмечены и другие нарушения, и среди них следует выделить тревожные (28%) и диссоциативные (10%) расстройства.
По данным целого ряда публикаций, диапазон психических расстройств, коморбидных онкологическим заболеваниям, как это показано в табл. 1, колеблется от 36 до 50%, что превышает как популяционные показатели (5–8%), так и средние значения соответствующих показателей (19–25%), полученных в общей медицине. Так, по данным L.Derogatis и соавт. [17], психические нарушения имеются почти у половины больных с онкологическими заболеваниями (47%), и эти данные подтверждаются в работах последнего десятилетия, авторы которых рассчитывают значения соответствующего показателя в тех же пределах: B.Grabsch и соавт. [23] – 42%, D.Kissane и соавт. [36] – 45%, J.Holland [29] – до 50%.
В достаточно редких в психоонкологии проспективных работах показано, что распространенность на момент обследования (point prevalence) психических расстройств в последующие 5 лет (вне зависимости от стадии заболевания) меняется незначительно, а на терминальных стадиях может повышаться [14]. Для верификации факторов риска рецидива и хронификации психопатологических нарушений планируется увеличение числа проспективных исследований с привлечением к анализу катамнестических данных, учитывающих в том числе динамику психических нарушений. Целесообразность такого подхода показана в отдельных работах: в частности, отмечено, что при рецидиве онкологического заболевания риск повторения или появления новых психических расстройств остается достаточно высоким.
В этой связи следует подчеркнуть, что вопрос лучше изучен у больных с невротическими и аффективными расстройствами в анамнезе: у них установлен более высокий риск, чем у пациентов с психическими нарушениями, выявленными впервые при обследовании по поводу онкологического заболевания. Например, M.Plumb и J.Holland [51, 52] показали, что в этих двух группах риск депрессий следует оценивать по меньшей мере как 2:1 (54% против 23% соответственно).
Установлено, что у большей части больных с онкологическими заболеваниями формируются расстройства адаптации тревожно-депрессивного спектра – депрессивные и тревожные расстройства [13, 32, 49, 50, 56, 57, 61]. Однако, к сожалению, не во всех работах приводится нозологическая квалификация психических расстройств и особенностей психосоматических соотношений. К дополнительным трудностям следует отнести и то, что диапазон частоты изучаемых расстройств также достаточно широк (T.Akechi и соавт. [9] тревожные и депрессивные расстройства выявили у 13%; K.Ell и соавт. [19] – у 21%; D.Kissane [36] – у 42%). Нуждаются в оценке и статистически подтвержденные соотношения психических расстройств в соответствии со стадиями и/или локализацией онкологического заболевания, которые остаются неуточненными [10, 11, 62].
Подобные расхождения усложняют клиническую интерпретацию эпидемиологических данных и свидетельствуют о необходимости уточнения диагностических критериев изучаемой патологии, реализующейся в особых условиях. Однако работы, содержащие дифференцированные данные с учетом стандартных для эпидемиологических исследований в психиатрии диагностических категорий (большая депрессия, малая депрессия, тревожно-депрессивная реакция в рамках расстройства адаптации), не вносят достаточной ясности в изучаемую проблему. Кроме того, обнаруживаются трудности диагностического скрининга таких общих для онкологического заболевания и соматизированных психопатологических симптомов, как астения, нарушения сна и аппетита, патологические телесные сенсации, включая конверсии, алгопатии и проявления нейроциркуляторной дисфункции, которые часто связывают с особенностями основного заболевания и/или химиотерапии [22]. Некоторые аспекты намечены в последнее десятилетие путем выделения так называемых диагностических психосоматических синдромов (DCPR – Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research), которые были рекомендованы не только в исследовательских целях, но и для внесения в новые классификации психических расстройств, в частности в МКБ-11 [53]. Благодаря этим исследованиям показано, насколько велики расхождения между данными, полученными при применении только стандартных подходов, и результатами использования улучшенной диагностической системы, дополненной существенными для этой области медицины критериями: общая распространенность психических нарушений повышается до 72% и более [24]. При этом постулируется, что простое суммирование уже стандартизованных и исследовательских критериев, совпадающих с теми или иными категориями официальных систематик случайным образом, может еще больше исказить реальную картину психических нарушений при онкологических заболеваниях. Соответственно, при проведении исследований этого направления желательно включать дискретные категории, отражающие реальное разнообразие психосоматических соотношений при онкологическом заболевании и восполняющие их отсутствие в современных диагностических системах.
В последние годы все более важным направлением эпидемиологических работ становится сравнительное изучение спектра и частоты психических расстройств в зависимости от локализации онкологического заболевания. Для исследования психосоматических соотношений информационно-математическими методами выделяются онкологические заболевания, обнаруживающие максимальный аффинитет к психическим расстройствам [25]. Наиболее часто к онкологическим заболеваниям, сочетающимся с психическими нарушениями, относят опухоли поджелудочной железы [20, 28, 33]. В отношении онкологических заболеваний других локализаций, обнаруживающих повышенный риск психических расстройств, данные противоречивы: к ним относят и опухоли головы и шеи, и рак молочной железы, и гинекологический рак, и рак желудка, и рак толстой кишки, и рак легких, и др. [16, 26, 44, 45, 47]. В работе M.Massie и соавт. [43] проанализированы данные исследований, проведенных за последние 40 лет в Нью-Йоркском онкологическом центре (клинически выраженные депрессии отмечены у 38% больных, а с учетом субсиндромальных форм их доля достигала 58%). Согласно данным этого центра, депрессии часто встречаются при опухолях ЛОР-области – в диапазоне 22–57%, поджелудочной железы – 33–50%, легких – 11–44%, толстой кишки – 13–25%, гинекологической сферы – 12–23% [42, 43]. Обследование 2181 женщины с диагнозом рака молочной железы показало трехкратное преобладание тревожных расстройств над депрессией и их тенденцию к хронификации [30, 31].
Рекомендации по психофармакотерапии являются наименее разработанной областью психоонкологии [12, 15]. Можно выделить две основные задачи психофармакотерапевтической коррекции для онкологических больных: 1) редукция симптомов, в большинстве своем представленных субсиндромальными расстройствами тревожного и депрессивного спектра; 2) коррекция медицинского поведения в случаях нарушения комплаентности к соматотропной терапии, несоблюдения больным ограничений и охранительного режима.
Одним из направлений собственных исследований психических расстройств в общей медицине в последнее десятилетие стало изучение спектра провоцированных соматическим заболеванием психопатологических расстройств. Оказалось, что наряду с традиционно выделяемой группой соматогенных психических расстройств, патогенетически связанных с соматическим заболеванием (соматогенные депрессии/мании, симптоматические психозы), психические расстройства, коморбидные соматическим заболеваниям, представлены также нозогениями (тревожные, диссоциативные, аффективные, ипохондрические реакции и развития, манифестирующие в связи со стрессогенным воздействием соматического заболевания), эндоформными расстройствами (аффективные фазы, транзиторные психозы, шизотипические реакции) и соматогенно провоцированными обострениями эндогенного заболевания (фазы, двойные депрессии в рамках дистимии, манифестации/экзацербации непрерывнотекущей шизофрении)1.
Новые диагностические подходы были валидизированы в ряде выборочных клинических и клинико-эпидемиологических срезовых исследований, проведенных на базах отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН и ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова в кардиологии, гастроэнтерологии, дерматологии, эндокринологии, пульмонологии. В последние годы осуществлялось внедрение этого подхода в психоонкологию. В частности, активно изучалась специфика психосоматических соотношений при онкопатологии с учетом структуры нозогений и ипохондрических развитий.
Предварительные результаты заложены в программу «СИНТЕЗ» (главный исследователь – акад. РАМН, проф. А.Б.Смулевич, рабочая группа отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН, кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ и лаборатории клинико-эпидемиологических проблем и психосоматических расстройств ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова), основной целью которой является сравнительное исследование взаимодействия соматических и психических нарушений в важных для психосоматического направления областях медицины. За исходную гипотезу принято предположение о том, что накопление психических расстройств при разных соматических заболеваниях происходит неравномерно: имеются различия как по их частоте, так и по клиническому спектру.
К настоящему время в рамках программы «СИНТЕЗ» завершено срезовое клинико-эпидемиологическое исследование психических расстройств в онкологии (505 наблюдений – основная выборка) и кардиологии (496 наблюдений – контрольная выборка)2.
Дизайн программы «СИНТЕЗ» разработан с учетом стандартных требований к клинико-эпидемиологическим исследованиям. В соответствии с материалами программы обследование каждого пациента осуществлял эксперт – квалифицированный врач-психиатр: проводили клиническую и психометрическую диагностику психических расстройств, а также контент-анализ медицинской документации и совместную консультативную работу с врачом-онкологом в целях верификации особенностей соматического состояния. Использованы следующие методики: 1) стандартные международные критерии психических расстройств по МКБ-10; 2) оригинальные критерии оценки психических нарушений в виде структурированного клинического интервью, разработанные на этапе подготовки исследования; 3) психометрические методы, позволяющие верифицировать экспертные оценки – SCID, HADS, QIDS-С-16 (A.Lush и соавт., 2003), Response to illness questionnaire – RIQ (M.Prichard, 1985).
Устанавливали наличие/отсутствие и характер психического расстройства (с учетом особенностей психосоматических соотношений, корреляций с расстройствами личности и соматопсихической акцентуацией). Проводили комплексную экспертную оценку эффективности назначаемой психотропной терапии, фиксировали рекомендуемую схему лечения психических расстройств с учетом особенностей соматического состояния и используемых комбинаций соматотропных препаратов. Из исследования исключали лишь пациентов с нарушениями, существенно затрудняющими изучение психосоматических соотношений: с выраженными формами деменций, атрофическими заболеваниями ЦНС, а также терминальными состояниями при онкологической патологии.
Статистический анализ осуществляли с помощью лицензионного статистического пакета SPSS 13.0 for Windows. Анализ различия частот встречаемости исследуемых признаков в группах пациентов проводили с помощью точного критерия Фишера (двусторонний тест). Достоверными считали различия на уровне p<0,05. В целях повышения наглядности представления результатов использован метод построения таблиц и графиков на основании показателей описательной статистики.
Анализ социодемографических показателей позволил установить следующее. Средний возраст пациентов основной выборки (n=505) превышает 50 лет (50,3± 15,7 года), причем к возрастной группе старше 45 лет относится 66% больных; распределение по полу отражает незначительное преобладание женщин.
Как это показано в табл. 2, 3, пациенты основной выборки в большинстве заняты квалифицированным трудом в соответствии с уровнем полученного образования и лишь 36 (7,1%) из них являются безработными.
Следует подчеркнуть практически полное отсутствие в обсуждаемой выборке инвалидов по психическому заболеванию (1,2%) и относительно невысокий (24,7%) уровень инвалидности по соматическому заболеванию. В то же время обнаружены признаки, свидетельствующие о дезадаптации пациентов. Речь идет о повышенной обращаемости за медицинской помощью, выявленной в 93 (18,4%) наблюдениях и неадекватной соматическому состоянию тенденции к самощажению в 82 (16,2%) наблюдениях.
Особенности соматического состояния пациентов, включенных в основную выборку, определяли в первую очередь характером онкологического заболевания (табл. 4). Данные, представленные в табл. 4, позволяют убедиться в следующем.
По признаку локализации опухолевого процесса более половины (291 наблюдение) пациентов распределяются достаточно равномерно, вторая половина представлена раком желудка (125 наблюдений) и онкогематологическими заболеваниями (89 наблюдений). Средняя длительность онкологического заболевания составила 1,94±0,53 года, преобладали больные со II–III стадиями процесса. Более 1/3 больных (34,5%, 174 наблюдений) госпитализированы впервые.
Зарегистрировано семейное отягощение онкологическими (28,3% – 143 наблюдения) и/или психическими (25,5% – 129 наблюдений) заболеваниями.
Данные, полученные при изучении выборки больных онкологическими заболеваниями в рамках программы «СИНТЕЗ», позволяют утверждать, что только у 13,9% (70 наблюдений) не выявляется психических расстройств. Анализ последних, проведенный с учетом изучения психосоматических связей, показал, что наиболее высокий удельный вес приходится на статистически значимые реактивные состояния, связанные со стрессогенным воздействием онкологического заболевания – нозогенные реакции и ипохондрические развития. Их доля составляет 73,7% (372 наблюдений) и значимо (р≤0,05) превышает частоту психических расстройств другой этиологии – 24,1% (122 наблюдения). В 59 (11,6%) наблюдениях нозогении перекрываются с коморбидными онкологическому заболеванию психическими расстройствами иной природы.
Психические расстройства, не связанные с нозогенными воздействиями, распределились следующим образом: расстройства депрессивного спектра – 4,1%, тревожного спектра – 3,1%, соматоформные расстройства – 3,1%, расстройства астенического спектра (включая соматогенную астению) – 5,2% (рис. 1).
Органические заболевания ЦНС (включая энцефалопатии и легкую сосудистую деменцию) диагностированы у 6,7% больных; частота расстройств шизофренического спектра составила 4,1%, что с учетом расстройств «мягкого» полюса (шизотипическое расстройство личности, вялотекущая шизофрения) соотносится с популяционным показателем.
При сравнении этой части данных с показателями, полученными на «кардиологическом срезе» (контрольная выборка), выявлены статистически значимые (p≤0,05) различия частоты психических расстройств соматоформного, астенического и депрессивного спектров (рис. 2). У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями частота соматоформных расстройств (среди них преобладают кардионевротические и недифференцированные соматизированные расстройства) более чем в 5 раз (16,7% против 3,4%) превосходит соответствующий показатель для онкологических больных. Депрессии при сердечно-сосудистой патологии формируются в 3 раза чаще, чем при онкологической (13,8% против 4,2%).
Нарушая последовательность изложения, отметим, что нозогенные депрессии при онкологических заболеваниях встречаются даже чаще, чем при сердечно-сосудистых (14,1% против 10,8%), а в целом частота депрессивных расстройств в онкологическом стационаре с учетом нозогенных депрессий и развитий по типу ипохондрических дистимий достигает 30,9% (156 наблюдений), причем преобладают умеренно выраженные депрессивные расстройства над легкими (23,6 и 7,3% соответственно).
Возвращаясь к сопоставлению частоты психических расстройств, не связанных с нозогенными воздействиями, отметим, что вопреки ожиданиям астенические расстройства реализуются при онкологических заболеваниях несколько реже, чем при сердечно-сосудистых (5,2% против 7,4%).
Нозогенные реакции (включая 30 пациентов с признаками ипохондрического развития) выявлены у 372 (73,7%) из 505 пациентов основной (онкологической) выборки. Распределение нозогений по степени тяжести, представленное на рис. 3, позволяет убедиться в том, что преобладают относительно неглубокие (легкие и умеренные) реакции, доля которых в обсуждаемой выборке составляет 67,8%. Состояния этого круга включают соответственно в числе легких нозогений тревожно-диссоциативные, тревожно-фобические реакции и реакции деморализации – 33,7%, а среди умеренных – более выраженные тревожно-диссоциативные реакции, тревожные и эндоформные депрессии, а также гипоманиакальные реакции – 34,1%. Тяжелые – тревожно-диссоциативные, маниакальные и шизотипические со сверхценными идеями реформирования терапии – реакции представлены в меньшинстве и выявлены у 30 (5,9%) из 505 пациентов, включенных в выборку.
При сравнении частоты психических расстройств, формирующихся по нозогенным механизмам, у онкологических и кардиологических больных выявлен ряд различий (рис. 4).
Установлено, что доля нозогенных реакций в основной выборке (т.е. при онкопатологии) почти вдвое превышает этот показатель, рассчитанный для контрольной выборки (больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями) – 65,5% против 34,6% соответственно. При этом в онкологической клинике соотношение нозогений с ипохондрическими развитиями характеризуется 8-кратным преобладанием нозогений (65,5 и 8,1% соответственно). В то же время у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями это соотношение составляет 26,5 и 34,6% соответственно, т.е. достаточно пропорционально и может быть выражено как 1,3:1. И наконец, как это показано на рис. 4, ипохондрические развития при онкологических заболеваниях формируются втрое реже, чем при сердечно-сосудистых: 8,1% против 26,%.
При оценке с учетом типологии ипохондрических развитий3 выяснилось, что при онкологических заболеваниях невротические развития и сверхценная ипохондрия в совокупности выявляются у 2,8% больных против 14,9% при сердечно-сосудистых заболеваниях. Те же различия распространяются и на совокупный показатель для маскированной и аберрантной ипохондрии: 2,9% против 8,6%. Различий по частоте ипохондрической дистимии в основной и контрольной выборках не выявлено: соответствующий показатель для онкологических больных составил 2,4%, для сердечно-сосудистых – 3,0%.
Данные сравнительного (по выборкам) анализа частоты различных типов нозогенных реакций представлены в табл. 5.
Можно видеть, статистически значимые различия относятся лишь к двум типам нозогений: у онкологических больных достоверно чаще (р≤0,05) развиваются тревожно-диссоциативные реакции и реакции деморализации.
Анализ реальной потребности в терапии психических расстройств, наблюдаемых при онкологических заболеваниях, проведен с учетом спектра клинико-терапевтических мишеней, особенностей маршрута пациентов, терапии психических расстройств и ее эффективности до и в период текущего соматического заболевания.
Оказалось, что формирование психических расстройств у больных с онкологическим заболеванием отчасти связано со сложным диагностическим и терапевтическим маршрутом. На всех этапах (продром соматической болезни, начальный диагностический этап, лечение) в среднем отмечается большое число психотравмирующих факторов в виде уточняющих диагностических процедур, повторных госпитализаций, оперативных вмешательств, смены терапии и пр.
Существенное значение имеет фактор повторной госпитализации. В среднем на момент обследования за год больные госпитализируются в онкологический стационар 2,2 раза; каждый из них проводит в стационаре в среднем 62,3 дня. При этом выделена часть больных (16,2% – 82 наблюдений), для которых характерна повышенная обращаемость за медицинской помощью, частая смена медицинских учреждений, дублирующие обследования с перепроверкой диагнозов. Эти пациенты госпитализируются в среднем 3,1 раза за год и проводят в стационаре (в том числе неонкологическом) в среднем 81,9 дня.
Хотя исследования основной выборки позволили, как это показано выше, выявить широкий спектр психических расстройств у онкологических больных, терапию получали лишь 33,5% от их общего числа и только у 24,8% выбор лечения оценен как адекватный. Следует отметить, что эти показатели, значительно (почти в 2 раза) превышающие официальные данные многих других общемедицинских учреждений РФ, связаны с активной работой группы квалифицированных психиатров в отделениях РОНЦ. Сравнение этих расчетов с экспертными оценками с учетом клинических показаний показало, что истинная потребность в психофармакотерапии в 2–3 раза выше, а показания только к курсовой (не включая симптоматическую) терапии имеются у 52,5% больных.
Следует подчеркнуть, что сравнительная оценка потребности в психофармакотерапии в онкологии и кардиологии показала ряд общих тенденций (рис. 5). Несмотря на различия в спектре психических расстройств, определяющем потребность в отдельных психотропных средствах, количественные показатели потребности в курсовой и симптоматической терапии оказались сопоставимыми.
Анализ причин, обусловливающих недостаточную полноценность психофармакотерапии, проведенный в рамках программы «СИНТЕЗ» (рис. 6), подтверждает необходимость улучшения диагностики психических расстройств у онкологических больных. Последние своевременно не распознаются у 26,3% от их общего числа.
Наряду с необходимостью лечения психических расстройств средней тяжести и тяжелых психопатологических состояний следует принимать во внимание важность коррекции относительно легких психических расстройств, из ряда нозогенных реакций и ипохондрических развитий, также влияющих на соматическое состояние и медицинское поведение в период обследования и лечения. Несмотря на то что у части онкологических больных (13,2%) психическое расстройство распознается, лечение оказывается недоступным из-за невозможности приобрести или выбрать необходимый препарат. В другой части случаев (5,9%), несмотря на адекватную диагностику, больные отказываются от психофармакотерапии в связи с отсутствием критики или согласием лишь на психотерапию. И наконец, 5,7% больных, у которых психическая патология распознается, психофармакотерапию либо не назначают вообще, либо ее выбор не соответствует клинической характеристике состояния.
На рис. 7 представлено сравнение реально проводимой у онкологических больных психофармакотерапии и потребности в психотропных средствах различных классов, рассчитанной в соответствии с экспертной оценкой.
Можно видеть, что сопоставимыми оказались показатели, рассчитанные лишь для одного класса психотропных средств, а именно – для ноотропов. Средства всех остальных классов применяются в онкологической практике как минимум в 2 раза реже, чем это необходимо.
Заключение
В практическом плане исследование, выполненное по программе «СИНТЕЗ», не только позволяет уточнить реальную картину распространенности психических расстройств и их последствий для больных соматическими заболеваниями, в частности онкологическими, но и представить оценку потребности в специализированной помощи этому контингенту больных. Данные о спектре психических расстройств в онкологии, соотнесенные с данными о реально проводимой терапии и ее эффективности, позволили определить фармакоэпидемиологические показатели потребности в психотропных препаратах в онкологии, которые могут быть положены в основу стандартов оказания медицинской помощи, опирающихся на целесообразность, эффективность, безопасность психофармакотерапии с учетом характера психических расстройств и медицинских показателей качества жизни. Показано, что нозогенные реакции и развития, сопровождающиеся формированием неадекватных представлений в отношении заболевания и лечения, влекут за собой нарушения медицинского поведения. В числе других последствий нозогенных реакций, и в их числе легких, отмечается снижение уровня жизнедеятельности, неадекватное охранительное поведение с гипертрофированной заботой о своем здоровье, сужение возможностей социальной и профессиональной реабилитации. Соответственно, хотя нозогении оказывают значимое неблагоприятное влияние на прогноз тяжелых соматических заболеваний (в частности, онкологических) и связаны с повышением уровня смертности, отмечается недооценка серьезности онкологического заболевания, отказ от традиционных методов лечения с обращением к нетрадиционной медицине и многие другие феномены, препятствующие лечению и ухудшающие как актуальное состояние, так и прогноз соматического заболевания.
Разработка стандартов лечения для наиболее распространенных психических нарушений, позволит начать пересмотр подходов к организации эффективной и ресурсосберегающей помощи этому контингенту больных, изменить парадигму лечения психических расстройств в общей медицине. При этом разработка новых интегративных подходов, учитывающих психосоматические соотношения, предполагает особые требования к препаратам первого выбора с учетом отличных от традиционной психиатрии критериев эффективности, пути улучшения профиля переносимости терапии и предупреждения неблагоприятного взаимодействия соматотропных и психотропных препаратов.
Список исп. литературыСкрыть список
15 января 2009
Количество просмотров: 2395