Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2009

Анализ немногочисленных (в основном зарубежных) публикаций, посвященных медико-психологическим аспектам онкологии, позволяет выделить три основных направления, в которых ведутся исследования этой проблемы:

1) роль психосоциальных факторов в возникновении и манифестации онкологических заболеваний;
2) влияние психических и социальных факторов на течение рака;
3) психосоматические связи между психосоциальными факторами, личностью больного и злокачественными новообразованиями.

При этом подтверждается связь между онкологической и аффективной патологией [1, 2]. (Этот факт отмечен еще К.Галеном, описавшим депрессивную больную, у которой развился рак молочной железы.) В ряде работ приводится анализ корреляций между возникновением онкологического заболевания и патологией характера, а также жизненными трудностями [3, 4].
Еще в 1893 г. Н.Snow, изучив истории болезни 250 пациентов Лондонского онкологического госпиталя, в 156 случаях обнаружил временную связь между манифестацией рака и душевным нездоровьем. Автор делает вывод о представленности в большинстве случаев онкологических заболеваний «невротизирующих причин». Аналогичные данные приводят в последние десятилетия и другие исследователи [1, 2]. Из 68 обследованных нами онкостоматологических больных лишь у 18 (26%) в анамнезе не выявлено психотравмирующих событий. По всей вероятности, и эти данные, полученные с помощью целенаправленного обследования, не дают полной картины. На практике мы неоднократно убеждались, что установленная методом интервью датировка событий не является объективной и часто ведет к ошибкам в интерпретации результатов. Кроме того, значительная часть больных, имея реактивные изменения психики, а также порой и весьма выраженную астению, оказываются малоспособными к тестовой процедуре.
В 19% наших наблюдений началу заболевания предшествовала достаточно тяжелая психическая травма, связанная с потерей близкого человека, профессионального статуса (уход на пенсию, вынужденное изменение места работы и др.), части тела (травма, хирургическая операция). При этом в психологических интерпретациях больными причинно-следственных связей часто звучал мотив, характеризующий культуральную психологию в целом. В отличие от других тяжелых заболеваний злокачественное новообразование часто воспринимается как наказание, вина или искупление. Это позволяет думать, что, хотя онкологические заболевания в качестве причин смерти стоят на втором месте, в нашем сознании рак остается главным ее символом.
Значение тяжелой утраты иллюстрируется исследованиями, показавшими, что частота заболевания раком и смертность в течение 2 лет после смерти близкого человека (например, супруга) от 2 до 10 раз выше, чем в контрольной группе [5, 6]. Аналогичные данные для женщин в возрасте около 60 лет приводит S.Jacobs [7].
Ряд авторов рассматривают клинически выраженную реакцию скорби как психосоматический синдром, который посредством гуморальных и иммунологических изменений может обусловливать развитие тяжелых заболеваний [8, 9].
Обращают на себя внимание конституциональная склонность к депрессивному реагированию и меланхолические черты в структуре личности, усиливающиеся с возрастом (этот признак регистрировался у наших пациентов в 32 и 46% случаев соответственно). R.Shekelle и соавт. обследовали 2020 служащих одной из американских компаний по тесту MMNPI [7]. Через 17 лет у лиц с изначально выявленной по этому тесту склонностью к депрессии обнаружена в 2,3 раза более высокая смертность от рака, чем в контрольной группе.
Заболеваемость раком при эндогенной депрессии существенно не отличается от среднестатистической [3]. При отсутствии систематических исследований в отношении роли психосоциальных факторов на течение рака некоторые авторы указывают на положительные изменения в семейно-социальном статусе больных как на основную причину спонтанных ремиссий [4, 10]. В связи с этим в литературе упоминается история болезни венгерского композитора Белы Бартока.
Изменению личностных установок больных можно в некоторых случаях приписать также улучшение состояния, которые больные испытывают после применения знахарских методов, шарлатанских манипуляций, практик медитации. Анализ подобных наблюдений позволяет говорить о важном психотерапевтическом значении веры в метод и необходимости использовать это правило в рамках традиционной медицины. Выработка подобных (оптимистических) установок может быть эффективной только тогда, когда она опирается на соответствующие личностные особенности пациентов. Авторы многочисленных исследований обращают внимание на то, что пациенты с более благоприятным прогнозом течения онкологического заболевания имели менее выраженную личностную тревожность, депрессивность, напряженность, боязливость, более высокие агрессивность и IQ [11, 12]. Большое значение имеет негативная реакция на личностный и поведенческий стиль лечащего врача: эмпатический контакт не только способствует уточнению диагноза, но и обладает лечебным эффектом [13–15]. Для достижения этой цели мы считаем необходимым проведение не реже 1 раза в 2 нед сеансов групповой психотерапии.
У подавляющего большинства наблюдавшихся нами пациентов неблагоприятное течение заболевания (по субъективным и объективным критериям) коррелировало с высокой личностной и ситуационной тревожностью. Эти пациенты, как правило, испытывали определенное недоверие к лечащему врачу и применяемым методам лечения. Соответственно, психотерапевтическая коррекция – важная предпосылка эффективности комплексной терапии, еще раз подтверждающая хорошо известное врачам-практикам правило: пациенты, активно борющиеся с болезнью, имеющие надежду на выздоровление, имеют лучший прогноз.
Дальнейшее исследование канцерогенной роли психосоциальных факторов, влияния особенностей личностных реакций помимо профилактического значения позволило бы выработать дифференцированный медико-психологический подход к отдельному больному и обеспечить большую эффективность других методов комплексной терапии. Идея о том, что особые типы личности со специфическими конфликтами страдают определенными органоспецифическими заболеваниями, принадлежит F.Alexander (1950 г.). «Классические» психосоматические заболевания в связи с этим хорошо известны [16, 17]. Описан тип А у пациентов с ишемической болезнью сердца, появляются также описания специфических особенностей личности у онкостоматологических больных [18]. Недостатком этих исследований является не проспективная оценка личностных особенностей, но их констатация post factum. В подавляющем большинстве случаев изучаются и описываются больные в манифестных стадиях рака, поэтому трудно исключить изменения личности, связанные с перестройкой психики под влиянием болезни. Тем не менее представляется возможным определить круг наиболее часто встречающихся личностных особенностей, характеризующих (по данным литературы и нашим наблюдениям) личность онкологических больных:

1) пониженное самовосприятие и склонность к интроспекции;
2) снижение эмоциональной, чувственной живости;
3) наклонность к самоуничижению и самообвинению;
4) пониженная способность к гневливости и агрессивным поступкам;
5) конформизм как стиль жизни;
6) подчиняемость авторитетам и религиозность;
7) непрочность межличностных связей;
8) сдерживаемая или подавленная сексуальность;
9) завышенные морально-этические принципы и негибкость;
10) беспомощность, низкая социальная активность.

Обследованные нами больные характерологически в преморбиде по большей части представляли собой один из вариантов комбинации шизоидно-меланхолических и сенситивно-паранойяльных черт, нередко достигавших психопатической степени выраженности. У мужчин эти особенности часто являлись одной из причин развития бытового пьянства и алкоголизма и в дальнейшем иногда камуфлировались. Таким образом, имеются основания предполагать, что известный и часто встречающийся в анамнезе онкологических больных факт злоупотребления алкоголем выступает не как самостоятельно действующий фактор, а, скорее, как обстоятельство, опосредующее роль других более значимых в патогенетическом отношении конституционально-личностных особенностей.
Следует отметить, что в настоящее время не представляется возможным дать четкий, нацеленный на перспективу скрининг психологических особенностей онкологических больных. Психологические факторы, увеличивающие риск смерти вообще и от рака в частности, по-видимому, не являются специфическими. Тем не менее для окончательного решения вопроса о наличии раковой предиспозиции необходимы дальнейшие исследования.
Как показывают данные наших исследований, главной тенденцией психического статуса больных с новообразованиями челюстно-лицевой области является достижение адаптационного равновесия к воздействию разных патогенетических факторов, из которых психогенный часто играет ведущую роль. Если в области психиатрии, особенно пограничной, психологическая адаптация часто является главной целью терапевтических усилий, то при онкологических заболеваниях она играет в основном вспомогательную роль и, безусловно, в операбельных случаях должна приноситься в жертву адаптации биологической. Речь идет о том, что при госпитализации больного в онкологический стационар, не говоря уже о необходимости получить согласие на обезображивающую радикальную операцию, необходимо изменить анозогностическую установку, т.е. нарушить психологическую адаптацию. Последствия подобного рода посягательств хорошо известны на примере ятрогенных психических заболеваний. Тем не менее задачи, которые встают перед врачом-онкологом на разных этапах комплексной терапии, часто ставят его перед необходимостью подобных действий. В связи с этим возникает вопрос о необходимости проведения всех мероприятий комплексного лечения по единому психотерапевтическому плану, преследующему в том числе и психопрофилактические цели. Задача заключается в том, чтобы осуществить все необходимые вмешательства, не нарушая естественных механизмов психической адаптации. Врач, например, не может добиться согласия больного на обезображивающую радикальную операцию большого объема по поводу «копеечной язвочки или обычной болячки», если не обрисует с достаточной реалистичностью последствия такого отказа. В то же время следствием подобного реализма являются психогенные психические расстройства. Именно поэтому так трудно однозначно ответить на вопрос, следует ли онкологический диагноз сообщать больному. Этот вопрос является не только этическим, но и медицинским.
В специальной медико-психологической литературе по этому поводу высказываются различные мнения [19–21]. В пользу частичного или полного информирования больного о диагнозе его заболевания можно привести следующие доводы:

1) уменьшение коммуникативной изолированности онкологического больного, находящегося в специализированном стационаре;
2) понимание пациентом своей болезни и сотрудничество с врачом на этой основе;
3) преодоление анозогностических установок и своевременная организация лечебных мероприятий;
4) возможность обойтись без потерь драгоценного времени для устройства своих личных дел; большие возможности для медико-психологической и духовной опеки пациента в кризисной ситуации;
5) возможность утешения и успокоения вместо вселения необоснованных иллюзий;
6) возможность избежать ложного положения врача, говорящего неправду, в глазах общества.

Доводы против:

1) психические расстройства в связи с разрушением психологической защиты;
2) трудности объяснения ситуации в связи с особенностями интеллектуального уровня пациента («простые люди», дети, пожилые пациенты);
3) высокая опасность суицидов;
4) нарушение контакта с врачом в связи с подозрением у последнего желания «облегчить» себе работу;
5) терапевтический нигилизм по схеме «рак – это смерть».

В значительной части случаев адаптационное равновесие в психической сфере больных устанавливается без активного вмешательства врача – спонтанно, как реализация естественных механизмов психологической защиты. Однако в некоторых случаях ситуация требует от врача активных медико-психологических действий для коррекции установок больного. Подобная необходимость как часть психопрофилактической работы возникает, по нашим данным, в 20% наблюдений. На основании собственного опыта и анализа данных литературы можно дать следующие рекомендации.

1. При первом знакомстве с пациентом необходимо расположить его к себе и завоевать доверие, иначе трудно рассчитывать даже на то, что он примет «ложь».
2. Предпочтительно, информируя больного, строить беседу на контрвопросах («Что Вы думаете о вашем заболевании?» «Как Вы представляете себе ваше будущее?» и т.п.); 90% онкологических больных догадываются о своем диагнозе.
3. Пациентов индифферентных или уклоняющихся от объяснений с врачом, не следует предоставлять самих себе: в этих случаях трудно исключить диссимуляцию. При отсутствии контакта с пациентом функции информатора может взять на себя более авторитетный врач или медицинская сестра, а иногда духовник.
4. Не следует в беседе употреблять термины «злокачественная опухоль», «рак», поскольку и по сути не все онкологические заболевания имеют плохой прогноз.
5. Страдания онкологических больных нужно рассматривать и обсуждать в контексте других тяжелых заболеваний, поскольку прогноз некоторых онкологических заболеваний подчас лучше, чем цирроза печени, инфаркта миокарда, почечной недостаточности, коллагенозов и т.д.
6. Оставляя надежду даже в «безнадежных» случаях, не следует создавать неоправданных иллюзий.
7. После беседы с пациентом и выяснения его установок необходимо объективно информировать тех лиц, от которых зависит семейный, профессиональный и правовой статус больного.
8. Необходимы унификация и коррекция информационных установок всех лиц, контактирующих с больным как в медицинском учреждении (включая медсестер), так и вне его.
9. Для профилактики агрессивных тенденций следует искать компромиссного согласия с пациентом, даже если он высказывает недоверие или непонимание ситуации.
10. По возможности следует оградить больного от парамедицинских влияний (разные «панацеи»), информируя его об их бесполезности.

При всех обстоятельствах необходимо помнить, что мерой профессиональной и человеческой культуры врача является степень осознания им не только ответственности за жизнь и здоровье пациента, но и степень добровольной готовности принять на себя миссию духовного наставника в драматической ситуации онкологического страдания.