Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2009

Введение
Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин как Российской Федерации, так и стран Западной Европы и Америки. Ежегодно в мире выявляется около 1 млн новых случаев, а к 2010 г. ожидается около 1 млн 450 тыс. вновь выявленных больных (Э.К.Возный, Ю.В.Малова, 1999; В.И.Чиссов и соавт., 2000). В связи с тем что число таких больных увеличивается, а результаты лечения и социально-психологическая реабилитация не могут быть признаны достаточно удовлетворительными (В.Н.Герасименко, Ю.В.Артюшенко, А.Т.Амирасланов, 1988; М.И.Давыдов, 2007), данная проблема является одной из самых актуальных в клинической онкологии и заслуживает серьезного внимания. Исследования в этой области показывают, что природа данных нервно-психических нарушений сложна, поскольку определяется сочетанным воздействием на нервно-психическую сферу больных мощных соматогенно-астенизирующих, экзогенно-органических факторов и психотравмирующих влияний (Ю.Л.Шмалько, 1988; А.Н.Гузев, 1990; В.Я.Семке, 2003; M.H.Antoni и соавт., 1987; L.Grassy, 2005).
Цель исследования – изучить структуру пограничных нервно-психических расстройств у женщин, страдающих РМЖ, с последующей разработкой терапевтических и психопрофилактических мероприятий.
Материалы и методы
Объектом исследования явились женщины, обратившиеся в клиники ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН с диагнозом РМЖ в период с 2005 по 2007 г. Обследованы 102 женщины в возрасте от 20 до 79 лет (средний возраст 51,5±1,11 года). Критерием включения являлся верифицированный онкологом диагноз РМЖ (I–III стадии). В обследование не включали женщин старше 80 лет и с IV стадией РМЖ. Среди обследованных 22 (21,57%) женщины имели I стадию РМЖ, 58 (56,86%) – II стадию и 22 (21,57%) – III. Достоверно преобладали женщины с диагнозом РМЖ II стадии.
Реализована программа исследования, включающая два этапа.
На первом этапе проанализирована роль ряда конституционально-биологических, социальных и психогенных факторов в формировании и последующей клинической динамике пограничных нервно-психических расстройств. Классификация психиатрического диагноза проведена в соответствии с МКБ-10. При диагностике использованы следующие диагностические категории: для невротических расстройств (F41–48) и для расстройств личности (F60).
На втором этапе исследования в зависимости от распространенности онкологического процесса (I, II и III стадии) проведен сравнительный анализ клинической структуры пограничных нервно-психических расстройств, выделены группы по уровню психического здоровья, разработаны основные принципы превенции и реабилитации.
В качестве методов исследования использованы: клинико-психопатологический, клинико-динамический, экспериментально-психологический, статистический (критерий достоверности Стьюдента, корреляционный и кластерный анализ). Полученные результаты вносили в специально разработанную базисную карту; использован специально составленный пакет тестов, включающий шкалу качества жизни, шкалу тревоги Гамильтона, шкалу индекса жизненного стиля, шкалу дисфункциональности.

Результаты и обсуждение
В результате обследования женщин с РМЖ определена структура нервно-психических расстройств. Расстройства невротического уровня (64,7% – 66 женщин) достоверно (р<0,05) преобладали над донозологическими расстройствами (35,3% – 36 женщин) и расстройствами личности (19,6% – 20 женщин). Из невротических расстройств чаще диагностирована смешанная тревожная и депрессивная реакция F43.22 (44,12%), реже – неврастения F48.0 (7,84%), кратковременная депрессивная реакция F43.20 (5,88%), смешанное диссоциативное расстройство F44.7 (4,9%), смешанное тревожное и депрессивное расстройство F41.2 (1,96%). Пациентки с пограничными невротическими расстройствами на момент обследования жаловались на чувство неуверенности, постоянную тревогу, страх умереть, недовольство своим здоровьем, сужение круга интересов, нежелание устанавливать социальные взаимоотношения. Отмечены астенические проявления, вспышки агрессии, раздражительность, обидчивость, перепады настроения, нарушения семейных и сексуальных отношений.
Донозологические расстройства относились к астеническому варианту с преобладанием психической утомляемости (20,59%) и дистимическому варианту (14,71%). У этих пациенток отмечены все симптомы невротического круга, но они не достигали степени выраженности, достаточной для установления диагноза. Состояние в ряде случаев квалифицировалось как психоадаптационные состояния (ПАС) или психодезадаптационные состояния (ПДАС). Часто имели место реакции по типу моносимптома. Пациентки жаловались на постоянное чувство усталости, разбитость, трудности засыпания, периоды сниженного настроения, вспышки тоскливо-злобного настроения, трудности сосредоточения внимания, чувство тревоги, беспокойство, приступы жара или потливости, одышки, сопровождавшиеся тревогой.
Расстройства личности характеризовались истерическими F60.4 (13,72%), тревожными F60.6 (3,92%) и ананкастными F60.5 (1,96%) проявлениями и отличались тотальностью, стойкостью, выраженностью аномальных черт и недостаточной адаптивностью в социальных ситуациях.
В формировании и развитии пограничных нервно-психических расстройств у женщин, страдающих РМЖ, важное значение имели конституционально-биологические факторы (семейное отягощение онкологическими заболеваниями – 63,03% и алкогольной зависимостью – 13,72%; социальные – раннее начало самостоятельной жизни – 65,69%; относительно низкое материальное положение при высоком социальном статусе – 30,38%) и психогенные воздействия (психические травмы в детском возрасте – 27,45%; внутрисемейные проблемы – 41,18%, конфликты на работе – 14,7%).
Причиной развития онкологического заболевания большинство женщин считали «обстановку в семье» (41,18%) и «конфликты на работе» (14,7%). Женщины в 19,6% случаев полагали, что онкологическое заболевание могли спровоцировать травмы груди. В 9,8% случаев причиной считали фоновую патологию молочной железы, в 8,83% – гормональные нарушения, в 4,9% – возраст, в 3,92% – «слабость» иммунной системы. В 22,55% случаев женщины не могли ответить на этот вопрос. В 75,5% женщины утверждали, что за 1,5 – 2 года до обнаружения опухолевого образования в молочной железе в их жизни были психотравмирующие ситуации.
Ведущим психопатологическим синдромом у женщин, страдающих РМЖ, в 45,1% являлся тревожно-депрессивный, в 22,54% – тревожно-ипохондрический, в 16,7% – дисфорический, в 7,85% – деперсонализационно-дереализационный, 6,86% – астеноипохондрический, 0,98% – апатический.
Только в 15 (14,7%) наблюдениях тревога не достигла клинического уровня (суммарный балл по шкале тревоги Гамильтона составил менее 8), в 37 (36,3%) наблюдениях зарегистрирован легкий уровень тревоги (8–16 баллов), в 34 (33,33%) – умеренный (17–24 балла) и в 16 (15,69%) наблюдениях – высокий (суммарный балл превосходил 24), причем тревога имела преимущественно психический характер. Среди клинических симптомов на I стадии РМЖ преобладают бессонница, вегетативные и нейровегетативные симптомы тревоги, на II – собственно тревога, напряжение, страх, сниженное настроение, соматические симптомы, на III – снижение когнитивных функций.
Анализ оценки качества жизни пациенток показал, что средний балл уровня качества жизни равен 39±0,08 (99 наблюдений). Минимальные оценки получены по таким критериям, как «здоровье» (1,7±0,07), «душевный покой» (2,15±0,07), «секс» (2,22±0,10), «материальное положение» (2,3±0,08). Эти данные достоверно (р<0,05) отличались от максимальных оценок по показателям «питание» (3,15±0,07), «дети» (2,98±0,09), «жилищные условия» (2,9±0,09).
Результаты, полученные с помощью методики «Индекс жизненного стиля», достоверно показали отклонение от нормативных данных по шкалам «отрицание» и «реактивное образование». Шкала дисфункциональности выявила высокие требования женщин к себе, зависимость самооценки от мнения окружающих.
Исследование психологических защит у женщин, страдающих РМЖ, выявило напряженность всех механизмов в группе больных с III стадией рака (р<0,05). В группе пациентов с I стадией заболевания отмечено достоверное снижение «компенсации» по сравнению с двумя другими группами. В группе со II стадией достоверно выше напряженность «реактивного образования». Для больных с III стадией характерно достоверно более высокое напряжение психологических защит «отрицание» и «компенсация».
В зависимости от уровня качества жизни и уровня тревоги выделены следующие подгруппы: 1 – с устойчивым психическим здоровьем (29,41% – 30 наблюдений) и соответственно высоким уровнем качества жизни и низким уровнем тревоги; 2 – с психическими нарушениями (26,47% – 27 наблюдений) и соответственно с низким уровнем качества жизни и высоким уровнем тревоги; 3 – группа риска (44,12% – 45 наблюдений), в которой качество жизни и уровень тревоги выступали в различных комбинациях. На каждой стадии онкологического процесса принадлежность пациенток к той или иной подгруппе служила ориентиром для выбора психореабилитационной программы, включающей три основных блока: медико-биологический, психофармакотерапевтический и социальный.
Медико-биологический блок включал раннюю диагностику выявленных психопатологических расстройств на догоспитальном этапе; определение профиля личности и уровня психического здоровья во время пребывания в стационаре; выявление динамики психопатологических проявлений в постгоспитальном периоде в течение полугода. Важное значение придавалось образовательной программе, основной целью которой являлось корректное, доступное пониманию пациентки разъяснение сути и основных концепций развития онкологического заболевания. Женщин обучали аутотренингу и визуализации.
Психофармакотерапевтический блок состоял из индивидуальных терапевтических программ для подгрупп женщин с различным уровнем психического здоровья. Психотерапевтическую программу для каждой женщины планировали с учетом ее индивидуальных особенностей, характера и степени выраженности осложнений и функциональных расстройств. В подгруппе с устойчивым психическим здоровьем использована образовательная программа и психокоррекция, в подгруппе риска – образовательная программа, психокоррекция и психотерапия. В подгруппе с выявленными психическими расстройствами помимо перечисленных методов использована патогенетическая психофармакотерапия.
Психокоррекция женщин, страдающих РМЖ, складывалась из нескольких компонентов. При достижении комплаенса между врачом и пациенткой осуществляли работу по повышению стрессоустойчивости и самооценки.
Собственно психотерапия помимо образовательной программы и психокоррекции включала работу с личностью пациентки, ее психотравмами, стереотипами неадаптивного реагирования, изменением ее отношения в микросоциуме с помощью рациональной психотерапии.
Патогенетическая психофармакотерапия – это комплекс медикаментозных мероприятий, направленный прежде всего на купирование ведущего синдрома в структуре заболевания.
Социальный блок базировался на организации системы реабилитации, включающей работу с пациентками в стационаре, совместное наблюдение с онкологом в течение полугода, участие пациенток в открытой психотерапевтической группе на базе Межведомственного центра психического здоровья и сотрудничество с межрегиональной общественной организацией «Вместе против рака».
Для оценки эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий использована шкала оценки эффективности терапии больных с пограничными состояниями (В.Я.Семке, 1980), отражавшая степень достигнутого лечебного эффекта по трем параметрам: клинической динамике психопатологических проявлений; уровню социальной адаптации и данных экспериментально-психологических исследований. Полное выздоровление (ремиссия «А») достигнуто у 29 (28,4%) женщин, страдающих РМЖ, клиническое улучшение (ремиссия «В») у 48 (47,1%), неполное выздоровление (ремиссия «С») – у 22 (21,6%) и лишь у 3 (2,9%) пациенток после лечения определено незначительное улучшение (ремиссия «D»).